CC BY
144
ЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
© М.В.Фомина, Л.РАбсалямова, И.А.Гималетдинова, Е.Ф.Садыкова, Ю.Ф.Прохорова, С.РАбдулхаков, 2009 УДК 616.348-002.44+616.361-004.6
СОЧЕТАННОЕ ТЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА И ПЕРВИЧНОГО СКЛЕРОЗИРУЮЩЕГО ХОЛАНГИТА
М.В.Фомина, Л.Р.Абсалямова, И.А.Гималетдинова,
Е.Ф.Садыкова, Ю.Ф.Прохорова,
Сайяр Рустемович Абдулхаков
Гоу ВПо «казанский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра общей врачебной практики клинический госпиталь мСч мвд по Рт, казань
Реферат. Представлен клинический случай сочетанного течения неспецифического язвенного колита с тотальным поражением кишечника и первичного склерозирующего холангита. Частота первичного склерозирующего холангита у больных язвенным колитом составляет в среднем 2—6%. Необходимость тщательного наблюдения и активного лечения пациентов с сочетанием данных нозологий определяется повышенным риском развития колоректального рака. На сегодняшний день доказана эффективность препаратов 5-аминосалициловой кислоты и урсодеокси-холевой кислоты в профилактике колоректального рака у больных с сочетанием язвенного колита и первичного склерозирующего холангита.
Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, первичный склерозирующий холангит, лечение.
COMBINED COURSE OF NONSPECiFiC ULCERATiVE COLiTiS AND PRiMARY SCLEROSiNG CHOLANGiTiS
M.V.Fomina, L.R.Absalyamova, I.A.Gimaletdinova,
E.F.Sadykova, Yu.F.Prokhorova, S.R.Abdоulkhakov
Kazan State Medical University, Department of General Medical Practice
Clinical Hospital of Medico-Sanitary Unit of Ministry of Internal Affair of Republic of Tatarstan, Kazan
Abstract. A clinical case of a combined course of nonspecific ulcerative colitis with a total injury of bowels and primary sclerosing cholaingitis is presented. The incidence of primary selerosing cholangitis in patients with ulcerative colitis makes 2—6% on the average. The necessity of thorough observation and active treatment of patients with combination of the nosologies under discussion depends on the higher risk of colorectal cancer development. At present 5-aminosalicylic acid and ursodeoxycholic acid are proved to be effective in prevention of colorectal cancer in patients with combined ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis.
Key words: nonspecific ulcerative colitis, primary sclerosing cholangitis, treatment.
В настоящее время доказанной является связь между воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) и аутоиммунными поражениями печени. Показано, что сопутствующие изменения печени встречаются приблизительно у 5—16% пациентов с ВЗК. Так, частота первичного склерозирующего холангита (ПСХ) у больных язвенным колитом составляет в среднем 2—6%, достигая, по данным ряда авторов, 26% [1, 3]. Причем наличие сопутствующего поражения печени зависит от протяженности воспалительного процесса в кишечнике: если при дистальных формах язвенного колита ПСХ встречается у 0,5% пациентов, то в случае распространенного поражения кишечника сочетание с ПСХ достигает 5%. Среди больных с сочетанием ПСХ и язвенного колита преобладают мужчины, чаще всего диагноз устанавливается в возрасте 30—40 лет. Что касается клинической картины, то течение ПСХ в сочетании с ВЗК не отличается от такового у пациентов с изолированным течением ПСХ; течение же язвенного колита при сочетании с ПСХ носит, как правило, более мягкий характер [1, 3].
Необходимость тщательного наблюдения и активного лечения пациентов с сочетанным течением ПСХ и язвенного колита определяется, в первую очередь, повы-
шенным риском развития колоректального рака у таких пациентов. Риск дисплазии эпителия слизистой оболочки и злокачественных опухолей кишечника у больных язвенным колитом, ассоциированным с ПСХ, достигает через 10, 20 и 25 лет течения заболевания соответственно 9, 31 и 50%, тогда как у пациентов с язвенным колитом без ПСХ составляет лишь 2, 5 и 10% [3]. В связи с этим всем пациентам с ПСХ рекомендуется проведение тотальной колоноскопии со ступенчатой биопсией, даже при наличии макроскопически неизмененной слизистой оболочки. В случае гистологического подтверждения язвенного колита больные подлежат наблюдению с целью профилактики и раннего выявления колоректального рака.
К л и н и ч е с к и й с л у ч а й
Пациентка М., 1959 г. р., с 2004 г. ежегодно проходила стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении МСЧ МВД по РТ с диагнозом: неспецифический язвенный колит, тотальное поражение кишечника, хроническая рецидивирующая форма, средней степени тяжести, стадия обострения.
В феврале 2009 г. в связи с настоящим обострением госпитализирована в вышеуказанное отделение. Жалобы при поступлении на:
- приступообразные, тупые, ноющие боли по ходу толстого кишечника, усиливающиеся перед актом дефекации, уменьшающиеся после опорожнения кишечника;
- вздутие кишечника;
- урчание, бурление по ходу кишечника;
- нарушение стула (жидкий до 5—6 раз в день, периодически со слизью, кровью);
- тяжесть, чувство распирания в нижних отделах живота;
- тупые, ноющие боли в правом подреберье после еды, купирующиеся самостоятельно через 2—3 ч;
- общая слабость;
- недомогание;
- повышенная утомляемость;
- снижение работоспособности.
Из анамнеза настоящего заболевания установлено, что женщина больна с 2003 г. Заболевание началось остро с диспепсических явлений в виде жидкого стула (до 10—12 раз в день) с примесью слизи, крови. Обследовалась в РКБ № 1, где был выставлен диагноз: неспецифический язвенный колит. С этого же времени периодически определялись антитела к ВГС, однако методом ПЦР РНК вируса гепатита С не обнаруживалась. С 2004 г. наблюдается в гастроэнтерологическом отделении клинического госпиталя № 1 МСЧ МВД по РТ
При объективном осмотре: общее состояние пациентки удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет, лимфатические узлы не увеличены. ЧД — 16 в мин; перкуторный звук над легкими — легочной, дыхание везикулярное; тоны ритмичные, ясные; пульс — 88 уд/мин, ЧСС — 88 уд/мин, АД — 107/60 мм рт. ст. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. При осмотре живота видимых изменений не выявлено. Определяется пальпаторная болезненность в правом
Т а б л и ц а 1
Динамика лабораторных показателей (ОАК)
Показатели 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Hb, г/л 111 (^) 123 117 (^) 111 (^) 114 (^) 107 (^)
Er, х1012/л 4,01 4,67 4,19 3,69 (^) 4,29 3,9
ЦП 0,83 (^) 0,79 (^) 0,84 (^) 0,90 0,80 (^) 0,82 (^)
СОЭ, мм/ч 40 (!) 8 30 (!) 34 (!) 4 10
Т а б л и ц а 2
Динамика биохимических показателей
Показатели 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Альбумин, г/л — 43,3 44,9 40,5 — 36,9
АСТ, мЕ/л 40 50,4 (!) 56,8 (!) — 0,14 мккат 278 (!, до 7N)
АЛТ, мЕ/л 100 (!) 62,5 (!) 98 (!) 77,4 (!) 0,56 (!) мккат 246 (!, до 6N)
Общ. билирутин, мкмоль/л 12,0 13,1 9,8 23,0 (!) 16,0 9,2
Прям. билирутин, мкмоль/л 1,0 2,1 2,5 10,3 (!) 2,0 7,1 (!)
ЩФ, мЕ/л 726 (!) 294 (!) 190 (!) 110 88 487 (!, до 2N)
ГГТП, мЕ/л 161(!) 225 (!) 186 (!) 212 (!) — 353 (!)
ЛДГ, мЕ/л — 232 (!) 209 117 — 221
Т а б л и ц а 3
Динамика данных УЗИ желчевыводящих путей
2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Холедох Диаметр 5 3 4 5 5,3 6,4
Стенка N N N N N Слоистые, расширены, гиперэхогенны, неравномерно утолщены до 3,3 мм
подреберье, по ходу толстого кишечника. Размеры печени по Курлову — 11*10x9 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Вредных привычек не имеет, алкоголем не злоупотребляет.
Данные лабораторных и инструментальных
методов исследования
На протяжении 6 лет (с 2004 по 2009 г.),наблюдая за динамикой лабораторных показателей общего анализа крови (ОАК), постоянно прослеживается сниженный уровень гемоглобина, колеблющийся от 107 до 117 г/л (что соответствует анемии легкой степени), сниженный уровень ЦП и периодически ускоренная СОЭ (табл. 1).
В динамике биохимических показателей необходимо отметить постепенное нарастание уровней ЩФ (в 2009 г превышение до двух норм) и ГГТП, а также АСТ (в 2009 г превышение до семи норм) и АЛТ (в 2009 г превышение до шести норм), что свидетельствует о прогрессировании синдрома холестаза и синдрома цитолиза соответственно (табл. 2).
По данным УЗИ желчевыводящих путей, видно, что на протяжении 6 лет каких-либо патологических изменений в печеночных протоках не отмечалось: диаметр и стенки общего желчного протока оставались в пределах нормы. Однако к моменту последней госпитализации диаметр холедоха увеличился до 6,4 мм, стенки стали слоистыми, расширенными, гиперэхогенными, неравномерно утолщенными до 3,3 мм. Таким образом, вышеперечисленные изменения в сочетании с изменениями биохимических показателей дают возможность предположить наличие у пациентки первичного склерозирующего холангита (табл. 3).
По данным колоноскопии за 6 лет наблюдения не отмечено отрицательной динамики (табл. 4).
Динамика данных колоноскопии
2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Эрозии слизистой толстого кишечника Данных нет Множественные поверхностные изъязвления полигональной формы, преимущественно в левых отделах с кровоточивостью Множественные поверхностные изъязвления полигональной формы, преимущественно в левых отделах с кровоточивостью Данных нет На всем протяжении, единичные участки На всем протяжении, единичные участки
Т а б л и ц а 5
Оценка тяжести НЯК
Признаки Легкая Средняя Тяжелая
Частота стула <4 раз в сут >4 раз в сут >6 раз в сут
Ректальное кровотечение Незначительное Выраженное Резко выражено
Температура Нормальная <37,8°С >37,8°С в течение 2 дней из 4
Частота пульса Нормальная <90 уд/мин Более 90 уд/мин
Гемоглобин Более 111 г/л 105—111 г/л Менее 105 г/л
СОЭ Менее 20 мм/ч 20—30 мм/ч Более 30 мм/ч
Т а б л и ц а 6
Динамика биохимических показателей через 2 нед лечения (исходные данные/данные через 2 нед лечения)
Aльбумин, г/л ACT, мЕ/л AЛТ, мЕ/л О6щ.ВІ, мкмоль/л Прям.ВІ, мкмоль/л ЩФ, мЕ/л ГГТП, мЕ/л ЛДГ, мЕ/л
Зб,8 278/бб (t) 24б/б4 (t) 7,7 б,3 487/332 (t) 3б3/149 (t) 221/137
На основании жалоб пациентки, данных объективного обследования и анализа динамики лабораторных и инструментальных данных выставлен клинический диагноз: неспецифический язвенный колит, тотальное поражение кишечника, хроническая рецидивирующая форма, средняя степень тяжести, стадия обострения. Первичный склерозирующий холангит. Реактивный панкреатит. Хронический гастродуоденит в стадии ремиссии.
При постановке диагноза были использованы критерии оценки тяжести неспецифического язвенного колита, предложенные Truelove & Witts' (табл. 5).
В соответствии с клиническим диагнозом пациентке было проведено следующее лечение: урсосан 750 мг/сут салофальк 3,5 г/сут, креон 25000 ЕД 3 раза/сут, дюспата-лин 200 мг 2 раза/сут, гептрал 400 мг/сут в/в № 5.
На фоне проведенного лечения через 2 нед наблюдалась положительная динамика в результатах лабораторных показателей по сравнению с исходными данными (табл. 6).
Показатели АСТ, АЛТ, ЩФ и ГГТП оставались выше нормы, однако их уровень существенно снизился.
Наиболее эффективным способом профилактики развития колоректального рака у пациентов с язвенным колитом является постоянный прием препаратов 5-АСК [1, 2, 4]. Максимальный профилактический эффект со снижением риска развития рака на 81% (по сравнению с пациентами, не принимавшими 5-АСК) наблюдался при приеме не менее 1,2 г 5-АСК в сут (0Ш=0,19, 95% ДИ 0,06—0,61). При меньших дозах (менее 1,2 г 5-АСК в сут), а также при приеме 2 г сульфасалазина в сут (0Ш=0,85, 95%ДИ 0,32—2,26) эффект был существенно меньше. Другим эффективным подходом, предупреждающим раз-
витие колоректального рака и снижающим риск его развития, является регулярное посещение врача — чаще, чем 2 раза в год (0Ш-0,16, 95%ДИ 0,04-0,60) [4].
Что касается пациентов с сочетанным течением язвенного колита и ПСХ, то на сегодняшний день проведено небольшое количество исследований, в которых показано, что применение УДХК у такой категории пациентов уменьшает частоту развития опухолей и дисплазии эпителия слизистой оболочки толстой кишки [5, 6].
В связи с этим пациентке рекомендован длительный (пожизненный) прием препаратов УДХК (урсофальк, урсосан) в дозе 15—20 мг/кг/сут; 5-АСК (салофальк) 2,0 г внутрь + 1,5 г (местно в свечах), длительно с постепенным снижением дозы до поддерживающей (1,5 г/сут).
ЛИТЕРАТУРА
1. Адлер, Г. Болезнь Крона и язвенный колит / Г. Адлер; пер. с нем. А.А.Шептулина. — М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. — 500 с.
2. Белоусова, Е.А. Примнение аминосалицилатов при язвенном колите / Е.А. Белоусова, Н.В. Никитина // Клиницист. — 2008. — № 3. — С. 22—26.
3. Лейшнер, У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром / У. Лейшнер; пер. с нем. А. Шептулина. — М.: Анахарсис, 2005. — 176 с.
4. Eaden, J. Colorectal cancer prevention in ulcerative colitis: a case-control study / J. Eaden, K. Abrams, A. Ekbom // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2000. — Vol. 14. — P. 145—153.
5. Pardi, D.S. Ursodeoxycholic acid as a chemopreventive agent in patients with ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis / D.S. Pardi, E.V. Loftus, W.K. Kremers // Gastroenerology. — 2003. — Vol. 124. — P. 889—893.
6. Tung, B.Y. Ursodiol use is associated with lower prevalence of colonic neoplasia in patients with ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis / B.Y. Tung, M.J. Emond, R.C. Haggitt // Ann. Intern. Med. — 2001. — Vol. 134. — P. 89—95.
