CC BY
15DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12458
Влияние вегетативных нарушений на качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона
А.А. Пилипович, О.В. Воробьева
ФГАОУВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский университет)
Введение
Болезнь Паркинсона (БП) - второе по частоте нейродегенеративное заболевание. Болезнь Паркинсона характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и постепенным формированием стойкой инвалидизации [1]. До сих пор не существует доказанных способов, позволяющих замедлить или остановить ее развитие, и вопрос поддержания удовлетворительного качества жизни таких пациентов имеет первостепенное значение. Качество жизни напрямую связано с качеством здоровья и признано важным показателем результатов лечения и характера про-грессирования заболевания [2].
Болезнь Паркинсона имеет широкий спектр двигательных и немоторных расстройств, вследствие которых она может влиять на многие показатели физического и психического состояния пациента и жизнь окружающих его лиц. Определение параметров, значительно снижающих качество жизни пациентов, поможет правильно расставить приоритеты в организации помощи при БП.
Влияние различных факторов на качество жизни у пациентов с БП рассматривалось в большом ряде работ [3-5]; многие из их посвящены негативному влиянию на качество жизни немоторных нарушений, таких как депрессия, снижение когнитивных функций, нарушение сна, некоторые вегетативные расстройства [6-10]. Однако спектр вегетативных нарушений широк, и они нуждаются в точной качественной и количественной оценке с учетом тяжести симптомов. Это необходимо для подбора терапии, которая положительно повлияет на общее самочувствие, качество жизни пациента и дальнейший прогноз течения заболевания. Многие из вегетативных нарушений при БП резистентны к дофаминерги-ческой терапии, продолжают нарастать, несмотря на стандартное лечение, и требуют отдельной специфической терапии. На поздних стадиях заболевания вегетативные нарушения часто выхо-
дят на первый план и приводят к развитию тяжелых осложнений, таких как недоедание, аспирация, мегаколон, кишечная перфорация. Вегетативные нарушения могут ухудшать качество жизни пациентов на любых стадиях заболевания, включая самый ранний, продромальный этап [11, 12]. Дисфункция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) считается одним из наиболее распространенных (60-80% пациентов) и ранних немоторных проявлений БП [13, 14]. Известно, что такой признак вегетативных нарушений, как запор, может появиться на десятилетие раньше, чем двигательные симптомы паркинсонизма. Дисфункция ЖКТ при БП представлена довольно широкой группой симптомов: потерей массы тела, нарушением слюноотделения, дисфагией, симптомами гастропареза (потеря аппетита, раннее насыщение, тошнота, рвота, растяжение желудка и потеря массы тела), запорами, симптомами дискинезии кишечника и чрезмерным ростом бактерий в тонком кишечнике [15, 16]. Негативное влияние ЖКТ-дисфункции на качество жизни в целом, а также отдельных симптомов проявляется уже на ранних стадиях БП. Оценка дисфункции ЖКТ при БП обычно рассматривается исследователями в рамках интегративных шкал оценки немоторных расстройств при БП, не дающих полного понимания проблемы. Лишь в единичных работах применяются специализированные шкалы и оценивается выраженность отдельных ЖКТ-симптомов и их влияние на качество жизни при БП [17].
Целью данного исследования было определение степени влияния вегетативных ЖКТ-нару-шений на качество жизни пациентов, измеренное по опроснику качества жизни больных БП (The 39-item Parkinson's Disease Questionnaire, PDQ-39).
Материал и методы
111 пациентов с БП (стадия I—III по шкале Хен-Яра; 52 женщины и 59 мужчин; средний
158
Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
возраст 63,3 года), не имеющих деменции и тяжелой соматической патологии, были обследованы с применением следующих шкал:
- III часть унифицированной шкалы оценки БП (Unified Parkinson's Disease Rating Scale, UPDRS);
- опросник PDQ-39 [18, 19];
- шкала оценки желудочно-кишечных симптомов (Gastrointestinal Symptom Rating Scale, GSRS) [20-22];
- шкала оценки тяжести диспепсии Глазго (Glasgow Outcome Scale, GDSS) [23, 24];
- Бристольская шкала формы кала;
- краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE);
- шкала депрессии Бека;
- шкала тревоги Спилбергера [25].
Для определения влияния дисфункции ЖКТ (измеренной по шкалам GSRS и GDSS) на качество жизни (измеренное по опроснику PDQ-39) были рассчитаны линейные регрессионные модели. Для исследования комплексного влияния двигательных и аффективных (депрессии и тревоги) нарушений на оценку по опроснику PDQ-39 была построена общая линейная модель с контролем по возрасту и полу. На следующем этапе была рассчитана корреляция между доменами PDQ-39 и GSRS с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена. Анализ проводился с использованием пакета SPSS-7.
Результаты и обсуждение
Качество жизни обследованных пациентов с БП было умеренно снижено, суммарный индекс по опроснику PDQ-39 составил 28,96 (SD 16,48) (таблица). Похожие результаты были получены австрийскими авторами [17]. Их оценка суммарного индекса PDQ-39 продемонстрировала общее ухудшение качества жизни средней степени выраженности в когорте пациентов с БП (29,2, SD 17,3).
При оценке аффективного и когнитивного статуса пациентов установлено, что симптомы депрессии легкой-умеренной степени выраженности отмечались у 60% пациентов (рис. 1а), уровень тревоги был повышен у большинства пациентов (рис. 1б), умеренные когнитивные нарушения наблюдались у половины пациентов. Суммарные баллы, полученные при обследовании пациентов по шкалам, приведены в таблице.
Результаты обследования пациентов с БП по шкалам (в баллах)
Шкала Общая оценка
Двигательные расстройства по III части шкалы UPDRS (0-56) 28,51 [SD 10,7]
Качество жизни по опроснику PDQ-39 (0-156) 45,1 [SD 25,7]
Дисфунция ЖКТ по шкале GSRS (0-90) по шкале GDSS (0-20) по Бристольской шкале формы кала (1-7) 11,0 [SD 10,2] 3,4 [SD 3,6] 3 [q12; q34]
Аффективные расстройства по опроснику депрессии Бека (0-63) реактивная/личностная тревожность по шкале тревоги Спилбергера 11,8 [SD 7,4] 44,2/48,3 [SD 11,5/10,1]
Когнитивные расстройства по шкале MMSE (0-30) 28,3 [SD 1,5]
Обозначения: SD — стандартное отклонение, [q1; q3] — медиана.
Симптомы ЖКТ-дисфункции по шкале GSRS отмечались в целом у 89% наших пациентов. Среди симптомов дисфункции ЖКТ чаще всего встречались симптомы диспепсии (70,7%) и запоры (69,7%). Примерно половину пациентов беспокоили абдоминальные боли различной степени выраженности (53,5%) и симптомы реф-люкса (49,5%). Реже всего встречались проявления диареи (26,3%). Эти результаты соответствуют данным более ранних исследований о высокой частоте ЖКТ-дисфункции (60-80%), в частности запоров (50-80%), среди пациентов с БП [26-28].
Тяжесть диспепсии у обследованных пациентов варьировала от легкой до умеренной (рис. 2). По Бристольской шкале формы кала можно судить о скорости транзита масс по кишечнику; среди обследованных пациентов скорость была снижена у 38%, из них у 9% транзит был значительно замедленным (рис. 3).
У обследованной нами когорты пациентов общая оценка ЖКТ-дисфункции (GSRS) достоверно коррелировала с общей оценкой качества жизни (PDQ-39). С помощью общей линейной регрессионной модели мы показали, что гастро-интестинальная дисфункция имеет достоверное негативное влияние на качество жизни, и высокий балл по шкале GSRS может рассматриваться
é № 2 * 2022
159
I Нет ■ Есть □ Легкая □ Умеренная
(б) 100
о
■ Высокая ПСредняя ■ Низкая
Рис. 1. Оценка пациентов с БП по шкале депрессии Бека (а) и шкале тревоги Спилбергера (б). Здесь и на рис. 4: ЛТ - личностная тревожность, РТ - реактивная тревожность.
10 15 20 25
Количество пациентов, %
Рис. 2. Оценка тяжести диспепсии у пациентов с БП по шкале GDSS.
как предиктор нарушения качества жизни (рис. 4а).
Согласно ряду работ, аффективные нарушения, особенно депрессия, могут оказывать непосредственное негативное влияние на качество жизни пациентов с БП [29-31]. Авторы исследования использовали шкалу немоторных симптомов БП и оценивали относительное влияние на качество жизни отдельных клинических переменных шкалы [32]. Они показали, что депрессия более чем в 2 раза превышает влияние двигательных симптомов на состояние здоровья. Тревога и другие немоторные симптомы, по их данным, также являются важными детерминантами плохого состояния здоровья и качества жизни при БП.
В нашем исследовании качество жизни пациентов также было связано с аффективной и двигательной симптоматикой. По нашим данным, депрессивные и тревожные расстройства достоверно коррелировали с качеством жизни и ЖКТ-симптомами, в меньшей степени с двигательными расстройствами. Регрессионный анализ с построением общей линейной модели (см. рис. 4а) показал значимый и примерно равный вклад в снижение качества жизни депрессии (коэффициент регрессии 0,463) и ЖКТ-дис-функции (коэффициент регрессии 0,333), а также меньший, но тем не менее значимый вклад двигательных расстройств (коэффициент регрессии 0,163). Эти три показателя могут быть предикторами снижения качества жизни пациентов, тогда как показатели тревоги, по нашим данным, не добавляли точности этой модели. Таким образом, мы выявили достоверное негативное влия-
□ Быстрый
■ Медленный
■ Очень мед ленный
□ Нормальный
□ Среднее замедление
Рис. 3. Оценка тяжести запоров у пациентов с БП по Бристольской шкале (количество пациентов с разной скоростью транзита по кишечнику).
Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
160
(а) 0,042 0,015
0,031
□ Депрессия
■ ЖКТ
■ Моторика
□ лт
■ РТ
□ Абдоминальная боль
■ Рефлюкс
■ Диарея
□ Диспепсия
■ Запор
Рис. 4. Регрессионный анализ зависимости качества жизни при БП от депрессии, ЖКТ-дис-функции, двигательных нарушений и тревоги по PDQ-39 (а) и качества жизни от отдельных симптомов ЖКТ-дисфункции по PDQ-39 с доменами GSRS (б).
ние ЖКТ-дисфункции на качество жизни пациентов с БП в целом, сопоставимое с влиянием депрессии и двигательных расстройств.
По нашим данным, все симптомы ЖКТ-дис-функции, за исключением диареи, достоверно коррелировали с общим баллом по опроснику PDQ-39. Однако значимое влияние оказывали только абдоминальные боли и запор (рис. 4б). Эти данные согласуются с работой китайских исследователей, показавших, что запоры довольно часто встречаются у пациентов с БП [33]. Авторы также отметили, что пациенты с БП и запорами имеют высокую частоту возникновения депрессий, что ведет к ухудшению качества жизни. Сегодня хорошо известно о наличии сильной взаимосвязи развития запоров с депрессией как у пациентов с БП, так и у больных с большой депрессией без БП [34-36], чем, вероятно, можно объяснить повышенную значимость запора в снижении качества жизни по сравнению с другими ЖКТ-симптомами.
Полученные нами данные могут помочь в разработке индивидуального ухода и планирования медицинских услуг для пациентов с БП с самого начала заболевания. Коррекцию расстройств ЖКТ и депрессии следует рассматривать как важную часть терапии ранних стадий БП. Выявление ЖКТ-дисфункции на начальных этапах БП приведет к более эффективному терапев-
тическому вмешательству, поможет избежать ряда осложнений и значительно улучшить качество жизни пациентов. Необходимы дальнейшие исследования для разработки стратегий управления факторами, влияющими на качество жизни пациента с БП, и эта работа требует муль-тидисциплинарного подхода.
Наши результаты демонстрируют, что ЖКТ-дисфункция (особенно запоры и абдоминальная боль) и депрессия оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов на ранних этапах БП. Влияние этих факторов у пациентов с БП, находящихся на 1-3-й стадии, даже более значимо, чем влияние моторных симптомов.
Список литературы
1. Portillo MC et al. Management, levels of support, quality of life, and social inclusion in Parkinson's disease: interventions, innovation, and practice development. Parkinsons Dis. 2021;2021:4681251.
2. Li H et al. Nonmotor symptoms are independently associated with impaired health-related quality of life in Chinese patients with Parkinson's disease. Mov. Disord. 2010;25(16):2740-6.
3. Fereshtehnejad SM et al. Heterogeneous determinants of quality of life in different phenotypes of Parkinson's disease. PLoS One. 2015;10(9):e0137081.
4. Wu Y et al. Determinants of the quality of life in Parkinson's disease: results of a cohort study from Southwest China. J. Neurol. Sci. 2014;340(1-2):144-9.
5. Ongun N. Does nutritional status affect Parkinson's disease features and quality of life? PLoS One. 2018;13(10):e0205100.
6. Song W et al. The impact of non-motor symptoms on the health-related quality of life of Parkinson's disease patients from Southwest China. Parkinsonism Relat. Disord. 2014;20(2):149-52.
7. Martinez-Martin P et al. The impact of non-motor symptoms on health-related quality of life of patients with Parkinson's disease. Mov. Disord. 2011;26(3):399-406.
8. Visser M et al. A comprehensive model of health-related quality of life in Parkinson's disease. J. Neurol. 2008;255(10):1580-7.
9. Santa Rosa Malcher CM et al. Sexual disorders and quality of life in Parkinson's disease. Sex. Med. 2021;9(1):100280.
10. Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Mov. Disord. 2018;33(3):372-90.
11. Duncan GW et al. Health-related quality of life in early Parkinson's disease: the impact of nonmotor symptoms. Mov. Disord. 2014;29(2):195-202.
12. Shearer J et al. The impact of motor and non motor symptoms on health state values in newly diagnosed idiopathic Parkinson's disease. J. Neurol. 2012;259(3):462-8.
13. Cloud LJ, Greene JG. Gastrointestinal features of Parkinson's disease. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2011;11(4):379-84.
14. Poirier AA et al. Gastrointestinal dysfunctions in Parkinson's disease: symptoms and treatments. Parkinsons Dis. 2016:2016:6762528.
J) № 2 * 2022
161
15. Zhang Z, Chen SD. Autonomic dysfunctions in Parkinson's disease: prevalence, clinical characteristics, potential diagnostic markers, and treatment. Parkinsons Dis. 2020;2020:8740732.
16. Skjrerbrek C et al. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease. J. Clin. Med. 2021;10(3):493.
17. Lubomski M et al. Health-related quality of life for Parkinson's disease patients and their caregivers. J. Mov. Disord. 2021;14(1):42-52.
18. Jenkinson C et al. The Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39): development and validation of a Parkinson's disease summary index score. Age Ageing. 1997;26(5):353-7.
19. Hagell P, Nygren C. The 39 item Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39) revisited: implications for evidence based medicine. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007;78(11):1191-8.
20. Kulich KR et al. Reliability and validity of the Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) and Quality of Life in Reflux and Dyspepsia (QOLRAD) questionnaire in dyspepsia: a six-country study. Health Qual. Life Outcomes. 2008;6:12.
21. Dimenas E et al. Relevance of norm values as part of the documentation of quality of life instruments for use in upper gastrointestinal disease. Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1996;221:8-13.
22. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Под ред. Шевченко Ю.Л. 2-е изд. М.: ОЛМА Медиа Групп; 2007. 313 с.
23. el-Omar EM et al. The Glasgow Dyspepsia Severity Score — a tool for the global measurement of dyspepsia. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996;8(10):967-71.
24. Veldhuyzen van Zanten SJ. Assessment of outcome in dyspepsia: has progress been made? Gut. 2002;50(Suppl 4):iv23-5.
25. Тесты и шкалы в неврологии. Руководство для врачей. Под ред. Кадыкова А.С., Манвелова Л.С. М.: МЕДпресс-информ; 2015. 224 с.
26. Lyons KE, Pahwa R. The impact and management of nonmotor symptoms of Parkinson's disease. Am. J. Managed Care. 2011;17(Suppl 12):S308-14.
27. Chen H et al. Meta-analyses on prevalence of selected Parkinson's nonmotor symptoms before and after diagnosis. Transl. Neurodegener. 2015;4(1):1.
28. Kenna JE et al. Characterization of gastrointestinal symptom type and severity in Parkinson's disease: a case-control study in an Australian cohort. Mov. Disord. Clin. Pract. 2021;8(2):245-53.
29. Su W et al. Correlation between depression and quality of life in patients with Parkinson's disease. Clin. Neurol. Neurosurg. 2021;202:106523.
30. Jenny AL et al. Nonmotor-related quality of life in Parkinson's patients with subjective memory complaints: comparison with PDQ-39. Parkinsons Dis. 2020;2020:7953032.
31. Soh SE et al. Determinants of health-related quality of life in Parkinson's disease: a systematic review. Parkinsonism Relat. Disord. 2011;17(1):1-9.
32. Hinnell C et al. Nonmotor versus motor symptoms: how much do they matter to health status in Parkinson's disease? Mov. Disord. 2012;27(2):236-41.
33. Sun BH et al. Clinical features and relative factors of constipation in a cohort of Chinese patients with Parkinson's disease. World J. Gastrointest. Pharmacol. Ther. 2021;12(1):21-31.
34. Sakakibara R et al. Does depression contribute to the bladder and bowel complaint in Parkinson's disease patients? Mov. Disord. Clin. Pract. 2020;8(2):240-4.
35. Qin XL et al. Depression is associated with constipation in patients with Parkinson's disease. Front. Neurol. 2020;11:567574.
36. Garvey M et al. Frequency of constipation in major depression: relationship to other clinical variables. Psycho-somatics. 1990;31(2):204-6.
162
Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
