CC BY
38
УДК 616.366-002-036.11/. 12:612.11:547.466]-074
СОСТОЯНИЕ АМИНОКИСЛОТНОГО ФОНДА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В ДИНАМИКЕ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Я.Я. Климович3, д.м.н, доцент; Е.М. Дорошенко, к.м.н., доцент;
В.П. Страпко, к.м.н.; В.Ю. Смирнов2, к.м.н.
1 - УЗ ГК «Больница скорой медицинской помощи г. Гродно»
2 - ЦНИЛ
3 - Кафедра хирургии № 2 с курсом урологии УО ««Гродненский государственный медицинский университет»
Исследован спектр свободных аминокислот плазмы крови 59 больных острым калькулезным холециститом при поступлении и после лапароскопической холецистэктомии. Был выявлен аминокислотный дисбаланс, включающий в себя: снижение концентраций таурина, мочевины, треонина, серина, аланина, цистатионина, орнити-на и гистидина. Это может иметь значение для разработки способов направленной метаболической коррекции при хирургическом лечении.
Ключевые слова: острый холецистит, ЖКБ, свободные аминокислоты, лапароскопическая холецистэкто-мия.
The pool offree amino acids was investigated in blood plasma of 59 patients with acute cholecystitis on admission to surgery clinic and after laparoscopic cholecystectomy. An imbalance in the amino acid pool including decrease of the levels of taurine, urea, threonine, serine, alanine, cystathionine, ornithine and histidine was found. The data obtained can contribute to the optimization of target-oriented metabolic correction of the patients during surgical treatment.
Key words: acute cholecystitis, cholelythiasis, free amino acids, laparoscopic cholecystectomy.
Введение
Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и ее осложнениями, обуславливает актуальность поиска более оптимальных методов лечения этих больных. Течение данных заболеваний часто сопровождается возникновением осложнений, связанных с развитием цирроза, печеночной недостаточности и энцефалопатии [1, 2, 8, 9]. В патогенезе последних аминокислотам и их производным отводится особое место [2]. Очевидно, что наличие сведений, характеризующих аминокислотный баланс в плазме крови, позволило бы оптимизировать существующие лечебно-диагностические программы, пред- и послеоперационную тактику лечения больных ЖКБ [3, 4, 11-13]. Интерпретация такого рода информации на основе современных методов статистического анализа и математического моделирования открывает перспективы создания новых, патогенетически обоснованных аминокислотных смесей направленного действия [4, 5].
Целью исследования было охарактеризовать аминокислотный фонд плазмы крови у больных острым калькулезным холециститом как непосредственно после лапароскопической холецистэктомии, так и к моменту выписки больных, и на этой основе обосновать необходимость целенаправленной метаболической коррекции аминокислотами, улучшающей результаты лечения.
- 2
Материалы и методы
В исследование включены 59 больных острым холециститом в возрасте до 30 лет - 4, 30-49 лет -18 и старше 50 лет - 37, мужчин - 11, женщин - 48. Контрольную группу составили 31 больной общесоматической хирургической патологией (паховые грыжи), поступившие для планового оперативного лечения.
Больные с осложнениями и сопутствующими заболеваниями: декомпенсированной патологией внутренних органов, гепатитами и циррозами печени, ИБС с недостаточностью кровообращения выше II ст., хронической патологией легких с дыхательной недостаточностью, сахарным диабетом, заболеваниями органов пищеварения: хроническими панкреатитами, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническими энтероколитами, патологией почек с нарушением выделительной функции или сопровождающиеся артериальной ги-пертензией или клинически выраженными нарушениями водно-электролитного обмена, в исследование не включались.
При поступлении больных, помимо общепринятых клинико-лабораторных тестов, проводили забор крови для определения свободных аминокислот в плазме.
Определение свободных аминокислот и родственных соединений проводили в хлорнокислых безбелковых экстрактах плазмы крови методом
10
Журнал ГрГМУ 2007 № 1
ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
катионообменной хроматографии одноколоночным методом в системе Li-цитратных буферных растворов с детектированием после постколоночной реакции аминокислот и родственных соединений с нингидрином [6, 7] с помощью автоматического анализатора аминокислот Т339М (Чехия). Регистрация и обработка данных осуществлялась с помощью программно-аппаратного комплекса «Муль-тиХром-1». Математическая обработка данных -с помощью пакета Statistica. Сравнение средних значений определяемых показателей проводили по ^критерию Стьюдента с применением сравнения дисперсий. При выявлении достоверно различающихся дисперсий применяли также непараметрический медианный тест Краскелла-Уоллиса для совокупности сравниваемых групп (в данном случае - трех групп).
Результаты и обсуждение
Больные острым холециститом после лапароскопической холецистэктомии имели ряд отличий по определяемым показателям по сравнению с поступлением. Так, уже через 2 ч после операции уровень таурина в плазме был существенно выше, чем при поступлении (таблица), повышались также уровни глутамина, тирозина и орнитина. Еще ряд показателей (цистеиновая кислота, мочевина, а-аминомасляная кислота (аАВА), валин, изолейцин, лейцин, фенилаланин, аммиак) имели различный
Таблица. Содержание свободных аминокислот и их производных, а также показатели стандартных лабораторных тестов у больных острым калькулез-ным холециститом после лапароскопической холецистэктомии, мкМ
Поступление n=59 2 ч носле операции n=18 б сут носле операции n=9
CA 10,5141 i 0,б0854 1б,197 i 2,945б** 47,427 i 2,3833**#
Tau 70,1б11 i 9,94б52 219,02 i 1б,194*j 5б2,98 i бб,030**##£
urea 314,578 i 19,б539 478,б4 i 71,338** 1407,71 i 1б0,771**#
Asp 38,040 i 10,б1845 4б,5900 i 15,0114 278,033 i 30,074б**#
Thr 118,722 i 8,11273 159,190 i 23,7148 471,9б2 i 35,741б**#
Ser 134,791 i 8,08427 201,8б8 i 42,3935 773,015 i 52,8234**#
Glu 52,8171 i 7,18853 223,18б i 107,99б 1б1б,93 i 153,200**#
Gln 34б,593 i 51,7431 б05,443 i 48,328* 330,50 i 58,015j#t
Pro 20б,530 i 40,2319 2б7,001 i 2б,5251 442,884 i б7,8405*#
Gly 271,б70 i 22,4438 351,800 i б5,8921 1074,842 i 98,828**#
Ala 372,102 i 21,09б4 545,573 i 120,524 2239,70 i 198,075**#
aABA 21,8б49 i 1,84750 42,298 i 8,7992** 132,099 i 20,7490**#
Val 204,884 i 9,7б374 300,01 i 4б,б24** 987,881 i 98,75б9**#
Cys 104,3б9 i 14,2119 175,58б i 71,2981 595,20 i 224,92**j#t
Met 2б,0133 i 1,30938 2б,0745 i 2,8б14Т 72,100 i 10,891 **j##
Ctn 2,980б i 0,459б4 4,1798 i 0,3981 3,253 i 0,73б9^£
Ile б5,41б4 i 3,31702 98,205 i 14,037** 2б7,27б i 30,8888**#
Leu 122,1721 i б,95б2 185,23 i 2б,321** 577,3б2 i 54,8007**#
Tyr 71,181б i 3,0б352 82,4829 i 4,7121* 14б,574 i 11,4402**#
Phe б0,3004 i 2,49107 81,373 i 10,731** 278,б44 i 28,383**##
EA 49,5б82 i 3,12452 б3,131 i 12,544б^ 307,б8б i 13,177**j#
NH3 235,099 i 37,б3б4 897,19 i 3б9,20** 5074,72 i 334,240**#
Orn 92,б541 i б,б31б5 120,8б3 i 7,445* 377,285 i б0,889**##
Lys 192,133 i 10,3023 221,091 i 29,0595 72б,522 i 5б,1152**#
His б4,4б35 i 3,85345 90,7704 i 23,1501 492,б5 i 57,2087**j#
Различия с поступлением:
* p<0,05 по t-критерию Стьюдента, дисперсии различаются незначимо;
** - то же, дисперсии различаются значимо; j p <0,05 по критерию Краскелла-Уоллиса. Различия между группами через 2 ч и б ч после операции:
# p<0,05 по t-критерию Стьюдента, дисперсии различаются незначимо;
## то же, дисперсии различаются значимо; \ p <0,05 по критерию Краскелла-Уоллиса. Сокращения, используемые в таблице: aABA - L-a-аминомасляная кислота, Ala - L-аланин, Asp - L-аснарагиновая кислота, CA - L-цистеиновая кислота, Ctn - L-цистатионин, Cys - L-цистин, EA - этаноламин, Gln - L-глутамин, Glu - L-глутаминовая кислота, Gly - глицин, His - L-гистидин, Ile - L-изолейцин, Leu - L-лейцин, Lys - L-лизин, Met - L-метионин, Orn - L-орнитин, Pro - L-пролин, Ser - L-серин, Tau - таурин, Thr - L(+)-тpeoнин, Tyr - L-тирозин, urea - мочевина, Val - L-(+)-вaлин.
характер распределения в обеих группах, и их изменение не было достоверно при использовании непараметрического критерия. Тем не менее, очевидно общее обогащение аминокислотного фонда, которое не может объясняться имеющейся ката-болической реакцией, а, видимо, включает в себя активацию цикла мочевинообразования (в значительной части наблюдений - рис. 1) и утилизации аммиака. Положительные по характеру сдвиги в аминокислотном фонде в этом сроке могут быть связаны с проведением комплексной предоперационной подготовки, а не с собственно оперативным вмешательством.
-200 200 600 1000 1400 1800 -200 200 600 1000 1400 1800 0 400 800 1200 1600 0 400 800 1200 1600
Поступление 2 ч после операции
Рис. 1. Гистограмма распределения индивидуальных значений уровня мочевины при поступлении и через 2 ч после лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом (мкмоль/л)
В сроке 6 сут. после операции отличия от значений исследуемых показателей при поступлении были более глубокими. Так, имело место двукратное повышение уровня пролина, существенно выше, чем при поступлении, были уровни метионина, ци-стина и этаноламина и гистидина. Повышение уровня таурина, несмотря на различный характер распределения (рис. 2) и отсутствие достоверности при использовании теста Краскелла-Уоллиса, следует считать существенным, так как все значения в группе через 6 сут. после операции были выше любого из значений в группе при поступлении (которая, в свою очередь, включала большее число больных). Аналогичная ситуация имеет место для уровней цистеиновой кислоты, мочевины, треонина, серина, глутамата, глицина, аланина, аАВА, валина, изолейцина, лейцина, фенилалани-на, этаноламина, аммиака, орнитина и лизина. Таким образом, через 6 сут. после операции имело место существенное обогащение аминокислотного фонда, активация мочевинообразования, но не синтеза глутамина, превращений серосодержащих аминокислот.
12
10
-100 100 300 500 700 900 -100 100 300 500 700 900
0 200 400 600 800 1000 0 200 400 600 800 1000
Поступление 6 сут после операции
Рис. 2. Гистограмма распределения индивидуальных значений уровня таурина при поступлении и через 6 сут после лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом (мкмоль/л)
Сравнение групп наблюдений через 2 ч и 6 сут. после операции показало, что через 6 сут. уровень таурина был достоверно выше, повышались также уровни практически всех аминокислот, кроме метионина, цистатионина, фенилаланина и орнити-на. Это может говорить о том, что практически все сдвиги в фонде свободных аминокислот обусловлены выполненным оперативным вмешательством и происходят (или являются более выраженными) в послеоперационном периоде. Уровень глу-тамина, напротив, через 6 сут. был ниже, чем через 2 ч после операции, и не отличался от значений при поступлении. Это свидетельствует о том, что утилизация азота при катаболической реакции, связанной с операционной травмой, не была связана с активацией синтеза глутамина. Обращает на себя внимание весьма высокий уровень аммиака через 6 сут. после операции, что является, вместе с ги-пераминоацидемией, доказательством выраженной катаболической реакции даже после лапароскопического вмешательства. Гиперазотемия, имеющаяся при этом состоянии, не полностью компенсируется возросшей активностью цикла мочевино-образования.
Заключение
У больных острым холециститом через 2 ч после лапароскопической холецистэктомии наблюдается обогащение аминокислотного фонда плазмы крови, за счет главным образом гликогенных аминокислот и АРУЦ, а также активация цикла моче-винообразования и синтеза глутамина. В то же время, через 6 сут., у них наблюдается более выраженное, чем через 2 ч после операции, обогащение аминокислотного фонда плазмы крови, которое включает существенное повышение концент-
2
3
4.
рации метионина, цистина, таурина и цистеиновои кислоты, что означает активацию превращении серосодержащих аминокислот, мочевинообразова-ния, но не синтеза глутамина, уровень которого через 6 сут. ниже, чем через 2 ч после операции. Литература
I. Грицук С.Ф. Синдром аминокислотного дисбаланса (энцефалопатия) и метаболическая дисфункция при критических состояниях в хирургии / С.Ф. Грицук, В.М.Безруков // Вестн. интенсивной терапии. - 2004. - № 2. - С.10-13. Шотт А.В. Патогенез калькулезного холецистита. А.В. Шотт, С.И. Леонович, А.И. Протасевич // Здравоохранение. - 2003.
- № : 1. - С. 45-48.
Фомин К.А. Коррекция с помощью вамина-Н аминокислотного пула у больных с хроническим калькулезным холециститом // Клинич. хирургия. - 1994. - № 1-2. - С. 38-40. Нефедов Л.И. Механизмы регуляторных эффектов и стратегия использования аминокислот и их производных в качестве эффективных средств метаболической терапии и новых лекарственных препаратов [Текст] / Л.И. Нефедов // Теория и практика медицины: Рецен. науч.-практ. ежегодник. - Минск, 2000.
- № 2. - С.86-88.
Лызиков А.Н., Сачек М.Г., Гоголев Г.Д. Изменение аминокислотного спектра крови у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. // Актуальн. вопр. гастроэнтерол. - 1987. - №5. - С. 119-122. Бенсон Дж. В., Патерсон Дж.А. Хроматографический анализ аминокислот и пептидов на сферических смолах и его применение в биологии и медицине. // Новые методы анализа аминокислот, пептидов и белков / Под ред. Ю.А. Овчинникова. — М., 1974. С. 9-84.
Смирнов В.Ю. Фонд свободных аминокислот и их производных при избыточном поступлении таурина и его функциональной недостаточности: Автореф. дисс... канд. биол. наук.
- М., 1998.-21 с.
8. Гришин И.Н. Холецистэктомия. 1989. - 198с.
9. Гарелик П.В. Результаты оперативного лечения холециститов. П.В. Гарелик, И.Т. Цилиндзь // Актуальные вопросы гепато-панкреато-билиарной хирургии: Сб. тр.- Минск, 2002. - С. 75-76.
10. Западнюк В.И., Купраш Л.П., Заика М.С. Аминокислоты в медицине. — Киев: Здоров'я, 1982. — 200с.
II. Jakeways M.S., Mitchell V, Hashim L.A., Chadwick S.J., Shenkain A., Green C. J., Carii F. Metabolic and inflammatory responses after open or laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. 1994.-V. 8, N. 1.- 127-131.
12. Karanyiannakis A.J., Makri G.G., Mantzioka A., Karousos D., Klaratzas G. Systemic stress response after laparoscopic or open cholecistectomy : а randomized trial . Br J Surg 1997; 84: 4: 467471.
13. Barle H, Ahlman B, Nyberg B, et.al. The concentrations of free amino acids in human liver tissue obtained during laparoscopic surgery.//Clin Physiol. 1996 May;16(3):217-227.
14. Маслакова Н.Д. Направленная коррекция аминокислотного дисбаланса на этапах хирургического лечения внепеченочно-го холестаза / Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Mинск, 1994.1 6 с.
И.И.Климович, Е.М.Дорошенко, Л.И.Нефёдов, И.Н.Гришин. Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей с применением аминокислотных препаратов. Инструкция по применению. Гродно, Минск - 2002 г. - 24 с. Страпко, В.П. Сравнительная характеристика аминокислотного фонда плазмы крови и стандартных клинико-лаборатор-ных тестов у больных острым и хроническим калькулезным холециститом / В.П. Страпко // Журнал ГГМУ. - 2006. - № 3.
- С. 69-72.
5
6
7
15
16
Поступила 23.03.07
12
10
