CC BY
26
УДК: 616.12-008.46-036.12-073-085
ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ ЭНАЛАПРИЛА МАЛЕАТОМ И МЕТОПРО-ЛОЛОМ НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА СРЕДИ РАЗНОВОЗРАСТНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Е.В. Игнаткина, И.Д. Федько, Н.В. Лысенко Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина
РЕЗЮМЕ
В течение года в амбулаторных условиях наблюдались 76 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (СН) 11-111 функциональных классов. Средний возраст пациентов составил 67,3±8,6 лет. Средняя продолжительность СН по всей группе составила 5,9+3,7 года. СН была вызвана разными формами хронической ишемической болезни сердца, артериальной гипертензией разной степени тяжести и их сочетанием. Поставлена цель изучить эффективность терапии СН эналаприла малеатом (ЭМ) и метопрололом (МТ) по влиянию на показатели гемодинамики и вариабельности сердечного ритма (ВСР) для разработки предложений по повышению ее эффективности с учетом возраста пациентов. Полученные нами данные показали, что снижение показателей ВСР, наблюдающееся с постарением, усугубляется при СН. ЭМ является препаратом, способным улучшать показатели гемодинамики вне зависимости от возраста пациента, а его позитивное воздействие на ВСР проявляется в большей степени среди лиц зрелого возраста. В то время как моделирующее влияние МТ отмечается среди всех пациентов с СН вне зависимости от возраста.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая сердечная недостаточность, вариабельность сердечного ритма, возраст, эналаприл малеат, метопролол
Постановка проблемы в общем виде. Рост заболеваемости хронической сердечной недостаточностью (СН), обусловленный тенденцией к постарению населения, является одной из основных проблем в современной кардиологии и геронтологии [1-3].
Связь с заданиями. Работа выполнена в рамках научного направления МОН Украины, № госрегистрации 010Ш03327 «Функциональные пробы и интерпретация исследований вариабельности сердечного ритма» кафедры внутренних болезней.
Анализ последних иследований и публикаций. В последние годы в клинике СН значительное внимание уделяется нейрогу-моральной регуляции, для оценки которой приоритетное значение получила вариабельность сердечного ритма (ВСР) [4, 5] На настоящее время существуют данные, показывающие взаимосвязь между снижением показателей ВСР и неблагоприятным прогнозом течения и исхода различных заболеваний, причем более существенно они сжижаются у лиц старших возрастных групп [8, 9]. При этом, ингибиторы АПФ и бета-бло-каторы, повышающие мощность ВСР, положительно влияют на качество и продолжительность жизни пациентов [10, 11].
Выделение нерешенных вопросов. Нами не найдено исследований, в которых оценивается эффективность терапии пациентов с СН ингибиторами АПФ и бета-блокатора-ми с учетом возраста пациентов.
Цель статьи. Поставлена цель изучить эффективность терапии СН представителем
ингибиторов АПФ эналаприла малеатом (ЭМ) и бета-блокаторов - метопрололом (МТ) по влиянию на показатели гемодинамики и ВСР для разработки предложений по повышению ее эффективности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В течение года в амбулаторных условиях наблюдались 76 пациентов с СН 11-111 функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца. Средний возраст пациентов составил 67,3± 8,6 лет. Средняя продолжительность СН по всей группе составила 5,9+3,7 года. СН была вызвана разными формами хронической ишемической болезни сердца, артериальной гипертензией (АГ) разной степени тяжести и их сочетанием.
В исследование не включались лица, страдающие клапанными пороками сердца, эндокринной патологией, ожирением Ш-1У степени, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, онкопатологией.
В соответствии с целью исследования пациенты были поделены на 3 группы ЗН группу 1, состоявшую из 20 лиц зрелого возраста, группу 2 - 40 пациентов пожилого и группу 3 - 26 человек старческого возраста. Группу контроля составили 26 лиц того же возраста без кардиальной патологии с теми же критериями исключения. Длительность течения СН была больше в группе 3. Различия в ФК СН и ее стадиях между пациентами групп 2 и 3 выявлено не было, тогда как в группе 1 было больше пациентов с более ле-
гким течением. Среди лиц группы 2 в большем проценте случаев встречался перенесенный инфаркт миокарда и более высокий ФК стенокардии напряжения, а в группе 1 -тяжелая АГ.
До включения в исследование все пациенты и лица контрольной группы обследованы по стандартной клинической схеме, включающей интервьюирование и объективное исследование, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование сердца и почек. До начала обследования в течение 24 часов все они находились в состоянии психоэмоционального покоя, не принимали кофе, алкоголя и медикаментов. Клинико-инструментальные и лабораторные исследования выполнялись в утренние часы.
Эхокардиографическое исследование проводили на ультразвуковом сканнере «Яа^ шт> харьковского НИИ радиотехнического оборудования с определением стандартных кардиометрических параметров. В исследовании использовали толщину миокарда в диастолу в области задней стенки левого желудочка (ТЗС, мм) и фракцию выброса (ФВ, %) [6].
Изменения состояния нейрогуморальной регуляции НГР оценивали по данным спектрального анализа (СА) ВСР, проводимого при помощи компьютерного электрокардиографа “СаМю1аЬ+” в горизонтальном положении [7]. Обработке подвергали средние 5 минут 7-минутной мониторной записи ЭКГ во II стандартном отведении. Изучались ТР -общая мощность спектра (мсек2), УЬБ -мощность спектра в области очень низких частот (мсек2), ЬБ - мощность спектра в области низких частот (мсек2) и НБ - мощность спектра в области высоких частот (мсек2), отношение ЬБ/НБ (безразм). АД измеряли методом Коротокова.
Всем пациентам до начала терапии после
У пациентов с СН все из изученных показателей отличались от таковых в контроле, а по своим абсолютным значениям были большими у лиц группы 1. Различия обусловлены большей частотой встречаемости и
осмотра и обследования проводилась острая фармакологическая проба (ОФП) с ЭМ, который в последствии назначался с дозировки 2,5 мг на ночь. При хорошей переносимости и в отсутствии злокачественной гипотензии доза препарата постепенно увеличивалась и составила в среднем 15 мг в сутки. При необходимости пациенты в качестве терапии получали диуретики и препараты нитрогруппы. На фоне стабилизации клинического состояния после уточнения базисной дозы ЭМ пациентам назначался МТ, начиная с 6,25 мг с постепенным еженедельным титрованием дозы препарата под контролем ЧСС и АД.
В начале обследования, перед терапией МТ, через год лечения комбинацией МТ и ЭМ регистрировались показатели гемодинамики и СА ВСР. Лицам группы контроля проводили обследование однократно.
Статистическая оценка результатов гемо-динамических и эхокардиографических показателей осуществлена на основе параметрических критериев (математическое ожидание - М и стандартное отклонение - 5). Данные СА ВСР обрабатывались непараметрическими методами с расчетом медианы - Ме, максимального и минимального значений, 25% и 75% процентилей. Достоверность различий между группами в параметрической статистике определялась с помощью критерия Стьюдента и непараметрической - Т-критерия Вилкоксона. Расчет статистических показателей производился с помощью Microsoft Excel for Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Гемодинамические показатели у пациентов с СН в сравнении с таковыми у лиц контрольной группы и до и на этапах терапии представлены в табл. 1, 2. В группах контроля по всем гемодинамическим показателям не было найдено существенных различий.
более высокой степенью АГ в группе 1. На фоне проводимого лечения у пациентов всех групп происходило заметное снижение АД и ЧСС. На фоне терапии ЭМ снижение показателей АД было выше среди пациентов груп-
Таблица 1
Изменение АД, ЧСС, ТЗС и ФВ ЛЖ в группах контроля
Показатели Возраст
Зрелый Пожилой Старческий
М а М а М а
САД, мм.рт.ст. 128 10 122 9 117 10
ДАД, мм.рт.ст. 82 7 75 9 76 9
ЧСС, уд/мин 78 11 77 16 67 17
ТЗС ЛЖ, мм 9,4 0,1 9,0 0,1 9,2 0,1
ФВ, % 53,4 6,3 51,2 7,4 49,6 6,8
пы 1, тогда как через год лечения с присое-группах до значений, наблюдавшихся в контрольной. ТЗС ЛЖ в группе 1 достоверно снижалась, а в группах 2 и 3 практически не изменялась через год терапии. ФВ ЛЖ дос-
динением МТ нормализовала АД во всех товерно увеличивалась в группе 1, при этом среди пациентов группы 2 и 3 данный показатель имел лишь тенденцию к увеличению.
Таблица 2
Изменение АД, ЧСС, ТЗС и ФВ в группах пациентов с СН до и на этапах терапии
Показатели Этапы наблюдения Группа 1 Группа 2 Группа 3
М о М о М о
САД, мм.рт.ст. До начала терапии 168 32 155 31 148 37
Терапия ЭМ 148 23 144 25 142 32
1 год терапии ЭМ+МТ 124 22 130 20 121 18
ДАД, мм.рт.ст. До начала терапии 96 13 94 12 89 23
Терапия ЭМ 90 13 90 12 93 18
1 год терапии ЭМ+МТ 79 11 80 12 81 10
ЧСС, уд/мин До начала терапии 89 17 89 16 96 12
Терапия ЭМ 88 16 86 16 90 20
1 год терапии ЭМ+МТ 76 13 77 13 77 12
ТЗС ЛЖ, мм До начала терапии 12,8 0,8 12,9 0,8 13,0 0,7
1 год терапии 12,2 0,9 12,6 0,9 12,9 0,8
ФВ, % До начала терапии 43,9 13,0 40,9 12,8 44,7 12,7
1 год терапии ЭМ+МТ 47,2 13,5 42,2 13,1 45,9 12,9
Спектральные показатели ВСР, отражающие состояние НГР в контрольной группе лиц и у пациентов с СН на этапах терапии, приведены в табл. 3, 4. Возрастные различия в них у лиц контрольной группы состояли в достоверно более высокой величине ТР и большем доминировании ЬР над ИР в её структуре среди лиц зрелого возраста над лицами старческого и пожилого.
Все из показателей, кроме ЬР/ИР, вне зависимости от возраста изначально достоверно были более высокими в группах контроля того же возраста Различия в исходных данных показателей СА ВСР между группами пациентов заключались в большей ТР и наименьшем значении ЬР/ИР в группе 1 и
большем долевом участии УЬР домена в ее структуре в группе 3. Достоверной разницы между другими показателями найдено не было.
Этап терапии ЭМ привел к достоверному увеличению ТР в группе 1, тогда как среди пациентов групп 2 и 3 она не имела тенденции роста. Кроме того, в группах 1 и 2 отмечалось снижение соотношения ЬР/НР, а в группе 3 оно увеличилось.
Терапия ЭМ и МТ через год привела к росту ТР в сравнении с показателями, наблюдавшимися до ее начала у всех пациентов. При этом произошло пропорциональное увеличение всех ее доменов и снижение соотношения ЬР/ИР.
Таблица 3
Спектральные показатели ВСР в группах контроля (максимальное и минимальное значения, процентили, %)
Возраст Показатели Значение Процентили
Минимальное Максимальное 25 50 75
Зрелый ТР, мсек2 780 2963 933 1479 1994
УЬР, мсек2 128 1722 338 689 896
ЬР, мсек2 50 1001 190 276 533
ИР, мсек2 88 1131 179 298 498
ЬР/ИР, безразм. 0,2 2,7 0,8 1,1 1,7
Пожилой ТР, мсек2 509 2690 722 1246 1865
УЬР, мсек2 122 1677 456 754 898
ЬР, мсек2 45 950 171 262 569
ИР, мсек2 34 977 79 189 343
ЬР/ИР, безразм. 0,6 3,5 1,5 1,9 2,2
Старческий ТР, мсек2 527 2254 758 1076 1621
УЬР, мсек2 104 1692 349 556 873
ЬР, мсек2 55 825 168 269 465
ИР, мсек2 101 1238 189 279 461
ЬР/ИР, безразм. 0,2 2,9 0,8 1,3 2,1
Таблица 4
Спектральные показатели ВСР в группе контроля и у пациентов с СН на этапах терапии (максимальное и минимальное значения, процентили, %)
Показатели ВСР Этап наблюдения Значение Процентили
Минимальное Максимальное 25 50 75
ТР, мсек2 До начала терапии 258 1452 487 796 1076
Терапия ЭМ 201 1390 649 996 1171
1 год терапии ЭМ+МТ 210 1979 596 1113 1249
УЬР, мсек2 До начала терапии 131 1035 280 372 727
Терапия ЭМ 170 986 427 596 743
1 год терапии ЭМ+МТ 176 1322 276 519 764
ЬР, мсек2 До начала терапии 33 345 118 140 226
1 Терапия ЭМ 20 392 84 188 345
1 год терапии ЭМ+МТ 22 397 123 188 313
ИР, мсек2 До начала терапии 13 203 47 72 93
Терапия ЭМ 11 334 33 60 171
1 год терапии ЭМ+МТ 12 197 81 150 214
ЬР/ИР, без-размер. До начала терапии 0,8 6,1 1,8 2,1 3,4
Терапия ЭМ 1,5 11,7 1,3 1,7 3,5
1 год терапии ЭМ+МТ 0,3 4,3 1,2 1,5 1,8
ТР, мсек2 До начала терапии 89 1875 426 565 748
Терапия ЭМ 149 1420 405 585 950
1 год терапии ЭМ+МТ 210 2402 405 901 1241
УЬР, мсек2 До начала терапии 415 201 260 326 505
Терапия ЭМ 96 1069 239 401 632
1 год терапии ЭМ+МТ 101 1603 261 508 684
ЬР, мсек2 До начала терапии 174 24 94 169 195
2 Терапия ЭМ 19 399 54 137 185
1 год терапии ЭМ+МТ 22 604 96 140 286
ИР, мсек2 До начала терапии 81 49 44 60 90
Терапия ЭМ 9 312 31 42 79
1 год терапии ЭМ+МТ 16 89 54 60 66
ЬР/ИР, без-размер. До начала терапии 2,4 0,8 1,3 2,4 3,3
Терапия ЭМ 0,9 9,5 1,5 1,8 3,8
1 год терапии ЭМ+МТ 0,4 9 1,2 1,5 1,8
ТР, мсек2 До начала терапии 148 2022 437 507 779
Терапия ЭМ 210 1909 352 510 828
1 год терапии ЭМ+МТ 208 2806 386 916 1179
УЬР, мсек2 До начала терапии 74 780 200 416 487
Терапия ЭМ 90 1517 214 370 486
1 год терапии ЭМ+МТ 40 1400 256 480 725
ЬР, мсек2 До начала терапии 24 978 84 157 235
3 Терапия ЭМ 22 578 96 126 165
1 год терапии ЭМ+МТ 27 906 74 135 277
ИР, мсек2 До начала терапии 9 418 33 60 101
Терапия ЭМ 12 176 26 48 115
1 год терапии ЭМ+МТ 6 481 35 78 171
ЬР/ИР, без-размер. До начала терапии 0,9 6,4 2,2 2,7 3,5
Терапия ЭМ 0,2 5,8 1,4 3,3 4,4
1 год терапии ЭМ+МТ 0,9 5,7 1,1 1,4 1,8
ВЫВОДЫ
Полученные нами данные подтвердили [8, 9], что снижение показателей ВСР, наблюдающееся с постарением, усугубляется при СН.
Полученный среди пациентов группы 3 под влиянием терапии ЭМ более низкий рост параметров ВСР полностью сопоставим с показателями гемодинамики этого этапа лечения - в данной возрастной группе они оказались хуже, чем среди группы лиц зрелого и старческого возраста. Через год комбиниро-
ванной терапии ТР во всех группах увеличилась, однако не достигла средневозрастных показателей лиц группы контроля. Рост ТР ВСР сопровождался уменьшением соотношения ЬР/ИР и нормализацией гемодинами-ческих показателей.
Таким образом, ЭМ является препаратом, способным улучшать показатели гемодинамики вне зависимости от возраста пациента, а его позитивное воздействие на ВСР проявляется в большей степени среди лиц зрелого возраста. В то время как моделирующее влияние МТ отмечается среди всех пациен-
тов с СН вне зависимости от возраста. чении влияния других лекарственных
Перспективы дальнейших исследований в средств на показатели гемодинамики и ВСР
данном направлении заключаются как в по- у пациентов с СН для разработки новых
иске препаратов, способствующих более бы- предложений по повышению ее эффективно-
строму улучшению состояния НГР среди сти.
пациентов старческого возраста, так и в изу-
ЛИTEPATУPA
1. Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. // Русский медицинский журнал. 2002. №5. С. 12-17.
2. Dargie HJ; McMurray JJ; McDonagh Ta. // J Intern Med Apr. 1996. № 239 (4). P 309-315.
3. Kannel WB, Belanger AJ. // Am Heart J. 1999. № 121. Р. 951-957.
4. Soejima K; Akaishi M; Meguro T. et al. // Jpn Circ J. 2000. Jan. № 64(1). Р. 32-38.
5. Nippon Ronen Igakkai. Heart rate variability analysis and neurobehavioral function in community-dwelling older people aged 75 or older Zasshi. 2002. Sep. № 39(5. Р. 520-526.
6. Яблучанский Н.И., Вакуленко И. П., Мартыненко А. В, и др. Интерпретация в клинической физиологии сердца. (Для настоящих врачей). - Харьков: изд-во Національного университетета внутренних дел. 2001. 168 с.
7. Heart rate variability. Standart of measurement, physiological, and clinical use. Task Force of European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology // Europ. Heart J. 1996. Vol. 17. P. 354-381.
8. Migliaro ER; Contreras P; Bech S. et al. // Braz J Med Biol Res. 2001 Apr. № 34(4). Р. 493-500.
9. Agelink MW, Malessa R, Baumann B. // Clin Auton Res. 2001. Apr. № 11(2). Р. 99-108.
10. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. // N Engl J Med. 1991. № 325. Р. 293-302.
11. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Скворцов А.А. // Сердечная недостаточность. 2001. Т. 2. № 2.
ВПЛИВ ТЕРАПІЇ ЕНАЛАПРИЛА МАЛЕАТУ ТА МЕТОПРОЛОЛУ НА ПОКАЗНИКИ ГЕМОДИНАМІКИ ТА ВАРІАБЕЛЬНОСТІ СЕРЦЕВОГО РИТМУ СЕРЕД РІЗНОВІКОВИХ ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ
О.В. Ігнаткіна, І.Д. Федько, Н.В. Лисенко Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна
РЕЗЮМЕ
Протягом року в амбулаторних умовах велося спостереження за 76 хворими на хронічну серцеву недостатність (СН) іі-ііі функціональних класів. Середній вік хворих був 67,3±8,6 років. Середня тривалість СН 5,9+3,7 року. СН була викликана різними формами хронічної ішемічної хвороби серця, артеріальною гіпертензією різного ступеню важкості та ії сполученням.
Метою спостереження було вивчення єфективності впливу терапії СН еналаприла малеатом (ЕМ) та метопрололом (МТ) на клініко-гемодинамічні показники та вариабельність серцевого ритму (ВСР) для розробки пропозицій по її покращенню в залежності від віку пацієнта.
Результати показали, що зниження показників ВСР, що має місце з підвищенням віку хворих, при СН стає ще більшим. ЭМ є препаратом, що може покращувати клініко-гемодінамічні показники без залежності від віку пацієнта, а його позитивний вплив на ВСР проявляється більше серед хворих зрілого віку. В той час, як модулюючий вплив МТ відмічається серед усіх пацієнтів з СН без залежності від віку.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: хронічна серцева недостатність, варіабельність серцевого ритму, вік, энала-прилу малеат, метопролол
THE INFLUENCE OF ENALAPRIL MALEAT AND METOPROLOL TREATMENT ON HEMODYNAMICS AND HEART RATE VARIABILITY INDECES AMONG PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE IN DIFFERENT AGES GROUP
О.V. ^natkina, I.D. Fedko, N. V. Lysenko V.N. Karazin Kharkiv National University
SUMARRY
During 1 st year in polyclinic 76 patients with chronic heart failure (HF) II-III FC were observed. Mean age of patients 67,3+8,6 years-old and they had a HF during 5,9+3,7 years. Various forms of chronic ischemic disease, arterial hypertension and its combination were reason of HF. The point of investigation was to study the efficiency in HF influence on its treatment by HF by enalapril maleat (EM) and metopolol (MT) on hemo-
dynamics parameters and heart rate variability (HRV) among patient groups of different ages. The results we achieved, show, that the decrease of HRV parameters, caused by aging, is growing with HF appearance. EM is a medicine able to increase hemodynamical parameters without dependence of patient's age, and its positive influence on HRV shown most among middle-aged persons. The modelling influence of MT shown between all of the patients with HF not depending of their age
KEY WORDS: chronic heart failure, heart rate variability, age, metoprolol, enalapril maleat
