CC BY
39
УДК 616.366-002-036.11/. 12:612.11:547.466]-074
ВЛИЯНИЕ ТРАДИЦИОННОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ НА
УРОВНИ СВОБОДНЫХ АМИНОКИСЛОТ И ИХ ПРОИЗВОДНЫХ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ
ХОЛЕЦИСТИТОМ
И.И. Климович3, д.м.н., доцент; В.П. Страпко, к.м.н.;
Е.М. Дорошенко2, к.м.н, доцент; В.Ю. Смирнов, к.м.н.
1 - УЗ ГК «Больница скорой медицинской помощи г. Гродно»
2 - ЦНИЛ
3 - Кафедра хирургии № 2 с курсом урологии _УО ««Гродненский государственный медицинский университет»_
Исследован спектр свободных аминокислот плазмы крови 37 больных острым калькулезным холециститом после традиционной (открытой) холецистэктомии. Через 6 сут. после операции превалировала недостаточность аминокислот как пластического материала. Эти данные обосновывают рациональность метаболической коррекции при хирургическом лечении ЖКБ с помощью препаратов аминокислот.
Ключевые слова: острый холецистит, ЖКБ, холецистэктомия, свободные аминокислоты.
The pool of free amino acids was investigated in blood plasma of 37 patients with acute and chronic cholecystitis after cholecystectomy. After 6 days post-operative period the deficiency of amino acids as plastic substrates was prevalent after traditional cholecystectomy. The data obtained can serve as a basis for metabolic correction of the patients during surgical treatment of cholelythiasis with amino acid preparations.
Key words: acute cholecystitis, cholelythiasis, cholecystectomy, free amino acids.
Введение
Течение ЖКБ часто сопровождается возникновением осложнений, связанных с развитием цирроза, печеночной недостаточности и энцефалопатии [1, 2, 8, 9]. В патогенезе как самой ЖКБ, так и ее осложнений установлена роль дисбаланса уровней аминокислот и их производных [5, 11, 14, 16]. В то же время весьма скудными являются сведения о динамике послеоперационных изменений аминокислотного фонда плазмы крови, отсутствуют сравнительные данные о характере и степени изменений в уровнях свободных аминокислот после холе-цистэктомии. Наличие таких данных позволило бы оптимизировать существующие лечебно-диагностические программы, тактику послеоперационного лечения больных, дополнив их целенаправленной коррекцией имеющихся метаболических расстройств [3, 4, 11-13]. Традиционная (открытая) холецистэктомия, которая по-прежнему широко практикуется у больных острым холециститом, вероятно, сопровождается более выраженными отклонениями в спектре свободных аминокислот, чем лапароскопическая.
Цель настоящего исследования: определить характеристики аминокислотного баланса в плазме крови у больных острым холециститом после традиционной (открытой) холецистэктомии как непосредственно после операции, так и через более продолжительный срок, когда исчезает основная часть обменных нарушений, обусловленных соб-
- 2
ственно оперативным вмешательством и анестезией. Предполагается использовать эти данные для обоснования рациональной направленности метаболической коррекции аминокислотами, которая могла бы улучшить результаты лечения данной категории больных.
Материалы и методы
В исследование включены 37 больных острым холециститом, которым была выполнена традиционная (открытая) холецистэктомия. Данные, полученные у больных после операции, сравнивались со значениями определяемых показателей при поступлении. В группы при поступлении включены 59 чел. с острым холециститом; в возрасте до 30 лет - 4, 30-49 лет - 18 и старше 50 лет - 37; мужчин - 11, женщин - 48. Контрольная группа формировалась из больных паховыми грыжами, поступивших для планового оперативного лечения, забор крови для определения у них аминокислот проводился в день поступления (31 больной).
При поступлении больных, помимо общепринятых клинико-лабораторных тестов, проводили забор крови для определения свободных аминокислот в плазме.
Определение свободных аминокислот и родственных соединений проводили в безбелковых экстрактах плазмы крови (осаждение белков -добавлением равного объема 1М раствора хлорной кислоты) методом катионообменной хроматографии одноколоночным методом в системе Li-цит-
13
ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Журнал ГрГМУ 2007 № 1
ратных буферных растворов с детектированием после постколоночной реакции аминокислот и родственных соединений с нингидрином [6, 7]. Определения выполняли на автоматическом аминокислотном анализаторе Т339М (Чехия); прием и обработку данных - с помощью программно-аппаратного комплекса «МультиХром-1» (АО Мульти-Хром, Россия). Математическая обработка данных - с помощью пакета Statistica 6.0. Сравнение средних значений определяемых показателей проводили по ^критерию Стьюдента. При достоверно различающихся дисперсиях, кроме этого, применяли непараметрический медианный тест Крас-келла-Уоллиса для трех сравниваемых групп.
Результаты и обсуждение
У больных острым холециститом после холе-цистэктомии имелся ряд отличий в уровнях свободных аминокислот по сравнению с поступлением. Через 2 ч после операции уровень глутамина в плазме был существенно выше, чем при поступлении (таблица). Еще ряд показателей (СА, тау-рин, мочевина, треонин, серин, глутамат, глицин, аланин, аАВА, валин, изолейцин, лейцин, фенила-ланин, орнитин и гистидин) имели различный характер распределения в обеих группах, и их изменение не было достоверно при использовании непараметрического критерия, кроме уровней таури-на и аммиака. Тем не менее, очевидно общее обогащение аминокислотного фонда, которое не может объясняться только имеющейся катаболичес-кой реакцией, а, видимо, включает в себя активацию цикла мочевинообразования и утилизации аммиака. Положительные по характеру сдвиги в аминокислотном фонде в этом сроке могут быть связаны с проведением комплексной предоперационной подготовки, а не с собственно оперативным вмешательством.
Таким образом, через 2 ч после холецистэкто-мии у больных острым холециститом наблюдается обогащение аминокислотного фонда плазмы крови, за счет, главным образом, гликогенных аминокислот и АРУЦ, а также активация цикла мочевинообразования и синтез глутамина. Явная ката-болическая реакция в этом сроке после традиционной холецистэктомии имела место.
В сроке 6 сут. после операции отличия от значений исследуемых показателей при поступлении были более глубокими. Так, существенно выше, чем при поступлении, были уровни всех определяемых соединений, кроме глутамина, пролина и ци-статионина, хотя большинство соединений, уровни которых повышались, показывали различные дисперсии в группах (только для уровня аспартата дисперсии достоверно не различались, а в остальных случаях только для уровня цистина различия были достоверны по непараметрическому тесту).
- 2
Таблица. Содержание свободных аминокислот и их производных, а также показатели стандартных лабораторных тестов у больных острым калькулез-ным холециститом в динамике после традиционной холецистэктомии, мкМ
Поступление n=59 2 ч после операции n=37 б сут. после операции n=21
CA 10,5141 i 0,б0854 19,140 i 2,8б85** 3б,б48 i 1,8247**##
Tau 70,1б11 i 9,94б52 219,б7 i 2б,2б**Т 37б,7б4 i 4б,5б2**#£
urea 314,578 i 19,б539 524,0б i б4,8б5** 1082,89 i 107,515 **#
Asp 38,040 i 10,б1845 53,974 i 11,8349 201,015 i 19,0408*#
Thr 118,722 i 8,11273 1б4,44 i 18,35б** 330,бб2 i 35,3347**#
Ser 134,791 i 8,08427 238,79 i 37,280** 589,449 i 53,5477**#
Glu 52,8171 i 7,18853 339,37 i 103,б3** 1217,17 i 134,ббб**#
Gln 34б,593 i 51,7431 59б,43б i 54,257* 254,50б i 4б,2028^#£
Pro 20б,530 i 40,2319 229,б24 i 24,8724 279,85б i 48,7120t
Gly 271,б70 i 22,4438 377,73 i 45,1б0** 845,381 i 98,б903**#
Ala 372,102 i 21,09б4 709,79 i 123,70** 18б1,71 i 187,204**#
aAba 21,8б49 i 1,84750 38,б30 i 5,3701** 85,220 i 14,8501 **##
Val 204,884 i 9,7б374 321,25 i 33,18б** б82,442 i 70,4235**#
Cys 104,3б9 i 14,2119 223,5б5 i 8б,9801 481,03 i 132,954**jt
Met 2б,0133 i 1,30938 28,б29 i 2,2525 54,097 i 9,0194**##
Ctn 2,980б i 0,459б4 4,12б i 0,4489 2,48б i 0,5973jt
Ile б5,41б4 i 3,31702 98,170 i 9,1529** 184,705 i 25,179**##
Leu 122,1721 i б,95б2 19б, 13 i 22,0б9** 398,881 i 3б,4б2б**#
Tyr 71,181б i 3,0б352 77,219 i 5,1874 129,179 i 8,9489**#
Phe б0,3004 i 2,49107 85,050 i 9,1757** 219,928 i 19,8582**#
Orn 92,б541 i б,б31б5 148,79 i 1б,бб2** 254,бб8 i 22,829б**#
Lys 192,133 i 10,3023 248,48б i 28,4572 515,55б i 52,2830**#
His б4,4б35 i 3,85345 123,б8 i 24,58б** 322,48б i 33,б833**#
Различия с поступлением:
* p<0,05 по t-критерию Стьюдента, дисперсии различаются незначимо;
** - то же, дисперсии различаются значимо; j p <0,05 по критерию Краскелла-Уоллиса.
Различия между группами через 2 ч и б ч после операции:
# p<0,05 по t-критерию Стьюдента, дисперсии различаются незначимо;
## то же, дисперсии различаются значимо; t p <0,05 по критерию Краскелла-Уоллиса.
Сокращения, используемые в таблице:
aABA - L-a-аминомасляная кислота, Ala - L-аланин, Asp - L-аспарагиновая кислота,
CA - L-цистеиновая кислота, Ctn - L-цистатионин, Cys - L-цистин, Gln - L-глутамин,
Glu - L-глутаминовая кислота, Gly - глицин, His - L-гистидин, Ile - L-изолейцин,
Leu - L-лейцин, Lys - L-лизин, Met - L-метионин, Orn - L-орнитин, Pro - L-пролин,
Ser - L-серин, Tau - таурин, Thr - L(+)-треонин, Tyr - L-тирозин, urea - мочевина,
Val - L-(+)-валин.
Тем не менее, повышение уровня таурина, несмотря на различный характер распределения и отсутствие достоверности при использовании теста Краскелла-Уоллиса, следует считать существенным, так как все значения в группе через б сут. после операции были выше любого из значений в группе при поступлении (которая, в свою очередь, включала большее число больных). Повышение уровня таурина следует считать существенным, несмотря на отсутствие достоверности при использовании теста Краскелла-Уоллиса и различающиеся дисперсии, так как все значения в группе через б сут. после операции были выше любого из значений в группе при поступлении. Аналогичная ситуация имела место для уровней цистеиновой кислоты, мочевины, серина, глутамата, аланина, валина, лейцина, фенилаланина, гистидина и орни-тина. Таким образом, через б сут. после операции имело место существенное обогащение аминокислотного фонда, активация мочевинообразования, но не синтеза глутамина, превращений серосодержащих аминокислот.
Таким образом, через б сут после традиционной холецистэктомии имело место существенное повышение уровня цистина и не отмечалось других изменений по сравнению с поступлением, достоверных при использовании непараметрического теста, хотя большинство определямых соединений имели более высокие средние значения при p<0,05 при использовании t-теста. Через б сут. после тра-
14 -
диционной операции имело место существенное обогащение аминокислотного фонда, активация мочевинообразования, но не синтеза глутамина и превращений серусодержащих аминокислот. Так как не было зарегистрировано повышение уровня пролина, что на фоне повышенных уровней большинства других аминокислот может объясняться повышенным использованием его в синтезе коллагена при регенерации тканей.
Сравнение групп наблюдений через 2 ч и 6 сут. после операции показало, что через 6 сут. уровень таурина был достоверно выше, повышались также уровни практически всех аминокислот, кроме пролина, метионина, цистина, aABA, изолейцина (однако все перечисленные соединения, кроме пролина, также показывали достоверное по t-крите-рию Стьюдента повышение концентрации, но характер распределения значений был различным). Уровень глутамина, через 6 сут. был ниже, чем через 2 ч после операции, и не отличался от значений при поступлении, что свидетельствует о том, что утилизация азота при катаболической реакции, связанной с операционной травмой, не была связана с активацией синтеза глутамина.
Так, обе группы больных как непосредственно после операции, так и через 6 сут., имели сходные различия в показателях, характеризующих аминокислотный баланс, с моментом поступления. Очевидно, что после традиционной операции возросшая скорость синтеза белков привела к выраженному аминокислотному дисбалансу: содержание пролина у них было таким же, как при поступлении, несмотря на общее обогащение аминокислотного фонда. Все это обосновывает рациональность дополнительного введения аминокислотных препаратов [3] («Инфезол», «Полиамин» в послеоперационном периоде после традиционной холецистэк-томии у больных острым калькулезным холециститом.
Заключение
После традиционной холецистэктомии в плазме крови больных сохраняется аминокислотный дисбаланс, выраженность которого практически одинакова через 2 ч после операции, а через 6 сут. после операции он становится более выраженным. Через 6 сут. после операции превалирует недостаточность аминокислот как пластического материала.
Литература
1. Bernardini, P. Amino acid imbalance and hepatic encephalopathy / P. Bernardini, E. Fisher // Ann. Rev. Nutr. - 1982. - V.2. - P. 49.
2. Zenezoli, M.L. Pathophysiology of hepatic encephalopathy / M.L. Zenezoli // Therapy of Liver Disorders / Ed. J. Rodes, V. Arroyo -Doyma, 1992. - P. 270-276.
3. Фомин К.А. Коррекция с помощью вамина-Н аминокислотного пула у больных с хроническим калькулезным холециститом // Клинич. хирургия. - 1994. - № 1-2. - С. 38-40.
4. Нефедов Л.И. Механизмы регуляторных эффектов и стратегия использования аминокислот и их производных в качестве эффективных средств метаболической терапии и новых лекарственных препаратов [Текст] / Л.И. Нефедов // Теория и практика медицины: Рецен. науч.-практ. ежегодник. - Минск, 2000.
- № 2. - С.86-88.
5. Лызиков А.Н., Сачек М.Г., Гоголев Г.Д. Изменение аминокислотного спектра крови у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. // Актуальн. вопр. гастроэнтерол. - 1987. - №5. - С. 119-122.
6. Бенсон Дж. В., Патерсон Дж.А. Хроматографический анализ аминокислот и пептидов на сферических смолах и его применение в биологии и медицине. // Новые методы анализа аминокислот, пептидов и белков / Под ред. Ю.А. Овчинникова. — М., 1974. С. 9-84.
7. Смирнов В.Ю. Фонд свободных аминокислот и их производных при избыточном поступлении таурина и его функциональной недостаточности: Автореф. дисс... канд. биол. наук.
- М., 1998.-21 с.
8. Гришин И.Н. Холецистэктомия. 1989. - 198с.
9. Гарелик П.В. Результаты оперативного лечения холециститов. П.В. Гарелик, И.Т. Цилиндзь // Актуальные вопросы гепато-панкреато-билиарной хирургии: Сб. тр.- Минск, 2002. - С. 75-76.
10. Западнюк В.И., Купраш Л.П., Заика М.С. Аминокислоты в медицине. — Киев: Здоров'я, 1982. — 200с.
11. Increased hepatic amino nitrogen conversion after elective cholecystectomy in man / H. Heindorff [et al.] // Clin Sci (Lond). 1988. - V. 74, N. 5. - 539-545.
12. Karanyiannakis A.J., Makri G.G., Mantzioka A., Karousos D., Klaratzas G. Systemic stress response after laparoscopic or open cholecistectomy : а randomized trial . Br J Surg 1997; 84: 4: 467471.
13. Nylan, W.L. Abnormalies in Amino Acid Metabolism in Clinical Medicine / W.L. Nylan. - Connecticut: Nerevalk, 1984. - 250 p.
14. Маслакова Н.Д. Направленная коррекция аминокислотного дисбаланса на этапах хирургического лечения внепеченочно-го холестаза / Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Mинск, 1994.1 6 с.
15. И.И.Климович, Е.М.Дорошенко, Л.И.Нефёдов, И.Н.Гришин. Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей с применением аминокислотных препаратов. Инструкция по применению. Гродно, Минск - 2002 г. - 24 с.
16. Страпко, В.П. Сравнительная характеристика аминокислотного фонда плазмы крови и стандартных клинико-лаборатор-ных тестов у больных острым и хроническим калькулезным холециститом / В.П. Страпко // Журнал ГГМУ - 2006. - № 3.
- С. 69-72.
Поступила 23.03.07
