CC BY
165
Респираторная инфекция
Внебольничная пневмония у лиц с сахарным диабетом: эпидемиология, этиология, диагностика, лечение и профилактика
Р.Э.-П. Байсултанова, С.А. Рачина, М.В. Сухорукова, Н.В. Иванчик
Внебольничная пневмония (ВП) является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний в развитых странах. Хроническая сопутствующая патология широко распространена у взрослых больных ВП, особенно старше 50 лет. Коморбидность может оказывать существенное влияние на эпидемиологию, этиологию заболевания, тактику лечения и прогноз. Одним из наиболее распространенных заболеваний у лиц с ВП является сахарный диабет (СД). В обзоре литературы представлены данные о влиянии СД на заболеваемость, течение и прогноз ВП у взрослых, обсуждаются особенности этиологии, патогенеза, принципы диагностики и лечения пациентов с ВП, развившейся на фоне СД. Рассматривается стратегия выбора антибактериальных препаратов, которая должна учитывать как особенности этиологической структуры, так и профиль безопасности (риск гипо- или гипергликемии) и вероятность лекарственных взаимодействий.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, сахарный диабет, антибактериальная терапия.
Особенности эпидемиологии и патогенеза внебольничной пневмонии у лиц с сахарным диабетом
Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний и является ведущей причиной госпитализаций и смертности во всем мире [1, 2]. Заболеваемость ВП в развитых странах колеблется в широком диапазоне, достигая в старших возрастных группах 25-44%о [3]. В РФ, как и в ряде европейских стран, сохраняется тенденция к повышению заболеваемости ВП, чему может способствовать увеличение продолжи-
Роза Элим-Пашаевна Байсултанова - аспирант кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В.С. Моисеева ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов", Москва.
Светлана Александровна Рачина - докт. мед. наук, профессор кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В.С. Моисеева ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов", Москва.
Марина Витальевна Сухорукова - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО "Смоленский государственный медицинский университет" МЗ РФ.
Натали Владимировна Иванчик - канд. мед. наук, науч. сотр. НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО "Смоленский государственный медицинский университет" МЗ РФ.
Контактная информация: Байсултанова Роза Элим-Пашаевна, [email protected]
тельности жизни населения и возрастание удельного веса лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями [4]. Несмотря на значительные достижения в вопросах оказания медицинской помощи, летальность при ВП за последние 50 лет практически не изменилась [5-7]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пневмонии вместе с гриппом занимают 3-4-е место среди всех причин смерти в мире и 1-е место среди инфекционных заболеваний в развитых странах [8].
Хронические сопутствующие заболевания повышают риск развития ВП и ассоциируются с более высокой летальностью [9, 10]. Одним из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний при ВП является сахарный диабет (СД). По данным глобального отчета ВОЗ за 2018 г., в мире более 422 млн. человек страдают СД, при этом каждый 2-й случай заболевания остается недиагностированным [11, 12]. Общая численность пациентов с СД в РФ на 01.01.2019 г. составила 4 584 575 (3,12% населения), а количество новых случаев начиная с 2000 г. увеличилось в 2,2 раза [13].
Результаты различных эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышении риска развития ВП на фоне СД в 1,3-1,5 раза, а риска госпитализаций - в 1,3-1,8 раза [14-17]. Так, по данным популяционного исследования, проведенного в Дании и включавшего 10 063 па-
циентов, за 7-летний период наблюдения заболеваемость ВП, ставшей причиной госпитализации у больных СД, составила 20 случаев (95% доверительный интервал (ДИ) 14,0-20,6) на 1000 пациенто-лет, а в группе лиц без СД этот показатель составил 8 случаев (95% ДИ 7,3-8,6) [14]. Риск развития ВП повышался в 2 раза при уровне глюкозы в сыворотке крови >11,0 ммоль/л в сравнении с контрольной группой (общий коэффициент риска 2,0; 95% ДИ 1,32-2,98) [14].
В популяционном исследовании с дизайном случай-контроль риск первичной госпитализации по причине ВП среди 34 239 пациентов с диагностированным ранее СД был выше в 1,26 раза (95% ДИ 1,21-1,31) в сравнении с контрольной группой [15]. Причем при СД 1-го типа скорректированный показатель относительного риска (ОР) составил 4,43 (95% ДИ 3,40-5,77), а при СД 2-го типа - 1,23 (95% ДИ 1,19-1,28). Кроме того, исследователи выявили взаимосвязь между ненадлежащим контролем гликемии, длительностью СД и риском ВП, требующей госпитализации. Так, наличие СД в течение 10 лет и более увеличивало риск госпитализаций, связанных с ВП, в 1,37 раза (95% ДИ 1,28-1,47). Уровень гли-кированного гемоглобина (НЬА1с) также оказывал влияние на этот показатель: ОР в сравнении с контрольной группой составил 1,22 (95% ДИ 1,14-1,30) у пациентов с НЬА1с <7% и 1,60 (95% ДИ 1,44-1,76) у пациентов с НЬА1с >9% [15].
Пневмонии у лиц с СД отличаются более высоким риском осложнений, склонны к затяжному течению и часто сопровождаются выраженной и длительной декомпенсацией углеводного обмена вплоть до развития диабетического кето-ацидоза или гиперосмолярного гипергликемиче-ского состояния [14]. Летальность при ВП, развившейся на фоне СД, также выше этого показателя в общей популяции [18-25]. Так, J.B. Когпит а1. констатировали значимое увеличение летальности при ВП у пациентов с СД в сравнении с общей популяцией: 19,9 против 15,1% и 27,0 против 21,6% для 30- и 90-дневной летальности соответственно [26]. В то же время связи между СД 2-го типа и легочными осложнениями или бактериемией установлено не было. Результаты серии национальных исследований в области здравоохранения и питания в США (1999-2010 годы) свидетельствуют о повышении риска летальности от гриппа и пневмонии у больных СД в 3,65 раза по сравнению с пациентами, не страдающими этим заболеванием [27].
Данные ряда исследований свидетельствуют о повышении риска осложнений и тяжести течения ВП у лиц с СД [23]. По результатам многоцентрового проспективного когортного исследо-
вания, проведенного в Германии и включавшего 6891 пациента, летальность среди больных ВП с СД в течение 90 дней составила 14% (скорректированный ОР 1,88; 95% ДИ 1,42-2,47), а у пациентов без СД, но с высоким уровнем глюкозы сыворотки крови на момент госпитализации - 10% (ОР 1,72; 95% ДИ 1,33-2,23) по сравнению с 3% у лиц с нормальным уровнем глюкозы. Пациенты с остро возникшей гипергликемией при госпитализации (концентрация глюкозы в сыворотке крови 6,00-10,99 ммоль/л) имели значительно более высокий риск летального исхода в течение 90 дней (ОР 1,56; 95% ДИ 1,22-2,01; р < 0,001), который возрастал до 2,37 (95% ДИ 1,62-3,46; р < 0,001) при повышении уровня глюкозы >14 ммоль/л. Кроме того, в этом исследовании отмечалась значительно более высокая частота общей летальности у пациентов с СД в сравнении с лицами без СД (ОР 2,47; 95% ДИ 2,05-2,98; р < 0,001) [23]. Результаты упомянутого выше исследования J.B. Когпит а1. также свидетельствуют о том, что высокий уровень глюкозы сыворотки крови при госпитализации по поводу ВП является предиктором летального исхода как у пациентов с ранее диагностированным СД, так и без него: скорректированный по уровню глюкозы (>14 ммоль/л) риск летального исхода составил 1,46 (95% ДИ 1,01-2,12) и 1,91 (95% ДИ 1,40-2,61) соответственно [15].
Сахарный диабет является результатом относительного или абсолютного дефицита инсулина, характеризующегося хронической гипергликемией [23-25]. Больные СД подвержены более высокому риску развития легочных инфекций из-за возникающих нарушений микроциркуляции и дисфункции иммунной системы. Установлены корреляция параметров воспаления с любой степенью нарушения углеводного обмена и дисфункция многочисленных защитных механизмов в условиях гипергликемии. Это обусловлено тем, что на фоне СД страдает широкий спектр функций нейтрофилов и макрофагов: хемотаксис, адгезия, фагоцитоз, лизис фагоцитированных микроорганизмов; отмечается снижение в сыворотке крови уровня компонентов комплемента и Т-лимфоцитов [28-32]. Возникающие в результате хронической гипергликемии нарушения микроциркуляции (изменение функции эндотелия капилляров, ригидность эритроцитов и изменения кривой диссоциации кислорода) также служат факторами, влияющими на противоинфекционную защиту. Микроангиопа-тия, индуцируемая СД, может приводить к вторичной инфекции [33]. Микрососудистые изменения способствуют развитию тканевой гипоксии, что повышает вероятность инфекций, вы-
званных анаэробными микроорганизмами [32, 34]. Ослабление механизмов иммунной защиты у декомпенсированных больных СД способствует существенному увеличению частоты носитель-ства различных возбудителей, в частности грибов рода Candida, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Вследствие развития диабетического гастропареза и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у лиц с СД также повышается риск аспирации [32, 35].
Таким образом, развивающиеся у больных СД патогенетические изменения оказывают существенное влияние как на риск развития ВП, так и на ее течение и прогноз.
Наиболее частыми осложнениями ВП у лиц с СД являются бактериемия, экссудативный плеврит и эмпиема плевры.
Этиология ВП при СД
Спектр возбудителей ВП у взрослых хорошо известен и ассоциируется с относительно небольшим кругом бактериальных патогенов. К ним относятся в первую очередь Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae [36-39]. В случае тяжелого течения и/или наличия определенных клинических и эпидемиологических факторов риска в этиологии ВП возрастает роль бактерий порядка Enterobacterial (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.), S. aureus, Legionella pneumophila и Pseudomonas aerugi-nosa. Возбудителями ВП могут быть и респираторные вирусы, наиболее часто - вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, ме-тапневмовирус и бокавирус человека [36-40]. Известно, что у больных могут развиваться как первичные вирусные пневмонии, так и вторичные бактериальные, которые могут сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением острой респираторной вирусной инфекции.
Структура возбудителей ВП на фоне СД может иметь некоторые отличия. Так, по данным исследований, наиболее частыми бактериальными возбудителями ВП у больных СД являлись S. pneumoniae, S. aureus, стрептококки группы В, K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa и Acinetobacter spp. [20, 21, 32, 41]. Следует отметить, что вирусные инфекции у больных СД нередко осложняются бактериальной ВП, а при инфицировании S. pneumoniae и S. aureus чаще, чем в общей популяции, наблюдается бактериемия [26].
Более высокая частота S. aureus в структуре возбудителей ВП у больных СД (до 30% против 11% у лиц без СД) отчасти обусловлена высоким уровнем носительства S. aureus в носоглотке [32,
42, 43]. Пневмония, вызванная S. aureus, может быть первичной в случае аспирации контамини-рованного секрета из верхних дыхательных путей либо вторичной при гематогенном распространении инфекции (первичным очагом в данном случае наиболее часто являются инфекции кожи и мягких тканей). На основании клинических и рентгенологических признаков невозможно достоверно отличить стафилококковую ВП от пневмоний другой этиологии, но раннее выявление этого возбудителя имеет важное клиническое значение в связи с высоким риском развития бактериемии и сопутствующим повышением летальности [44].
Доля грамотрицательных бактерий в структуре возбудителей ВП у лиц с СД также может быть более высокой и достигать 10-20%. Основными путями инфицирования грамотрицательными патогенами являются аспирация возбудителей, колонизирующих ротоглотку, и гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции. Следует отметить, что ВП, вызванные E. coli и K. pneumoniae, значительно чаще встречаются у пациентов старше 50 лет [45]. H. influenzae реже ассоциируется с развитием ВП у больных СД, однако ее роль возрастает у пожилых больных СД 2-го типа [46].
Риск инфицирования анаэробными бактериями повышается при аспирации, нарушении моторики пищевода и других факторах, способствующих ухудшению мукоцилиарного клиренса [47].
Различий между частотой возникновения и тяжестью течения ВП, вызванной такими возбудителями, как M. pneumoniae и C. pneumoniae, у больных СД в сравнении с общей популяцией не выявлено. В то же время лица с СД из-за нарушений клеточного иммунитета подвергаются повышенному риску инфицирования Legionella spp. (риск возникновения легионеллезной инфекции возрастает в 1,3 раза), при этом ВП, вызванная L. pneumophila, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью [31, 32, 48-50].
Следует отметить, что сходная с ВП клиническая картина может наблюдаться и в случае инфицирования Mycobacterium tuberculosis. И хотя манифестация туберкулеза легких при СД встречается не чаще, чем в общей популяции, в эндемичных по туберкулезу регионах отмечается более высокая доля больных СД [32]. В когортном наблюдательном исследовании по изучению этиологии ВП у пациентов с СД в 5 (5,6%) из 89 случаев при микробиологическом исследовании был выявлен туберкулез, в связи с чем они были исключены из последующего анализа [41].
Важно отметить, что исследования по изучению особенностей этиологии ВП у пациентов с сопутствующим СД остаются немногочисленными, а различные периоды их проведения и, соответственно, разные диагностические возможности по выявлению и идентификации потенциальных возбудителей не позволяют в полной мере суммировать их результаты или проводить сравнительный анализ.
Диагностика ВП у лиц с СД
Диагностические исследования при ВП направлены на подтверждение диагноза, идентификацию возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза, выявление осложнений. Диагностический алгоритм при подозрении на ВП у больных СД в целом не отличается от такового в общей популяции и включает сбор анамнеза, оценку жалоб, физикальное обследование, комплекс лабораторных и инструментальных исследований, объем которых определяется тяжестью течения ВП, наличием и характером осложнений, а также сопутствующими заболеваниями [9, 51-54].
Проведение биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин и др.), а также определение уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови показаны всем госпитализированным пациентам с ВП [53]. Следует особо подчеркнуть необходимость измерения уровня глюкозы в сыворотке крови при ВП в связи с тем, что выявляемая при госпитализации гипергликемия служит предиктором неблагоприятного прогноза, в том числе у лиц без СД в анамнезе [23, 26].
Интеркуррентные заболевания у больных СД, включая ВП, могут послужить причиной таких острых осложнений, как диабетический кето-ацидоз, а тяжелое течение пневмонии и, как следствие, тканевая гипоксия могут способствовать развитию лактат-ацидоза. Развитие острых осложнений СД определяет необходимость регулярного экспресс-анализа гликемии и контроля кислотно-щелочного состояния крови [55].
Микробиологическая диагностика при ВП у пациентов с СД проводится в соответствии с общими принципами [56-60].
1. Для этиологической верификации ВП используются различные методы: культуральное исследование респираторного образца, венозной крови и плевральной жидкости; экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллез-ной антигенурии; полимеразная цепная реакция (ПЦР) для некультивируемых/трудно культивируемых бактериальных возбудителей и респираторных вирусов; иммуносерологические исследования.
2. Микробиологическая диагностика не является обязательной у амбулаторных больных, но должна проводиться всем госпитализированным пациентам.
3. Спектр микробиологических исследований у госпитализированных больных зависит от тяжести ВП, в частности, при нетяжелом течении заболевания в большинстве случаев достаточно выполнения бактериоскопии и культурального исследования мокроты, при тяжелой ВП проводится практически весь комплекс исследований, включающий дополнительно к исследованию респираторного образца бактериологическое исследование крови, экспресс-тесты (S. pneumoniae, L. pneumophila 1-й серогруппы) и ПЦР респираторного образца на вирусы гриппа (во время эпидемии в регионе или при наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных).
4. Микробиологическое исследование инва-зивных респираторных образцов (бронхоальвео-лярный лаваж (БАЛ) и др.) при ВП ограничивается отдельными клиническими ситуациями, например, наличием факторов риска инфицирования редкими и/или трудно выявляемыми другими методами возбудителями, неэффективностью антибактериальной терапии (АБТ).
5. При исследовании инвазивных респираторных образцов и выделении условно-патогенных микроорганизмов важное значение для интерпретации имеет микробная нагрузка: клинически значимыми считаются возбудители, выделенные из БАЛ в количестве >104 КОЕ/мл, из биоптата, полученного с помощью защищенных щеток, - в количестве >103 КОЕ/мл.
При оценке результатов культурального исследования мокроты надо учитывать риск контаминации образца микрофлорой верхних дыхательных путей и полости рта, поэтому их интерпретация предполагает тщательный анализ клинических данных и учет данных бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму. Следует также иметь в виду, что предшествующий прием антибактериального препарата (АБП) существенно снижает результативность культурального исследования, поэтому как респираторные образцы, так и кровь необходимо получать у пациентов до начала системной АБТ [56, 59].
При СД этиологическая диагностика ВП может иметь некоторые особенности. В частности, как отмечалось выше, при развитии ВП у лиц с сопутствующим СД возможно изменение привычной структуры возбудителей ВП с увеличением удельного веса редких возбудителей. По этой причине в отличие от рекомендаций не проводить микробиологическую диагностику на ам-
булаторном этапе в общей популяции в данном случае культуральное исследование качественного образца мокроты может быть рекомендовано, особенно при неэффективности стартового режима АБТ.
При подозрении на ВП, вызванную S. aureus, важное значение приобретает определение его чувствительности к оксациллину. В связи с высоким уровнем летальности при ВП, вызванной метициллинрезистентными изолятами S. aureus (MRSA), для прямого выделения MRSA из клинических образцов рекомендуется использование селективных дифференциальных сред (CHROMagar MRSA) с последующим подтверждением метициллинрезистентности фенотипиче-скими или молекулярно-генетическими методами или использование молекулярно-генетиче-ских методов для детекции генов mecA/mecC в клиническом материале.
При проведении диагностического поиска у пациентов с ВП и СД не следует забывать о возможном туберкулезе легких, протекающем под маской пневмонии, особенно в случае неэффективности адекватной АБТ или неразрешающей-ся пневмонии.
Важным этапом микробиологического исследования является определение чувствительности выделенных микроорганизмов к АБП и определение клинически значимых механизмов резистентности. Оценку чувствительности к АБП и интерпретацию результатов следует проводить в соответствии с национальными и/или международными рекомендациями, которые определяют методологию исследования, интерпретацию и экспертную оценку результатов [61-63]. При ВП помимо скрининга на MRSA необходима оценка чувствительности к АБП S. pneumoniae, а также, в случае клинической значимости выделенных энтеробактерий, выявление изолятов, продуцирующих р-лактамазы расширенного спектра.
Особенности лечения ВП при СД
Лечение пациентов с СД при развитии ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АБТ, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных лекарственных средств, обязательную надлежащую коррекцию показателей углеводного обмена, профилактику и лечение осложнений [51-53]. Следует подчеркнуть, что даже при отсутствии значимого повышения уровня креатинина в сыворотке крови у таких пациентов может иметь место нарушение функции почек с развитием острого почечного повреждения, вследствие чего может потребовать-
ся коррекция режима дозирования ряда лекарственных средств [32].
Всем пациентам с установленным диагнозом ВП как можно в более короткие сроки должна быть назначена системная АБТ, при тяжелой ВП назначение АБП является неотложным. Необходимо отметить, что доказательная база по эффективности и безопасности различных групп АБП у взрослых с ВП, развившейся на фоне сопутствующего СД, на сегодняшний день практически отсутствует. Так, в результате поиска, проведенного по ключевым словам "community-acquired pneumonia", "diabetes mellitus", "antimicrobial therapy", "antibiotics" в базе данных MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, базе данных клинических исследований NIH (National Institutes of Health - Национальные институты здоровья США), европейской базе данных клинических исследований EudraCT (European Union Drug Regulating Authorities Clinical Trials Database), не было выявлено клинических исследований, посвященных сравнительной эффективности режимов АБТ, срокам разрешения симптомов, частоте излечения и др. при ВП у пациентов с СД. Поэтому во многом рекомендации по АБТ ВП в этой популяции больных построены на общих принципах и закономерностях, что отражено в таблице.
У пациентов с ВП, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение перораль-ных лекарственных форм АБП, так как парентеральные не имеют доказанных преимуществ перед пероральными и при этом создают угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение [53, 54]. Выбор препаратов для стартовой АБТ ВП осуществляется эмпирически, с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибиотикорезистентно-сти. В связи с тем, что больные СД входят в группу риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями, АБП выбора для них являются ингибиторозащищенные ами-нопенициллины (ИЗАП), например амоксицил-лин/клавуланат, альтернативными будут респираторные хинолоны (РХ) - моксифлоксацин и др. [53, 55].
Антибактериальную терапию ВП у госпитализированных пациентов c СД целесообразно начинать с внутривенных лекарственных форм (внутримышечное введение крайне нежелательно из-за повышенного риска инфекций кожи и мягких тканей у таких больных); при тяжелой ВП внутривенный путь введения АБП для стартовой терапии является обязательным [53]. Антибактериальными препаратами выбора у паци-
Выбор АБП при терапии ВП у пациентов с СД
Пациенты Режим АБТ
Амбулаторные АБП выбора: амоксициллин/клавуланат внутрь, или ампициллин/сульбактам внутрь, или амоксициллин/сульбактам внутрь Альтернативные АБП: моксифлоксацин внутрь или левофлоксацин внутрь
Госпитализированные
нетяжелая ВП АБП выбора: амоксициллин/клавуланат в/в, или ампициллин/сульбактам в/в, в/м, или амоксициллин/сульбактам в/в, в/м, или цефотаксим в/в, в/м, или цефтриаксон в/в, в/м, или моксифлоксацин в/в, или левофлоксацин в/в АБП выбора в определенных клинических ситуациях: цефтаролин* в/в или эртапенем** в/в
тяжелая ВП без факторов риска АБП выбора: цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в Альтернативные АБП: моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в
тяжелая ВП, факторы риска P.aeruginosa АБП выбора: пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем в/в + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в Альтернативные АБП: пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем в/в + азитромицин, или кларитромицин в/в, или моксифлоксацин, или левофлоксацин в/в ± аминогликозид II-III поколения*** в/в
тяжелая ВП, факторы риска аспирации АБП выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем в/в Альтернативные АБП: цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в
* Предпочтителен при высокой распространенности PRSP (пенициллинрезистентные S. pneumoniae) в регионе или при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования PRSP. ** Использовать по ограниченным показаниям: пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией. *** Гентамицин, амикацин, тобрамицин (зависит от региональных/локальных данных по чувствительности P. aeruginosa). Обозначения: в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно.
ентов с СД при нетяжелом течении ВП и госпитализации в терапевтический стационар являются ИЗАП, цефалоспорины (ЦС) III поколения с достаточной антипневмококковой активностью (цефотаксим, цефтриаксон), РХ [53]. В регионах с высокой распространенностью пенициллинре-зистентных S. pneumoniae (PRSP), а также при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования PRSP преимущество может иметь цефтаролин, который также обладает высокой активностью in vitro против стафилококков, включая MRSA [64].
Выбор режима эмпирической АБТ тяжелой ВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P. aeruginosa и предполагаемой/документированной аспирации [52, 53]. Антибактериальными препаратами выбора у пациентов без дополнительных факторов риска являются комбинации ИЗАП, или ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаро-лин), или эртапенема с макролидом; альтернативой - комбинация РХ с цефотаксимом или цеф-триаксоном. Антибактериальные препараты выбора у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa или документированной аспирацией представлены в таблице. К факторам риска инфицирования P. aeruginosa относят длительную терапию системными глюкокортико-стероидами в фармакодинамических дозах, му-ковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием системных АБП.
Рутинное назначение АБП, активных в отношении MRSA (линезолид, ванкомицин), в режимах эмпирической АБТ тяжелой ВП не рекомендуется ввиду ожидаемой низкой распространенности возбудителя в РФ [53]. Однако при сопутствующем СД целесообразно проводить скрининг на наличие факторов риска инфицирования этим возбудителем (колонизация или инфекция в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ) и при их наличии к рекомендованному режиму добавлять анти-MRSA-препараты с последующей деэскалацией в сроки 48-72 ч, если по результатам микробиологических исследований инфицирование MRSA не подтвердилось.
В дополнение к АБТ при тяжелой ВП у пациентов с клиническими симптомами, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется назначение противовирусных препаратов - осельтамивира или занамивира [52-54].
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки. Если у пациента сохраняются лихорадка и интоксикационный синдром, или
прогрессируют симптомы и признаки ВП, или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этой ситуации, а также при появлении нежелательных реакций, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента в случае амбулаторного лечения. При ведении госпитализированных больных полезным является определение СРБ на 3-4-й день от начала терапии. Повышение концентрации СРБ или ее снижение менее чем на 50% через 72-96 ч свидетельствуют о неэффективности терапии и плохом прогнозе [65, 66].
Для всех госпитализированных пациентов при достижении критериев клинической стабильности целесообразно рассмотреть возможность перевода с парентерального на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии. Длительность АБТ определяется индивидуально и обычно варьирует от 5 до 14 дней (при тяжелой ВП рекомендованная продолжительность составляет 10 дней) [53]. При решении вопроса об отмене АБП рекомендуется руководствоваться общепринятыми критериями достаточности АБТ (стойкое снижение температуры тела <37,2°С в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; частота дыхания <20 в 1 мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности); отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%).
Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании такими возбудителями, как S. aureus, Legionella spp., не-ферментирующие микроорганизмы (P. aerugi-nosa и др.) [53]. Сохранение отдельных клинических, лабораторных симптомов и признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и изменения лабораторных показателей, поэтому контрольная рентгенография органов грудной клетки не используется для оценки достаточности АБТ.
В связи с тем, что при интеркуррентных заболеваниях, включая ВП, у пациентов с СД увеличивается потребность в инсулине, рекомендуется временный перевод пациентов, получающих пероральные сахароснижающие препараты, на инсулин, а для пациентов, получающих инсу-
лин, - коррекция режимов дозирования в зависимости от уровня гликемии [55, 67]. Инсулин короткого действия является наиболее предпочтительным препаратом для обеспечения нормального или "приемлемого" уровня гликемии у пациентов с СД и без него. Из-за очень короткого периода полувыведения внутривенное введение инсулина короткого действия позволяет точно регулировать дозу и отмечать изменения в статусе пациента [55, 67].
Следует обратить внимание на то, что при применении ряда АБП (например, левофлокса-цина, моксифлоксацина, цефтаролина, эртапе-нема, кларитромицина), метаболизирующихся преимущественно в печени, возможны нарушения углеводного обмена с развитием как гипогликемии, так и гипергликемии. При совместном назначении некоторых АБП (в частности, левофлоксацина, кларитромицина) и перораль-ных гипогликемических средств (например, производных сульфонилмочевины) и/или инсулина может наблюдаться выраженная гипогликемия. Одновременный прием кларитромицина с некоторыми гипогликемическими препаратами (например, пиоглитазоном, репаглинидом, росиглитазоном) может приводить к ингибиро-ванию изоферментов CYP3A кларитромицином и, как следствие, к развитию гипогликемии. Полагают, что при одновременном применении кларитромицина с толбутамидом существует вероятность развития гипогликемии. Необходимо отметить, что на обмен глюкозы и потребность в инсулине оказывают влияние и другие лекарственные средства, например системные глюко-кортикостероиды, поэтому при их назначении у лиц с ВП и СД необходим более частый мониторинг гликемии.
Профилактика
Пациенты с СД относятся к группе высокого риска развития инвазивных пневмококковых инфекций и осложненного течения гриппа [68, 69]. Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины [10, 53].
С целью специфической профилактики инва-зивных пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП с бактериемией у взрослых, используется 23-валентная неконъюгированная вакцина, содержащая очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae, и 13-валентная пневмококковая конъю-гированная вакцина [53]. Для вакцинопрофи-лактики гриппа у пациентов с СД рекомендуется использование инактивированной гриппозной вакцины [53].
Заключение
Таким образом, данные анализа литературы свидетельствуют о том, что СД относится к значимому хроническому заболеванию, существенно повышающему риск развития ВП у взрослых. У лиц с СД имеют место некоторые особенности структуры возбудителей ВП, течение пневмонии отличает более высокая частота осложнений, что, в свою очередь, нередко приводит к выраженной и длительной декомпенсации углеводного обмена и сопровождается более высокой летальностью в сравнении с общей популяцией.
Диагностика и лечение ВП у пациентов с СД в целом осуществляются в соответствии с общими принципами и имеющимися клиническими рекомендациями. Особое внимание при ведении больных следует уделять мониторингу уровня глюкозы в сыворотке крови и тщательному наблюдению за состоянием пациентов с целью своевременного выявления возможных острых осложнений как СД, так и ВП.
Крайне ограниченное количество данных о сравнительной эффективности и безопасности различных режимов АБТ ВП у пациентов с СД не позволяет сформулировать каких-либо специфических рекомендаций по лечению указанной популяции пациентов, что свидетельствует о необходимости проведения новых исследований в этой области. При выборе АБП для лечения больных ВП с сопутствующим СД следует учитывать их потенциальное влияние на обмен глюкозы и возможные лекарственные взаимодействия с препаратами инсулина и пероральными сахаро-снижающими препаратами.
Список литературы
1. Global Burden of Disease. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012 Dec;380(9859):2095-128.
2. Wroe PC, Finkelstein JA, Ray GT, Linder JA, Johnson KM, Rifas-Shiman S, Moore MR, Huang SS. Aging population and future burden of pneumococcal pneumonia in the United States. Journal of Infectious Diseases 2012;205:1589-92.
3. Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax 2012 Jan;67(1):71-9.
4. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Статистические материалы. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2018 г. М., 2018.
5. Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, Marrie TJ, Obrosky DS, Kapoor WN, Fine MJ. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Archives in Internal Medicine 2002 May;162(9):1059-64.
6. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, Kapoor WN. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996 Jan;275(2):134-41.
7. Sögaard M, Nielsen RB, Schönheyder HC, Nörgaard M, Thom-sen RW. Nationwide trends in pneumonia hospitalization rates and mortality, Denmark 1997-2011. Respiratory Medicine 2014 Aug;108(8):1214-22.
8. World Health Organization. The top 10 causes of death: 2018 update. Available from: https://www.who.int/news-room/ fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death Accessed 2020 Aug 10.
9. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Annals of Internal Medicine 2003 Jan;138(2):109-18.
10. Mandell LM, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases 2007 Mar;44(Suppl 2):S27-72.
11. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад по диабету. 2018. Доступно по: https://apps.who.int/ iris/handle/10665/275388?locale-attribute=ru& Ссылка активна на 20.08.2020.
12. International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. 7th ed. Brussels: IDF; 2015. 144 p.
13. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Дедов И.И. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? Терапевтический архив 2019;91(10):4-13.
14. Benfield T, Jensen JS, Nordestgaard BG. Influence of diabetes and hyperglycaemia on infections disease hospitalization and outcome. Diabetologia 2007 Mar;50(3):549-54.
15. Kornum JB, Thomsen RW, Riis A, Lervang HH, Schönheyder HC, Sörensen HT. Diabetes, glycaemic control, and risk of hospitalization with pneumonia: a population-based case-control study. Diabetes Care 2008 Aug;31(8):1541-5.
16. Bruns AH, Oosterheert JJ, Cucciolillo MC, Moussaoui REI, Groenwold RHH, Prins JM, Hoepelman AIM. Cause-specific long-term mortality rates in patients recovered from community-acquired pneumonia as compared with the general Dutch population. Clinical Microbiology and Infection 2011 May;17(5):763-8.
17. Mortensen EM, Kapoor WN, Chang CC, Fine MJ. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2003 Dec;37(12):1617-24.
18. Shah BR, Hux JE. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Diabetes Care 2003 Feb;26(2):510-3.
19. Thomsen RW, Hundborg HH, Lervang HH, Johnsen SP, Schönheyder HC, Sörensen HT. Diabetes mellitus as a risk and prognostic factor for community-acquired bacteremia due to enterobacteria: a 10-year, population-based study among adults. Clinical Infectious Diseases 2005 Feb;40(4):628-31.
20. Thomsen RW, Hundborg HH, Lervang HH, Johnsen SP, Sörensen HT, Schönheyder HC. Diabetes and outcome of community-acquired pneumococcal bacteremia: a 10-year population-based cohort study. Diabetes Care 2004 Jan;27(1):70-6.
21. Burekovic A, Dizdarevic-Bostandzic A, Godinjak A. Poorly regulated blood glucose in diabetic patients - predictor of acute infections. Medical Archives (Sarajevo, Bosnia and Herzegovina) 2014 Jun;68(3):163-6.
22. Jensen AV, Faurholt-Jepsen D, Egelund GB, Andersen SB, Pe-tersen PT, Benfield T, Witzenrath M, Rohde G, Ravn P; German Community-Acquired Pneumonia Competence Network (CAPNETZ). Undiagnosed diabetes mellitus in community-acquired pneumonia: a prospective cohort study. Clinical Infectious Diseases 2017 Nov;65(12):2091-8.
23. Lepper PM, Ott S, Nüesch E, von Eynatten M, Schumann C, Pletz MW, Mealing NM, Welte T, Bauer TT, Suttorp N, Jüni P, Bals R, Rohde G; German Community Acquired Pneumonia Competence Network. Serum glucose levels for pre-
dieting death in patients admitted to hospital for community acquired pneumonia: prospective cohort study. BMJ 2012 May;344:e3397.
24. Kasper DL, Harrison TR. Harrison's principles of internal medicine. 16th ed. N.Y.: McGraw-Hill; 2005: 2152-3.
25. Cheepsattayakorn A, Cheepsattayakorn R. Pulmonary infectious diseases in association with diabetes mellitus. Journal of Lung, Pulmonary & Respiratory Research 2017;4(3):00127.
26. Kornum JB, Thomsen RW, Riis A, Lervang HH, Sch0nhey-der HC, Sörensen HT. Type 2 diabetes and pneumonia outcomes: a population-based cohort study. Diabetes Care 2007 Sep;30(9):2251-7.
27. Li S, Wang J, Zhang B, Li X, Liu Y. Diabetes mellitus and cause-specific mortality: a population-based study. Diabetes & Metabolism Journal 2019 Jun;43(3):319-41.
28. Valerius NH, Eff C, Hansen NE, Karle H, Nerup J, S0e-berg B, S0rensen SF. Neutrophil and lymphocyte function in patients with diabetes mellitus. Acta Medica Scandinavica 1982;211(6):463-7.
29. Marhoffer W, Stein M, Maeser E, Federlin K. Impairment of polymorphonuclear leukocyte function and metabolic control of diabetes. Diabetes Care 1992 Feb;15(2):256-60.
30. Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, Le Goff MC, Allan-nic H, Genetet B. Impaired leucocyte functions in diabetic patients. Diabetic Medicine 1997 Jan;14(1):29-34.
31. Koziel H, Koziel MJ. Pulmonary complications of diabetes mellitus. Pneumonia. Infectious Disease Clinics of North America 1995 Mar;9(1):65-90.
32. Ljubic S, Balachandran A, Pavlire-Renar I, Metelko Z. Pulmonary infections in diabetes mellitus. Diabetologia Croatica 2005 Mar;33(4):115-24.
33. Ngo BT, Hayes KD, Dimiao DJ, Srinivasan SK, Huert-er CJ, Rendell MS. Manifestations of cutaneous diabetic mi-croangiopathy. American Journal of Clinical Dermatology 2005;6(4):225-37.
34. Ljubic S, Metelko Z, Car N, Roglic G, Drazic Z. Reduction of diffusion capacity for carbon monoxide in diabetic patients. Chest 1998 0ct;114(4):1033-5.
35. Johanson WGJ, Woods DE, Chaudhuri T. Association of respiratory tract colonization with adherence of gram-negative bacilli to epithelial cells. The Journal of Infectious Diseases 1979 Jun;139(6):667-73.
36. Gross AE, Van Schooneveld TC, Olsen KM, Rupp ME, Bui TH, Forsung E, Kalil AC. Epidemiology and predictors of mul-tidrug-resistant community-acquired and health care-associated pneumonia. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2014 Sep;58(9):5262-8.
37. Torres A, Blasi F, Peetermans WE, Viegi G, Welte T. The aetiology and antibiotic management of community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2014 Jul;33(7):1065-79.
38. Захаренков И.А., Рачина С.А., Дехнич Н.Н., Козлов Р.С., Синопальников А.И., Иванчик Н.В., Яцышина С.Б., Ельцина М.А., Архипенко М.В., Гордеева С.А., Лебедева М.С., Портнягина У.С. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых: результаты первого российского многоцентрового исследования. Терапевтический архив 2020;92(1):36-42.
39. Bjarnason A, Westin J, Lindh M, Andersson LM, Kristins-son KG, Löve A, Baldursson O, Gottfredsson M. Incidence, etiology, and outcomes of community-acquired pneumonia: a population-based study. Open Forum Infectious Diseases 2018 Feb;5(2):ofy010.
40. Choi SH, Hong SB, Ko GB, Lee Y, Park HJ, Park SY, Moon SM, Cho OH, Park KH, Chong YP, Kim SH, Huh JW, Sung H, Do KH, Lee SO, Kim MN, Jeong JY, Lim CM, Kim YS, Woo JH, Koh Y. Viral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012 Aug;186(4):325-32.
41. Niyas VKM, Kumar S. Community acquired pneumonia in type 2 diabetes mellitus: a study of clinical and bacteriological profile. Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare 2016 Jan;3(17):656-61.
42. Lipsky BA, Pecoraro RE, Chen MS, Koepsell TD. Factors affecting staphylococcal colonization among NIDDM outpatients. Diabetes Care 1987 Jul-Aug;10(4):483-6.
43. Boyko EJ, Lipsky BA, Sandoval R, Keane EM, Monahan JS, Pecoraro RE, Hamman FR. NIDDM and prevalence of nasal Staphylococcus aureus colonization. San Luis Valley Diabetes Study. Diabetes Care 1989 Mar;12(3):189-93.
44. Iwahara T, Ichiyama S, Nada T, Shimokata K, Nakashima N. Clinical and epidemiological investigations of nosocomial pulmonary infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Chest 1994 Mar;105(3):826-31.
45. Liu YN, Chen MJ, Zhao TM, Wang H, Wang R, Liu QF, Cai BQ, Cao B, Sun TY, Hu YJ, Xiu QY, Zhou X, Ding X, Yang L, Zhuo JS, Tang YC, Zhang KX, Liang DR, Lü XY, Li SQ, Liu Y, Yu YS, Wei ZQ, Ying KJ, Zhao F, Chen P, Hou XN. A multi-centre study on the pathogenic in 665 adult patients with community-acquired pneumonia in cities of China. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2006 Jan;29(1):3-8.
46. Levinson M, Kaye D. Pneumonia caused by gram-negative bacilli; an overview. Reviews of Infectious Diseases 1985 Nov-Dec;7(Suppl 4):S656-65.
47. Bartlett JG, Gorbach SL. The triple threat of aspiration pneumonia. Chest 1975 Oct;68(4):560-6.
48. Horwitz MA. Cell-mediated immunity in Legionnaires' disease. The Journal of Clinical Investigation 1983 Jun;71(6):1686-97.
49. Pachon J, Prados MD, Capote F, Cuello JA, Garnacho J, Verano A. Severe community-acquired pneumonia: etiology, prognosis, and treatment. The American Reviews of Respiratory Disease 1990 Aug;142(2):369-73.
50. England AC 3rd, Fraser DW. Sporadic and epidemic nosocomial legionellosis in the United States. Epidemiological features. The American Journal of Medicine 1981 Mar;70(3):707-11.
51. Рачина С.А., Синопальников А.И. Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии у взрослых: что нас ждет в 2019 г. Практическая пульмонология 2018;3:8-13.
52. Российское респираторное общество; Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология 2014;14(4):13-48.
53. Министерство здравоохранения Российской Федерации; Российское респираторное общество; Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Клинические рекомендации. Внебольнич-ная пневмония у взрослых. МКБ 10: J13-J18. Год утверждения клинических рекомендаций (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года). М., 2019. 97 с.
54. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, Macfarlane JT, Read RC, Roberts HJ, Levy ML, Wani M, Woodhead MA; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009 Oct;64(Suppl 3):iii1-55.
55. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. 8-й вып. М.: УП Принт; 2017. 112 c.
56. Рачина С.А., Иванчик Н.В., Козлов Р.С. Особенности микробиологической диагностики при внебольничной пневмонии у взрослых. Практическая пульмонология 2016;4:40-7.
57. Рачина С.А., Бобылев А.А. Атипичные возбудители внебольничной пневмонии: от эпидемиологии к особенностям диагностики и лечения. Практическая пульмонология 2016;2:20-7.
58. Wiersinga WJ, Bonten MJ, Boersma WG, Jonkers RE, Ale-va RM, Kullberg BJ, Schouten JA, Degener JE, van de Garde EMW, Verheij TJ, Sachs APE, Prins JM. Management of
community-acquired pneumonia in adults: 2016 guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). The Netherlands Journal of Medicine 2018 Jan;76(1):1-13.
59. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. МУК 4.2.3115-13. Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний. Методические указания. М., 2014. 39 c.
60. Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации. Методические указания МУ 3.1.2.3047-13. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2014;16(2):88-99.
61. Garcia LS, Isenberg HD. Clinical microbiology procedures handbook. 3d ed. Washington, DC: ASM Press; 2010. 2681 p.
62. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Клинические рекомендации. Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Версия 2015-02. М., 2015. 162 с.
63. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 10.0, 2020. Available from: http://www. eucast.org Accessed 2020 Aug 10.
64. Carreno JJ, Lodise TP. Ceftaroline fosamil for the treatment of community-acquired pneumonia: from FOCUS to CAPTURE. Infectious Diseases and Therapy 2014 Dec;3(2):123-3.
65. Bruns AH, Oosterheert JJ, Hak E, Hoepelman AIM. Usefulness of consecutive C-reactive protein measurements in follow-up of severe community-acquired pneumonia. European Respiratory Journal 2008 Sep;32(3):726-32.
66. Nseir W, Farah R, Mograbi J, Machoul N. Impact of serum C-reactive protein measurements in the first 2 days on the 30-day mortality in hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia: a cohort study. Journal of Critical Care 2013 Jun;28(3):291-5.
67. Майоров А.Ю., Суркова Е.В., Галстян Г.Р., Цибина Л.В. Современные подходы к инсулинотерапии при сахарном диабете типа 2. Сахарный диабет 2003;4:51-7.
68. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/ schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf Accessed 2020 Aug 10.
69. Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Брико Н.И., Биличенко Т.Н., Костинов М.П., Сидоренко С.В., Харит С.М., Синопальни-ков А.И., Зайцев А.А., Шубин И.В., Демко И.В., Игнатова Г.Л., Рачина С.А., Фельдблюм И.В. Вакцинопрофилак-тика пневмококковых инфекций у взрослых. Резолюция совета экспертов (Москва, 16 декабря 2017 г.). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2018;20(1):5-8.
Community-acquired Pneumonia in Patients with Diabetes Mellitus: Epidemiology, Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention
R.E.-P. Baysultanova, S.A. Rachina, M.V. Sukhorukova, and N.V. Ivanchik
Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the most common infectious diseases in economically developed countries. Chronic comorbidities are widespread in adult patients with CAP, especially in those over 50 years of age. Comorbidity may have a significant impact on the epidemiology, etiology of the disease, treatment tactics and prognosis. One of the most common disorders in people with CAP is diabetes mellitus (DM). This literature review focuses on the influence that diabetes mellitus has on the incidence, course and prognosis of CAP in adults. We also discuss main issues of etiology, pathogenesis, principles of diagnosis and treatment of patients with CAP on the background of diabetes. We discuss a strategy for the antibacterial drugs selection, which should take into account both features of the etiological structure and safety profile (risk of hypo- or hyperglycemia), and the possibility of drug interactions.
Key words: community-acquired pneumonia, diabetes mellitus, antibiotic therapy.
Лне&ное дела
Ш2
HMI4JHWW IVIUt НИШЕ F H M MV
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"Лечебное дело" -
ПЕРИОДИЧЕСКОЕ УЧЕБНОЕ НЗДДННЕ РНИМУ ИМ. Н.И. ПНРОГОБД
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 699 руб. 78 коп., на один номер - 349 руб. 89 коп. Подписной индекс 20832.
Подписку можно оформить в каждом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru
