Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей)

А.Г. Чучалин1,

А.И. Синопальников2,

Р.С. Козлов3,

И.Е. Тюрин4,

С.А. Рачина5

1 НИИ пульмонологии, Москва

2 Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России, Москва

3 НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

4 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

5 ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

A.G. Chuchalin, A.I. Sinopalnikov, R.S. Kozlov, I.E. Tyurin, S.A. Rachina

Practical guidelines for the prevention, diagnosis, and treatment of community

acquired pneumonia in adults (physician's manual)

Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2010. - Т. 12, № 3. - С. 186-225.

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. К настоящему времени накоплено достаточно данных для создания национальных рекомендаций по ведению больных с ВП. Основная цель клинических рекомендаций - улучшение диагностики и качества лечения больных с ВП в амбулаторной практике и стационаре.

Разработанные рекомендации адресованы прежде всего врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, реаниматологам, клиническим фармакологам, преподавателям медицинских вузов, а также они могут представлять интерес для врачей других специальностей. Рекомендации могут служить основой для разработки стандартов оказания медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях.

В рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики и антибактериальной терапии ВП у взрослых. В то же время за рамками рекомендаций оказались такие важные проблемы, как ВП у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфицированные, с онкологическими заболеваниями и др.), восстановительное лечение и реаби-

литация больных, перенесших ВП, и др., которые, по мнению авторов, должны быть предметом отдельного обсуждения.

Авторы рекомендаций сделали попытку критически оценить обоснованность различных подходов к диагностике и лечению ВП с позиций доказательной медицины (см. таблицу). С этой целью все представленные рекомендации были классифицированы в соответствии с уровнем доказательности. Данный подход выглядит строго обоснованным для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с ВП. Вместе с тем возникли некоторые проблемы с определением уровней доказательности рекомендаций по антибактериальной терапии. Очень сложно корректно применить деление на уровни доказательности в отношении выбора антибиотиков. Это связано с тем, что большинство рандомизированных клинических исследований антибиотиков проводится до начала их широкого применения, когда уровень резистентности к ним минимальный. Кроме того, следует учитывать региональные особенности микробной антибиотикорезистентности. Поэтому не всегда возможно распространять на Россию данные исследований, проведенных в других странах. Авторам представляется, что рекомендации по выбору

81

Таблица 1. Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях

Категория доказательства Источник доказательства Определение

А Рандомизированные контролируемые исследования Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведенных на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения

В Рандомизированные Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследовани-контролируемые ях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного ста-исследования тистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию

С Нерандомизированные клинические исследования Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов

й Мнение экспертов Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме

$

антибиотиков должны основываться не только на мнении экспертов (категория доказательств D), но и учитывать также локальные данные об уровне антибиотикорезистентности.

Настоящие рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа всех опубликованных за последние 15 лет результатов исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая многочисленные зарубежные рекомендации по ведению взрослых пациентов с ВП, в том числе рекомендации Британского торакального общества (BTS, 2004, 2009 гг.), Европейского респираторного общества (ERS, 2005 г.), согласительные рекомендации Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества (IDSA/ ATS, 2007 г.).

Первое издание согласительных национальных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспертами Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, вышло в свет в 2003 г. Однако авторы рекомендаций отчетливо осознавали, что в силу стремительно меняющихся представлений о ВП (углубление и расширение современных представлений об эпидемиологии респираторных инфекций, появление новых методов диагностики и др.) необходимо регулярно пересматривать и обновлять этот документ.

Второе издание, опубликованное в 2006 г., включало более подробное описание российских данных по эпидемиологии ВП, новые данные о резистентности ключевых респираторных возбудителей (Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae) в России, расширенные и дополненные разделы по этиологии, диагностике и антибактериальной терапии ВП, а также новые главы, посвященные анализу реальной практики лечения ВП в России.

Представляемое третье издание рекомендаций, помимо традиционного обновления разделов по эпидемиологии ВП в РФ, антибиотикорезистентности наиболее актуальных возбудителей и практики ведения пациентов с ВП, включает результаты исследований по современной этиологии ВП в РФ у госпитализированных пациентов; появился новый раздел, посвященный рентгенологической диагностике ВП.

I. Эпидемиология

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава), в 2006 г. в РФ было зарегистрировано 591 493 случая заболевания, что составило 4,14%о, при этом у лиц в возрасте >18 лет заболеваемость составила 3,44%. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией среди взрослых отмечена в Сибирском и Северо-Западном федеральных округах (4,18 и 3,69% соответственно), наименьшая - в Центральном федеральном округе (3,07%).

Очевидно, однако, что приведенные статистические данные не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая, согласно расчетам, достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. У отдельных категорий показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше общероссийских данных. Так, в частности, заболеваемость ВП среди военнослужащих, проходивших службу по призыву, в 2008 г. в среднем составила 29,6%.

Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (>18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6%, в старших возрастных группах - 25-44%. В течение года общее число взрослых (>18 лет), больных ВП, в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек.

В США ежегодно диагностируется более 5 млн случаев ВП, из которых более 1,2 млн нуждаются в госпитализации. Из числа последних непосредственно от ВП умирают более 60 тыс. человек. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. в нашей стране среди лиц в возрасте >18 лет от пневмонии умерло 38 970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения.

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии [хроническая

82

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.], а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания >30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15-30%.

Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста.

Факторы риска летального исхода при ВП, включающие данные анамнеза, физического и лабораторного исследований, представлены в табл. 1. Одним из типичных для нашей страны факторов риска летального исхода является также позднее обращение пациентов за медицинской помощью.

II. Определение и классификация

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвео-лярной экссудации.

Поскольку ВП - острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически необоснованным, а соответствующий термин - устаревшим.

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-Х, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими («бензиновая» пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики «Пневмония».

Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-Х (табл. 2).

Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных

Таблица 1. Вероятность летального исхода у больных ВП в зависимости от данных анамнеза, физического обследования и лабораторных показателей [1]

Исследуемый критерий Отношение шансов

Демографические данные:

- мужской пол 1,3 (1,2-1,4)

История настоящего заболевания:

- переохлаждение 0,4 (0,2-0,7)

- изменение психического статуса 2,0 (1,7-2,3)

- одышка 2,9 (1,9-3,8)

Сопутствующие заболевания:

- хроническая сердечная недостаточность 2,4 (2,2-2,5)

- иммунодефицитные состояния 1,6 (1,3-1,8)

- сахарный диабет 1,2 (1,1-1,4)

- поражение коронарных сосудов 1,5 (1,3-1,6)

- онкологические заболевания 2,7 (2,5-2,9)

- неврологические заболевания 4,4 (3,8-4,9)

- заболевания почек 2,7 (2,5-2,9)

Данные физического исследования:

- тахипноэ (ЧД >28/мин) 2,5 (2,2-2,8)

- гипотермия (температура тела < 37 °С) 2,6 (2,1-3,2)

- гипотензия (САД < 100 мм рт.ст.) 5,4 (5,0-5,9)

Данные лабораторных исследований:

- азот мочевины крови (> 7,14 ммоль/л) 2,7 (2,3-3,0)

- лейкопения (< 4х109/л) 5,1 (3,8-6,4)

- лейкоцитоз (>10х109/л) 4,1 (3,5-4,8)

- гипоксемия (РаО2 <50 мм рт.ст.) 2,2 (1,8-2,7)

- наличие инфильтрации на рентгенограмме 3,1 (1,9-5,1)

(ОГК более чем в 1 доле)

Примечание. ЧД - частота дыхания, САД - систолическое артериальное давление.

диагностических подходов, идентификация возбудителя лишь спустя 48-72 ч с момента получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью) являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50-70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации ВП.

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, при этом также предлагается учитывать особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 3). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.

С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозо-комиальные. Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания: основным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

В последнее время в отдельную группу стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской

Ф

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

83

Таблица 2. Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992 г.)

$

Рубрика Нозологическая форма

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. — J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1)

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.

J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.

J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Другие бактериальные пневмонии

J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии

J16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз — А70, пневмоцистная пневмония — В59)

J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.

J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями

J17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

J17.0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе — А42.0, сибирской язве — А22.1, гонорее — А54.8, нокардиозе — А43.0, сальмонеллезе — А022.2, туляремии — А721.2, брюшном тифе — А031, коклюше — А37)

J17.1 * Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония: при цитомегаловирусной болезни — В25.0, кори — В05.2, краснухе — В06.8, ветряной оспе — В01.2)

J17.2* Пневмония при микозах

J17.3* Пневмония при паразитозах

J17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония: при орнитозе — А70, Ку-лихорадке — А78, острой ревматической лихорадке — 100, спирохитозе — А69.8)

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Ф

Примечание. * - указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония».

Таблица 3. Классификация пневмонии [2] (с изменениями)

I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета):

(а) бактериальная;

(б) вирусная;

(в) грибковая;

(г) микобактериальная;

(д) паразитарная.

II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета :

(а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);

(б) прочие заболевания/ патологические состояния.

III. Аспирационная пневмония/ абсцесс легкого

I. Собственно нозокомиальная пневмония

II. Вентиляторассоциированная пневмония

III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета :

(а) у реципиентов донорских органов;

(б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию

I. Пневмония у обитателей домов престарелых

II. Прочие категории пациентов:

(а) антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес;

(б) госпитализация (по любому поводу) в течение > 2 сут в предшествующие 90 дней;

(в) пребывание в других учреждениях длительного ухода;

(г) хронический диализ в течение >30 сут;

(д) обработка раневой поверхности в домашних условиях;

(е) иммунодефицитные состояния/ заболевания

84

помощи (healthcare-associated pneumoniae). К этой категории, например, относятся пневмонии у лиц, находящихся в домах престарелых или других учреждениях длительного ухода. По условиям возникновения их можно рассматривать как внебольничные, однако они, как правило, отличаются от последних составом возбудителей и профилем их анти-биотикорезистентности.

Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т.е. вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

III. Патогенез

Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Можно выделить 4 патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:

■ аспирация секрета ротоглотки;

■ вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

■ гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);

■ непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что основными являются первые 2 из вышеперечисленных механизмов.

Аспирация содержимого ротоглотки - главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактери-

альная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов самоочищения трахео-бронхиального дерева, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Ингаляция микробного аэрозоля - менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.

С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.

IV. Этиология

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. К числу таких возбудителей следует прежде всего отнести пневмококк (Streptococcus pneumoniae) - в 30-50% случаев заболевания.

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:

■ Chlamydophila pneumoniae;

■ Mycoplasma pneumoniae;

■ Legionella pneumophila.

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:

■ Haemophilus influenzae;

■ Staphylococcus aureus;

■ Klebsiella pneumoniae, еще реже - другие энтеро-бактерии.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхо-эктазов).

Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной мико-плазменной или хламидийной инфекции.

Ф

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

85

Таблица 4. Этиология ВП в зависимости от тяжести заболевания, % [3]

Микроорганизмы Амбулаторные | Госпитализированные пациенты |

пациенты в терапевтическое отделение в ОИТ

S. pneumoniae 5 17,3 21

Н. influenzae 2,3 6,6 -

S. aureus 2,9 7,4

М. pneumoniae 24 13,7 -

С. pneumoniae 10,1

L. pneumophila - 1,3 5,8

Грамотрицательные аэробные бактерии 4,1 8,8

Этиология не установлена 48 Нет данных 35,6

$

Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто непосредственно поражают респираторные отделы легких. Вирусные респираторные инфекции, прежде всего эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным проводником бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих 2 состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин «вирусно-бактериальная пневмония», поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.

Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее не известными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирусы «птичьего» и «свиного» гриппа, метапневмовирус.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

К таким микроорганизмам относятся:

■ Streptococcus viridans;

■ Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонега-тивные стафилококки;

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

24

C. pneumoniae + M. pneumoniae 11

M. pneumoniae 9

C. pneumoniae 27

S. pneumoniae 29

■ Enterococcus spp.;

■ Neisseria spp.;

■ Candida spp.

Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю M. pneumoniae и C. pneumoniae суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ); в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и энтеробактерий (табл. 4).

Ключевыми возбудителями ВП у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний (военнослужащие) при нетяжелом течении заболевания в одном из российских исследований являлись пневмококки, атипичные микроорганизмы и их сочетания (рис. 1).

В другом российском исследовании изучалась структура бактериальных возбудителей ВП у взрослых пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары, при использовании стандартных бактериологических методов и ПЦР (для выявления ДНК C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila). Материалом для исследования служили респираторные образцы (мокрота, БАЛ), у пациентов с тяжелой ВП дополнительно исследовалась кровь, фатальной - аутопсийный материал.

Этиологический диагноз был установлен в 42,7% случаев, наиболее часто выявлялись M. pneumoniae, H. influenzae и S. pneumoniae: на их долю (в виде монокультуры и ассоциаций) приходилось 77,9% случаев пневмонии установленной этиологии. Структура возбудителей ВП с учетом степени тяжести представлена на рис. 2 и 3.

Летальность при ВП в зависимости от возбудителя представлена в табл. 5. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

В ходе пилотного российского исследования этиологии фатальных ВП (материалом для исследования служил аутопсийный материал) было показано, что наиболее часто обнаруживаемыми возбудителями у данной категории пациентов являлись K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae и H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 и 11,4% всех выделенных штаммов соответственно) [6].

Рис. 1. Возбудители ВП у пациентов молодого возраста, % [4]

Другие

K. pneumoniae

Н. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + Н. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae + Н. influenzae S. pneumoniae + Н. influenzae S. pneumoniae

Н. influenzae M. pneumoniae

: 1.8

I 1,8

1.8

□ 2,i

7,2

3,7 5,5

10,1 1 12,8

20,2

10

20

_I 32,1

~30 40

Enterococcus spp. + К. pneumoniae

Е. coli + К. pneumoniae

E. coli

K. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

L. pneumoniae S. pneumoniae M. pneumoniae

Ц 5,9 ] 5,9

11,8

5,9

5,9

11,8

11,8

41,2

10 20 30 40 50

Рис. 2. Структура (в %) возбудителей нетяжелой ВП у взрос- Рис. 3. Структура (в %) возбудителей тяжелой ВП у взрослых лых госпитализированных пациентов (п=109) [5] госпитализированных пациентов (п=17) [5]

С практических позиций целесообразно выделять группы больных ВП с учетом сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени, почек с нарушениями их функции, хронический алкоголизм и др.), предшествующей антибактериальной терапии (прием системных антибиотиков в течение >2 последовательных дней за последние 3 мес) и тяжести течения заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, распространенности лекарственноустойчивых штаммов известных видов возбудителей, но и в прогнозе (табл. 6).

V. Резистентность основных возбудителей к АМП

S. pneumoniae. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными.

Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с резистентностью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам и ко-тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны, ванко-мицин и линезолид.

Таблица 5. Летальность при ВП [7]

1 Возбудитель 1 Летальность, % 1

S. pneumoniae 12,3

H. influenzae 7,4

M. pneumoniae 1,4

Legionella spp. 14,7

S. aureus 31,8

K. pneumoniae 35,7

C. pneumoniae Ш 9,8

Ф

Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ в рамках многоцентрового исследования ПеГАС-III представлены в табл. 7. Как показывает исследование, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Все пенициллинорези-стентные пневмококки (ПРП) сохраняют чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату, количество резистентных к цефтриаксону составляет 2,8% штаммов.

Устойчивость S. pneumoniae к макролидам не превышает 10%, однако в динамике отмечается некоторое увеличение доли нечувствительных к макролидам штаммов пневмококков, а также рост их устойчивости к клиндамицину, что может свидетельствовать о смене в РФ преобладающего фенотипа резистентности в пользу более широкого распространения механизма модификации мишени действия -метилирования рибосом (MLS-фенотип).

Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, мокси-флоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин, эртапенем.

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

87

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 6. Группы больных ВП и вероятные возбудители заболевания

Характеристика пациентов Место лечения Вероятные возбудители

ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 мес АМП Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) S. pneumoniae М. pneumoniae С. pneumoniae

ВП нетяжелого течения у лиц с сопут- Возможность лечения в амбулаторных условиях S. pneumoniae ствующими заболеваниями и/или (с медицинских позиций) Н. Influenza принимавшими в последние 3 мес АМП С. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

ВП нетяжелого течения Лечение в условиях стационара: отделение общего профиля S. pneumoniae H. influenzae С. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

ВП тяжелого течения Лечение в условиях стационара: отделение S. pneumoniae интенсивной терапии Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Таблица 7. Динамика резистентности S. pneumoniae к АМП в РФ (по данным многоцентровых исследований ПеГАС-I, ПеГАС-II, ПеГАС-III)

Антибиотик 1999-2003 гг. (n=791) 2004-2005 гг. (n=913) 2006-2009 гг. (n=715)

УР, % Р, % УР, % Р, % УР,% Р,%

$

Бензилпенициллин 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Амоксициллин 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Амоксициллин/клавуланат 0 0 0 0,3 0,4 0

Цефтриаксон/цефотаксим 1,4 0,4 0,9 1,1 0,4 0,6

Цефиксим 2,2 4,6

Цефтибутен - - - - 6,2 6,7

Эртапенем 0 0

Эритромицин 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Азитромицин 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Кларитромицин 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Джозамицин - - - - 1,5 2,5

Мидекамицина ацетат 0,5 3,3 0,4 3,9 1,5 4,5

Спирамицин 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Клиндамицин 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3

Левофлоксацин 0 0 0 0,1 0 0

Моксифлоксацин 0,3 0 0,1 0 0 0

Гемифлоксацин 0 0

Тетрациклин 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

Ко-тримоксазол 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Хлорамфеникол 0 7,7 0 5,9 0 7,1

Ванкомицин 0 0 0 0 0 0

Ф

Примечание. УР - умеренно резистентные штаммы, Р - резистентные штаммы.

Следует отметить сохраняющийся высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу, несмотря на существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике.

H. influenzae. Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией р-лактамаз, гидролизу-ющих аминопенициллины. Однако, как показывает исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопени-циллинам среди клинических штаммов H. influenzae в РФ в 2003-2005 гг. составлял 5,4%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефа-лоспоринам III поколения (цефтриаксон), карбапенемам и фторхинолонам (табл. 8). Резистентность к тетрациклину

88

составила 5,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости H. influenzae отмечался к ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов).

VI. Клинические симптомы и рентгенологические и признаки

Клиническая диагностика. В общем виде ключевые клинические признаки и симптомы ВП могут быть сформулированы нижеследующим образом.

■ В большинстве случаев, основываясь на анализе клинической картины заболевания, не удается с опреде-

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

■

■

ленностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на типичную (например, пневмококковую) и атипичную (микоплазмен-ную или хламидийную) лишено особого клинического значения.

■ Такие признаки ВП, как начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и др., могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь 50-70%, а клиническая симптоматика может представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП дебютирует симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания.

Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

Классическими объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных). Диагностическая ценность данных анамнеза и физического обследования представлена на рис. 4.

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование больных с известной или предполагаемой пневмонией направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких и возможных его осложнений, а также оценку их динамики под влиянием выбранного лечения. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.

Лучевое обследование больных пневмонией должно начинаться с обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции.

Таблица 8. Резистентность Н. influenzae к АМП в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС-II, 20042005 гг., n=258)

Антибиотик УР, % Р, %

Ампициллин 4,6 0,8

Амоксициллин/клавуланат 0 0

Цефотаксим 0 0

Имипенем 0 0

Левофлоксацин 0 0

Моксифлоксацин 0 0

Тетрациклин 2,7 2,3

Ко-тримоксазол 17,4 12,4

Хлорамфеникол 4,3 0,4

В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто заменяется крупнокадровой флюорографией или цифровой флюорографией, которая в этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. Рентгеноскопия в настоящее время не является обязательной и, тем более, первичной методикой рентгенологического обследования больных пневмонией.

Рентгенологическое исследование проводится в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней после начала антибактериального лечения. Рентгенологическое исследование может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания

Выявление воспалительных изменений в легочной ткани зависит от вида используемой методики рентгеновского исследования и правильности ее выполнения. Наиболее информативной методикой является компьютерная томография (КТ). Показаниями к ее применению являются нижеследующие.

1. У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках (флюорограммах) отсутствуют или имеют косвенный характер (например, изменение легочного рисунка).

2. При рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены нетипичные для этого заболевания изменения.

Кашель, лихорадка, тахикардия, хрипы

Только кашель Притупление перкуторного звука Хрипы

Лихорадка

Тахикардия (_q

О

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Вероятность, %

Рис. 4. Вероятность диагностики ВП, по данным клинического обследования [1]

Ф

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

89

$

3. (а) Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания, или (б) затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 1 мес. В обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, злокачественным новообразованием, или другое заболевание легкого.

Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной ткани на фоне клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным.

Изменения легочного рисунка без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболеваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легком, но сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе интерстициальной.

Основными видами пневмонических изменений при рентгенологическом исследовании являются плевропневмония, бронхопневмония, интерстициальная пневмония. Рентгенологическая картина ВП не коррелирует с этиологией пневмонии, степенью тяжести ее клинического течения и не позволяет определить прогноз заболевания. Частные особенности рентгеновской картины пневмонии не следует использовать для определения этиологии пневмонии.

Наиболее частыми осложнениями пневмонии, выявляемыми при рентгеновском исследовании, являются экссу-дативный плеврит и абсцесс. В распознавании плеврального выпота основное значение имеют полипозиционная рентгеноскопия и УЗИ. Для выявления признаков нагноения целесообразно применение КТ или рентгенографии в динамике.

Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-6 нед. Рентгенологические проявления разрешающейся пневмонии сохраняются более длительное время, чем клинические симптомы, и не являются основанием для продолжения или прекращения лечения. Контрольное рентгенологическое исследование при благоприятном клиническом течении заболевания целесообразно проводить не ранее чем через 2 нед от начала лечения. Целью рентгенографии в этих случаях является выявление центрального рака и туберкулеза легких, протекающих под маской пневмонии.

VII. Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования

Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 109-12х109/л указывает на высокую веро-

ятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3х109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение, а также оказывает влияние на выбор ЛС и/или режимов их применения.

У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ, и при сатурации крови кислородом <90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня рО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Правила получения, хранения и транспортировки свободно отделяемой мокроты представлены в Приложении 1.

Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х100) культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал, скорее всего, значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

Выявление в мазке большого количества грамполо-жительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположи-тельных диплококков - S. pneumoniae, слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл - H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Интерпретация результатов бактериоскопии и куль-турального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Пациентам с тяжелой ВП следует до начала антибактериальной терапии получить кровь для культурального исследования (производится взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен). Общие правила получения крови для бактериологического исследования представлены в Приложении 1.

Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки назначения антибактериальной терапии.

90

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалес-ценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Кроме того, многие коммерческие тест-системы, доступные для диагностики указанных выше инфекций, характеризуются низкой воспроизводимостью результатов.

Определение антигенов. В настоящее время получили распространение иммунохроматографические тесты с определением в моче антигенов L. pneumophila (серогруппа I) и S. pneumoniae. По данным эпидемиологических исследований, на долю L. pneumophila серогруппы I приходится 80-95% случаев внебольничного легионеллеза. Чувствительность теста варьирует от 70 до 90%, специфичность выявления L. pneumophila серогруппы I достигает 99%. Ввиду отсутствия крупномасштабных исследований распространенности L. pneumophila как возбудителя ВП в РФ, целесообразность рутинного использования данного экспресс-теста у госпитализированных больных ВП остается неясной. Показаниями для его выполнения могут являться тяжелое течение заболевания, известные факторы риска легионел-лезной пневмонии (например, недавнее путешествие), неэффективность стартовой АБТ ß-лактамными антибиотиками. Следует иметь в виду, что отрицательный тест не исключает диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не вали-дирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов.

Пневмококковый экспресс-тест продемонстрировал приемлемую чувствительность (50-80%) и достаточно высокую специфичность (>90%) при ВП у взрослых. Его использование наиболее перспективно при невозможности получения качественного образца мокроты у пациентов, уже получающих системную АБТ, поскольку предшествующий прием антибиотиков существенно снижает информативность культурального исследования.

Легионеллезный и пневмококковый экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений забо левания.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких бактериальных возбудителей ВП, как C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП окончательно не определено, так как доступные тест-системы нуждаются в валидации, а данные о влиянии рутинного использования ПЦР в этиологической диагностике ВП на исход лечения ограничены.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости

должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму и другими методами, с целью выявления микобактерий, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

Инвазивные методы диагностики. Фибробронхо-скопия с количественной оценкой микробной обсеме-ненности полученного материала (защищенная браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, обструктивную пневмонию на почве брон-хогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.

В последние годы у госпитализированных пациентов с целью дифференциальной диагностики ВП и других инфекций нижних дыхательных путей и определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточных уровней С-реактивного белка и прокаль-цитонина. Показано, что наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако вопрос о целесообразности использования вышеуказанных тестов в рутинной практике при ВП окончательно не решен.

VIII. Критерии диагноза

Диагноз ВП является определенным (категория доказательств А) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, 2 клинических признаков из числа следующих: (а) острая лихорадка в начале заболевания (температура >38,0 °С); (б) кашель с мокротой; (в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); (г) лейкоцитоз >109/л и/или палочко-ядерный сдвиг (>10%). В этой связи следует, по возможности, стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний или патологических состояний.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делают диагноз ВП неточным/неопределенным (категория доказательств А). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рентгенологическое исследование недоступно и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного

Ф

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

91

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 9. Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии

Условия возникновения Вероятные возбудители

Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще - K. pneumoniae)

ХОБЛ/курение S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus

Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы

Несанированная полость рта Анаэробы

Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae

Предполагаемая массивная аспирация Анаэробы

Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Внутривенная наркомания S. aureus, анаэробы

Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная Анаэробы

карцинома)

Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами L. pneumophila

охлаждения воды

Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе S. pneumoniae, M. pneumoniae, С. pneumoniae

(школьники, военнослужащие и др.)

$

звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств А).

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств В и С) - табл. 9.

Необходимо также учитывать особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии (категории доказательств В и С). Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной - диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптоматика инфекции верхних дыхательных путей.

Несмотря на то что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рент-генологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (категория доказательств В). При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (категория доказательств В). В этой связи разделение ВП на типичную (вызываемую прежде всего S. pneumoniae,) и атипичную (обусловленную M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла.

Для установления этиологии ВП проводятся бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев (категории доказательств В и С).

Следует помнить, что никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом антибактериальной терапии (категория доказательств В).

IX. Характеристика основных классов АМП, применяемых в лечении ВП

Природная активность АМП в отношении возбудителей ВП представлена в табл. 10.

Бета-лактамные антибиотики. Бета-лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину, р-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП.

Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами р-лактамаз - амоксициллин/клавуланат, амокси-циллин/сульбактам.

Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, действует на штаммы H. influenzae,

92

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

Таблица 10. Природная in vitro активность АМП в отношении основных возбудителей ВП

S. pneumoniae (ПЧП) S. pneumoniae (ПРП) H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Бензилпенициллин1 + + + +

Ампициллин + + + + + - - - - - -

Амоксициллин + + + + + + + + - - - - - -

Амоксициллин/клавуланат, + + + + + + + + + - - + + + - + + -

амоксициллин/сульбактам

Цефазолин + - + - - + + + - - -

Цефуроксим + + + + + - - + + - + + -

Цефотаксим, цефтриаксон + + + + + + + + + + + + +

Цефтазидим - - + + + - - - - + + + + + +

Цефепим + + + + + + + + + + + + + + + + +

Имипенем, меропенем2 + + + + + + + + - - + + + - + + + + + +

Эртапенем + + + + + + - - + + - + + + -

Макролиды3 + + + + + - /+ + + + + + + + + - - -

Доксициклин + + + + + + + + + + + + + - - -

Клиндамицин, линкомицин4 + + + + + - - - + + + + - -

Ко-тримоксазол + + + + + - + + + + + + -

Ципрофлоксацин + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Левофлоксацин, моксифлоксацин, + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

гемифлоксацин5

Ванкомицин + + + + + + - + + + + + + -

Линезолид + + + + + + + + + + + + +

Примечание. ПЧП - пенициллиночувствительные штаммы S. pneumoniae, ПРП - пенициллинорезистентные штаммы S. pneumoniae, MSSA - метициллиночувствительные штаммы S. aureus. MRSA - метициллинорезистентные штаммы S. aureus; «+++» - высокая активность, подтвержденная клиническими данными (АМП может быть препаратом выбора); «+++» - хорошая активность, подтвержденная клиническими данными (АМП может быть препаратом альтернативы); «+» - низкая активность АМП; «-» - отсутствие клинически значимой активности (в некоторых случаях при активности in vitro)

1 распространенность нечувствительных к бензилпенициллину пневмококков в РФ составляет 11,2% (из них - 2,1% - штаммы с высоким уровнем резистентности, т.е. МПК>2 мг/л);

2 имипенем несколько более активен в отношении грамположительных кокков;

3 клинически значимой активностью в отношении H. influenzae обладают азитромицин и кларитромицин;

4 линкомицин по активности in vitro уступает клиндамицину в отношении большинства возбудителей;

5 активность моксифлоксацина в отношении P. aeruginosa ниже, чем у левофлоксацина, и не имеет клинического значения; левофлоксацин по активности против S. pneumoniae уступает моксифлоксацину и гемифлоксацину.

не продуцирующие ß-лактамазы; по сравнению с ампициллином он обладает значительно более высокой биодоступностью при приеме внутрь, не зависящей от приема пищи, реже вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Преимуществом ингибиторозащищенных аминопени-циллинов является активность в отношении ß-лактамазо-продуцирующих штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, ряда энтеробактерий (K. pneumoniae и др.), метициллино-чувствительных штаммов S. aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам ß-лактамазы.

Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат при дозировании из расчета 80-90 мг/кг/сут (по амоксициллину) сохраняют активность в отношении ПРП. В 2010 г. в РФ была зарегистрирована новая лекарственная форма амоксициллина/ клавуланата, содержащая 1000 мг амоксициллина и 62,5 мг клавуланата в одной таблетке (рекомендуемый режим дози-

рования - по 2 табл. 2 раза в сутки), с модифицированным (немедленным/постепенным) высвобождением, что обеспечивает повышенную активность в отношении ПРП, позволяет использовать препарат 2 раза в сутки и характеризуется лучшей переносимостью.

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения - цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ПРП, H. influenzae, M. catarrhalis, а также ряда энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки.

Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отношении S. pneumoniae, в том числе ПРП, и рекомендуется в первую очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии ВП.

93

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

$

Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбактам могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

Основным недостатком всех ß-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении атипичных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Макролиды. Достоинством макролидов наряду с их действием на S. pneumoniae является высокая активность в отношении атипичных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Современные макролиды хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно превышающие таковые в крови, характеризуются благоприятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной аллергии с ß-лактамными антибиотиками.

Макролиды (эритромицин, кларитромицин) и азитро-мицин являются препаратами выбора при терапии ВП, вызванной атипичными микроорганизмами (микоплазмы, хламидии), и легионеллезной пневмонии. Эритромицин, кларитромицин, спирамицин и азитромицин доступны как в парентеральной, так и в пероральной лекарственных формах (ЛФ), что делает возможным их применение в рамках ступенчатой терапии ВП.

В настоящее время в РФ доступна новая ЛФ азитромицина, представляющая микрокристаллическую субстанцию в виде азитромицина дигидрата, которая при восстановлении в воде образует щелочную суспензию. Это обусловливает медленное высвобождение действующего вещества в желудке и двенадцатиперстной кишке. Однократный прием новой ЛФ азитромицина в дозе 2,0 г, обеспечивающей 100% комплайентность, позволяет создавать более высокие и стабильные концентрации препарата в плазме и характеризуется эффективностью, сравнимой со стандартными 3-5-дневными курсами терапии. Согласно результатам КИ, однократный прием новой ЛФ азитромицина при нетяжелой ВП не уступал по эффективности 7-дневной терапии кларитромицином и левофлоксацином.

Как показал ряд ретроспективных и проспективных исследований, применение макролидов в комбинации с ß-лактамами по сравнению с монотерапией ß-лактамами у госпитализированных больных ВП сопровождается сокращением длительности пребывания в стационаре, снижением летальности, уменьшением прямых затрат на лечение.

Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S. pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП, сопровождавшейся бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H. influenzae.

Фторхинолоны. Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные фторхинолоны - левофлоксацин, мокси-флоксацин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все вероятные возбудители ВП, включая ПРП, ß-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, причем их активность в отношении микоплазм, хламидий и S. aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).

Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).

Наличие пероральной и парентеральной ЛФ у левофлок-сацина и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

В ходе многочисленных КИ левофлоксацин и мокси-флоксацин продемонстрировали сопоставимую или превосходящую клиническую эффективность по сравнению с макролидами, ß-лактамами и их комбинацией у амбулаторных и госпитализированных больных ВП.

Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), в связи с низкой активностью в отношении S. pneumoniae и атипичных возбудителей (за исключением Legionella spp.), в монотерапии при ВП применять нецелесообразно.

Тетрациклины. Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения, является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении атипичных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) и невысоким уровнем вторичной резистентности H. influenzae в РФ. К достоинствам препарата относятся низкая стоимость и доступность препарата. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.

Препараты других групп. Единственным доступным в настоящее время в клинической практике оксазолиди-ноном, продемонстрировавшим эффективность при ВП доказанной или предполагаемой пневмококковой этиологии, является линезолид. Основным преимуществом препарата является высокая активность в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП, и мети-циллинорезистентные S. aureus. Преимуществом является также наличие пероральной и парентеральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат у госпитализированных пациентов для ступенчатой терапии.

Среди карбапенемов самым перспективным для лечения ВП препаратом является эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грам-отрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом и меропенемом, однако не обладает клинически значимой активностью в отношении P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Клиническая и микробиологическая эффективность эртапенема доказана у госпитализированных пациентов с ВП. Достоинством препарата является возможность его однократного применения в сутки.

Линезолид и эртапенем не активны в отношении атипичных возбудителей (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

X. Этиотропная терапия ВП

В данном разделе представлен выбор АМП для этио-тропной терапии ВП в отношении основных возбудителей

94

с учетом их природной активности. Однако в каждой конкретной ситуации необходимо учитывать распространенность и характер вторичной резистентности возбудителей.

S. pneumoniae. Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП являются ß-лактамы - бензилпенициллин, аминопенициллины (амоксициллин - внутрь, ампициллин -парентерально), в том числе ингибиторозащищенные (амок-сициллин/клавуланат и др.), и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидные антибиотики являются препаратами альтернативы при аллергии на ß-лактамы. Высокой эффективностью (в том числе при ВП, вызванной ПРП) обладают респираторные фторхи-нолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин и линезолид.

Аминогликозиды (гентамицин и др.) не имеют клинически значимой активности в отношении S. pneumoniae.

H. influenzae. Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной H. influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин - внутрь, ампициллин - парентерально), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/ клавуланат и амоксициллин/сульбактам), активные в отношении штаммов, продуцирующих ß-лактамазы, цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны (ципро-флоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

M. pneumoniae, C. pneumoniae. Наибольшей природной активностью в отношении атипичных возбудителей обладают макролиды, тетрациклины (доксициклин), респираторные фторхинолоны, которые и являются препаратами выбора при ВП микоплазменной и хламидийной этиологии. Сообщения о наличии приобретенной устойчивости вышеуказанных микроорганизмов к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам остаются единичными и не имеют существенного клинического значения.

Legionella spp. Препаратами выбора для лечения легио-неллезной ВП являются макролиды (эритромицин, кларитро-мицин, азитромицин). Высокую эффективность в клинических исследованиях также продемонстировал фторхинолон левофлоксацин. В качестве альтернативного препарата может применяться доксициклин.

Преимущества комбинированной терапии при подтвержденной легионеллезной ВП, в частности целесообразность добавления к макролидам рифампицина, не являются на сегодняшний день столь очевидными.

S. aureus. Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вызванных MSSA, является оксациллин, альтернативой могут быть амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины I поколения, линкозамиды. В случае выявления MRSA рекомендуется использование ванкомицина или линезолида, причем последнему следует отдавать предпочтение вследствие его более привлекательной легочной фармакокинетики.

Enterobacteriaceae. Высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.

XI. Выбор места лечения

Выбор места лечения - ключевой вопрос для врача после подтверждения диагноза ВП, так как он определяет объем лечебно-диагностических процедур и, соответственно, затраты на лечение. Согласно современным принципам ведения взрослых пациентов с ВП, значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретают определение критериев или показаний к госпитализации. Известен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки прогноза заболевания дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии PSI (Pneumonia Severity Index), прогнозируется риск летального исхода и формулируются рекомендации по выбору места лечения и приоритетным направлениям эмпирической антибактериальной терапии (Приложение 2). Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и многих стационарах РФ.

Более простыми и доступными для рутинного использования являются прогностические шкалы CURB-65 и CRB-65. В их основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров соответственно: возраста, нарушения сознания, частоты дыхания, уровня систолического и диастоличе-ского АД, азота мочевины (последний параметр отсутствует в шкале CRB-65). Исходя из вероятности летального исхода пациенты делятся на 3 группы, причем для каждой из них рекомендуется предпочтительное место лечения (амбулаторно, в отделении общего профиля или в ОИТ). Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное - 4 или 5 баллов. Подробное описание шкал CURB-65 и CRB-65 представлено в Приложении 2.

С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала CRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочевины крови.

Как показывают исследования, предсказательный потенциал шкал CURB-65/CRB-65 в отношении пациентов низкого риска неблагоприятного прогноза не уступает шкале PORT. В то же время они менее изучены, чем шкала PORT. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют проспективные контролируемые исследования, подтверждающие сокращение частоты необоснованных госпитализаций при использовании шкал CURB-65 и CRB-65 в рутинной клинической практике.

Еще одна шкала, разработанная относительно недавно Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП, в частности, на выявлении пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических

Ф

95

$

признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. Ее описание представлено в Приложении 2. Модифицированный вариант шкалы SMRT-C0 может использоваться в амбулаторной практике и приемных отделениях стационаров, так как не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови. Исследование [8] продемонстрировало более высокую чувствительность SMART-COP в выявлении пациентов с тяжелой ВП по сравнению с описанными выше шкалами PORT и CURB-65.

В исследовании В.А. Руднова и соавт. [9], включавшем анализ наблюдений за 300 случаями ВП в ОИТ, была показана сопоставимая информативность шкал PORT, CURB-65, CRB-65 и SMRT-CO при прогнозировании исхода у пациентов с тяжелым течением заболевания ВП.

Внедрение описанных выше прогностических шкал при ВП, безусловно, полезно, так как позволяет сократить частоту необоснованных госпитализаций среди пациентов с низким риском неблагоприятного прогноза, а также выделить категорию лиц, нуждающихся в интенсивной терапии. Однако их использование сопряжено с рядом трудностей: во-первых, они оценивают тяжесть состояния пациента и/или прогноз в конкретный период времени, при этом не учитываются вариабельность клинической картины ВП и возможность очень быстрого прогрессирования заболевания. Прогностические шкалы не рассматривают такие факторы, как декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний, которые нередко являются основной причиной госпитализации пациентов, а также немедицинские показания к госпитализации. Поэтому любая из прогностических шкал может быть только ориентиром в выборе места лечения, а в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из нижеследующих признаков.

1. Данные физического обследования: частота дыхания >30/мин; диастолическое артериальное давление <60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/мин; температура <35,5 °С или >39,9 °С; нарушение сознания.

2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0х109/л или > 20,0х109/л; SaO <92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения

ВП может быть рассмотрен в следующих случаях:

(1) возраст старше 60 лет;

(2) наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);

(3) неэффективность стартовой антибактериальной терапии;

(4) беременность;

(5) желание пациента и/или членов его семьи. В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ >30/мин; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких; септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ч; острая почечная недостаточность), требуется неотложная госпитализация в ОИТ.

XII. Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов

Диагностический минимум обследования

Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:

■ рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях;

■ общий анализ крови.

Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания, наличия осложнений и решении вопроса о госпитализации.

Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В).

Выбор стартовой антибактериальной терапии

Характеристика активности различных классов АМП, применяющихся для лечения ВП, в отношении ключевых возбудителей представлена в табл. 10.

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 11. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.

96

В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавшие за последние 3 мес системные АМП >2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амокси-циллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А).

Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на атипичную этиологию заболевания (M. pneumoniae, C. pneumoniae).

Вопросу сравнительной эффективности различных антибактериальных препаратов при ВП посвящен метаанализ 13 рандомизированных клинических исследований, включавший 4314 амбулаторных пациентов в возрасте >18 лет [10]. В метаанализе сравнивались результаты лечения перораль-ными препаратами из разных классов, в том числе обладающими (макролиды, фторхинолоны) и не обладающими активностью в отношении атипичных возбудителей (цефа-лоспорины, аминопенициллины). Исследование не выявило статистически значимых преимуществ макролидов и фторхинолонов перед ß-лактамами, а также существенных различий по исходам лечения между отдельными классами препаратов, в частности макролидами и фторхинолонами.

Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес АМП >2 дней, что способно оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении перо-ральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологи-

ческой роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно назначение комбинации р-лактама и макролида в связи с возможной атипичной этиологией ВП, однако на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения. Альтернативой комбинированной терапии р-лактамами и макролидами может быть применение респираторного фторхинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.), цефазолина и ципрофлоксацина при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении ключевых возбудителей ВП.

Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, в случае предполагаемой низкой комплайентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). У пациентов молодого или среднего возраста (<60 лет) при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний могут применяться цефтриаксон или бензилпенициллин прокаин внутримышечно. У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксициклином (категория доказательств D).

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными

Ф

Таблица 11. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора

Нетяжелая ВП у пациентов S. pneumoniae Амоксициллин внутрь

без сопутствующих заболеваний, M. pneumoniae или

не принимавших за последние C. pneumoniae Макролид внутрь*

3 мес АМП > 2 дней H. influenzae

Нетяжелая ВП у пациентов S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/

с сопутствующими заболеваниями H. influenzae сульбактам внутрь ± макролид внутрь

и/или принимавшими за последние C. pneumoniae или

3 мес АМП > 2 дней S. aureus Респираторный фторхинолон

Enterobacteriaceae (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь

Примечание. * Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию ВП (С. pneumoniae, М. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромипин, кларитромицин) или с благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

97

Таблица 12. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

Препараты на I этапе лечения Препараты на II этапе лечения Комментарии

Амоксициллин Макролид Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae)

Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Респираторный фторхинолон Макролид Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae)

Макролиды Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Респираторные фторхинолоны Возможная причина неэффективности макролидов - резистентные пневмококки или грам (-) бактерии

Примечание. Макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение к р-лактамам.

$

критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в табл. 12. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином его следует заменить (или добавить) на макролидный антибиотик (категория доказательств С).

Продолжительность антибактериальной терапии

До настоящего времени оптимальная длительность лечения пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым критерием отмены АБТ при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48-72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности:

■ температура <37,8 °С;

■ частота сердечных сокращений <100/мин;

■ частота дыхания <24/мин;

■ систолическое АД >90 мм рт.ст.;

■ сатурация 02 >90% или Ра02 >60 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом.

При таком подходе длительность лечения обычно не превышает 7 дней (категория доказательств С). Выполненные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что при неосложненной ВП высокая клиническая эффективность может быть достигнута при использовании и более коротких курсов антибактериальной терапии. В частности, в метаанализе [11] сравнивалась эффективность короткого (<7 дней) и стандартного (>7 дней) курсов терапии антибиотиками у взрослых с нетяжелой ВП в рандомизированных клинических исследованиях (в группе короткого курса были препараты разных классов - р-лактамы, фторхинолоны, макролиды). По таким параметрам, как частота клинических неудач, летальность и микробиологическая эффективность, группы достоверно не различались. Сходные результаты были получены и в другом метаанализе [12], включавшем амбулаторных и госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП. Короткие курсы терапии (3-7 дней) не различались по клинической эффективности и безопасности со стандартными (7-10 дней).

В то же время следует отметить, что короткий курс антибактериальной терапии можно использовать только у пациентов с неосложненной ВП. Короткие курсы могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями, как S. aureus и P. aeruginosa.

Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП

К таковым относятся:

■ температура <37,5 °С;

■ отсутствие интоксикации;

■ отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания <20/мин);

■ отсутствие гнойной мокроты;

■ количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

■ отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации (табл. 13). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (категория доказательств D).

Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии (категория доказательств D).

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

XIII. Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов

Диагностический минимум обследования

Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования,

98

Таблица 13. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены АМП

Клинические признаки Комментарии

Стойкий субфебрилитет При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть

(температура тела в пределах 37,0-37,5 °С) проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки

Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме Могут наблюдаться в течение 1-2 мес после перенесенной ВП

(инфильтрация, усиление легочного рисунка)

Сухой кашель Может наблюдаться в течение 1-2 мес после перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ

Сохранение хрипов при аускультации Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3-4 нед и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)

Увеличение СОЭ Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции

Сохраняющаяся слабость, потливость Проявления постинфекционной астении

позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или ОИТ). К ним относятся (категории доказательств В и С):

■ рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

■ общий анализ крови;

■ биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты);

■ микробиологическая диагностика:

- микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму;

- бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;

- бактериологическое исследование крови (оптимально исследовать 2 образца венозной крови из разных вен). Исследование обязательно при тяжелой ВП. В качестве дополнительных методов исследования у пациентов с нетяжелой ВП можно рекомендовать пульсоксиметрию ^аО2 <90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородо-терапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

При наличии плеврального выпота проводят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования плевральной жидкости (категории доказательств С и D).

Критерии тяжелого течения ВП и необходимость ведения пациента в ОИТ

При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения (отделение общего профиля или ОИТ).

Тяжелая ВП - это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной

недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии (табл. 14). Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств А).

При ВП крайне важно проведение быстрой оценки тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующей проведения неотложной терапии в ОИТ (категория доказательств D).

В качестве перспективного метода выявления группы пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и/или введении вазопрессоров может рассматриваться прогностическая шкала SMART-COP (Приложение 2).

Выбор стартовой антибактериальной терапии

У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии (категория доказательств В).

При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных, особенно в случае госпитализации по немедицинским показаниям, допускается сразу назначение антибиотиков внутрь (категория доказательств В).

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных пациентов представлены в табл. 15.

У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП может быть рекомендовано парентеральное применение бензилпе-нициллина, ампициллина, ингибиторозащищенных амино-пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/ сульбактам), цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или эртапенема. Согласно результатам ряда проспективных и ретроспективных исследований, наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного

Ф

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

99

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 14. Критерии тяжелого течения ВП*

Клинико-инструментальные показатели Лабораторные показатели

• Острая дыхательная недостаточность: - частота дыхания >30/мин - Эа02<90% • Гипотензия - систолическое АД <90 мм рт.ст. - диастолическое АД <60 мм рт.ст. • Двух- или многодолевое поражение легких • Нарушение сознания • Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.) • Анурия • Лейкопения (<4 х 109/л) • Гипоксемия (РО2 <60 мм рт.ст.) • Гемоглобин <100 г/л • Гематокрит <30% • Острая почечная недостаточность (креатинин крови >176,7 мкмоль/л, азот мочевины >7,0 ммоль/л)

Примечание. *При наличии хотя бы одного критерия БП расценивается как тяжелая.

Таблица 15. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Группа Наиболее частые возбудители Рекомендованные режимы терапии

Пневмония нетяжелого течения1 S. pneumoniae Н. Influenza С. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид внутрь2 Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь2 Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь2 Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид2 Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь2 Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь2 Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь2 Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Пневмония S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в+ макролид в/в тяжелого Legionella spp. Цефтриаксон в/в+ макролид в/в течения3 S. aureus Эртапенем в/в + макролид в/в Enterobacteriaceae или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в

Примечание.1 Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.

2 Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или с благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамипин, спирамицин).

3 При наличии риска Р. pneumoniae-инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарпиллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

в стационаре (категории доказательств В и С). Это обстоятельство делает оправданным применение р-лактама в комбинации с макролидом.

Альтернативой комбинированной терапии (р-лактам ± макролид) может быть монотерапия респираторным фтор-хинолоном (моксифлоксацин, левофлоксацин).

При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным (категория доказательств В); отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспо-рины III поколения, ингибиторозащищенные пеницил-лины (амоксициллин/клавуланат) или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой ВП.

100

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии ВП, вызванной S. pneumoniae.

Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (моксифлоксацин, левофлоксацин), которые вводятся внутривенно. Имеются данные контролируемых КИ о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация ß-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочислены, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Первоначальная оценка эффективности должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

Таблица 16. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных пациентов

Препараты на I этапе лечения Препараты на II этапе лечения Комментарии

Ампициллин Заменить на (или добавить) макролид. При ухудшении состояния заменить на цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные аминопенициллины+ макролид Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.), энтеробактерии и S. aureus

Ингибиторозащищенные Добавить макролид Возможны атипичные микроорганизмы аминопенициллины (С. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Цефалоспорины III поколения Добавить макролид Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии. Рекомендации по смене антибиотиков приведены в табл. 16. При неэффективности терапии р-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов - левофлоксацина или моксифлоксацина (категория доказательств С).

При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (см. разделы Х1-Х11).

Для оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно, кроме микробиологической диагностики, осуществлять следующие исследования:

■ общий анализ крови: при поступлении, на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;

■ биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты) при поступлении и через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;

■ исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении) ежедневно до нормализации показателей;

■ рентгенография органов грудной клетки при поступлении и через 2-3 нед после начала лечения; при ухудшении состояния - в более ранние сроки.

обычно достаточно 7-14-дневного курса терапии, однако при осложненном течении, внелегочных оча гах инфекции и медленном ответе длительность лечения определяется индивидуально (категория доказательств С).

Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:

■ температура <37,5 °С;

■ отсутствие интоксикации;

■ отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания <20/мин);

■ отсутствие гнойной мокроты;

■ количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

■ отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации (см. табл. 13). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно. Длительно сохраняющийся субфебрилитет также не является признаком бактериальной инфекции.

Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для отмены антибиотиков, а сохраняющаяся инфильтрация - показанием к продолжению антибиотикотерапии. Однако при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде всего с раком легкого и туберкулезом (см. раздел XII).

Ф

Продолжительность антибактериальной терапии

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48-72 ч. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (категория доказательств D). Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями и P. aeruginosa (не менее 14 дней) (категория доказательств С), а при наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии

Ступенчатая антибактериальная терапия ВП

Ступенчатая антибиотикотерапия предполагает 2-этап-ное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их перо-ральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности.

Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

101

$

(для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной к ним устойчивости. Переход с парентерального на перо-ральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП (категория доказательств В). При этом целесообразно использовать следующие критерии:

■ нормализация температуры тела (<37,5 °С) при 2 измерениях с интервалом 8 ч;

■ уменьшение одышки;

■ отсутствие нарушения сознания;

■ положительная динамика других симптомов заболевания;

■ отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте;

■ согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.

На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

Для ступенчатой терапии используют следующие антибиотики: амоксициллин/клавуланат, левофлок-сацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин. Для некоторых антибиотиков, не имеющих ЛФ для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин ^ амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон ^ амоксициллин/клавуланат).

В настоящее время отсутствуют доказательства целесообразности назначения биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномоду-ляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулиру-ющий фактор и ^ для внутривенного введения), а также длительного применения НПВС и ненаркотических анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность названных ЛС не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых КИ, что не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП.

В то же время при тяжелой ВП антибактериальная терапия должна сопровождаться адекватной респираторной поддержкой (выбор метода зависит от степени тяжести дыхательной недостаточности), инфузионной терапией, при наличии показаний - применением вазопрессоров, при осложнении ВП рефрактерным септическим шоком -гидрокор тизона.

XIV. Осложнения ВП

е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит и др.

При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.

Абсцесс легкого характеризуется формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается прежде всего с анаэробными возбудителями - Bacte-roides spp., Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др. - нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus. Антибиотиками выбора являются амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/суль-бактам, тикарциллин/клавуланат в/в. К альтернативным препаратам относятся: цефалоспорины III-IV поколений, ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол или карбапенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3-4 нед.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) характеризуется скоплением гноя в плевральной полости (выпот с количеством лейкоцитов >25 000/мл с преобладанием поли-морфноядерных форм и/или с обнаружением при бактериоскопии или посеве микроорганизмов и/или рН <7,1). Основными возбудителями эмпиемы плевры являются анаэробы, нередко в сочетании с грамотрицательными аэроб ными бактериями. В большинстве случаев удается осуществить этиотропную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.

Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначать антибиотики (или их комбинацию), обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей - в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это прежде всего S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. influenzae. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам III-IV поколения.

Реже, при подостром/хроническом течении эмпиемы, этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и энтеробактерии. В этой связи препаратами выбора являются амоксициллин/клаву-ланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарцил-лин/клавуланат, а к альтернативным относятся цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы. Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию и в редких случаях - к торакоскопии и декортикации.

К числу осложнений ВП относятся:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;

г) острый респираторный дистресс-синдром;

д) острая дыхательная недостаточность;

XV. Неразрешаюшаяся (медленно разрешающаяся) пневмония

У большинства больных ВП к исходу 3-5 дней после начала потенциально эффективной антибактериальной

102

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной ВП.

В подобной клинической ситуации следует, прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания: (а) возраст старше 55 лет; (б) алкоголизм; (в) наличие сопутствующих инвалидизиру-ющих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); (г) тяжелое течение ВП; (д) мультилобарная инфильтрация; (е) высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, энтеробактерии); (ж) курение; (з) клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); (и) вторичная бактериемия.

В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам Так, например, факторами риска анти-биотикорезистентности S. pneumoniae являются возраст >65 лет, терапия ß-лактамами в течение предшествующих 3 мес, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/ состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.

Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и соблюдению пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается необходимая концентрация в очаге инфекции, а значит должны быть исключены секвестрированные фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные отсевы).

Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфиль-тративным туберкулезом легких.

И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности (табл. 17).

Если факторы риска медленного разрешения ВП присутствуют и одновременно в течении заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целе сообразно спустя 4 недели провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается и (или) у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования), как показано на рис. 5.

Таблица 17. Неинфекционные причины очагово-инфильтра-

тивных изменений в легких

Новообразования:

• первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака)

• эндобронхиальные метастазы

• аденома бронха

• лимфома

Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого

Иммунопатологические заболевания: системные васкулиты волчаночный пневмонит аллергический бронхолегочный аспергиллез облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

идиопатический легочный фиброз эозинофильная пневмония бронхоцентрический гранулематоз

Прочие заболевания/патологические состояния: застойная сердечная недостаточность лекарственная (токсическая) пневмопатия аспирация инородного тела саркоидоз

легочный альвеолярный протеиноз липоидная пневмония округлый ателектаз

XVI. Анализ реальной практики и типичные ошибки при лечении ВП

В 2005-2006 гг. в 29 многопрофильных ЛПУ различных регионов России проанализирована практика лечения госпитализированных пациентов с ВП с точки зрения следования нижеследующим индикаторам качества (ИК).

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с момента госпитализации (если не выполнялось на амбулаторном этапе).

Медленно разрешающаяся пневмония

тя

Наличие факторов риска затяжного течения заболевания Да^ Нет

Ф

Контрольное рентгенографическое Дополнительное обследование обследование через 4 нед (КТ, фибробронхоскопия и др.)

Да

Нет-

-► Больной в дополнительном обследовании не нуждается

Рис. 5. Схема обследования пациента с синдромом медленно разрешающейся (затяжной) ВП

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

103

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

%

100 90 Н 80 70 Н 60 50 Н 40 30 2010 0

92

«V*

/ /

л»

/

& О4

^ /л»

1

77

72

15

/

18

А А

А

Л*

•Х> V

# ^ / >

и чу

оу

и ч?

^ А*

/X // V С^

»Г

14

.о ,)Р

16

Ж

//

Л*

# #

Рис. 6. Приверженность ИК при назначении терапии госпитализированным пациентам с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ, 2005-2006 гг. [13]

* Время введения первой дозы АМП было указано в 61% случаев.

6

$

2. Бактериологическое исследование мокроты до назначения антибиотиков.

3. Бактериологическое исследование крови до назначения антибиотиков (у пациентов с тяжелой ВП).

4. Введение первой дозы системного антибиотика в первые 8 ч с момента госпитализации.

5. Соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям.

6. Использование ступенчатой антибактериальной терапии (для пациентов, нуждавшихся в парентеральном назначении антибиотиков).

7. Наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой вакциной пациентов из группы риска.

8. Наличие рекомендаций по вакцинации гриппозной вакциной (в осенне-зимний сезон) пациентов из группы риска.

В анализ было включено 3798 случаев ВП у пациентов в возрасте от 16 до 99 лет (средний возраст - 49,5+19,9 лет), из них 58% мужчин. Тяжелая ВП имела место в 29,5% случаев, осложненное течение заболевания - у 69,4% пациентов.

Средний уровень и разброс показателей приверженности различным ИК представлены на рис. 6. Наиболее высокий уровень приверженности был характерен для рентгенологического исследования органов грудной клетки (92%) и своевременного (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

К индикаторам с наименьшим уровнем приверженности относились своевременность бактериологического исследования крови (1%) и мокроты (6%), наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой (14%) и гриппозной (16%) вакцинами; ступенчатая антибактериальная терапия использовалась в среднем в 18% случаев.

Соответствие стартовой антибактериальной терапии рекомендациям было достаточно высоким при нетяжелой пневмонии (72%) и низким при тяжелом течении заболевания (15%). Основными проблемами антибактериальной терапии больных при тяжелой пневмонии являлись необоснованное использование монотерапии, неадекватный путь введения антибиотиков и применение их нерациональных комбинаций.

В многоцентровом проспективном фармакоэпидемиоло-гическом исследовании, проводившемся в 2007 г. в амбу-латорно-поликлинических учреждениях 5 регионов России, изучались факторы, определяющие выбор врачами антибактериальных препаратов, тактику лечения амбулаторных пациентов с ВП и основные источники информации об

Всего 57% врачей при лечении ВП отдавали предпочтение пероральному пути введения АМП, 6% - парентеральному; остальные опрошенные не выразили каких-либо предпочтений, так как обычно используют как пероральные, так и парентеральные лекарственные формы антибиотиков.

В качестве наиболее значимых источников информации об АМП 85% опрошенных врачей указали конференции/ круглые столы и материалы представителей фармацевтических компаний, далее следовали периодические медицинские издания (57%), справочники о препаратах (51%) и Интернет (20%).

XVII. Ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых

Наиболее типичные ошибки при проведении АБТ у взрослых приведены в табл. 18.

104

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

Таблица 18. Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых

Ф

Ошибки при назначении Комментарий

По выбору препарата (нетяжелая ВП)

Гентамицин Отсутствие активности в отношении пневмококка и атипичных возбудителей

Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)

Цефазолин Низкая антипневмококковая активность, отсутствие клинически значимой активности в отношении Н. influenzae

Ципрофлоксацин Низкая активность в отношении S. pneumoniae и М. pneumoniae

Доксициклин Высокая резистентность S. pneumoniae в России

Респираторные хинолоны Нецелесообразно использование в качестве препаратов выбора при отсутствии факторов риска терапевтической неудачи (сопутствующие заболевания, предшествующий прием АМП)

По выбору препарата (тяжелая ВП)

Бета-лактамы (в том числе цефотаксим, цефтриаксон) в качестве монотерапии Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, в частности L. pneumophila

Карбапенемы (имипенем, меропенем) Применение в качестве стартовой терапии экономически не оправдано; могут использоваться только при аспирации и подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa (кроме эртапенема)

Антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) Уступают по активности в отношении S. pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксону; использование оправдано только при подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa

Ампициллин Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, в частности S. aureus и большинства энтеробактерий

По выбору пути введения

Отказ от ступенчатой терапии Ступенчатая терапия позволяет существенно сократить затраты на лечение, не ухудшая прогноз. В большинстве случаев перевод на пероральный прием антибиотиков возможен на 2-3-й день терапии

Внутримышечное введение антибиотиков при тяжелой ВП Нецелесообразно ввиду возможного снижения скорости и степени абсорбции препарата в системный кровоток

По срокам начала терапии

Позднее начало антибактериальной терапии Отсрочка с назначением антибиотиков с момента госпитализации на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз

По длительности терапии

Частая смена АМП в процессе лечения, объясняемая опасностью развития резистентности Смена АМП в процессе лечения, за исключением случаев клинической неэффективности и/или непереносимости, является нецелесообразной. Показания для замены антибиотика: • клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии; • развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; • высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения

Продолжение АБ терапии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей ВП Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП: • нормализация температуры тела; • уменьшение кашля; • уменьшение объема и/или улучшение характера мокроты и др. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии

Ф

XVIII. Профилактика

В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъ-югированную вакцину, содержащую очищенные капсу-

лярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneu-moniae категория доказательств А).

Категории лиц, которым рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации, представлены в табл. 19.

Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа (категория доказательств А).

Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в том числе и ВП)

105

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

40 35 30 25 20 15 10 5 0

„•С® ^

^ ¿у

/" / ^ ^ / / / / , #

й-

* /-

-С®

>>

о /

V?- С»

о-

27,3

#

ч-?" # # ^ ч# # ^ # # ^

^ кС8

ж

Рис. 7. Факторы, значимые для врачей, при выборе АМП у амбулаторных больных ВП (%)

Рис. 8. Структура АПМ (в %), использовавшихся для стартовой монотерапии ВП в амбулаторных условиях в 2007 г. [14]

Таблица 19. Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины [15]

$

Популяции, которым рекомендована вакцинация Степень доказательности1 Ревакцинация2

Пациенты в возрасте >65 лет3 без иммунодефицита А Вторая доза рекомендована, если вакцина была получена >5 лет назад и на момент ее применения пациенту было <65 лет

Лица в возрасте >2 и <65 лет с хроническими заболеваниями: • сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) А Не рекомендуется

• легких (например, ХОБЛ); А

• сахарным диабетом; А

• алкоголизмом; В

• печени (цирроз); В

• ликвореей В

Лица в возрасте >2 и <65 лет с функциональной или А Если в возрасте >10 лет, рекомендована

органической аспленией (например, с серповидно-клеточной ревакцинация через 5 лет после предыдущей дозы

анемией, после спленэктомии)

Лица в возрасте >2 и <65 лет, живущие в определенных условиях С Не рекомендуется

окружающей среды или из особой социальной среды (например,

аборигены Аляски и др.)

Лица с иммунодефицитными состояниями в возрасте >2 лет, С Однократная ревакцинация, если прошло, как

включая пациентов с: минимум, 5 лет с момента получения первой дозы

• ВИЧ-инфекцией;

• лейкемией;

• болезнью Ходжкина;

• множественной миеломой;

• генерализованными злокачественными новообразованиями;

• на иммуносупрессивной терапии (включая химиотерапию);

• хронической почечной недостаточностью;

• нефротическим синдромом;

• органной недостаточностью или трансплантатом костного

мозга

Ф

Примечание. 1А - достоверные эпидемиологические данные и значительные клинические преимущества использования вакцины; Б - умеренные доказательства эффективности использования вакцины; С - эффективность вакцинации не доказана, однако высокий риск развития заболевания, потенциальные преимущества и безопасность вакцины создают основу для проведения иммунизации;

2 - степень доказательности для всех рекомендаций по ревакцинации - С;

3 - если иммунизационный статус неизвестен, пациентам этих групп рекомендована вакцинация.

106 Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

у здоровых лиц моложе 50 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств А). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти (категория доказательств С).

Выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:

■ лица старше 50 лет;

■ лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;

■ пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;

■ взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию);

■ женщины во II и III триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений

сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов, как:

■ врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений;

■ сотрудники отделений длительного ухода;

■ члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска;

■ медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации -это октябрь - первая половина ноября. Вакцинация проводится ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года (категория доказательств А).

XIX. Режим дозирования АМП для эмпирической терапии ВП у взрослых

При разработке настоящих рекомендаций, помимо процитированных источников литературы [1-16], были использованы опубликованные в печати материалы [17-27], которые представляют интерес для более подробного ознакомления с обсуждаемой проблемой (табл. 20).

Таблица 20. Режим дозирования АМП у взрослых больных ВП

#

Препараты Внутрь Парентерально Комментарии

Природные пенициллины: бензилпенициллин бензилпенициллин прокаин 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки 1,2 млн ЕД 2 раза в сутки

Аминопенициллины: амоксициллин ампициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки Не рекомендуется 1-2 г 4 раза в сутки Независимо от приема пищи Низкая биодоступность при приеме внутрь

Ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат ампициллин/сульбактам амоксициллин/сульбактам тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам 0,625 г 3 раза в сутки или 1-2 г 2 раза в сутки 1 г 3 раза в сутки или 2 г 2 раза в сутки 1,2 г 3-4 раза в сутки 1,5 г 3-4 раза в сутки 1,5 г 3 раза в сутки 3,2 г 3 раза в сутки 4,5 г 3 раза в сутки Во время еды Независимо от приема пищи

Цефалоспорины III поколения: цефотаксим цефтриаксон 1-2 г 2-3 раза в сутки 1-2 г 1 раз в сутки

Цефалоспорины IV поколения: цефепим 1-2 г 2 раза в сутки

Ингибиторозащищенные цефалоспорины: цефоперазон/сульбактам 2-4 г 2 раза в сутки

Карбапенемы: имипенем меропенем эртапенем 0,5 г 3-4 раза в сутки 0,5 г 3-4 раза в сутки 1 г 1 раз в сутки

Макролиды: азитромицин 0,251 - 0,5 г 1 раз в сутки или 2 г однократно2 0,5 г 1 раз в сутки За 1 ч до еды

Ф

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

107

НМО_Инфащии_1_2013_переверсии_.1шИ 107 22.07.2013 11:30:50

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Препараты Внутрь Парентерально Комментарии

кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки 0,5 г 2 раза в сутки Независимо от приема

кларитромицин СР 1 г 1 раз в сутки - пищи

джозамицин 1 г 2 раза в сутки - Во время еды

спирамицин или 0,5 г 3 раза в сутки

эритромицин 3 млн МЕ 2 раза в сутки 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки Независимо от приема пищи

Не рекомендуется 0,5-1,0 г 4 раза в сутки Независимо от приема пищи

Линкозамиды:

клиндамицин 0,3-0,45 г 4 раза в сутки 0,3-0,9 г 3 раза в сутки До еды

Ранние фторхинолоны: До еды. Одновременный прием

ципрофлоксацин 0,5-0,75 г 2 раза в сутки 0,4 г 2 раза в сутки антацидов и препаратов,

содержащих соли Mg, Са и А1,

ухудшает всасывание

Респираторные фторхинолоны: Независимо от приема пищи.

левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки 0,5 г 1 раз в сутки Одновременный прием антацидов

моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки 0,4 г 1 раз в сутки и препаратов, содержащих соли

гемифлоксацин 320 мг 1 раз в сутки - Mg, Са и А1, ухудшает всасывание

Аминогликозиды:

амикацин - 15-20 мг/кг 1 раз в сутки

Другие препараты:

рифампицин 0,3-0,45 г 2 раза в сутки 0,5 г 3 раза в сутки За 1 ч до еды

метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки 0,6 г 2 раза в сутки После еды

линезолид 0,6 г 2 раза в сутки Независимо от приема пищи

Примечание. 1В первые сутки назначается двойная доза - 0,5 г; 2лекарственная форма азитромицина пролонгированного действия.

$

Список сокращений

АМП - антимикробный препарат АБТ - антибактериальный препарат ВП - внебольничная пневмония ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких КИ - клиническое исследование ЛС - лекарственное средство ЛФ - лекарственная форма

НПВС - нестероидное противовоспалительное средство

ОИТ - отделение интенсивной терапии

ПРП - пенициллинорезистентный

Streptococcus pneumoniae (пневмококк)

ПЧП - пенициллиночувствительный S. pneumoniae

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - род Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae

Chlamydophila spp. - род Chlamydophila

Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae

Enterococcus spp. - род Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - род Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - род Legionella

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - метициллиночувствительный Staphylococcus aureus

MRSA - метициллинорезистентный Staphylococcus aureus

Mycoplasma spp. - род Mycoplasma

Neisseria spp. - род Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - род Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Правила получения мокроты для культурального исследования

1. Мокрота собирается как можно в более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ.

2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.

3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.

4. Сбор мокроты необходимо проводить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч с момента получения материала.

108

Приложение 1

Правила получения крови для культурального исследования

1. Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой.

2. Место венепункции обрабатывается вначале 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода.

3. После высыхания антисептика из каждой вены отбирается не менее 10,0 мл крови (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5-1:10). Место венепункции нельзя пальпировать после обработки антисептиком.

4. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения.

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

Приложение 2

I. Шкала PORT [M.J. Fine и соавт., 1997] Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода при ВП

I этап II этап

Класс I

Таблица 1. Балльная оценка факторов риска при ВП

#

Параметр Баллы

Демографические характеристики:

мужчина возраст (лет)

женщина возраст (лет) - 10

Пребывание в доме престарелых или в учреждении длительного ухода + 10

Сопутствующие заболевания:

злокачественные новообразования +30

заболевания печени +20

застойная сердечная недостаточность + 10

цереброваскулярные заболевания + 10

заболевания почек + 10

Физические признаки:

нарушение сознания +20

частота дыхания >30/мин +20

систолическое давление <90 мм рт.ст. +20

температура тела <35 °С или >40 °С + 15

пульс >125/мин + 10

Лабораторные и рентгенологические данные:

рН артериальной крови <7,35 +30

мочевина крови >10,7 ммоль/л +20

натрий крови <130 ммоль/л +20

глюкоза крови >14 ммоль/л + 10

гематокрит <30% + 10

РаО2<60 мм рт.ст. или Зэ02<90% + 10

плевральный выпот + 10

Ф

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

109

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Примечание. В рубрике «Злокачественные новообразования» учитываются случаи опухолевых заболеваний, манифестирующих активным течением или диагностированных в течение последнего года, исключая базальноклеточный или плоскоклеточный рак кожи.

В рубрике «Заболевания печени» учитываются случаи клинически и/или гистологически диагностированного цирроза печени и хронического активного гепатита.

В рубрике «Застойная сердечная недостаточность» учитываются случаи застойной сердечной недостаточности вследствие систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, документированные данными анамнеза, физического обследования, результатами рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда или вентрикулографии.

В рубрике «Цереброваскулярные заболевания» учитываются случаи актуального инсульта, транзиторной ишемической атаки или документированные КТ или МРТ головного мозга остаточные явления после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения.

В рубрике «Заболевания почек» учитываются случаи анамнестически подтвержденных хронических заболеваний почек или повышение концентрации креатинина/остаточного азота мочевины в сыворотке крови.

Простые в употреблении калькуляторы подсчета баллов по этой шкале доступны в настоящее время в Интернете (http://ursa. kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm).

Таблица 2. Классы риска и клинический профиль больных с ВП

Класс риска I II III IV V

Число баллов - <70 71-90 91-130 >130

Летальность, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Место лечения Амбулаторно Амбулаторно Кратковременная госпитализация Стационар Стационар (ОИТ)

II. Шкала CURB-65 [16] Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП

$

Амбулаторное лечение

Госпитализация (кратковременная) или амбулаторное лечение

Неотложная госпитализация

III. Шкала CRB-65 [16] Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП

Амбулаторное лечение

Наблюдение и оценка в стационаре

Неотложная госпитализация

110

IV. Шкала SMART-COP [8] А. Оцениваемые параметры

Обозначение Значение показателя Баллы

S Систолическое АД <90 мм рт.ст. 2

М Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК 1

А Содержание альбумина в плазме крови <3,5 г/дл* 1

R Частота дыхания >25/мин в возрасте <50 лет и >30/мин в возрасте >50 лет 1

Т ЧСС>125/мин 1

С Нарушение сознания 1

Оксигенация:

O PaO2* <70 мм рт.ст. или Эа02<94% или Pa0/Fi02<333 в возрасте <50 лет 2

РаО2* <60 мм рт.ст. или Sa02<90% или Pa02/Fi02<250 в возрасте >50 лет

Р pH* артериальной крови <7,35 2

Общее количество баллов

Примечание.* Не оцениваются в шкале БМЯТ-ОО.

Б. Интерпретация SMART-COP В. Интерпретация SMRT-CO

Баллы Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах

0-2 Низкий риск

3-4 Средний риск (1 из 8)

5-6 Высокий риск (1 из 3)

>7 Очень высокий риск (2 из 3)

Баллы Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах

0 Очень низкий риск

1 Низкий риск (1 из 20)

2 Средний риск (1 из 10)

3 Высокий риск (1 из 6)

>4 Высокий риск (1 из 3)

Ф

Приложение 3

Индикаторы качества медицинской помощи при ВП у госпитализированных пациентов*

Индикатор качества Целевой уровень, %

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии клинических признаков ВП 100

в течение 24 ч с момента госпитализации (если не выполнено амбулаторно)

Бактериологическое исследование мокроты до назначения антибиотиков 50

Бактериологическое исследование крови до назначения антибиотиков при тяжелой ВП 100

Введение первой дозы системного АМП в срок <4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным или составленным на их 90

основе локальным рекомендациям/стандартам терапии

Использование ступенчатой антибактериальной терапии 80

Наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой и гриппозной вакциной (в осенне-зимний сезон) 100

пациентам из группы риска

Примечание. * Традиционно применяющиеся параметры оценки качества лечениянекоторых заболеваний (летальность, частота госпитализаций в ОРИТ, длительность пребывания в стационаре) характеризуются низкой чувствительностью при ВП, их использование в качестве индикаторов не рекомендуется.

Приложение 4

Список международных (непатентованных) и патентованных (торговых) названий основных антибактериальных средств, применяющихся для лечения ВП (жирным шрифтом выделены препараты основного производителя)

Международное непатентованное название Торговые (патентованные) названия

Азитромицин Сумамед

Хемомицин

Зетамакс ретард

Амоксициллин Флемоксин Солютаб

Хиконцил

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2013

111

$

Международное непатентованное название Торговые (патентованные) названия

Амоксициллин/клавуланат Аугментин

Амоксиклав

Флемоклав Солютаб

Амоксициллин/сульбактам Трифамокс ИБЛ

Ампициллин Пентрексил

Ампициллин/сульбактам Уназин

Гемифлоксацин Фактив

Джозамицин Вильпрафен Солютаб

Доксициклин Вибрамицин

Юнидокс Солютаб

Имипенем/циластатин Тиенам

Кларитромицин Клацид

Клацид СР

Фромилид

Фромилид Уно

Клиндамицин Далацин Ц

Климицин

Левофлоксацин Таваник

Флексид

Линезолид Зивокс

Меропенем Меронем

Метронидазол Флагил

Метрогил

Трихопол

Моксифлоксацин Авелокс

Пиперациллин/тазобактам Тазоцин

Рифампицин Рифадин

Бенемицин

Римактан

Спирамицин Ровамицин

Тикарциллин/клавуланат Тиментин

Цефепим Максипим

Цефоперазон/сульбактам Сульперазон

Цефотаксим Клафоран

Цефтриаксон Роцефин

Лендацин

Лонгацеф

Цефуроксим Зинацеф

Кетоцеф

Ципрофлоксацин Ципробай

Ципринол

Цифран

Эритромицин Грюнамицин

Эригексал

Эрмицед

Эртапенем Инванз

112

ЛИТЕРАТУРА

I. Metlay J.P., Fine M.J. Testing strategies in the initial management of patient with community-acquired pneumonia // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 138. - P. 109-118.

2 Статистические материалы «Заболеваемость населения России в 2006 году». ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. Available from: http:// www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society // Clin. Infect. Dis. - 2000. - Vol. 31. - P. 383-421.

4. Гучев И.А., Раков А.Л., Синопальников А.И. и др. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость пневмонией в организованном коллективе // Воен.-мед. журн. -2003. - № 3. - С. 54-61.

5. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П. и др. Анализ практики лечения амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией: какие факторы определяют предпочтения врачей? // Рос. мед. вести. - 2010. - № 2.

6. Иванчик Н.В., Козлов С.Н., Рачина С.А. и др. Этиология фатальных внебольничных пневмоний у взрослых // Пульмонология. - 2008. - № 6. - С. 53-58.

7. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis // JAMA. - 1996. - N 275. - С. 134-141.

8. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia // Clin. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 47. - P. 375-384.

9. Руднов В.А., Фесенко А.А., Дрозд А.В. Сравнительный анализ информационной значимости шкал для оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2007. - № 9. - С. 330-336.

10. Maimón N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol. 31. - P. 1068-1076.

II. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis // Am. J. Med. - 2007. - Vol. 120. - P. 783-790.

12. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Short versus Long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia // Drugs. - 2008. - Vol. 68. -P. 1841-1854.

13. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П. и др. Оценка адекватности медицинской помощи при внебольничной пневмонии в стационарах различных регионах РФ: опыт использования индикаторов качества // Пульмонология. - 2009. -№ 3. - С. 5-13.

14. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П. и др. Структура бактериальных возбудителей внебольнич-ной пневмонии в многопрофильных стационарах г. Смоленска // Пульмонология. - 2010. - № 2.

15. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. - 1997. - Vol. 46 (R-8).

16. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to

hospital: an international derivation and validation study // Thorax. - 2003. - Vol. 58. - P. 377-382.

17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых. - М.: Атмосфера, 2006.

18. Российский статистический ежегодник-2006. -М.: Огатистика России, 2007.

19. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Смоленск: МАКМАХ, 2006.

20. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Clin. Infect. Dis. - 2007. -Vol. 44, suppl. 2. - P. S27-S72.

21. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26. -P. 1138-1180.

22. BTS Pneumonia Guidelines Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults - 2004 update. Available from: www.brit-thoracic.org.uk

23. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults - update 2009 // Thorax. -2009. - Vol. 64, suppl. III. - P. iii1—55.

24. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group // Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol. 160. - P. 1399-1408.

25. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. Recomm. Rep. - 2005. -Vol. 54 (RR-8). - P. 1-40.

26. Low D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens // Curr. Opin. Infect. Dis. -2000. - Vol. 13. - P. 145-153.

27. MetlayJ.P. Update of community-acquired pneumonia: impact of antibiotic resistance on clinical outcomes // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 15. - P. 163-167.

28. Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 14. -P. 165-172.

29. Metersky M.L. Community-acquired pneumonia: process of care studies // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2002. -Vol. 15. - P. 169-174.

30. Robenshtok E, Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in hospitalized adults // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.

31. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для врачей. - М.: М-Вести, 2008.

32. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M, van den Broek P. et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomized double blind study // BMJ. -2006. - Vol. 332 (7554). - P. 1355.

#

113