CC BY
28
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Журнал ГрГМУ 2010 № 1
УДК616.366-002-036.ШЛ2:612Л1:547.466]-074
УРОВНИ СВОБОДНЫХ АМИНОКИСЛОТ ПЛАЗМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
В.П. Страпко; Е.М. Дорошенко, к.б.н.; И.И. Климович, д.м.н, профессор
УЗ ГКБСМП г. Гродно УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Исследован спектр свободных аминокислот плазмы крови 70 больных хроническим калькулезным холециститом после холецистэктомиии. Была выявлена гипоаминоацидемия за счет снижения концентраций таурина, мочевины, треонина, серина, аланина, цистатионина, орнитина и гистидина. Это может иметь значение для разработки способа направленной метаболической коррекции при хирургическом лечении.
Ключевые слова: хронический холецистит, холецистэктомия, ЖКБ, свободные аминокислоты.
The pool of free amino acids was investigated in blood plasma of 70 patients with chronic cholecystitis after cholecystectomy. A hypoaminoacidemia due to the decrease of the levels of taurine, urea, threonine, serine, alanine, cystathionine, ornithine and histidine was found. The data obtained can contribute to the optimization of target-oriented metabolic correction of the patients in surgical treatment.
Key words: chronic cholecystitis, cholelythiasis, free amino acids, surgical treatment.
Введение
Хронический калькулезный холецистит (ХКХ), являющийся распространенным осложнением ЖКБ, сопровождается метаболическими сдвигами, в том числе нарушениями обмена аминокислот и родственных соединений, что обуславливает актуальность поиска более оптимальных методов лечения этих больных. Его течение часто сопровождается развитием осложнений [1, 2, 8, 9], в патогенезе которых нарушениям обмена свободных аминокислот и их производных отводится особое место [1]. В то же время характер аминокислотного дисбаланса при ХКХ, а также после его хирургического лечения позволил бы оптимизировать схему лечения [3, 4, 5, 11-13].
Целью исследования было охарактеризовать аминокислотный фонд плазмы крови у больных ХКХ после различных видов холецистэктомии и на этой основе обосновать необходимость целенаправленной метаболической коррекции аминокислотами.
Материалы и методы
В исследование включены 70 больных ХКХ в возрасте: до 30 лет - 10, 30-49 лет - 24 и старше 50 лет - 36, мужчин - 4, женщин - 66. Контрольной группой служили больные паховыми грыжами (31). Уровни свободных аминокислот и родственных соединений определяли методом катионообменной хроматографии в системе Li-цитратных буферных растворов с детектированием после постколоночной реакции с нингидрином [6, 7] в хлор-нокислых экстрактах плазмы крови с помощью автоматического анализатора аминокислот Т339М (Чехия). Регистрация и обработка данных осуществлялась с помощью программно-аппаратного комплекса «Мульти-Хром-1», математическая обработка - с помощью пакета Statistica. Средние значения определяемых показателей сравнивали с помощью ^критерия Стьюдента с учетом различия дисперсий. При выявлении последнего достоверность различий оценивали непараметрическим медианным тестом Краскелла-Уоллиса для трех групп.
Результаты и обсуждение
При поступлении, как было показано ранее [15], ряд показателей, характеризующих фонд свободных аминокислот плазмы крови у больных ХКХ, достоверно отличался от таковых у практически здоровых лиц (здесь и далее - только изменения, расцениваемые как достовер-
ные с учетом значений Ьтеста, различия дисперсий и значений медианного теста Краскелла-Уоллиса): снижались уровни таурина, мочевины, треонина, серина, глицина, аланина, метионина, цистатионина, орнитина и гистидина. Преимущественной характеристикой аминокислотного дисбаланса у больных ХКХ можно считать обеднение аминокислотного фонда за счет гликогенных аминокислот при неизменных уровнях кетогенных (лейцина и лизина). Уровень таурина снижался на фоне неизмененных уровней предшественников (цистина и цисте-иновой кислоты). Распределение уровня таурина в группе отличалось от нормального и было асимметричным, причем с большей частотой регистрировались наиболее высокие значения. Существенное снижение уровня конечного продукта обмена серосодержащих аминокислот - таурина - при ХКХ может быть частично обусловлено недостаточностью предшественника, что является обоснованием для применения метионина у этих больных как самостоятельно, так и в составе аминокислотных композиций [4, 10].
У больных ХКХ через 2 ч после лапароскопической холецистэктомии повышались уровни таурина, серина, глутамата, аАВА, цистатионина, изолейцина, лейцина, тирозина, фенилаланина, орнитина (таблица 1). Однако не был повышен уровень аммиака, но имело место достоверное повышение уровня цистатионина, которое, видимо, связано не с торможением его дальнейших превращений, а с активаций синтеза, так как одновременно увеличивалась концентрация таурина, но оставалась неизменной - метионина. Это обуславливает рациональность метаболической коррекции предшественниками (метионином или препаратами S-аденозилметионина. Видимо, наличие сопутствующего поражения печени, обусловленного желчной гипертензией и воспалением, приводит к нарушению превращений серосодержащих аминокислот.
Через 6 сут. после операции направленность метаболических сдвигов по отношению к поступлению больных сохранялась, но повышение уровней большинства аминокислот не было достоверным, так как не подтверждалось результатами непараметрического теста, а характер распределения значений внутри групп был различным. Достоверно возрастал уровень мочевины, аланина, аАВА, валина, метионина, цистатионина и гисти-дина.
7 0
Журнал ГрГМУ 2010 № 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 1 - Содержание свободных аминокислот и их производных в плазме крови у больных ХКХ в динамике лечения (лапароскопическая холецистэктомия), мкмоль/л
Таблица 2 - Содержание свободных аминокислот и их производных в плазме крови больных ХКХ в динамике лечения (традиционная холецистэктомия), мкмоль/л
Поступление n=70 2 ч после о перации, n=29 6 сут после операции, п=9 Поступление n=70 2 ч после операции, п=20 6 сут после операции, п=10
1 2 3 4 1 2 3 4
CA 14,522 ± 2,3367 21,800 ± 3,1300 23,895 ± 4,317! CA 14,522 ± 2,3367 20,633 ± 2,7188 23,747 ± 5,1874|!
Tau 107,944 ± 11,540 248,21 ± 26,60**| 375,99 ± 76,99**1 Tau 107,944 ± 11,540 250,36 ± 24,84**| 368,95 ± 89,67**!
urea 332,441 ± 28,019 584,09 ± 102,82** 803,5 ± 239,6**11 urea 332,441 ± 28,019 625,91 ± 107,45** 835,3 ± 190,05**!
Asp 30,9999 ± 5,6817 111,62 ± 23,143** 145,52 ± 36,18**! Asp 30,9999 ± 5,6817 118,79 ± 20,75**| 127,07 ± 31,99**!
Thr 114,093 ± 8,1476 208,90 ± 29,768** 258,39 ± 41,01**1 Thr 114,093 ± 8,1476 217,75 ± 23,79**| 261,91 ± 57,85**!
Ser 130,142 ± 8,0473 337,83 ± 55,39**| 428,74 ± 87,72**1 Ser 130,142 ± 8,0473 326,79 ± 46,66**| 406,7 ± 101,01**!
Asn 37,622 ± 2,827 39,810 ± 5,5666 32,785 ± 6,506|! Asn 37,622 ± 2,827 45,025 ± 3,3440 46,131 ± 3,4101|!
Glu 119,297 ± 39,483 535,4 ± 138,07**| 748,82 ± 219,0**1 Glu 119,297 ± 39,483 531,11 ± 118,81** 798,7 ± 270,41**!
Gln 431,42 ± 54,113 358,637 ± 60,749| 413,49 ± 87,799|! Gln 431,42 ± 54,113 418,029 ± 67,1002 592,95 ± 112,291|
Pro 170,771 ± 15,718 214,198 ± 39,3954 220,05 ± 60,667|! Pro 170,771 ± 15,718 197,071 ± 32,2124 180,77 ± 32,473|!
Gly 230,089 ± 15,399 531,86 ± 79,086** 688,1 ± 161,26**1 Gly 230,089 ± 15,399 504,26 ± 59,22**| 610,7 ± 118,40**!
Ala 368,857 ± 31,931 804,29 ± 167,80** 1044 ± 289,1**11 Ala 368,857 ± 31,931 870,96 ± 151,82** 1235,0 ± 323,7**!
aAba 29,6809 ± 3,8263 50,359 ± 6,5712* 51,947 ± 9,876*1 aAba 29,6809 ± 3,8263 50,829 ± 7,5834** 58,18 ± 11,816**!
Val 218,3220 ± 16,697 393,33 ± 61,704** 452,8 ± 105,9**11 Val 218,3220 ± 16,697 402,77 ± 56,62**| 513,0 ± 107,29**!
Cys 242,252 ± 114,498 183,929 ± 56,1338 192,480 ± 29,009 Cys 242,252 ± 114,498 148,079 ± 40,0483 226,28 ± 41,784
Met 20,166 ± 1,373 23,565 ± 4,3003 32,10 ± 6,495**11 Met 20,166 ± 1,373 29,369 ± 3,8530** 44,425 ± 9,093**!
Ctn 2,6452 ± 0,3576 4,850 ± 0,4360*| 5,396 ± 0,922*1 Ctn 2,6452 ± 0,3576 4,674 ± 0,5260*| 4,627 ± 1,1023**!
Ile 72,2338 ± 6,2827 123,6 ± 15,722**| 133,21 ± 21,81**1 Ile 72,2338 ± 6,2827 125,82 ± 15,70**| 158,28 ± 28,49**!
Leu 137,3681 ± 10,095 270,52 ± 30,24**| 319,82 ± 55,52**1 Leu 137,3681 ± 10,095 274,30 ± 33,75**| 331,13 ± 52,11**!
Tyr 68,8312 ± 2,7960 99,338 ± 7,667**| 110,21 ± 15,37**{ Tyr 68,8312 ± 2,7960 102,624 ± 9,166** 113,71 ± 13,05**!
Phe 60,619 ± 3,6047 133,32 ± 19,73**| 160,78 ± 29,25**! Phe 60,619 ± 3,6047 145,08 ± 18,83**| 164,08 ± 30,97**!
?Ala 2,5351 ± 0,4820 3,620 ± 0,9478 ?Ala 2,5351 ± 0,4820 30,919 ± 14,795**
EA 63,8924 ± 9,4985 133,80 ± 27,548** 151,23 ± 41,93**! EA 63,8924 ± 9,4985 135,96 ± 25,223** 140,1 ± 37,51**|!
NH3 682,648 ± 191,703 1721 ± 441,7** 2834 ± 1034,0**! NH3 682,648 ± 191,703 1595,9 ± 345,64** 2637,7 ± 829,4**!
Orn 90,4805 ± 5,3668 215,34 ± 28,13**| 261,71 ± 56,46**! Orn 90,4805 ± 5,3668 263,85 ± 36,82**| 242,77 ± 48,32**!
Lys 164,605 ± 7,5079 293,53 ± 42,148** 382,70 ± 84,12**! Lys 164,605 ± 7,5079 321,24 ± 36,92**| 400,26 ± 84,86**!
His 50,180 ± 3,1012 141,38 ± 33,530** 141,6 ± 42,57**|! His 50,180 ± 3,1012 105,68 ± 21,786** 190,12 ± 61,60**!
Примечание 1 - Различия с поступлением:
* р<0,05 по ^критерию Стьюдента, дисперсии различаются незначимо ** р<0,05 по ^критерию Стьюдента, дисперсии различаются значимо | р <0,05 по критерию Краскелла-Уоллиса
Примечание 2 - Различия между группами через 2 ч и 6 ч после операции:
# р<0,05 по ^критерию Стьюдента, дисперсии различаются незначимо ## р<0,05 по ^критерию Стьюдента, дисперсии различаются значимо ! р <0,05 по критерию Краскелла-Уоллиса
Несмотря на то, что средние значения уровня таури-на в группах через 2 ч и 6 сут. не различались, имелось достоверное различие в дисперсиях и достоверное различие по тесту Краскелла-Уоллиса. Как видно из рисунка 1, группа через 6 сут. после операции имела расщепление по уровню таурина: только у двух больных его уровень оставался существенно повышен, у остальных - не отличался от значений через 2 ч после операции. Сходная ситуация наблюдалась и для уровня цистина, но там
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 2 ч после операции
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 6 сут после операции
Рисунок 1 - Гистограмма распределения индивидуальных значений уровня таурина через 2 ч и 6 сут. после лапароскопической холецистэктомии у больных ХКХ (мкмоль/л): расщепление второй группы (достоверно по непараметрическому критерию)
Примечание - Обозначения достоверности изменения показателей: см. подпись под табл. 1.
его уровень через 6 сут. имел тенденцию к снижению. Наряду с повышением уровней метионина и цистатио-нина это может означать торможение метаболического потока деградации серосодержащих аминокислот. Коррекция обмена серосодержащих аминокислот в данной ситуации, очевидно, должна включать в себя дополнительное введение таурина. Рациональность такого подхода уже была продемонстрирована при открытой холеци-стэктомии [14].
После традиционной холецистэктомии у больных ХКХ через 2 ч после операции повышались уровни таурина, аспартата, треонина, серина, глицина, АРУЦ, цис-татионина, фенилаланина, орнитина и лизина (таблица 2). Это означает, что, хотя характер и направленность сдвигов в пуле свободных аминокислот совпадает с таковым после лапароскопической операции, в данном случае изменения были более выраженными. Сохранялось и повышение уровня цистатионина, которое может расцениваться как особенность хронического холецистита. Характер изменения уровней серосодержащих аминокислот (неизменный уровень метионина и цистина, повышение - цистатионина и таурина) может говорить о рациональности коррекции назначением метионина как самостоятельно, так и в составе комплексных аминокислотных препаратов. Вероятно, у больных ХКХ наблюдалась активация синтеза мочевины, но не глутамина.
Хотя повышение уровня треонина регистирировалось и после лапароскопической холецистэктомии, но только после традиционной операции нами было зарегистрировано повышение уровня лизина. Поскольку оба соединения не вступают в реакции переаминирования, их повышение может происходить, вероятнее всего, из-за катаболической реакции.
Через 6 сут. после традиционной, как и после лапароскопической холецистэктомии, большинство изменений в уровнях аминокислот переставали быть достовер-
8
7
6
5
4
q 3
2
0
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Журнал ТрТМУ 2010 №> 1
-100 100 300 500 700 900 -100 100 300 500 700 900
0 200 400 600 800 1000 0 200 400 600 800 1000
2 ч после операции
6 сут после операции
Рисунок 2 - Гистограмма распределения индивидуальных значений уровня таурина через 2 ч и 6 сут. после традиционной холецистэктомии у больных ХКХ (мкмоль/л): расщепление второй группы (достоверно по непараметрическому критерию)
ными. Однако становилось достоверным повышение уровня этаноламина, который в данном случае может рассматриваться как маркер поражения печени с повышением проницаемости гепатоцеллюлярных мембран. Отсутствие достоверности в изменениях показателей можно проиллюстрировать примером с уровнем таури-на (рисунок 2).
Отчетливо видно расщепление группы через 6 сут. после операции (как и после лапароскопической холеци-стэктомии). Это может означать, что через 6 сут. после операции только у части больных ХКХ сохранялось общее обогащение аминокислотного фонда. Можно добавить, что нет и убедительных данных об активации цикла мочевинообразования и утилизации углеродных скелетов аминокислот. Все это подтверждает рациональность метаболической коррекции у больных ХКХ в послеоперационном периоде с помощью препаратов аминокислот.
Сравнение групп через 2 ч и 6 сут после традиционной операции не выявило достоверных различий ни по одному из исследованных показателей.
Заключение
После как лапароскопической, так и традиционной холецистэктомии в плазме крови больных ХКХ сохраняется аминокислотный дисбаланс, выраженность которого практически одинакова через 2 ч после операции, а через 6 сут после операции он становится менее выраженным. При этом характер и общая направленность сдвигов принципиально не различаются в зависимости от вида операции. Однако катаболическая направленность изменений в аминокислотном фонде через 6 сут. после операции превалирует после лапароскопической холе-цистэктомии, а недостаточность аминокислот как пластического материала, вероятно, более существенна после традиционной холецистэктомии.
Литература
1. Грицук, С.Ф. Синдром аминокислотного дисбаланса (энцефалопатия) и метаболическая дисфункция при критических состояниях в хирургии / С.Ф. Грицук, В.М.Безруков // Вестн. интенсивной терапии. - 2004. - № 2. - С.10-13.
2. Шотт, А.В. Патогенез калькулезного холецистита / А.В. Шотт, С.И. Леонович, А.И. Протасевич // Здравоохранение. -2003. - № 1. - С. 45-48.
3. Фомин, К.А. Коррекция с помощью вамина-Н аминокислотного пула у больных с хроническим калькулезным холециститом / К.А. Фомин // Клинич. хирургия. - 1994. - № 1-2. - С. 3840.
4. Нефедов, Л.И. Механизмы регуляторных эффектов и стратегия использования аминокислот и их производных в качестве эффективных средств метаболической терапии и новых лекарственных препаратов / Л.И. Нефедов // Теория и практика медицины: Рецен. науч.-практ. ежегодник. - Минск, 2000. - № 2. -С.86-88.
5. Лызиков, А.Н. Изменение аминокислотного спектра крови у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. / А.Н. Лызиков, М.Г. Сачек, Г.Д. Гоголев // Актуальн. вопр. гастроэнтерол. - 1987. - №5. - С. 119-122.
6. Бенсон, Дж. В., Хроматографический анализ аминокислот и пептидов на сферических смолах и его применение в биологии и медицине. / Дж.В. Бенсон, Дж.А. Патерсон. Под ред. Ю.А. Овчинникова // Новые методы анализа аминокислот, пептидов и белков. М., 1974. - С. 9-84.
7. Смирнов, В.Ю. Фонд свободных аминокислот и их производных при избыточном поступлении таурина и его функциональной недостаточности: Автореф. дисс... канд. биол. наук. / В.Ю. Смирнов // М. - 1998.- 21 с.
8. Гришин, И.Н. Холецистэктомия / И.Н. Гришин // Минск, 1989. - 198с.
9. Гарелик, П.В. Результаты оперативного лечения холециститов / П.В. Гарелик, И.Т. Цилиндзь // Актуальные вопросы гепа-то-панкреато-билиарной хирургии: Сб. тр. - Минск, 2002. - С. 75-76.
1 0. Западнюк, В.И. Аминокислоты в медицине / В.И. Запад-нюк, Л.П. Купраш, М.С. Заика // Киев: Здоров'я, 1982. - 200с.
11. Jakeways, M.S. Metabolic and inflammatory responses after open or laparoscopic cholecystectomy / M.S. Jakeways, V. Mitchell, L.A. Hashim, S.J., [et al] // Br. J. Surg. 1994. - V. 8, N. 1. - 127-131.
12. Karanyiannakis, A.J. Systemic stress response after laparoscopic or open cholecystectomy: а randomized trial / A.J. Karanyiannakis, G.G. Makri, A. Mantzioka [et al.] // Br. J. Surg. -1997. - V. 84, N. 4. - P. 467-471.
13. Barle, H. The concentrations of free amino acids in human liver tissue obtained during laparoscopic surgery / H. Barle, B. Ahlman, B. Nyberg [et.al] // Clin. Physiol. - 1996. - V. 16, N. 3. - P. 217-227.
14. Маслакова, Н.Д. Направленная коррекция аминокислотного дисбаланса на этапах хирургического лечения внепеченоч-ного холестаза: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Н.Д. Маслакова; Бел. Гос. ин-т усовершенствования врачей. - Минск, 1994. - 20 с.
15. Страпко, В.П. Сравнительная характеристика аминокислотного фонда плазмы крови и стандартных клинико-лаборатор-ных тестов у больных острым и хроническим калькулезным холециститом / В.П. Страпко // Журнал ГГМУ - 2006. - № 3. - С. 6972.
Поступила 15.10.09
8
7
6
5
4
3
2
0
