CC BY
159
Микробиология
Особенности этиологии и микробиологическая диагностика при нозокомиальной пневмонии у взрослых
С.А. Рачина, М.В. Сухорукова, А.А. Петров, С.А. Рачин
Нозокомиальная пневмония относится к наиболее частым инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи, и отличается высокой атрибутивной летальностью. Лечение пациентов с нозокомиальной пневмонией осложняется широким распространением полирезистентных и экстремально резистентных бактериальных возбудителей. В обзоре представлены данные об этиологии нозокомиальной пневмонии в РФ, основных тенденциях антибиотикорезистентности грамотрицательных бактерий и Staphylococcus aureus. Обсуждаются вопросы выбора клинического материала, методологии проведения микробиологических исследований и интерпретации полученных результатов.
Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, микробиологическая диагностика, антибиотикорезистентность.
Введение
Нозокомиальная пневмония (НП) является одной из наиболее часто встречающихся в стационаре типов инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Заболеваемость НП составляет 5-20 случаев на 1000 госпитализаций; более высокая ее частота регистрируется у пожилых, у лиц с иммунодефицитом и у пациентов хирургических отделений стационаров [1]. Особую актуальность эта проблема представляет для отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) - на их долю приходится примерно 1/3 всех случаев НП (преимущественно вентиля-тор-ассоциированная пневмония - НПИВЛ (ИВЛ -искусственная вентиляция легких)) [2].
Клинические и экономические последствия заболевания весьма значительны. По результатам недавно проведенных исследований, разви-
Светлана Александровна Рачина - докт. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов", Москва. Марина Витальевна Сухорукова - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО "Смоленский государственный медицинский университет" МЗ РФ.
Андрей Анатольевич Петров - аспирант кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов", Москва.
Сергей Андреевич Рачин - студент ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ. Контактная информация: Рачина Светлана Александровна, Svetlana.Ratchina@antibiotic.ru
тие НП у госпитализированного пациента продлевает период его пребывания в стационаре как минимум на 11,5 дня и в несколько раз увеличивает затраты на оказание медицинской помощи [3, 4].
Нозокомиальные пневмонии отличает высокая атрибутивная летальность, составляющая в среднем 10% и возрастающая до 27-50% при НПИВЛ [5, 6]. К предикторам неблагоприятного прогноза помимо интубации и ИВЛ относят сопутствующие хронические заболевания (например, хроническую обструктивную болезнь легких), рецидивирование НП на фоне интенсивной терапии; вероятность неблагоприятного прогноза возрастает также у пациентов хирургического профиля и при инфицировании полирезистентными возбудителями [2, 6-9].
Одной из наиболее актуальных задач при лечении пациентов с НП остается своевременное назначение адекватного режима антибактериальной терапии (АБТ) [2, 6, 10]. Широкая распространенность экстремально резистентных бактерий в многопрофильных стационарах России, а также ограниченный спектр эффективных антимикробных препаратов (АМП) сокращают возможности адекватной эмпирической терапии НП [11]. Всё это диктует необходимость более широкого внедрения в рутинную клиническую практику микробиологических исследований, направленных на максимально раннее установление этиологии НП и определение чувствительности ключевых возбудителей к АМП.
4,9% ^1,3%
7,4%
12,1%
15,9%'
■ Enterobacteriaceae U A. baumannii □ P. aeruginosa
'58,4%
■ S. aureus □ S. maltophilia U Другие
Рис. 1. Частота выделения различных возбудителей НП в многопрофильных стационарах РФ в 2013-2014 годах [6].
В настоящем обзоре освещены вопросы этиологической структуры НП у взрослых пациентов без выраженного иммунодефицита, представлены основные тенденции антибиотикорезистент-ности среди нозокомиальных патогенов в РФ, показания к этиологической диагностике, выбор
Таблица 1. Чувствительность* изолятов энтеробактерий, выделенных в различных регионах РФ в 2013-2014 годах, по данным исследования МАРАФОН (п = 1670) [15]
АМП Количество штаммов, %
резистентные умеренно резистентные чувствительные
Азтреонам 69,0 3,5 27,4
Амикацин 14,5 2,1 83,4
Амоксициллин/ клавулановая кислота 87,7 12,3
Ампициллин 80,5 - 19,5
Гентамицин 48,7 1,0 50,3
Имипенем 5,2 3,4 91,4
Ко-тримоксазол 60,1 1,4 38,5
Колистин 18,8 - 81,2
Меропенем 4,8 2,1 93,1
Пиперациллин/ тазобактам 38,9 13,1 48,0
Тигециклин 15,0 8,5 76,5
Тобрамицин 61,8 3,7 34,5
Фосфомицин 28,2 - 71,8
Цефепим 67,1 4,9 28,0
Цефотаксим 75,2 0,4 24,4
Цефтазидим 64,9 7,0 28,1
Ципрофлоксацин 62,8 2,7 34,5
Эртапенем 14,5 3,5 82,0
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * - по критериям национальных клинических рекомендаций [16].
адекватных методов проведения микробиологических исследований при НП и интерпретации их результатов.
Структура возбудителей НП
Структура возбудителей НП в отличие от возбудителей внебольничной пневмонии является разнообразной и зависит от многих факторов -сроков пребывания пациента в лечебном учреждении, основного заболевания, которое явилось поводом для госпитализации, и его осложнений, типа стационара и отделения, политики применения АМП.
Среди возбудителей поздней НП, которая развивается начиная с 5-го дня госпитализации и проведения НПИВЛ, наиболее актуальными являются аэробные грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. [6, 12, 13]. Довольно часто при НП выделяют грам-положительные бактерии, в первую очередь Staphylococcus aureus, включая метициллинре-зистентные изоляты (MRSA).
Этиология ранней НП принципиально не отличается от таковой внебольничных респираторных инфекций и помимо энтеробактерий и S. aureus может быть обусловлена Streptococcus pneumoniae и нетипируемой Haemophilus influenzae [12, 13].
У отдельных категорий пациентов c НП в этиологической структуре возрастает значение других микроорганизмов, например таких неферменти-рующих бактерий (НФБ), как Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia, Pneumocystis jirovecii [6]. Роль Legionella pneumophila как возбудителя НП более значима у пациентов с имму-нодефицитными состояниями. Нозокомиальные пневмонии, вызванные микромицетами, встречаются практически исключительно у пациентов с выраженной иммуносупрессией [14].
Частота выделения различных микроорганизмов у больных НП в многопрофильных стационарах РФ в 2013-2014 годах (исследовалась в рамках Национальной программы мониторинга антибиотикорезистентности Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии) представлена на рис. 1. По данным исследования, более половины всех случаев НП установленной этиологии приходилось на энтеробактерии, следующими по актуальности являлись НФБ, такие как P. aeruginosa и Acinetobacter baumannii.
Тенденции антибиотикорезистентности возбудителей НП
Наибольшее клиническое значение с точки зрения выбора режима АБТ НП отводится мони-
торингу антибиотикорезистентности представителей порядка Enterobacterial, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. и S. aureus. Чувствительность к АМП основных возбудителей нозокомиальных инфекций в многопрофильных стационарах РФ в рамках исследования МАРАФОН представлена в табл. 1-3. Учитывая структуру нозокомиальных инфекций и высокий удельный вес респираторных образцов в исследовании, выявленные закономерности с определенной долей допущения можно экстраполировать на пациентов с НП.
Enterobacterial
При выборе режима АБТ в первую очередь следует учитывать широкую распространенность изолятов, продуцирующих ß-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что обусловливает нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефепим) (см. табл. 1). Для нозокомиальных патогенов энтеробактерий в РФ также характерен высокий уровень резистентности к фторхиноло-нам, гентамицину и пиперациллину/тазобакта-му и появление штаммов энтеробактерии, устойчивых к карбапенемам [15].
Pseudomonas aeruginosa
Нозокомиальные изоляты P. aeruginosa отличаются чрезвычайно высоким уровнем резистентности к большинству применяемых в клинической практике АМП, что делает практически невозможной эмпирическую терапию нозоко-миальных инфекций, вызванных этим возбудителем. По результатам исследования МАРАФОН, нечувствительность к антисинегнойным цефало-споринам - цефепиму и цефтазидиму проявляли 52 и 56% изолятов соответственно, к пиперацил-лину/тазобактаму - 58%, к имипенему и меропе-нему - 66 и 60% соответственно [17]. В 21% случаев выявлена продукция металло^-лактамаз. Большинство изолятов были также нечувствительны к фторхинолонам и аминогликозидам (см. табл. 2). Наиболее высокую активность в отношении P. aeruginosa проявляли полимиксины.
Acinetobacter spp.
Acinetobacter baumannii и родственные виды в последние годы входят в число наиболее "проблемных" возбудителей нозокомиальных инфекций в России, что обусловлено как возрастанием клинической значимости, так и широким распространением изолятов с фенотипом множественной и экстремальной резистентности к АМП. Среди A. baumannii нечувствительность к меропенему и имипенему проявляли 75 и 71% изолятов соответственно, что, как правило, было
Таблица 2. Чувствительность* изолятов P. aeruginosa, выделенных в различных регионах РФ в 2013-2014 годах, по данным исследования МАРАФОН (n = 743) [17]
АМП Количество штаммов, %
резистентные умеренно резистентные чувствительные
Азтреонам 41,4 57,3 1,3
Амикацин 45,2 5,3 49,5
Гентамицин 57,7 - 42,3
Имипенем 55,7 10,0 34,3
Колистин 2,6 - 97,4
Меропенем 42,9 16,8 40,3
Пиперациллин/ тазобактам 57,9 - 42,1
Полимиксин В 1,4 1,1 97,5
Тобрамицин 46,4 - 53,6
Фосфомицин** 18,0 - 82,0
Цефепим 51,9 - 48,1
Цефтазидим 55,9 - 44,1
Ципрофлоксацин 57,0 4,1 38,9
** Чувствительность оценивалась по критериям EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - Европейский комитет по определению чувствительности к антимикробным препаратам) на основании ECOFF (epidemiological cut-off value -эпидемиологическая точка отсечения) 128 мг/л.
Таблица 3. Чувствительность* изолятов А. baumannii, выделенных в различных регионах РФ в 2013-2014 годах, по данным исследования МАРАФОН (п = 542) [18]
АМП Количество штаммов, %
резистентные умеренно резистентные чувствительные
Амикацин 83,4 4,6 12,0
Ампициллин/ сульбактам 70,3 12,4 17,3
Гентамицин 71,2 - 28,8
Имипенем 65,7 5,2 29,2
Ко-тримоксазол 57,6 10,9 31,6
Колистин 1,9 - 98,2
Меропенем 65,7 9,0 25,3
Тобрамицин 48,0 - 52,0
Цефепим 76,9 14,8 8,3
Цефотаксим 97,2 1,1 1,7
Цефтазидим 90,6 6,3 3,1
Ципрофлоксацин 98,0 - 2,0
обусловлено наличием ОХА-карбапенемаз [18]. Большинство изолятов были также нечувствительны к ципрофлоксацину, аминогликозидам, ко-тримоксазолу (см. табл. 3). Минимальные подавляющие концентрации (МПК) тигециклина и сульбактама превышали уровни эпидемиологических точек отсечения для штаммов "дикого типа" у 47 и 82% изолятов соответственно [18].
Staphylococcus aureus
Наиболее значимой проблемой в борьбе с S. aureus является резистентность к метицил-лину, обусловливающая также устойчивость к большинству р-лактамных АМП. По данным исследования МАРАФОН, из 418 нозокомиальных изолятов S. aureus 24,9% относились к MRSA [19]. Не выявлено S. aureus, устойчивых к ван-комицину, линезолиду, телаванцину, дапто-мицину, тигециклину. Высокую антистафилококковую активность продемонстрировали ко-тримоксазол и цефтаролин (0,5 и 4,3% нечувствительных штаммов соответственно).
Микробиологическая диагностика при НП
Показания к проведению исследований
Так как установление этиологии НП является крайне важным для определения тактики лечения и прогноза болезни, выполнение микробиологических исследований (респираторный образец, венозная кровь, по показаниям плевральная жидкость) рекомендуется в обязательном порядке у всех пациентов с вероятным/установленным диагнозом [6].
Микробиологическая диагностика при НП и определение чувствительности возбудителей к АМП преследуют несколько целей:
1) коррекция режима эмпирически назначенных АМП у конкретного пациента при клинической неэффективности или деэскалация АБТ, направленная на уменьшение селекции антибио-тикорезистентности и/или риска неблагоприятных последствий системной АБТ, включая Clostridium difficile-ассоциированную диарею;
2) мониторинг структуры возбудителей и их чувствительности к АМП для адекватной разработки рекомендаций по эмпирической АБТ на уровне стационара и его структурных подразделений;
3) детекция внутрибольничных вспышек инфекций с целью приостановления их распространения и проведения последующей эффективной профилактики.
Клинический материал
Клиническим материалом при микробиологической диагностике НП являются свободно отделяемая мокрота, трахеальный аспират и венозная кровь, реже используются бронхоаль-веолярный лаваж (БАЛ), образцы, полученные при бронхоскопии и защищенной браш-биопсии, плевральная жидкость [20, 21].
Выбор конкретного респираторного образца для этиологической диагностики НП представляет определенные сложности. С одной стороны,
неинвазивные образцы - мокрота, трахеальный аспират (эндотрахеальный у интубированных пациентов) - являются более доступными, их получение не требует специальной квалификации персонала и значимых дополнительных затрат. С другой стороны, учитывая вероятную контаминацию этих образцов микрофлорой верхних дыхательных путей и микроорганизмами, колонизирующими эндотрахеальную трубку, интерпретация полученных результатов должна быть взвешенной - необходимо оценивать качество образца мокроты, сопоставлять результаты бактериоскопии и культурального исследования, клинические данные, в том числе ответ на стартовую АБТ [6].
Теоретические преимущества БАЛ и образца, полученного при помощи защищенных щеток, c позиции более точной идентификации истинных возбудителей НП очевидны, однако эти методы исследований являются более затратными, требуют привлечения квалифицированных специалистов и не коррелируют с клинически значимыми исходами. Так, в недавно проведенном метаанализе 5 рандомизированных клинических исследований не было установлено значимого влияния техники получения респираторного образца (инвазивный vs неинвазивного) на среднюю продолжительность механической вентиляции, длительность пребывания в ОРИТ, смену/деэскалацию режима АБТ и летальность у пациентов с НПИВЛ [22].
В то же время данные мониторинга уровня микробной нагрузки в образцах, полученных при бронхоскопии, могут служить критерием для более ранней отмены АБТ, что, в свою очередь, будет способствовать сокращению суммарного использования АМП и уменьшению неблагоприятных последствий их применения, включая селекцию антибиотикорезистентности [23].
Бактериемия у пациентов с НП встречается нечасто (примерно в 15% случаев), что определяет невысокую чувствительность этого метода исследования в этиологической диагностике заболевания [24-26]. Следует также иметь в виду возможность наличия у пациентов с НП разнообразных источников бактериемии. Это, безусловно, снижает специфичность положительной гемокульту-ры в этиологической диагностике заболевания.
Методы исследований
Информативность этиологической диагностики НП зависит от выбора надлежащего метода исследования. В выявлении инфекций, вызванных энтеробактериями, НФБ, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, основная роль по-прежнему отводится культуральному методу
исследования, предполагающему посев клинических образцов на селективные и дифференциально-диагностические среды и последующую идентификацию выделенных возбудителей различными методами (биохимические тесты, вре-мяпролетная масс-спектрометрия) [6, 20, 27].
Неотъемлемой составляющей достоверной и качественной культуральной диагностики является соблюдение требований как преаналити-ческого, так и аналитического этапов исследования. Результативность исследования во многом зависит от своевременности и правильности взятия, хранения и транспортировки клинических образцов. Получение клинического материала для культурального исследования должно производиться как можно в более ранние сроки с момента верификации диагноза и до начала системной АБТ [20, 27].
Мокроту предпочтительно собирать утром натощак, перед получением образца пациенту необходимо почистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой. Мокрота должна быть доставлена в лабораторию не позднее 2 ч с момента получения (допускается хранение в холодильнике при температуре 2-8°С не более 24 ч), в противном случае наблюдается активное размножение контаминирующих мокроту бактерий и изменяется количественное соотношение микроорганизмов в образце.
Первым и обязательным компонентом аналитического этапа исследования мокроты является микроскопия мазка, окрашенного по Граму, цели проведения которой следующие:
1) оценка качества образца и его пригодности для дальнейшего посева на питательные среды. Диагностический критерий качественной мокроты - наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре как минимум 20 полей зрения (под увеличением х100) (рис. 2);
2) описание морфологических и тинкториаль-ных свойств микроорганизмов, присутствующих в образце (проводится под увеличением х1000).
Дальнейшее исследование образцов, не соответствующих критериям качества, нецелесообразно. Чрезвычайно важное значение имеет и корректная интерпретация результатов культу-рального исследования.
Этиологический диагноз, формулируемый при культуральном исследовании образцов мокроты, считается достоверным только в случае обнаружения облигатных патогенов [27]. При выделении условно-патогенных микроорганизмов, к которым относят подавляющее большинство возбудителей НП (включая энтеробактерии, S. aureus и НФБ), их этиологическое значение
(a) » if' . W. * Ч Ш, л (б) Я 4 » «Г
Рис. 2. Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму: а - некачественный образец (преобладают эпителиальные клетки, лейкоцитов не обнаружено); б) качественный образец (сег-ментоядерные лейкоциты >25 в поле зрения, единичные эпителиальные клетки). х100.
определяется по совокупности результатов культурального исследования и микроскопии окрашенного по Граму мазка, а также данных клинической картины заболевания. При оценке ин-вазивных респираторных образцов важную роль играет микробная нагрузка - клинически значимыми считаются микроорганизмы, выделенные из БАЛ в количестве >104 КОЕ/мл, из биоптата, полученного с помощью защищенных щеток, - в количестве >103 КОЕ/мл [21].
Для культурального исследования крови предпочтительно использование коммерческих флаконов с питательными средами. С целью бактериологического исследования забирают не менее 2 образцов венозной крови с интервалом 20-30 мин из различных периферических вен, например левой и правой локтевых вен. Объем крови при каждой венепункции у взрослых должен составлять не менее 10-20 мл. При получении образцов крови важно соблюдать последовательность действий, определяющую качество исследования: произвести дезинфекцию кожи в месте венепункции циркулярными движениями от центра к периферии дважды 70% раствором спирта или 1-2% раствором йода, дождаться полного высыхания дезин-фектанта, не касаться места венепункции после обработки кожи, забрать кровь шприцем и с соблюдением асептических условий перенести ее во флакон с транспортной средой непосредственно через резиновую пробку, удалить оставшийся йод с поверхности кожи после венепункции, чтобы избежать ожога. Необходимо стремиться к тому, чтобы время доставки образцов в лабораторию не превышало 2 ч. До момента транспортировки образцы крови хранятся при комнатной температуре или в термостате [21].
Важными преимуществами культурального метода исследования служат получение жизнеспособной культуры предполагаемого возбудителя и возможность определения его
чувствительности к АМП. Определение чувствительности является стандартизированной процедурой и должно выполняться в соответствии с действующими нормативными документами. В настоящее время в РФ процедура определения чувствительности регламентируется клиническими рекомендациями "Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам", версия 2015-02 [16]. Планирование режимов эмпирической АБТ НП предполагает динамическое наблюдение за чувствительностью энтеробактерий, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. и S. aureus. У энтеробактерий, согласно национальным клиническим рекомендациям по НП, следует оценивать чувствительность к следующим АМП: карбапенемам (как минимум к ими-пенему и меропенему, при ранней НП - к эртапе-нему, пиперациллину/тазобактаму), полимик-синам (колистину, полимиксину В), цефалоспо-ринам III-IV поколения (фенотипический тест на продукцию БЛРС), фторхинолонам (ципро-флоксацину или левофлоксацину), аминоглико-зидам (амикацину и нетилмицину), тигецикли-ну, ко-тримоксазолу, фосфомицину.
Для микроорганизмов, продуцирующих хромосомные ß-лактамазы (Enterobacter spp., Morganella spp., Serratia spp.), дополнительно имеет смысл определять чувствительность к цефалоспоринам IV поколения (цефепиму). Причем при обнаружении пониженной чувствительности исследуемого изолята как минимум к одному из цефалоспоринов рекомендуется выполнить дополнительное исследование с целью выявления возможной продукции БЛРС, а при обнаружении пониженной чувствительности хотя бы к одному из карбапенемов - возможной продукции карбапенемаз [16].
Для P. aeruginosa актуально определение чувствительности in vitro к цефалоспоринам III-IV поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидиму и цефепиму), карбапенемам с антисинегнойной активностью (как минимум к имипенему и меропенему), пиперациллину/та-зобактаму, фторхинолонам с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацину или левофлок-сацину), аминогликозидам (гентамицину, ами-кацину, нетилмицину), полимиксинам (колистину и полимиксину В) [16]. Для адекватной терапии НП, вызванной Acinetobacter spp., следует учитывать устойчивость к карбапенемам (ими-пенему, меропенему, дорипенему - рекомендуется определять чувствительность к каждому из этих АМП), цефалоспоринам III-IV поколения (цефтазидиму и цефепиму), сульбактамсо-держащим ß-лактамам (ампициллину/сульбак-таму; для оценки чувствительности к цефопе-
разону/сульбактаму можно ориентироваться на результаты определения чувствительности к ампициллину/сульбактаму), фторхинолонам (ципрофлоксацину или левофлоксацину), аминогликозидам (гентамицину, амикацину, нетил-мицину), ко-тримоксазолу, полимиксинам (ко-листину и полимиксину В), тигециклину [16].
Наиболее значимой проблемой при выборе терапии инфекций, вызванных S. aureus, является резистентность к метициллину. Надежным фенотипическим методом скрининга ме-тициллинрезистентности служит определение чувствительности к цефокситину [16]. Для подтверждения инфицирования MRSA разработаны коммерческие тест-системы, позволяющие определить наличие гена mecA при помощи по-лимеразной цепной реакции как у выделенного изолята, так и непосредственно в клиническом материале. При использовании ванкомицина в терапии НП обязательно определение МПК этого препарата, поскольку при МПК >2 мг/л эффективность ванкомицина сомнительна [16].
В этиологической диагностике НП, вызванной некоторыми бактериальными возбудителями (например, L. pneumophila) и респираторными вирусами, могут использоваться и другие методы (иммуносерологические, методы амплификации нуклеиновых кислот), однако их ценность в реальной клинической практике остается низкой ввиду незначительного вклада этой группы микроорганизмов в этиологию заболевания у пациентов без выраженного иммунодефицита.
Список литературы
1. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005 Feb;171(4):388-416.
2. Torres A, Niederman MS, Chastre J, Ewig S, Fernandez-Van-dellos P, Hanberger H, Kollef M, Li Bassi G, Luna CM, Mar-tin-Loeches I, Paiva JA, Read RC, Rigau D, Timsit JF, Welte T, Wunderink R. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-asso-ciated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). European Respiratory Journal 2017 Sep;50(3); pii: 1700582. doi: 10.1183/13993003.00582-2017. Print 2017 Sep.
3. Muscedere JG, Day A, Heyland DK. Mortality, attributable mortality, and clinical events as end points for clinical trials of ventilator-associated pneumonia and hospital-acquired pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2010;51(Suppl 1):S120-5.
4. Kollef MH, Hamilton CW, Ernst FR. Economic impact of ventilator-associated pneumonia in a large matched cohort. Infection Control and Hospital Epidemiology 2012 Mar;33(3):250-6.
5. Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RH, Bergmans DC, Camus C, Bauer TT, Hanisch EW, Klarin B, Koeman M,
Krueger WA, Lacherade JC, Lorente L, Memish ZA, Morrow LE, Nardi G, van Nieuwenhoven CA, O'Keefe GE, Na-kos G, Scannapieco FA, Seguin P, Staudinger T, Topeli A, Ferrer M, Bonten MJ. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. Lancet. Infectious Diseases 2013 Aug;13(8):665-71.
6. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. Под ред. Гельфанда Б.Р., отв. ред. Проценко Д.Н., Белоцерковский Б.З. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство; 2016. 176 с.
7. Melsen WG, Rovers MM, Koeman M, Bonten MJ. Estimating the attributable mortality of ventilator-associated pneumonia from randomized prevention studies. Critical Care Medicine 2011 Dec;39(12):2736-42.
8. Nguile-Makao M, Zahar JR, Français A, Tabah A, Gar-rouste-Orgeas M, Allaouchiche B, Goldgran-Toledano D, Azou-lay E, Adrie C, Jamali S, Clec'h C, Souweine B, Timsit JF. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: respective impact of main characteristics at ICU admission and VAP onset using conditional logistic regression and multi-state models. Intensive Care Medicine 2010 May;36(5):781-9.
9. Nseir S, Di Pompeo C, Soubrier S, Cavestri B, Jozefowicz E, Saulnier F, Durocher A. Impact of ventilator-associated pneumonia on outcome in patients with COPD. Chest 2005 Sep;128(3):1650-6.
10. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, Napolitano LM, O'Grady NP, Bart-lett JG, Carratalà J, El Solh AA, Ewig S, Fey PD, File TM Jr, Restrepo MI, Roberts JA, Waterer GW, Cruse P, Knight SL, Brozek JL. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 2016;63(5):e61-e111.
11. Козлов Р.С. Резистентность к антибиотикам - между Сцил-лой и Харибдой? Доклад на XIX Международном конгрессе по антимикробной терапии и клинической микробиологии, Москва, 17-19 мая 2017 г.
12. Brito V, Niederman MS. Healthcare-associated pneumonia is a heterogeneous disease, and all patients do not need the same broad-spectrum antibiotic therapy as complex nosocomial pneumonia. Current Opinion in Infectious Diseases 2009 Jun;22(3):316-25.
13. Синопальников А.И. Бактериальная пневмония. В кн.: Респираторная медицина. В 2-х т. Под ред. Чучалина А.Г. Т. 1. М.: Гэотар-Медиа; 2007: 474-509.
14. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Pоссийские рекомендации. Отв. ред. Климко Н.Н. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Фармтек; 2015. 96 с.
15. Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Микотина А.В., Дехнич А.В., Козлов Р.С., Попов Д.А., Елохина Е.В. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования "МАРАФОН" 2013-2014. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2017;19(1):49-56.
16. Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Клинические рекомендации. Версия 2015-02. Доступно по: http://feml.scsml.rssi.ru/feml Ссылка активна на 21.02.2018.
17. Эйдельштейн М.В., Сухорукова М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Микотина А.В., Шек Е.А., Дехнич А.В., Азизов И.С., Козлов Р.С., Попов Д.А., Елохина Е.В. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования "МАРАФОН" 2013-2014. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2017;19(1):37-41.
18. Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Шек Е.А., Дехнич А.В., Козлов Р.С., Попов Д.А., Елохина Е.В. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования "МАРАФОН" 2013-2014. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2017;19(1):42-8.
19. Романов А.В., Дехнич А.В., Сухорукова М.В., Склеено-ва Е.Ю., Иванчик Н.В., Эйдельштейн М.В., Козлов Р.С., Попов Д.А., Елохина Е.В. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования "МАРАФОН" в 2013-2014. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2017;19(1):57-62.
20. Зубков М.Н. Микробиологическая диагностика при легочных заболеваниях. В кн.: Респираторная медицина. В 2-х т. Под ред. Чучалина А.Г. Т. 1. М.: Гэотар-Медиа; 2007: 238-52.
21. Garcia LS, Isenberg HD. Clinical microbiology procedures handbook. 3rd ed. 3 vol. set. Washington, DC: ASM Press; 2010.
22. Berton DC, Kalil AC, Teixeira PJ. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 0ct;(10):CD006482.
23. Manual of clinical microbiology. Jorgensen JH, Pfaller MA, Carroll KC, Funke G, Landry ML, Richter SS, Warnock DW, editors. 11th ed. 2 vol. set. Washington, DC: ASM Press; 2015. 2892 p.
24. Agbaht K, Diaz E, Muñoz E, Lisboa T, Gomez F, Depuydt PO, Blot SI, Rello J. Bacteremia in patients with ventilator-associated pneumonia is associated with increased mortality: a study comparing bacteremic vs. nonbacteremic ventilator-associated pneumonia. Critical Care Medicine 2007 Sep;35(9):2064-70.
25. Kunac A, Sifri ZC, Mohr AM, Horng H, Lavery RF, Livingston DH. Bacteremia and ventilator-associated pneumonia: a marker for contemporaneous extra-pulmonic infection. Surgical Infections 2014 Apr;15(2):77-83.
26. Luna CM, Videla A, Mattera J, Vay C, Famiglietti A, Vuja-cich P, Niederman MS. Blood cultures have limited value in predicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator-associated pneumonia. Chest 1999 0ct;116(4):1075-84.
27. Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний. Методические указания МУК 4.2.3115-13. М., 2013. 48 с.
Etiology and Microbiological Diagnosis of Nosocomial Pneumonia in Adults
S.A. Rachina, М.V. Sukhorukova, A.A. Petrov, and S.A. Rachin
Nosocomial pneumonia is one the most frequent infections that require medical care with high attributable mortality. The treatment of patients with nosocomial pneumonia is complicated by widespread of multidrug-resistant and extensively drug-resistant pathogens. The review presents data on etiology of nosocomial pneumonia in the Russian Federation, the main trends in antibiotic resistance of gram-negative bacteria and Staphylococcus aureus. The choice of clinical material, methodology and interpretation of microbiological tests are discussed. Key words: nosocomial pneumonia, microbiological diagnosis, antibiotic resistance.
