CC BY
28влияние трансплантации печени на течение язвенного колита
у пациентов с первичным склерозирующим холангитом язвенным колитом на клинических примерах
И.С. Подставкина, В.И. Мордасова, Н.Н. Коротких, П.А. Трунова, И.В. Тимченко, Г.В. Добросоцких, Е.В. Першин Воронежская областная клиническая больница № 1
Адрес для переписки:
Подставкина Ирина Сергеевна, irina_podstavkina@mail.ru Ключевые слова:
первичный склерозирующий холангит, воспалительные заболевания кишечника, язвенный колит, болезнь Крона, трансплантация печени
Для цитирования:
Подставкина И.С., Мордасова В.И., Коротких Н.Н. и др. Влияние трансплантации печени на течение язвенного колита у пациентов с первичным склерозирующим холангитом - язвенным колитом на клинических примерах. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 2: 26-36. БО БО! 10.46393/27132129_2023_2_26
Резюме
Взаимосвязи между течением язвенного колита (ЯК) и трансплантацией печени, проводимой по поводу первичного склерозирующего холангита (ПСХ), посвящено небольшое число работ. Более точные данные о взаимоотношениях между ЯК и ПСХ можно будет получить лишь после дальнейшего увеличения числа больных, перенесших трансплантацию печени. Пока же приходится ограничиваться анализом описаний отдельных наблюдений и работ, включающих небольшое количество обследованных пациентов. В статье представлено современное состояние проблемы: ассоциация ПСХ и ЯК. ПСХ в сочетании ЯК ассоциируется с панколитом, однако эндоскопическая активность воспалительных заболеваний кишечника в этих случаях значительно ниже, а клинические симптомы менее выражены. Представлены клинические случаи сочетанного течения язвенного колита с тотальным поражением кишечника и ПСХ. Рассмотрены клинические проявления заболевания, изменения в лабораторных и инструментальных методах обследования до и после трансплантации печени.
the effect of liver transplantation on the course of ulcerative colitis in patients with primary sclerosing cholangitis ulcerative colitis on clinical examples
I.S. Podstavkina, V.I. Mordasova, N.N. Korotkikh, P.A. Trunova, I.V. Timchenko, G.V. Dobrosotskikh, E.V. Pershin Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1
For correspondence:
Irina S. Podstavkina, irina_podstavkina@mail.ru
Key words:
primary sclerosing cholangitis, inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn's disease, liver transplantation
For citation:
Podstavkina I.S., Mordasova V.I., Korotkikh N.N. et al. The effect of liver transplantation on the course of ulcerative colitis in patients with primary sclerosing cholangitis - ulcerative colitis on clinical examples. Pharmacology & Pharmacotherapy. 2023; 2: 26-36. DOI 10.46393/27132129_2023_2_26
Summary
The relationship between the course of ulcerative colitis (UC) and liver transplantation for primary sclerosing cholangitis (PSC) has been the subject of a small number of studies. More accurate data on the relationship between UC and PSC will be available only after a further increase in the number of patients who have undergone liver transplantation. For the time being, we have to confine ourselves to the analysis of descriptions of individual observations and works, including a small number of examined patients. The article presents the current state of the problem: the association of PSC and UC. PSC in combination with UC is associated with pancolitis, but the endoscopic activity of inflammatory bowel disease in these cases is significantly lower, and the clinical symptoms are less pronounced. Clinical cases of combined course of ulcerative colitis with total intestinal involvement and PSC are presented. The clinical manifestations of the disease, changes in laboratory and instrumental methods of examination before and after liver transplantation are considered.
Введение
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) -хроническое холестатическое поражение печени, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и вне-печеночных желчных протоков. При ПСХ отмечается облитерация желчных протоков с формированием муль-тифокальных стриктур. ПСХ имеет прогрессирующее течение, в финальной стадии заболевания формируется билиарный цирроз, который приводит к развитию тяжелых осложнений: портальной гипертензии и печеной недостаточности. Первое упоминание о ПСХ датируется 1866 г. (C. Hoffman). ПСХ впервые описан французскими хирургами P. Delbet в1924 г. и R. Lafourcade в1925 г. [1, 2]. Распространенность ПСХ составляет около 8,5-13,6 случая на 100 тыс. населения, заболеваемость -0,07-1,31 на 100 тыс. населения в год [3, 4]. Болеют преимущественно мужчины - соотношение мужчин и женщин 2:1; большинство (75%) мужчин в возрасте от 25 до 40 лет. ПСХ встречается у детей, даже у новорожденных, но чаще заболевание регистрируется у детей в возрасте 5-13 лет. В настоящее время патогенез ПСХ окончательно не изучен. Однако многие исследователи предполагают, что ПСХ развивается под влиянием различных факторов: экзотоксинов, инфекционных агентов или аутоиммунного процесса на фоне наследственной предрасположенности. Сочетанное действие указанных факторов приводит к повреждению холангиоцитов: развитию воспалительного процесса в стенке протоков, деструктивным изменениям и развитию осложнений - хронического холестаза, билиарного цирроза [4, 5].
При ПСХ в большинстве случаев поражается все билиарное дерево. Однако у 20% пациентов поражение ограничивается внутрипеченочными желчными протоками, у 5% в процесс вовлекаются мелкие желчные протоки: междольковые и септальные [4]. Клиническая картина ПСХ отличается значительной вариабельностью. Следует отметить, что у ряда пациентов к моменту диагностики клинические симптомы отсутствуют (табл. 1). Основанием для обследования и постановки диагноза служит увеличение биохимических показателей функции печени.
При ПСХ в результате холестаза развиваются осложнения: стеаторея, дефицит витамина А - в 80% случаев, витаминов D и Е - в 50% [1].
При лабораторном исследовании крови выявляется повышение уровня ферментов холестаза: щелочной фосфатазы (ЩФ) - в 3-19 раз по сравнению с нормой, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) при умеренном повышении активности трансаминаз. Повышенный уровень билирубина регистрируется у 40% больных. У 80% пациентов обнаруживаются антитела против цитоплазматических антигенов нейтрофиль-ных гранулоцитов. Антинуклеарные и антитела к гладкой мускулатуре выявляются у 30-60% пациентов. При ПСХ характерно отсутствие антимитохондриальных антител [1]. Гипергаммаглобулинемия (повышение иммуноглобулина М) отмечается у 25% пациентов.
Таблица 1. Клинические симптомы ПСХ
Симптом Частота, %
Кожный зуд 10-70
Потеря массы тела, анорексия 25-80
Рецидивирующая желтуха 25-75
Лихорадка, ознобы 20-30
Отсутствие клинических симптомов 7-50
Гепатомегалия 55
Спленомегалия 30
Гиперпигментация 25
Ксантелазма 4
Инструментальные методы исследования, подтверждающие ПСХ:
• эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ) является основным методом выбора в диагностике ПСХ. ЭРХПГ позволяет выявить изменения внутри- и внепеченочных желчных протоков у 80% пациентов, внутрипеченочных -у 10-12%, внепеченочных - у 5%;
• магнитно-резонансная холангиопанкреатогра-фия (МРХПГ) - лучший неинвазивный метод визуализации изменений со стороны билиарного дерева, позволяет выявить стриктуры внутри-и внепеченочных протоков виде «бус»;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить дилатированные и стенозированные участки желчных протоков, утолщенные стенки желчных протоков, увеличение перигепатических лимфатических узлов, перестройку ткани печени с образованием узлов, желчные конкременты и билиарный сладж.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) -группа хронических аутоиммунных заболеваний, включающая язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), этиология которых на сегодняшний день не до конца установлена. ЯК - хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки [6].
Изучение ВЗК имеет многовековую историю. Еще в далеком прошлом Hippocrates (460-377 гг. до н.э.), Aretaeus из Каппадосии (80-138 гг.) и Soranus (Ephesus) из Рима (170 г.) уже распознавали различные формы диареи. Спустя несколько тысячелетий, в 1875 г., S. Wilks и W. Moxon представили первое описание ЯК. В 1932 г. американский гастроэнтеролог B.B. Crohn описал несколько случаев неспецифического воспаления терминального отдела подвздошной кишки. Это поражение характеризовалось как регионарный илеит, который стали называть болезнью Крона. ВЗК наиболее часто обнаруживаются в Северной Америке и Европе. В США живут около 1-1,5 млн, а в Европе -2,2 млн человек с ВЗК. Приблизительная распространенность ЯК в Европе достигает 505 на 100 тыс. человек, БК - 322 на 100 тыс. человек [7]. К развитию ВЗК приводит сочетание генетических нарушений, нарушений иммунитета, нарушений барьерной функции слизистой оболочки и особенности кишеч-
ФАрмдкология & фармакотерапия / Выпуск № 2, 2023
27
ной микрофлоры. Общие клинические проявления ВЗК включают несколько групп симптомов: кишечные симптомы, системные внекишечные проявления, симптомы эндотоксемии, метаболические расстройства [8]. «Золотого стандарта» диагностики ВЗК не существует. Диагноз подтверждается клинической картиной и комбинацией признаков, выявленных при инструментальных методах исследования: эндоскопическом и гистологическом исследовании, ультрасонографии, КТ/МР-энтерографии, исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, видеокапсульной эндоскопии [4].
В 1873 г. было впервые описано сопутствующее поражение печени при воспалительном заболевании кишечника, протекающем с образованием язв.
В 1965 г. M.P. Smith и R.H. Loe впервые описали взаимосвязь между ПСХ и ВЗК. В течение нескольких десятилетий изучались распространенность и последствия сочетания склерозирующего холангита и ВЗК. Комбинация ПСХ-ВЗК описана как заболевание, характеризующееся повышенным риском развития колоректального рака и относительно спокойным течением колита. Среди больных с сочетанием ПСХ и ВЗК преобладают мужчины (60-70%). По результатам зарубежных исследований, распространенность ВЗК среди пациентов с ПСХ варьирует от 24 до 99% [4, 6]. Большой разброс результатов может объясняться разнообразными факторами. Так, например, географические различия могут способствовать большому диапазону данных. В некоторых азиатских исследованиях сообщается о более низкой распространенности ВЗК среди пациентов с ПСХ по сравнению с европейскими и американскими популяциями. K. Bambha и соавт. показали, что 73% пациентов с диагнозом ПСХ в Северной Америке имели ВЗК [9]. В крупном многоцентровом исследовании, проведенном в Европе, Северной Америке и Австралии и включавшем 7121 пациента с ПСХ, у 70% участников также имелись ВЗК [10]. В Великобритании эта ассоциация была немного ниже: из 250 пациентов с диагнозом ПСХ 54% имели сопутствующее ВЗК, в отличие от 2% из 1250 здоровых лиц контрольной группы [11]. Существует хорошо установленная связь между ПСХ и ВЗК: сочетание ПСХ с ЯК встречается гораздо чаще по сравнению с сочетанием ПСХ с БК. Распространенность ПСХ-ВЗК увеличивается из года в год во многих странах. Эпидемиологические исследования ПСХ, проведенные в Великобритании, США и Швеции, показали общую распространенность 6,12, 13,6 и 16,2 на 100 тыс. человек соответственно. В тех же странах соответствующие общие показатели распространенности ПСХ-ВЗК составили 3,3, 9,8 и 12,4 случая на 100 тыс., что намного выше, чем можно было бы ожидать для независимых событий. Кроме того, у большинства пациентов с ПСХ-ВЗК в исследованиях был диагностирован ЯК (61, 75 и 84% соответственно). Результаты, полученные в трех разных группах населения по всему миру, подтверждают связь ПСХ и ВЗК, которая особенно сильна для ПСХ и ЯК [12]. В многочисленных исследованиях показано, что при сочетании ПСХ-ЯК встречается более обширный колит, включая панколит, по сравнению с ЯК без ПСХ.
Взаимосвязь между ПСХ и хроническими воспалительными заболеваниями кишечника
У 70-90% больных ПСХ обнаруживается хронические воспалительные заболевания кишечника: в 85% случаев - ЯК, в 15% случаев - БК. У 4-5% больных с хроническими ВЗК выявляется ПСХ. У 14% пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника обнаруживаются неспецифические изменения печени. Если у больных ЯК отмечается повышение активности ЩФ, то в 80% случаев обнаруживается ПСХ [13].
Проводившиеся в течение 20 лет наблюдения показали, что ЯК, ассоциированный с ПСХ, в отличие от изолированного ЯК длительное время протекает ма-лосимптомно или полностью бессимптомно, поэтому больные реже нуждаются в лечении ЯК, реже госпитализируются. У пациентов с ЯК прямая кишка поражается в 100% случаев. При сочетании ЯК с ПСХ прямая кишка в 23% случаев остается непораженной (табл. 2) [1]. Пациенты редко нуждаются в назначении глюкокортико-стероидов (ГКС) и иммуносупрессоров [14-17]. Однако у больных ПСХ-ЯК риск развития дисплазии слизистой оболочки толстой кишки или колоректального рака возрастает почти в пять раз, которые чаще (в 28,6-100% случаев) локализуются в правых отделах толстой кишки [15, 18, 19]. ВЗК также могут быть связаны с повышенным риском холангиокарциномы у пациентов с ПСХ.
Во всем мире для лечения пациентов с ПСХ наиболее широко используется урсодезоксихолевая кислота (УДХК).
УДХК в дозе 15-20 мг/кг в сутки улучшает биохимические показатели больных ПСХ. Метаанализ восьми исследований по применению УДХК при ПСХ-ВЗК показал значительное снижение риска колоректального рака и дисплазии на фоне приема УДХК в дозе 8-15 мг/кг в сутки [20]. Был проведен систематический обзор и метаана-
Таблица 2. Различия в течении язвенного колита у больных с сопутствующим ПСХ и без него
Больные с ПСХ Больные без ПСХ
Прямая кишка в 23% случаев остается непораженной Прямая кишка поражается во всех случаях
Длительное время малосимптомное течение Клинические симптомы отчетливо выражены
Госпитализации более редкие Госпитализации частые
Больные реже нуждаются в лечении язвенного колита Язвенный колит в большинстве случаев требует лечения
Колэктомия вследствие дисплазии эпителия слизистой оболочки толстой кишки проводится у 38% больных Колэктомия вследствие активного течения заболевания и дисплазии эпителия слизистой оболочки толстой кишки проводится у 19% больных
Колоректальный рак и дисплазия эпителия слизистой оболочки толстой кишки развиваются в течение 25 лет у 9-50% больных Колоректальный рак и дисплазия эпителия слизистой оболочки толстой кишки развиваются в течение 25 лет у 2-10% больных
Воспаление в области «кармана» возникает у 63% больных Воспаление в области «кармана» возникает у 15-32% больных
Воспаление в области «кармана» возникает раньше Воспаление в области «кармана» возникает позже
Частота развития перистомального варикозного расширения вен после проктоколэктомии с тяжелым кровотечением превышает 50% Перистомальное варикозное расширение вен развивается редко
Клиренс иммунных комплексов снижен Клиренс иммунных комплексов не изменен
лиз, включивший семь статей и 707 участников. Анализ подгрупп предполагает возможную тенденцию к снижению риска развития колоректального рака при воздействии низких и средних доз УДХК (< 25 мг/кг в сутки).
S. Singh и соавт. провели систематический обзор и метаанализ исследований, оценивающих влияние УДХК на риск развития колоректальной неоплазии (CRN), ассоциированной с ВЗК (определяемой как колоректальный рак и/или дисплазия) у пациентов с ПСХ с сопутствующим ВЗК. В анализ были включены восемь исследований (в пяти сообщалось о 177 случаях CRN у 763 пациентов с ПСХ-ВЗК). УДХК, особенно в низких дозах, может снизить риск прогрессирования хронической почечной недостаточности у пациентов с ПСХ-ВЗК.
Холангиокарцинома является наиболее грозным осложнением ПСХ. Риск холангиокарциномы при ПСХ повышен более чем в 160 раз.
Единственным эффективным методом лечения больных ПСХ является трансплантация печени (ТП) [1, 19]. Показаниями для ТП при ПСХ являются:
• высокий риск развития холангиокарциномы;
• осложнение ПСХ рецидивирующим восходящим бактериальным холангитом, резистентным к лечению антибиотиками;
• неблагоприятное сочетанное течение ПСХ с ЯК или БК, обусловившее резкое ухудшение качества жизни;
• билиарный цирроз печени с признаками декомпенсации, особенно при его осложнении кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
Течение ВЗК после ТП по поводу ПСХ является сложным, при этом несколько факторов, связанных с ВЗК, ПСХ и ТП, взаимодействуют друг с другом. Примерно у трети пациентов с известным ВЗК наступает улучшение, а у одной трети, как это ни парадоксально, наблюдается ухудшение после ТП по поводу ПСХ. Риск колоректального рака остается высоким после ТП по поводу ПСХ и выше в когорте пациентов с ПСХ-ВЗК по сравнению с пациентами, перенесшими ТП по другим показаниям. ВЗК не оказывает отрицательного влияния на выживаемость пациентов после ТП, хотя риск рецидива ПСХ в аллотрансплантате может быть выше у пациентов с ВЗК и интактной толстой кишкой во время ТП. Стандартная терапия 5-аминосалицило-вой кислотой (5-АСК) и/или азатиоприном может быть подходящей для лечения активного ВЗК после ТП и поддержания ремиссии [21]. K.J. Moncrief и соавт. проанализировали данные о пациентах, которым была проведена ТП по поводу ПСХ в больнице Университета Альберты (Эдмонтон, Альберта, Канада) с 1989 по 2006 г. Было обследовано 59 пациентов со средним периодом наблюдения 68 месяцев. В общей сложности у 71,2% пациентов был диагностирован ВЗК до трансплантации. Клиническая тяжесть ВЗК после трансплантации по сравнению с тяжестью до трансплантации не изменилась у 67%, ухудшилась у 26,5% и улучшилась у 6,1% пациентов [20].
T.F. Kanizaj в статье «Воспалительные заболевания кишечника у пациентов с пересаженной печенью», опубликованной в 2017 г. в World Journal of Gastroenterology, отмечает, что течение ранее существовавшего ВЗК после ТП отличается в зависимости от многих факторов, связанных с трансплантацией. Потенциальными факторами риска, связанными с ухудшением ВЗК после ТП, являются режимы им-муносупрессии на основе такролимуса, активное ВЗК и прекращение приема 5-аминосалицилатов во время ТП. Примерно у 30% пациентов наблюдается улучшение ВЗК после ТП, в то время как примерно у такого же процента пациентов наблюдается ухудшение. Представленные данные относительно течения ВЗК у пациентов после ТП несколько противоречивы.
Клинический случай 1
Пациент Р., 1986 года рождения. Считает себя больным с 2002 г., когда впервые отметил редкое послабление стула - не чаще двух-трех раз в сутки, без примесей слизи и крови.
В мае 2004 г. появились слабость, усиливающаяся при физической нагрузке, тяжесть в голове, отеки на ногах, мышечная слабость в голенях. С сентября появились утомляемость, одышка при незначительной физической нагрузке. С вышеуказанными жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства. Общий анализ крови: снижение уровня гемоглобина до 42 г/л. УЗИ органов брюшной полости: цирроз печени с признаками портальной гипертензии. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) патологии не выявлено. В порядке срочной помощи госпитализирован в гематологическое отделение Ульяновской областной детской клинической больницы. При поступлении: состояние тяжелое. Питания повышенного. Лицо, голени, область голеностопных суставов пастозны. Резко выражена бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Состояние внутренних органов: расширение границ сердца вправо и влево до 1 см, тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум над всей областью сердца. Со стороны органов брюшной полости: печень правой долей выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги, левой долей - на 3-5 см, консистенция печени плотная. Селезенка выступает на 2 см из-под края реберной дуги. В стационаре проведены лабораторные и инструментальные исследования. В общем анализе крови: гемоглобин -49,7 г/л, эритроциты - 1,8 млн, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 32 мм/ч; уровень ферментов цитолиза (аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотранс-феразы (АЛТ)) - не более двух норм, снижение уровня плазменного железа до 3,3 мкм/л. УЗИ органов брюшной полости + допплерография сосудов печени: печень увеличена, + 1,5 см из-под края реберной дуги, структура ткани рыхлая, эхогенность умеренно повышена. Воротная вена расширена до 17 мм. Селезенка 159 х 64 мм, резко увеличена в размерах. Селезеночная вена расширена до 12 мм. Желчный пузырь 64 х 23 мм, стенка утолщена до 8 мм, со-
держимое гомогенное. Поджелудочная железа повышенной эхогенности. Размеры почек в пределах возрастной нормы. ЭФГДС: пищевод свободно проходим. В желудке желчь. Складки большой кривизны, тела утолщены, извиты, на верхушках точечные эрозии. Луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей. Диагноз: «Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия тяжелой степени. Хронический активный гепатит с возможным исходом в цирроз печени. Миокардиодистрофия, подострое течение. Хронический холецистит?». Проведена гемотрансфузия отмытыми эритроцитами. За время пребывания в стационаре состояние пациента улучшилось. Выписан из стационара 2 ноября 2004 г. с положительной динамикой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжения лечения в амбулаторных условиях. Однако через месяц после выписки из стационара состояние ухудшилось: усилилась общая слабость, появились головные боли, тяжесть в правом подреберье, тошнота. 14 декабря 2004 г. пациент госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение Воронежской областной клинической больницы № 1. При проведении обследования в общем анализе крови выявлено небольшое снижение уровня гемоглобина - 112 г/л; в биохимическом анализе крови: повышение уровня АСТ - 81,1 ед/л (норма 8-45 ед/л), снижение уровня альбумина до 43%, повышение уровня гамма-глобулина до 30,9%. Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта: хронический гастрит с эрозиями в антральном отделе, пилорит, хронический дуоденит. УЗИ органов пищеварения: ге-патоспленомегалия, выраженные диффузные изменения печени, портальная гипертензия, неравномерное утолщение стенки желчного пузыря от 6 до 10 мм с двойным контуром; в полости пузыря гиперэхогенное включение 12/10 мм. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости: гепатоспленомегалия, желчнокаменная болезнь, конкремент желчного пузыря. В проекции панкреато-дуоденальной зоны лоцируются лимфатические узлы от 8/10 до 14/20 мм, в воротах печени до 6/8 мм. С целью уточнения патологии печени проведена пункционная биопсия печени: пункционные биоптаты, содержащие более 5-7 портальных трактов с редкой мононуклеарной инфильтрацией. Местами клетки инфильтрата выходят за пределы трактов с формированием слабых ступенчатых некрозов, с незначительным анизоцитозом. Единичные гепатоциты с мелкой жировой инфильтрацией. Местами видны немногочисленные внутридольковые мо-нонуклеарные инфильтраты, отдельные тельца Каунсиль-мена. Гистологический диагноз: гистологическая картина соответствует циррозу печени на фоне активного гепатита. Рекомендовано направление в ММА им. И.М. Сеченова (ныне Первый МГМУ им. И.М. Сеченова).
25 января 2005 г. пациент госпитализирован в ге-патологическое отделение клиники нефрологии, внутренних, профессиональных болезней им. академика Е.И. Тареева ММА им. И.М. Сеченова. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Проведено обследование: в общем анализе крови - показатели в преде-
лах нормы; в биохимическом анализе крови - повышение уровня ферментов цитолиза и холестаза более двух норм. УЗИ органов брюшной полости и почек подтвердило наличие диффузных изменений печени, гапатосплено-мегалию, расширение воротной и селезеночных вен. По данным КТ брюшной полости: увеличение всех групп лимфатических узлов брюшной полости, забрюшинного пространства, максимально до 12 мм. Между головкой поджелудочной железы, желчным пузырем, нижней полой веной визуализируется конгломерат лимфоузлов размерами 3,4-2,0 см. Перорально принято контрастное вещество, которое определяется в желудке, двенадцатиперстной кишке, петлях тощей кишки. Дистальные отделы тощей кишки, петли подвздошной кишки выглядят расширенными, заполненными жидким содержимым. В видимых петлях толстой кишки определяется довольно большое количество газа, незначительное количество естественного содержимого. На этом фоне стенки толстой кишки представляются утолщенными, максимально до 4-5 мм. Гаустрация кишечных петель сохранена. Межпетельные клеточные пространства развиты слабо, достаточно структурны. Печень расположена обычно, с признаками диспропорции за счет увеличенной хвостатой доли. Отмечается отек интерстициальных структур по ходу портального тракта. Имеется расширение мелких ветвей субсегментарных желчных протоков в периферических отделах максимально до 3 мм. Долевые протоки диаметром 7 мм. Холедох прослежен на всем протяжении, в терминальных отделах - 4 мм. Стенки внепеченочных желчных протоков неравномерно уплотнены. Селезенка размерами 14 х 5 х 15,5 мм, структура однородная. Воротная вена 18 мм. Селезеночная вена на уровне поджелудочной железы 10 мм, в области ворот 18 мм. Верхнебрыжеечная вена 18 мм. Поджелудочная железа обычной формы, расположения, размеров. Структура однородная. Вирсунгов проток не расширен. Надпочечники и почки без особенностей. Колоноско-пия: колоноскоп введен в подвздошную кишу на 15 см, слизистая ее розовая, отмечается лимфоидная гиперплазия. Слизистая правых отделов нисходящей кишки розовая, сосудистый рисунок сохранен. Слизистая сигмовидной кишки очагово гиперемирована, сосудистый рисунок смазан в участках гиперемии. Слизистая прямой кишки гиперемирована, отечна, с налетом фибрина и гноевидными наложениями. Складчатость сохранена, перистальтика прослеживается. Заключение: язвенный колит (проктосигмоидит); болезнь Крона (?). Результаты биопсии: подвздошная кишка - слизистая истончена, ворсинки укорочены, количество крипт уменьшено. Отмечается значительное поражение сосудов, преимущественно артериол подслизистой основы - стенки их утолщены, гиалинизированы; просвет многих обту-рирован организованными тромбами. В собственной пластинке слизистой выраженная диффузная, глубоко (до мышечной пластинки) проникающая воспалительная инфильтрация эпителиоидных клеток с тенденцией к образованию очаговых скоплений из них (гранулем),
а также единичные макрофагальные гранулемы. В слизистой и подслизистом слое отмечается значительное количество лимфоидных фолликулов - от 1 до 6 в биоп-тате. Заключение: выраженный хронический энтероколит с наличием некоторых признаков в пользу болезни Крона. С целью уточнения патологии желчных протоков проведена ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Желчные протоки контрастированы (селективно) на всем протяжении, общий желчный проток до 5-6 мм, участками контуры несколько неровные, в правой доле рисунок протоков обычный, но протоки очень узкие («засохшее дерево»), единичные участки сегментарного сужения. Заключение: рентгенологическая картина не исключает склерозирующего холангита.
В клинике больной осмотрен академиком РАМН, профессором Н.А. Мухиным, профессорами З.Г. Апро-синой, П.Е. Крель. В результате обследования установлен диагноз: «ПСХ с исходом в цирроз печени. Болезнь Крона». Течение цирроза печени признано неблагоприятным. Пациент консультирован заведующим отделом трансплантации органов Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского (РНЦХ им. Б.В. Петровского) профессором С.В. Готье. Рекомендована госпитализация в РНЦХ им. Б.В. Петровского для обследования по программе трансплантации печени. Пациент госпитализирован в РНЦХ им. Б.В. Петровского 3 мая 2005 г. Поведено обследование в рамках программы трансплантации. Рекомендованы динамическое наблюдение, повторная госпитализация для выполнения родственной трансплантации печени в плановом порядке.
В период 2006-2009 гг. пациент находился под наблюдением специалистов-гастроэнтерологов Воронежской областной клинической больницы.
3 декабря 2009 г. в отделении трансплантации органов РНЦХ им. Б.В. Петровского пациенту выполнена гепатэктомия с сохранением нижней полой вены, ортотопическая трансплантация печени от живого родственного донора (брата). При выписке из стационара рекомендовано: прием иммунодепрессантов (Сандиммун 175 мг два раза в сутки, Седрол 8 мг один раз в день, Ур-софальк 250 мг три раза в день, Курантил 75 мг три раза в день, Салофальк 3 г/сут, Салофальк в микроклизмах).
В период 2009-2016 гг. состояние было удовлетворительным, самостоятельно принимал Салофальк и им-мунодепрессанты. К специалистам не обращался.
В 2016 г. состояние пациента ухудшилось: увеличилась частота стула до четырех-пяти раз в сутки, стул с примесью крови, ложные позывы, дискомфорт в нижних отделах живота, тяжесть в эпигастрии, метеоризм. Пациент госпитализирован в отделение хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. При колоноскопии: слизистая оболочка толстой кишки изменена на всем протяжении: отечная, тусклая, гиперемированная, множественные сливные эрозии, мелкие изъязвления в левых отделах с налетом фибрина, контактная кровоточивость, сосудистый рисунок не виден. Проведено лечение: ГКС
(Метипред по две таблетки в день), Салофальк 3 г/сут, Урсофальк 1500 мг/сут. При выписке рекомендовано проведение колэктомии в связи с неэффективностью противовоспалительной терапии, высоким риском онкологического процесса в толстой кишке на фоне хронического воспаления в сочетании с иммуносупрессией. Пациент от проведения оперативного лечения воздержался.
В дальнейшем больной продолжал прием имму-нодепрессантов и Салофалька в гранулах в дозе 3 г/сут. К специалистам не обращался.
В октябре 2018 г. больному выполнена колоноско-пия: слизистая оболочка толстой кишки на всем протяжении кишки гиперемирована, контактно ранима, с подслизистыми геморрагиями, очагами сливающимися друг с другом. Сосудистый рисунок смазан, местами не прослеживается. На всем протяжении имеются утолщения единичные полушаровидной формы 0,3 см на ножках до 2 см и разрастанием в виде «гроздьев винограда» 2,0 х 3,0 см, слизистая над ними гиперемирована, зернистая. Эндоскопическое заключение: язвенный колит с тотальным поражением кишечника с формированием псевдополипов (рис. 1).
Рис. 1. Эндоскопическое исследование пациента Р. Язвенный колит с тотальным поражением кишечника с формированием псевдополипов
фармакология & фармакотерапия / Выпуск № 2, 2023
31
Гистологическое исследование слизистой оболочки всех отделов толстой кишки: язвенный колит с поражением слепой, поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишок в фазе обострения.
В марте 2019 г. обследован в ГНЦК им. А.Н. Рыжих (ныне НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих) амбулаторно. На момент обращения у больного клиническая ремиссия; эндоскопически - картина хронического язвенного колита. В правых отделах ободочной кишки - минимальная активность (ремиссия). В левых отделах ободочной кишки и в прямой кишке - умеренная активность, участками минимальная.
В сентябре 2019 г. обследован в РНЦХ им. Б.В. Петровского с диагнозом «реципиент правой доли печени». Рекомендовано продолжить иммуносупрессивную терапию: Сандимун 200 мг/сут, Медрол 8 мг/сут, Майфо-рик 720 мг/сут, также рекомендовано продолжить прием Салофалька в гранулах 3 г/сут и ректально свечи Сало-фальк 500 мг/сут.
В июне 2020 г. госпитализирован в НМИЦ ко-лопроктологии им. А.Н. Рыжих. На момент поступления у больного клиническая ремиссия. При проведенном обследовании: в общем анализе крови изменений не выявлено; в биохимическом анализе крови - незначительное повышение уровней АЛТ и ЩФ, остальные показатели, включая С-реактивный белок, уровни альбумина, гамма-глобулина, общего белка, фибриногена, протромбинового времени, АЧТВ, МНО, - в пределах нормы. Проведены инструментальные исследования. УЗИ органов брюшной полости и кишечника: УЗ-признаки язвенного колита, тотальное поражение, умеренная сегментарная активность воспалительного процесса без глубоких язвенных дефектов. УЗ-при-знаки псевдополипоза. УЗ-признаки ретроградного илеита (утолщение стенок всех отделов толстой кишки за счет подслизистого слоя, при допплерографии - незначительная патологическая васкуляризация, в толще слизистого слоя на отдельных участках определяются полиповидные образования в дистальной трети сигмовидной кишки). Состояние после трансплантации правой доли печени в анамнезе. Увеличение правой доли печени. Спленомегалия. Колоноскопия: слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишок разрыхлена, по всей окружности умеренно гиперемирована и отечна, определяются множественные точечные микроабсцессы и геморрагии; в слепой, восходящей и сигмовидной кишках определяются множественные мелкие, сливающиеся между собой эрозии с налетом фибрина, отмечается контактная кровоточивость. Сосудистый рисунок не определяется. Во всех отделах толстой кишки определяются множественные воспалительные полипы 0,2-1,0 см в диаметре. В средней трети восходящей кишки воспалительный полип 2 см в диаметре, в сигмовидной кишке воспалительные полипы 2,0-2,5 см в диаметре неправильной формы на широких основаниях, разрыхленные, контактно кровоточи-
вые, и воспалительный полип до 4 см в диаметре на суженном основании, с налетом фибрина. Заключение: язвенный колит, тотальное поражение, в слепой кишке и области правого изгиба толстой кишки (очагово) -минимальная степень активности воспалительных изменений (ближе к ремиссии), в других отделах толстой кишки - ремиссия. Воспалительный полипоз толстой кишки (крупные воспалительные полипы восходящей и сигмовидной кишки). Плоскоприподнятый участок слизистой дистальной трети сигмовидной кишки с эндоскопическими признаками структурных изменений без эндоскопических признаков дисплазии. Морфологическое исследование: в исследованных биоптатах всех отделов толстой кишки - картина хронического воспаления с наличием структурных изменений и псевдоворсинчатых структур, без достоверных признаков дисплазии. Рекомендовано при выписке: Корти-мент 9 мг каждый день в течение восьми недель, далее на девятой неделе 9 мг через день, на десятой неделе 9 мг каждые два дня. Продолжить прием месалазина внутрь в дозе 4 г/сут, микроклизмы с месалазином 4 г на ночь в течение восьми недель, при достижении кли-нико-эндоскопической ремиссии перейти на «терапию выходного дня».
В марте 2021 г. обследован в НМИЦ колопрок-тологии им. А.Н. Рыжих. Результаты инструментальных методов исследования: УЗИ толстой кишки -УЗ-признаки язвенного колита, тотальное поражение, активность воспалительного процесса не выражена (стенки всех отделов толстой кишки не утолщены, при допплерографии - без патологической васкуля-ризации). Результаты эндоскопического исследования толстой кишки: язвенный колит, тотальное поражение, минимальная активность воспалительных изменений (ближе к ремиссии), в других отделах толстой кишки - ремиссия. Воспалительный полипоз толстой кишки (крупные воспалительные полипы восходящей и сигмовидной кишки). Плоскоприподнятый участок слизистой оболочки дистальной трети сигмовидной кишки без достоверных признаков дисплазии. Микроскопическое описание: фрагменты слизистой толстой кишки с неравномерным распределением крипт, часть деформированных, с формированием мелких псевдоворсинчатых структур без признаков дисплазии эпителия. Признаков активного воспаления не выявлено. Больному рекомендован постоянный прием месалази-на перорально и местно.
В декабре 2022 г. проконсультирован гастроэнтерологом в НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих: клинически - ремиссия. При проведении ректоромано-скопии - ремиссия воспалительного процесса.
В январе 2023 г. - стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении Воронежской областной клинической больницы № 1. При лабораторном исследовании сыворотки кровы выявлено: снижение уровня железа до 3,8 мкмоль/л; незначительное увеличение ферментов холестаза при нор-
мальных показателях ферментов цитолиза; снижение уровня общего белка - 51 г/л и альбумина - 33 г/л; умеренное повышение С-реактивного белка - 9 мг/л. Данные эндоскопического исследования толстой кишки: слизистая купола слепой кишки умеренно отечна, очагово гиперемирована, сосудистый рисунок смазан. Слизистая ободочной кишки умеренно отечна, очагово гиперемирована, сосудистый рисунок смазан. В ободочной кишке имеются множественные полиповидные образования размерами от 0,3 до 3,5 см в диаметре. В поперечно-ободочной кишке, ближе к печеночному изгибу, имеется полиповид-ное образование на ножке 0-1р до 2,0 см в диаметре, слизистая гиперемирована, бугристая. В нисходящей ободочной кишке имеется полиповидное образование на ножке 0-1р до 3,5 см в диаметре, слизистая ги-перемирована, поверхность бугристая. Сигмовидная кишка: складки утолщены, слизистая очагово гипере-мирована. Прямая кишка: слизистая утолщена, оча-гово гиперемирована, сосудистый рисунок смазан. Заключение: тотальный язвенный колит, умеренное обострение. Множественные полипы толстой кишки. Микроскопическое описание: частицы слизистой толстой кишки, крипты расположены неравномерно, выстланы цилиндрическим кишечным эпителием с бокаловидными клетками; в строме фиброз, выраженная рассеянная лимфоплазмоцитарная инфильтрация местами с формированием лимфоидных фолликулов; в прямой кишке с примесью нейтрофилов. Заключение: морфологическая картина язвенного колита с умеренным обострением (рис. 2).
Больной продолжает прием препаратов 5-АСК. Проведены консультации в системе видеоконферен-цсвязи со специалистами НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих и НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова (НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова). Рекомендована очная консультация в обоих медучреждениях. В таблице 3 представлена динамика неинвазивных маркеров воспаления больного Р. в период 2010-2023 гг.
Клинический случай 2
Пациентка М., 1980 года рождения. Считает себя больной с февраля 2011 г., когда появился жидкий стул до трех-четырех раз в сутки без примесей слизи и крови, повышение температуры до 37,5 °С. Проведена толстокишечная эндоскопия с биопсией, установлен диагноз язвенного колита, назначена терапия препаратом Сало-фальк в дозе 3 г/сут.
В апреле 2012 г. при очередном биохимическом исследовании сыворотки крови выявлено повышение уровня ЩФ, ГГТП. Была назначена терапия препаратом Урсофальк, на фоне которой отметила нормализацию уровня ЩФ, ГГТ. Продолжала принимать Сало-фальк гранулы в дозе 3 г/сут.
В сентябре 2012 г. отметила пожелтение кожных покровов и склер. Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение Воронежской областной клинической больницы № 1. При обследовании выявлено: повышение уровня билирубина до 192 мкмоль/л, АЛТ -194 ед/л, АСТ - 173 ед/л, ГГТП - 394 ед/л, ЩФ - в пределах нормы, холестерин - 8,4 мкмоль/л, повышение
Рис. 2. Эндоскопическое исследование толстой кишки пациента Р. Язвенный колит с умеренным обострением
Таблица 3. Динамика неинвазивных маркеров воспаления пациента Р. в период 2010-2023 гг.
Показатель 2010 г. 2012 г. 2014 г. 2016 г. 2018 г. 2020 г. 2022 г. 2023 г.
СОЭ, мм/ч 20 18 21 36 24 16 18 16
С-реактивный белок, мг/л 7 6 8 24 12 6 7 9
Фекальный кальпротектин, мкг/г 100 76 82 306 98 64 68 62
уровня гиалуроновой кислоты и коллагена 4-го типа, АМА-М2, гипоальбуминения, повышение СОЭ до 32 мм/ч; по данным ЭФГДС - варикозное расширение вен пищевода 1-2-й степени и свода желудка; по данным фиброколоноскопии - признаки язвенного колита, тотальное поражение толстой кишки, терминальный илеит, недостаточность баугиниевой заслонки; по данным морфологического исследования слизистой толстой кишки подтвержден диагноз язвенного колита. На основании проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: первичный склерозирующий холангит; дополнительно к терапии препаратами Урсофальк и Салофальк назначен преднизолон. В период 2012-2014 гг. пациентка находилась под наблюдением специалистов Воронежской областной клинической больницы № 1. Неоднократно проводилось стационарное лечение в специализированном отделении.
В 2014 г. при проведении фиброколоноскопии: эндоскопическая картина язвенного колита, тотальное поражение, умеренной активности, слизистая толстой кишки на всем протяжении отечна, гиперемирована.
13 октября 2014 г. госпитализирована в гепа-тологическое отделение клиники Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, желтушность кожных покровов и склер. Состояние при поступлении удовлетворительное. Проведены лабораторные и инструментальные методы исследования. В общем анализе крови: гемоглобин - 117 г/л, СОЭ - 46 мм/ч, АЛТ - 139 ед/л (норма 10-49), АСТ -181 ед/л (0-34), ГГТП - 776 ед/л (0-73), ЩФ - 776 ед/л (0-73); билирубин общий - 156 мкмоль/л (3-21), прямой - 104 мкмоль/л (0-5); белковая фракция гамма - 39,4%, повышение иммуноглобулина А - 8,24 г/л (0,7-4,0). УЗИ брюшной полости: увеличение печени. Неровные контуры, узкоподобное строение и диффузные изменения в печени. Умеренное расширение внутрипеченочных желчных протоков. Большой и деформированный желчный пузырь. Диффузные изменения поджелудочной железы. Небольшие размеры и дольчатое строение селезенки. МРХПГ: на нативных Т2-взвешенных изображениях визуализируются признаки выраженного увеличения печени за счет правой и левой долей, а также квадратной и хвостатой долей. Структура печени выраженно неоднородная за счет множественных узлов. На этом фоне внутрипе-ченочные желчные протоки компримированы и прослеживаются фрагментарно, неравномерно расширены (на субсегментарном уровне примерно до 6 мм). Внепеченочные желчные протоки прослеживаются фрагментарно (на большом протяжении не визуализируются), вероятно также на фоне их компримиро-вания увеличенными квадратной и хвостатой долей, без МР-признаков их дилятации. Вирсунгов проток не визуализируется. В проекции поджелудочной железы определяются единичные жидкостные струк-
туры от 3 до 8 мм в диаметре - картина единичных кист (?), псевдокист (?). Желчный пузырь увеличен в размерах (около 78 х 35 мм). Выполнена биопсия печени. Выписана с диагнозом: «Первичный склерози-рующий холангит с исходом в цирроз печени. Язвенный колит, тотальная форма, активность по Тги1ауе 1. Портальная гипертензия: варикозно-расширенные вены пищевода 1-2-й степени. При выписке рекомендовано продолжить терапию препаратами Урсо-фальк 1000 мг/сут, Салофальк 1,5 г/сут.
В апреле 2016 г. пациентка консультирована в НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова. 26 января 2017 г. выполнена операция: ортотопическая трансплантация печени от посмертного донора по поводу цирроза печени в исходе первичного склерозирующего холангита. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: прием иммуносупрессивных препаратов пожизненно: такролимус 4 мг два раза в день, микофено-лата мофетил 1000 мг два раза в день, метилпреднизолон 12 мг; противовирусная профилактика; продолжить прием препаратов 5-АСК. Динамическое наблюдение в клинико-диагностическом отделении НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова.
В ноябре 2017 г. у пациентки появились боли в животе, тошнота, разжиженный стул с кровью. Госпитализирована в колопроктологическое отделение Воронежской областной клинической больницы № 1. Лабораторно выявлены анемия (гемоглобин 92 г/л), лейкоцитоз, гипопротеинемия. По данным фиброко-лоноскопии: колоноскоп введен на 30 см в подвздошную кишку, слизистая ее тонкая, складки сглажены, сосудистый рисунок смазан, сразу за баугиниевой заслонкой рубец. Баугиниевая заслонка гиперемиро-вана, с плоским изъязвлением с фибрином по ее полуокружности. Слизистая толстой кишки - сосудистый рисунок смазан, в куполе слепой кишки точечные эрозии с гематином, в восходящей кишке плоское изъязвление 0,8 х 0,2 см с фибрином, в прямой кишке очаговая гиперемия. Заключение: язвенный колит, тотальное поражение, обострение в правых отделах ободочной кишки. По данным ЭФГДС: эрозивный антральный гастрит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит 1-2-й степени. Хронический дуоденит. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: продолжить прием препаратов 5-АСК (Салофальк гранулы 3 г/сут), иммуносу-прессивная терапия.
В последующие годы больная находилась под наблюдением специалистов НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова. По результатам проводимых клинико-инструмен-тальных обследований, функция трансплантата печени стабильная, удовлетворительная.
В марте 2019 г. проведено эндоскопическое исследование толстой кишки (рис. 3). Эндоскоп проведен в терминальный отдел подвздошной кишки, слизистая ее гиперемирована, матовая. Устье червеобразного отростка не изменено. Купол слепой кишки расположен
Рис. 3. Эндоскопическое исследование толстой кишки пациентки М. Хронический умеренно активный поверхностный проктит
обычно, содержит большое количество мутных промывных вод с растворенным калом, видимая слизистая оболочка гиперемирована, гладкая. Баугиниевая заслонка в виде бублика, сомкнута, ориентирована в купол, порционно поступает химус, слизистая гиперемирована. Восходящий отдел толстой кишки: просвет в виде трубы; складки слизистой оболочки сглажены; слизистая гладкая, гиперемирована умеренно, матовая, с очаговыми рубцовыми втяжениями серого цвета; сосудистый рисунок смазан. Поперечно-ободочный отдел толстой кишки: просвет в виде трубы; складки слизистой оболочки сглажены; слизистая гладкая, ги-перемирована не резко, матовая; сосудистый рисунок смазан, очагами не прослеживается. Нисходящий отдел толстой кишки: просвет в виде трубы; складки слизистой оболочки сглажены; слизистая гладкая, ги-перемирована умеренно, матовая; сосудистый рисунок смазан; на стенках рубцовые втяжения серого цвета. Ампула прямой кишки содержит мутные промывные воды с растворенным калом. Слизистая оболочка ги-перемирована умеренно. Сосудистый рисунок не прослеживается. Эндоскопическое заключение: язвенный колит хронического течения, легкой степени активности с тотальным поражением толстой и прямой кишки. Варикозное расширение вен прямой кишки. Хронический геморрой.
Гистологическое исследование № 1: кусочки складки слизистой толстой кишки, покрытые сли-зеобразующим эпителием. В собственной пластинке слизистой равномерно расположенные овальные аденомеры, выстланные слизеобразующим эпителием. В межуточной строме диффузная лимфоплазмо-цитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов. Заключение: хронический умеренно активный глубокий колит. Гистологическое исследование № 2: кусочки складки слизистой сигмовидной кишки, покрытые слизеобразующим эпителием. В собственной пластинке слизистой умеренный диффузный межуточный склероз, равномерно расположенные окру-
глые, овальные и вытянутые аденомеры, выстланные слизеобразующим эпителием. В межуточной строме умеренная диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью единичных нейтрофилов и эозинофилов. Заключение: хронический умеренно активный сигмоидит. Гистологическое исследование № 3: кусочки складки слизистой прямой кишки, покрытые слизеобразующим эпителием. В собственной пластинке слизистой равномерно расположенные овальные и вытянутые аденомеры, выстланные слизеобразующим эпителием. В межуточной строме умеренная диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов и эозинофи-лов. Заключение: хронический умеренно активный поверхностный проктит.
В мае 2021 г. на фоне клинической ремиссии (частота стула один-два раза в сутки, без примесей слизи и крови, температура в пределах нормы, болевой синдром отсутствует) больной проведено эндоскопическое исследование дистальных отделов толстой кишки (рек-тосигмоскопия). Сигмовидная кишка: складки утолщены, слизистая очагово гиперемирована. Прямая кишка: слизистая утолщена, очагово гиперемирована, сосудистый рисунок смазан. Заключение: язвенный колит, минимальной активности.
В декабре 2022 г. проведена виртуальная коло-носкопия: в просвете кишки небольшое количество смещаемого содержимого. Расположение толстого кишечника обычное. Воздух проходит в тонкую кишку умеренно. Нисходящая и восходящая кишка удлинена, нисходящая петлистая. Диффузного утолщения стенок, полипов, дивертикулов не выявлено. Ширина просвета кишечника в пределах нормы. Гаустрация неравномерная, сглажена. Заключение: долихоколон, косвенные признаки дискинезии толстой кишки по гипокинетическому типу.
В январе 2023 г. консультирована в клинико-диагностическом отделении НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова. После проведенного обследования постав-
Таблица 4. Динамика неинвазивных маркеров воспаления пациентки М. в период 2010-2023 гг.
Показатель 2011 г. 2013 г. 2015 г. 2017 г. 2019 г. 2021 г.
СОЭ, мм/ч 18 22 20 30 14 12
С-реактивный белок, мг/л 9 8 5 28 5 4
Фекальный кальпротектин, мкг/г 68 72 66 210 86 72
лен диагноз: «Наличие трансплантированной печени от 26 января 2017 г. Длительная медикаментозная им-муносупрессия. Язвенный колит, тотальное поражение, клиническая ремиссия».
В таблице 4 представлена динамика неинвазивных маркеров воспаления пациентки М. в период 20102023 гг.
Заключение
После трансплантации у пациента Р. наблюдалось волнообразное течение ЯК: на фоне минимальной эндоскопической активности с 2018 г. наблюдалось формирование псевдополипов, в 2021 г. на фоне эндоскопической минимальной активности выявлены полипы в поперечно-ободочной кишке, нисходящем отделе ободочной толстой кишки.
У пациентки М. имело место волнообразное течение язвенного колита после трансплантации печени: спустя 11 месяцев после проведенной трансплантации наблюдался рецидив ЯК, осложненного кровотечением. В дальнейшие годы наблюдалась клиническая ремиссия на фоне минимальной эндоскопической активности.
Таким образом, представленная клиническая демонстрация характеризует особенности течения тотального ЯК у больных с ПСХ: у пациента Р. ПСХ манифестировал раньше, чем ЯК; у пациентки М. ЯК проявился раньше ПСХ.
Анализируя истории болезни пациентов, следует отметить, что ведение больного должно быть направлено на снижение риска возникновения колоректаль-ного рака, так как при ЯК наличие ПСХ увеличивает риск дисплазии и колоректального рака.
Литература
1. Лейшнер У Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром. Пер. с нем. М.: Анахархис, 2005.
2. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Первичный склеро-зирующий холангит и воспалительные заболевания кишечника. Фарматека. 2006; 12: 17-22.
3. Boberg K.M., Aadland E., Jahnsen J. et al. Incidence and prevalence of primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, and autoimmune hepatitis in a Norwegian population. Scand. J. Gastroenterol. 1998; 33 (1): 99-103.
4. Molodecky N.A., Kareemi H., Parab R. et al. Incidence of primary sclerosing cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2011; 53 (5): 1590-1599.
5. Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., Мэддрей УС. Болезни печени по Шиффу. Пер. с англ. под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
6. Ивашкин В.Т. Язвенный колит. Клинические рекомендации 2018-2020 гг.
7. Воспалительные заболевания кишечника. Клиническое руководство. Под ред. Д.Дж. Штайн, Р. Шейкер. Пер. с англ. под ред. И.Л Халифа. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 256 с.
8. Головенко О.В., Хомерики С.Г., Иванова Е.В. и др. Воспалительные заболевания кишечника: клинические, эндоскопические, морфологические аспекты диагностики, принципы современной терапии. 2-е изд., доп. и перераб. М.: Прима Принт, 2022. 258 с.
9. Bambha K., Kim W.R., Talwalkar J. et al. Incidence, clinical spectrum, and outcomes of primary sclerosing cholangitis in a United States community. Gastroenterology. 2003; 125 (5): 1364-1369.
10. Weismüller T.J., Trivedi P.J., Bergquist A. et al. Patient age, sex, and inflammatory bowel disease phenotype associate with course of primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology. 2017; 152 (8): 1975-1984.e8.
11. Liang H., Manne S., Shick J. et al. Incidence, prevalence, and natural history of primary sclerosing cholangitis in the United Kingdom. Medicine (Baltimore). 2017; 96 (24): e7116.
12. Da Cunha T., Vaziri H., Wu G.Y. Primary sclerosing cholangitis and inflammatory bowel disease: a review. J. Clin. Transl. Hepatol. 2022; 10 (3): 531-542.
13. Лейшнер У Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЕОТАР-Мед, 2001. 264 с.
14. Boonstra K., van Erpecum K.J., van Nieuwkerk K.M. et al. Primary sclerosing cholangitis is associated with a distinct phenotype of inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel Dis. 2012; 18 (12): 2270-2276.
15. De Vries A.B., Janse M., Blokzijl H., Weersma R.K. Distinctive inflammatory bowel disease phenotype in primary sclerosing cholangitis. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (6): 1956-1971.
16. Hirschfield G.M., Karlsen T.H., Lindor K.D., Adams D.H. Primary sclerosing cholangitis. Lancet. 2013; 382 (9904): 1587-1599.
17. Chapman R., Fevery J., Kalloo A. et al. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology. 2010; 51 (2): 660-678.
18. Rossi R.E., Conte D., Massironi S. Primary sclerosing cholangitis associated with inflammatory bowel disease: an update. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2016; 28 (2): 123-131.
19. Герок В., Блюм Х.Е. Заболевания печени и желчевыде-лительной системы. Пер. с нем. Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 200 с.
20. Moncrief K.J., Savu A., Ma M.M. et al. The natural history of inflammatory bowel disease and primary sclerosing cholangitis after liver transplantation - a single-centre experience. Can. J. Gastroenterol. 2010; 24 (1): 40-46.
21. Singh S., Loftus E.V. Jr., Talwalkar J.A. Inflammatory bowel disease after liver transplantation for primary sclerosing cholangitis. Am. J. Gastroenterol. 2013; 108 (9): 1417-1425.
