CC BY
92
Внебольничная пневмония у детей раннего возраста: проблемы диагностики, этиотропной терапии и современные возможности иммунопрофилактики
А.Л. Заплатников (zaplatnikov@mail.ru), Н.В. Короид
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
Резюме
В статье приведены данные о пневмонии как одном из наиболее частых и серьезных заболеваний легких у детей. 96,1% всех летальных случаев в результате пневмонии приходится на ранний возраст, а максимальное число неблагоприятных исходов (102 на 100 тыс. детского населения) отмечается в период младенчества.
Наиболее частая форма острого инфекционного воспаления легких у детей - внебольничная пневмония, в отдельных случаях сопровождающаяся развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и внелегочных (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-легочная недостаточность и др.) осложнений. Актуальность проблемы заключается в сложности диагностики и подбора адекватной терапии внебольничной пневмонии у детей.
У детей раннего возраста зачастую сложно выявить аускуль-тативную асимметрию в легких при пневмонии. Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к назначению антибактериальной терапии «вслепую», что определяет отсутствие эффекта от проводимого лечения. Значимым резервом снижения заболеваемости и летальности от пневмонии у детей раннего возраста служит активная специфическая иммунопрофилактика. В России зарегистрированы высокоэффективные и безопасные конъюгирован-ные вакцины против пневмококка и гемофильной инфекции типа Ь - основных возбудителей внебольничной пневмонии у детей первых пяти лет жизни.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, диагностика, этиотропная терапия, иммунопрофилактика
Community-Acquired Pneumonia in Young Children: Problems of Diagnosis, Causal Treatment and Modern Possibilities of Imm unoprophylaxis
A.L. Zaplatnikov (zaplatnikov@mail.ru), N.V. Koroid
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
Abstract
The article presents data on pneumonia, as one of the most frequent and serious lung disease in children. 96.1% of all fatalities resulting from pneumonia accounts for a young age, and the maximum number of adverse outcomes (102 to 100 ths child population) is observed in infancy. The most common form of acute infectious pneumonia in children - community-acquired pneumonia, may be associated with complications: lung (destruction, abscess, pneumothorax, pneumoempyema) and extrapulmonary (infectious and toxic shock, thrombohemorrhagic syndrome, cardio-pulmonary insufficiency and other). The urgency of the problem is the difficulty in diagnosis and selection of adequate therapy of community-acquired pneumonia in children. In infants it is often difficult to identify auscultation asymmetry in the lungs during pneumonia. The lack of data on the etiology of the disease leads to antibiotic therapy «in blind», which determines the absence of the effect of the treatment. Significant reserve of reducing morbidity and mortality from pneumonia in young children serves as an active specific immunization. Registered in Russia highly effective and safe conjugated vaccine against pneumococcus and Haemophilus influenzae type b - major pathogens of community-acquired pneumonia in children during the first five years of life. Key words: community-acquired pneumonia, diagnosis, causal therapy, immunoprophylaxis
Пневмония - острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков [4, 7, 8, 13].
Пневмония относится к наиболее частым и серьезным заболеваниям легких у детей [7, 13, 17, 18, 22, 24]. В экономически благополучных странах ее частота у детей первых пяти лет жизни составляет в год в среднем от 5 до 10 случаев на 1000 [24], в России - около 15 - 20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5 - 6 случаев на 1000 детей старше 3-х лет [14]. Начиная с середины 90-х годов ХХ столетия летальность детей при данной патологии в РФ существенно сни-
зилась (в 2,1 раза по сравнению с 1991 г.) и в настоящее время находится на стабильно низком уровне, не превышающем 0,52 - 0,64 на тысячу детского населения. При этом наиболее высокий уровень заболеваемости и летальности отмечается у новорожденных и детей первых лет жизни [8, 17, 18, 22, 24, 25]. Так, анализ возрастной структуры детей, умерших от пневмонии, показал, что 96,1% всех летальных случаев приходится на ранний возраст, а максимальное число неблагоприятных исходов отмечается в период младенчества (102 на 100 тыс. детского населения). Эксперты ВОЗ подчеркивают, что основными предотвратимыми причинами летальных исходов при данной
патологии являются поздняя верификация и отсутствие этиотропной терапии [24]. Таким образом, благоприятный прогноз при пневмонии у детей во многом определяется ранней диагностикой, а также своевременным и адекватным назначением антибактериальных средств.
Своевременная диагностика пневмонии основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико-анамнестических и рентгенологических данных [4, 7, 8, 13]. Основные клинические симптомы, позволяющие заподозрить у ребенка пневмонию: одышка, лихорадка, токсикоз, цианоз, кашель, а также типичные фи-зикальные данные (укорочение перкуторного звука над участком поражения легких и локализованные здесь же аускультативные изменения - ослабление или усиление дыхания с последующим появлением крепитирующих или влажно-пузырчатых хрипов). Следует, однако, отметить, что при пневмонии у детей раннего возраста зачастую сложно выявить аускультативную асимметрию в легких. Это связано с тем, что у них воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита. При этом на всем протяжении обоих легких могут выслушиваться сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из-за чего типичная аускультативная картина пневмонии, особенно мелкоочаговой, может не улавливаться. Кроме этого, при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить аускультативных изменений.
В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикальные данные, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Обнаружение в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово-сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, имеющие двустороннюю локализацию и выявленные на фоне усиленного сосудисто-интерстициального рисунка, как правило, свидетельствуют в пользу атипичной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз). Рентгенологическое подтверждение пневмонии является обязательным критерием «золотого стандарта» диагностики данного заболевания [4, 7, 8, 13].
Независимо от того, где проводится лечение (в амбулаторных условиях или в стационаре), терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включать адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование этиотропных и симптоматических средств. Ключевое звено в данном комплексе - адекватная антибактериальная терапия.
Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания [4, 6]. Однако в подавляющем большинстве случаев корректного микробиологического обследования детей с пневмонией не проводится. Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к назначению антибактериальной терапии «вслепую», что предопределяет в свою очередь отсутствие лечебного эффекта. Для уменьшения количества ошибок при проведении антибактериальной терапии пневмонии у детей в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков [1, 2, 9, 12, 15]. Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших: установлено, что этиология пневмонии напрямую зависит от данных факторов. Эпидемиологическая рубрикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания [4].
О внебольничной пневмонии говорят в тех случаях, когда инфицирование и заболевание ребенка не связано с его пребыванием в лечебном учреждении. Тем самым подчеркивается, что развитие пневмонии произошло в условиях обычного микробного окружения. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания, так как установлено, что основным возбудителем внебольничной пневмонии является Streptococcus pneumoniae. Реже ее вызывают Haemophilus influenzae, Мycoplasma pneumoniae, хламидии Chlamydia trachomatis - у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumoniae - в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы [16, 23]. В тех же случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 48 - 72 часа с момента поступления ребенка в больницу или в течение 48 - 72 часов после выписки из стационара, ее классифицируют как внутри-больничную [4].
Наиболее частой формой острого инфекционного воспаления легких у детей является внеболь-ничная пневмония, которая может характеризоваться той или иной степенью тяжести. В ряде случаев заболевание сопровождается развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пи-опневмоторакс), так и внелегочных (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-легочная недостаточность и др.) осложнений [5, 10, 13]. Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии - это нетяжелые формы заболевания, лечение которых всегда можно проводить в амбулаторных условиях. Таким образом, термин «внеболь-ничная пневмония» должен применяться исключительно для ориентировочной характеристики этиологии заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза.
Вакцинопрофилактика пневмонии. Огромным достижением современной медицины стала появившаяся в последние годы возможность активной специфической иммунопрофилактики пневмонии у детей раннего возраста. Это обусловлено тем, что в настоящее время в России зарегистрированы и разрешены для применения с двухмесячного возраста высокоэффективные и безопасные конъюгирован-ные вакцины против пневмококка и гемофильной палочки типа b - основных возбудителей внеболь-ничной пневмонии у детей первых пяти лет жизни [3, 11, 14, 20].
К сожалению, в нашей стране отсутствует система эпидемиологического надзора за пневмококковой инфекцией, а этиологическая верификация пневмонии проводится лишь в некоторых специализированных лечебных учреждениях. Это существенно затрудняет объективную оценку этиологии внебольничной пневмонии и определяет необходимость использовать расчетные данные, ориентируясь на результаты единичных пилотных исследований. Так, анализ этиологической расшифровки пневмонии, проведенный в некоторых регионах России, позволяет считать, что у детей в возрасте от шести месяцев до пяти лет пневмококк является доминирующим возбудителем острых инфекционно-воспалительных поражений легких [1, 9, 10, 12, 13]. Экстраполируя полученные результаты на популяцию, В.К. Таточенко высказывает предположение, что удельный вес пневмококка в этиологической структуре пневмоний у детей дошкольного возраста может достигать 85% [14]. Проведенные расчеты свидетельствуют, что вероятная заболеваемость пневмококковой пневмонией в России у детей в возрасте до пяти лет может составлять до 1100 случаев в год на 100 тыс. детей указанной возрастной группы. Одновременно с пневмококковой пневмонией у 10% детей может иметь место и пневмококковая бактериемия, составляющая, по расчетам, до 100 случаев в год на 100 тыс. детей первых пяти лет жизни [11, 14].
Столь пристальное внимание к проблеме пневмококковой инфекции в целом и к такой ее нозологической форме, как пневмококковая пневмония у детей раннего возраста, обусловлено не только широким распространением, но и тяжелым течением заболевания. Высокий риск развития ин-вазивных форм пневмококковой инфекции связан с возрастными особенностями иммунитета, и прежде всего у детей первых двух лет жизни. Неудачные попытки иммунизации детей раннего возраста полисахаридными пневмококковыми вакцинами также объясняются определенными иммунологическими особенностями (кратковременность поствакцинального иммунитета из-за отсутствия формирования клеток иммунологической памяти). В связи с тем, что капсульные полисахариды пневмококка являются Т-независимыми антигенами, они активно стимулируют синтез макрофагами цитоки-нов ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-альфа. Однако индукции син-
теза ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-5 не происходит, ввиду чего отсутствует активация Т-лимфоцитов. Изолированное участие В-лимфоцитов в формировании иммунного ответа происходит без экспрессии рецепторов костимуляции (0040), в результате процессы переключения синтеза ^М на ^ не активируются, не стимулируются процессы нарастания аффинности антител и плохо формируются клетки памяти.
Создание конъюгированной вакцины против пневмококковой инфекции (Превенар) позволило ликвидировать указанные недостатки. Успех объясняется тем, что капсульные полисахариды пневмококка, конъюгированные с протеином 0ЯМ197 нетоксигенных коринебактерий дифтерии, приобретают свойства Т-зависимых антигенов и вакцинация сопровождается активацией как В-, так и Т-лимфоцитов, что определяет не только синтез специфических ^М с переключением в дальнейшем на ^ и повышением их аффинности, но и формирование клеток иммунологической памяти, благодаря чему развивается длительный поствакцинальный иммунитет.
Превенар - конъюгированная пневмококковая вакцина, содержащая капсульные полисахариды серотипов 4, 6В, 9У, 14, 19Р, 23Р и олигосаха-рид 18С пневмококка, - предназначена для иммунизации против пневмококковой инфекции детей первых пяти лет жизни. Вакцинация предусматривает введение трех доз с полуторамесячным интервалом начиная с двухмесячного возраста, с последующей ревакцинацией через шесть - восемь месяцев. В тех случаях, когда первую прививку делают во втором полугодии первого года жизни, возможна двукратная вакцинация с полуторамесячным интервалом, с последующей однократной ревакцинацией в декретируемые сроки.
Опыт стран, массово применяющих конъюги-рованную пневмококковую вакцину Превенар, свидетельствует о ее высокой эффективности и безопасности. Так, в США за шестилетний период ее использования частота инвазивных форм пневмококковой инфекции снизилась более чем в 4,5 раза. При этом было отмечено значительное снижение всех нозологических форм пневмококковой инфекции, в том числе и пневмонии [19]. Особо подчеркивается, что в результате вакцинации существенно - в 2,1 раза - снизилось число тяжелых форм пневмококковой пневмонии. Было также установлено, что благодаря массовой вакцинации Превенаром сформировался напряженный коллективный иммунитет, в результате чего существенно снизилась заболеваемость инвазивными формами пневмококковой инфекции у непривитых детей, а также у взрослых [21].
Принимая во внимание, что в этиологической структуре возбудителей пневмонии у детей раннего возраста значимая доля (до 15 - 20%) приходится на гемофильную палочку (типа Ь), становится понятным включение вакцинации против этой инфекции в Национальный календарь прививок. Кроме
этого, учитывая, что частота пневмоний существенно повышается в периоды эпидемии гриппа (как за счет бактериальных осложнений, так и в результате развития первичной гриппозной пневмонии), значимое снижение заболеваемости может быть достигнуто также благодаря проведению ежегодной противогриппозной вакцинации [14].
Активное внедрение в повседневную клиническую практику согласованных алгоритмов диа-
гностики и рациональной терапии пневмонии будет способствовать ранней верификации заболевания у детей, адекватному лечению и снижению риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. Значимым резервом снижения заболеваемости и летальности от пневмонии у детей является вакцинация их против пневмококка, ЫЬ-инфекции и гриппа. ^
Литература
1. Антибактериальная терапия пневмонии у детей: Пособие для врачей. Т. 1. - М., 2000. С. 77 - 87.
2. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Антимикробные средства / Клиническая фармакология болезней органов дыхания. - М.: Универсум Паблишинг, 1996. С. 16 - 85.
3. Иммунизация пневмококковой вакциной: Методические рекомендации. - М.: МЗиСР 2008.
4. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Рос. вест. перинатол. и педиатр. 1996. № 2. С. 52 - 56.
5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. - М.: Медпрактика, 2006. - 48 с.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. ВОЗ, 1994. М.: Медицина, 1998.
7. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России. - М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. - 69 с.
8. Пневмонии у детей / Под ред. С.Ю. Каганова, Ю.Е. Вельтищева. - М.: Медицина, 1995. - 304 с.
9. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - М., 2002.
10. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии // Consilium Medicum. 2002. № 2. С. 12 - 16.
11. Сидоренко С.В., Лобзин Ю.В., Харит С.М. и др. Пневмококковая инфекция и современные возможности ее профилактики - эпидемиологический обзор ситуации в мире и в России // Вопр. совр. педиатр. 2010. № 9 (1). С. 62 - 69.
12. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей: Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / Под ред. С.Ю. Каганова. Т. 1. - М.: Медпрактика, 2002. С. 65 - 103.
13. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. - М., 2001. - 268 с.
14. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммунопрофилак-тика-2009. - М.: Континент-Пресс, 2009. - 176 с.
15. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). - М., 2010.
16. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia // Pediatr. Infect. Dis. J. 1995. V. 14. P 471 - 477.
17. Churgay C.A. The diagnosis and management of bacterial pneumonias infant and children // Primary Care. 1996. V. 4. P 822 - 835.
18. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I'enfant: etiologie et traitement // Arh. Pediatr. 2002. V. 9 (3). P. 278 - 288.
19. Grijalva C.G., Nuorti J.P., Arbogast H.G. et al. Decline in pneumoniae admission after routine vaccination of childhood with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis // Lancet. 2007. V. 369 P 1179 - 1186.
20. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization - WHO position paper // Wkly Epidemiol. Rec. 2007. V. 82 (12). P 93 - 104.
21. Ray T.G., Whitney C.G., Fireman B.H. et al. Cost-effectiveness pneumococcal vaccine. Evidence from the first 5 years of use in the USA incorporating herd effect // Pediatr. Infect. Dis. J. 2006. V. 25 (6). P 494 - 500.
22. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics, 2006. -992 p.
23. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections // Clin. Infect. Dis. 2001. V. 32. P. 1281 - 1289.
24. Pneumonia: The forgotten killer of children / The United Nations Children's Fund (UNICEF) / World Health Organization (WHO), 2006.
25. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care. - Geneva: WHO, 1995.
информация воз
Европейская неделя иммунизации-2011
Пресс-релиз (выдержки)
С 23 по 30 апреля 2011 года государства-члены Европейского региона ВОЗ объединяются для участия в шестой Европейской неделе иммунизации (ЕНИ). Общий лозунг всех ЕНИ - «Предотвратить. Защитить. Привить».
Тема ЕНИ 2011 года - «Общие решения для борьбы с общими угрозами» - выбрана неслучайно. Недавние вспышки управляемых инфекций в регионе подчеркивают коллективную ответственность за сохранение контроля над ними. Когда болезни, которые можно предотвратить с помощью вакцин, распространяются, не признавая границ и угрожая всем без исключения, сотрудничество имеет жизненно важное значение. Оно необходимо для достижения целей иммунизации, таких как ликвидация кори к 2015 году, поддержание статуса региона, свободного от полиомиелита, и контроль над управляемыми средствами иммунизации заболеваний.
Широкое внедрение в последние 30 лет программ иммунизации привело к замечательным достижениям. Европейский регион ВОЗ свободен от полиомиелита с 2002 года, и в последнее десятилетие число случаев кори сократилось более чем на 90%. Тем не менее еще многое предстоит сделать. По оценкам, каждый год в Европейском регионе 32 000 детей по-прежнему умирают от предотвратимых с помощью вакцин болезней. Около 650 тыс. детей в регионе не получили
первой дозы вакцины против кори. Непривитые лица, входящие в группу риска, существуют во всех странах, и вспышки инфекционных болезней продолжают возникать в регионе.
Как это ни парадоксально, но факт, что иммунизация сделала многие инфекционные заболевания достаточно редкими, а о некоторых из них даже стали забывать, стал причиной, по которой у родителей и у части работников здравоохранения сформировалось мнение, что прививки больше не нужны.
Необходима поддержка программ иммунизации для того, чтобы предотвратить возвращение в регион высокоопасных инфекционных болезней, приводящих к инвалидности и смерти.
Иммунизация ежегодно спасает миллионы жизней. Этот успех следует закрепить и поддерживать.
Страны региона осознают растущую потребность в обеспечении точной, достоверной и понятной информации о рисках, которым подвергаются заболевшие, и преимуществах вакцинации.
Страны используют ЕНИ для того, чтобы повысить осведомленность общественности о значимости вакцинации, и для укрепления национальных систем иммунизации.
Источник:
www.euro.who.int/eiw
