Общая мощность вариабельности сердечного ритма и эффективность терапии хронической сердечной недостаточности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЗАГАЛЬНА ПОТУЖНІСТЬ ВАРІАБЕЛЬНОСТІ СЕРЦЕВОГО РИТМУ ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ ТЕРАПІЇ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ

НЕДОСТАТНОСТІ

М.І. Яблучанський, О.В. Ігнаткіна

Харьківський національний університет імені В.Н. Каразіна, Україна РЕЗЮМЕ

На 98 пацієнтах з хронічною серцевою недостатністю (СН) ІІ-ІІІ ФК, що розвинулася на тлі хронічної ішемічної хвороби серця та/чи артеріальної гіпертензії досліджувався вплив терапії еналап-рила малеатом та метопрололом на клініко-гемодинамічні показники та параметри варіабельності серцевого ритму (ВСР) в залежності від початкових величин загальної потужності спектру ВСР. Результати свідчать, що пацієнтам з СН за наявності початково низької загальної потужності ВСР як можна раніше слід призначати метопролол.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: хронічна серцева недостатність, загальна потужність варіабельності серцевого ритму, еналаприла малеат, метопролол

Не зважаючи на прогрес в терапії кількість хворих на хронічну серцеву недостатність (СН) кожного року збільшується, тому проблема її оптимізації залишається актуальною. [2] В останній час найвагомішми в патогенезі СН вважають порушення у ланцюгах нейрогуморальної регуляції (НГР), з якими пов’язують розвиток, погіршення стану та ускладнення при цьому синдромі. [8,9] Одним з методів оцінки стану НГР є варіабельність серцевого ритму (ВСР). [4] Факт зниження показників ВСР у пацієнтів з СН є відомим [5, 7] Ступінь цього зниження різна у різних пацієнтів, і за даними де-яких авторів, [5, 6] корелює зі ступенем важкості течії СН. Найбільш важливий показник стану НГР

- загальна потужність (ТР) ВСР.

При тому, що одними з базових засобів терапії СН є інгібітори ангіотензинперетво-рюючого ферменту (іАПФ) і бета-адрено-блокатори (БАБ) [3], а в механізмах їх позитивної дії превалюють впливи на системи НГР, зв’язок їх клінічної ефективності зі ступенем початкового порушення НГР чи ступенем зниження ТР ВСР до цього часу не вивчений

Метою дослідження було вивчення впливу терапії СН представником класу іАПФ -еналаприлу малеатом (ЕМ) та БАБ - метоп-рололом (МТ) на клінико-гемодінамичні показники і параметри ВСР в залежності від початкових величини та реакції ТР ВСР в гострому фармакологичному тесті (ГФТ) с цими препаратами для розробки пропозицій по її покращенню. Окрім того, ставили завдання вивчити взаємозв’язок між початковим станом ТР ВСР, виживаннням пацієнтів, частотою виникнення серцево-судинних ускладнень та госпіталізаціями у зв’язку з декомпенсацією СН.

Робота виконана у рамках НДР «Дослідження нелінійних динамічних ефектів в автономній регуляції серцевої біомеханіки»

№ державної реєстрації 0103Ш04222. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Дослідження проведено на базі поліклініки №6 Московського району р. Харкова на 98 пацієнтах з хронічною серцевою недостатністю (СН) ІІ-ІІІ ФК, яка була наслідком хронічної ішемічної хвороби серця, есенціа-льної артеріальної гіпертензії і їх поєднання. До групи спостереження увійшли 48 чоловік і 50 жінок у віці 65,9±6,4 (М±8ф років з середньою тривалістю перебігу СН - 5,1±3,9 (М±8ф роки. До початку терапії пацієнтів обстежували за стандартною клінічною схемою. Призначали діуретичну терапію. За цим проводився ГФТ з ЕМ в дозі 2,5 мг. Далі, в якості стандартної терапії, всі пацієнти приймали ЕМ в добовій дозі 16,3+7,3 мг в два прийоми, гідрохлортіазід і нітрогліцерін при необхідності. Після закінчення титрування дози ЕМ всім обстеженним проводили ГФТ з МТ, починаючи з 6,25 мг з подальшим щотижневим титруванням під наглядом за клінічним станом до досягнення переноси-мої дози. До початку терапії, в ході ГФТ з ЕМ, перед призначенням МТ, в ГФТ з МТ і через 6 місяців терапії ЕМ та МТ проводили реєстрацію ритмограми серця з використанням комп’ютерної діагностичної системи «СаМіо1аЬ-2000» зі спектральним аналізом ВСР на п’ятихвилинних інтервалах ЕКГ, зареєстрованих в горизонтальному положенні. По результатах реакції ТР ВСР, що були отримані до початку терапії, пацієнтів роз-поділилиі на три рівновеликі гр упи: група 1

- з ТР меньшим, ніж 450 мсек , група 2 - з ТР від 450 до 750 мсек2 включно, група 3 - з ТР більше 750 мсек2. Для аналізу ВСР вико-роистовували параметри, що рекомендовані Комітетом Експертів Європейського товариства кардіологів та Північноамериканського товариства стимуляції і електрофізіології [7]: ТР - загальна потужність спектру (мсек2);

потужність спектру в області дуже низьких -VLF (мсек2); низьких - LF (мсек2) та високих частот - HF (мсек2).

Результати обробляли на персональному комп’ютері з використанням пакету прикладних программ Exel, SPSS 8.0 for Windows. Достовірність розбіжностей оцінювалася за допомогою непараметричної статистики та t-критерію Стьюдента. Для дослідження виживання використовували метод Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ

Клінико-гемодинамічні показники, що характеризують стан пацієнтів до початку терапії та на прикінці спостереження, наведені в табл. 1. До початку терапії найважчим

ФК СН виявився в групі 1, а найлегчим - в групі 3. Наприкінці спостереження найбільшим зниження ФК було серед пацієнтів групи 2, а найменшим - групи 3. До початку терапії достовірних розбіжностей в величинах САТ поміж групами 1 и 2 не було виявлено, тоді як в групі 3 воно було достовірно вищим. Під впливом терапії наблюдалося рівноцінне зниження САТ у всіх групах пацієнтів. ДАТ до початку терапії був достовірно нижчим в групі 3, ніж в групах 1 и 2. На фоні терапії його величина у всіх групах пацієнтів також зрівнялася. ЧСС не відрізнялася достовірно серед груп пацієнтів до початку терапії, достовірно в рівній мірі знизилася наприкінці дослідження у всіх групах.

Таблиця 1

Клініко-гемодинамічні показники у хворих на хронічну серцеву недостатність (СН) ФК ІІ-ІІІ з початково різною величиною загальної потужності спектру (ТР) варіабельності серцевого ритму (ВСР) до початку терапії і наприкінці спостереження (М±с)

ТР ВСР, мсек2 До початку терапії Наприкінці спостереження

ФК САТ, мм.рт.ст ДАТ мм.рт.ст ЧСС, уд/хв. ФК САТ, мм.рт.ст ДАТ мм.рт.ст ЧСС, уд/хв

< 450 2,2 0,8 153±25 91±10 94±9 1,9 0,б 117±17* 79±8 б8±8

450<TP<750 2,0 0,7 154±25 93±13 92±9 1,4 0,8 115±18* 81±8 б7±7

>750 1,7 0,7 170±27 95±11 81±11 1,б 0,б 132±17* 8З±8 б9±9

* - достовірні зміни показників на прикінці спостереження в прівнянні з тими, що були до її початку (р < 0.03)

До початку терапії відсотковий внесок частотних параметрів в структуру ТР в різних групах був приблизно однаковим (табл. 2). Наявною була переважність симпатичного ланцюга регуляції над парасимпатичним, більш вагома в групі 2.

У відповідь на ГФТ з ЕМ в групах пацієнтів відмічалась різна реакція. В групі 1 мав місце недостовірний зріст ТР ВСР з помітним збільшенням усіх його складників та зменшенням симпатопаросимпатичного співвідношення. В групах 2 та 3 у відповідь на прийом ЕМ показник ТР значно зменшився, що супроводжувалось зниженням впливу усіх ланцюгів регуляції. В групі 2 це проходило при зменшенні симпатичного впливу, тоді як в групі 3 останній мав тенденцію збільшення.

На прикінці етапу трапії ЕМ серед пацієнтів групи 1 помітно наслідування реакції ТР ВСР, виявленої у ГФТ. Значення ТР ВСР на прикінці терапії одним ЕМ, як і в ГФТ, практично не змінилось. В його структурі відмічався перерозподіл в сторону збільшення процентного вкладу УЬБ та зменшення ЬБ та НБ. Симпатовагальне співвідношення при цьому залишилось на рівні, зазначеному до початку терапії. У групі 2 у порівнянні з початковими показниками відмічалося достовірне зниження ТР ВСР. При цьому потужність усіх його компонент зменшувалась, як і

в ГФТ з ЕМ. При цьому можна відзначити, що симпатична перевага над парасимпатичною зменшувалась. В группі 3 зберігалась тенденція змін, що простежувались при про-вденні ГФТ з ЕМ: ТР ВСР в попівнянні з початковою зменшилась в 2 рази. Останнє проходило за рахунок зниження участі ЬБ та, у більшій мірі, НБ, що привело до змін сим-патопарасимпатичного співвідношення у бік збільшення симпатичних впливів.

У ГФТ з МТ, що проводилась після етапу монотерапії ЕМ в групах 1 та 2 помітним є достовірной зріст ТР ВСР за рахунок цсіх його складових, тоді як у групі 3 відмічається тенденція до її збільшення з підвищенням активності гуморального ланцюга регуляції. При цьому в усіх групах пацієнтів помітним було зниження симпатичного впливу над парасимпатичним.

Дані, що були отримані через 6 місяців спостереження за терапією пацієнтів ЕМ и МТ, показали, що в усіх трьох групах спостерігався зріст ТР в порівнянні з показниками, що мали місце до початки приєднання до неї МТ. Але, при порівнянні з показниками, що мали місце до початку терапії, можна помітити, що в групах 1 та 2 ТР підвищі-лася у 2 рази, при цьому потужність її складових в групі 1 також збільшилася у 2 рази. В групі 2 її зріст був в більшій мірі за рахунок УЬБ та Нб. В групі 3 ТР ВСР була не-

значно меньшою, чим до початку терапії за ЬБ. Симпатовагальний баланс нормалізовав-рахунок зниження участі в регуляції УЬБ та ся у всіх групах пацієнтів.

Таблиця 2

Спектральні показники ВСР у пацієнтів серцевою недостатністю ФК І-ІІІ з початково різною загальною потужністю спектра (ТР) варіабельності серцевого ритму (ВСР) до початку терапії

та на прикінці спостереження

ТР ВСР, мсек2 Показники ВСР Значення Процентілі, %

Етап спостереження Мін Макс

25 50 75

До початку терапії 89 445 221 320 404

ТР, мсек2 ГФТ з ЕМ 31 1880 304 356 911

Терапія ЕМ 131 1402 210 328 757

ГФТ з МП 112 2258 435 681* 1073

6 месяців терапії ЕМ+МП 210 1979 360 687' 1133

До початку терапії 43 700 122 157 218

УЬБ, мсек2 ГФТ з ЕМ 20 1325 171 233* 520

Терапія ЕМ 43 991 163 203 449

ГФТ з МП 43 1616 225 326* 578

6 месяців терапії ЕМ+МП 101 1400 240 394' 569

До початку терапії 17 181 50 86 129

ЬБ, мсек2 ГФТ з ЕМ 4 408 48 138* 208

<450 Терапія ЕМ 20 578 33 61' 165

ГФТ з МП 32 395 90 169* 302

6 месяців терапії ЕМ+МП 22 349 68 134' 229

До початку терапії 6 88 15 43 60

НБ, мсек2 ГФТ з ЕМ 8 307 37 77* 122

Терапія ЕМ 11 334 17 35 63

ГФТ з МП 13 765 44 105* 200

6 месяців терапії ЕМ+МП 12 289 37 80' 210

До початку терапії 0,9 6,1 1,3 2,2 3,0

ЬБ/НБ, безразмер. ГФТ з ЕМ 0,5 8 1,1 1,7* 3,9

Терапія ЕМ 0,5 8 1,4 2,2 4,3

ГФТ з МП 0,3 5,6 1 1,2* 2,5

6 месяців терапії ЕМ+МП 0,4 5,7 1,1 1,3' 2,2

Продовження табл. 2

ТР ВСР, мсек2 Показники ВСР Значення Процентілі, %

Етап спостереження Мін Макс

25 50 75

До початку терапії 456 722 548 618 671

ТР, мсек2 ГФТ з ЕМ 103 1427 264 402* 903

Терапія ЕМ 177 1378 285 346' 953

ГФТ з МП 369 1762 665 815* 1029

6 месяців терапії ЕМ+МП 259 1656 717 1022' 1221

До початку терапії 223 643 312 380 479

УЬБ, мсек2 ГФТ з ЕМ 59 998 182 310 609

Терапія ЕМ 90 986 175 233' 589

ГФТ з МП 200 1077 332 486* 642

Терапія ЕМ+МП 180 1280 448 520' 710

До початку терапії 33 289 105 157 203

ЬБ, мсек2 ГФТ з ЕМ 22 578 51 126 171

450<ТР<750 Терапія ЕМ 19 397 65 88' 194

ГФТ з МП 49 604 145 175* 286

Терапія ЕМ+МП 33 400 71 141' 300

До початку терапії 13 198 39 59 71

НБ, мсек2 ГФТ з ЕМ 6 297 19 45 101

Терапія ЕМ 9 297 29 37 116

ГФТ з МП 31 267 47 118* 210

Терапія ЕМ+МП 38 495 55 117' 199

До початку терапії 0,8 6,3 2,1 2,7 4,1

ЬБ/НБ, безразмер. ГФТ з ЕМ 1,1 9 1,5 1,9* 3,4

Терапія ЕМ 0,8 9,5 1,4 1,9' 3,3

ГФТ з МП 0,4 6,1 1,2 1,5 3,7

Терапія ЕМ+МП 0,3 9 1,2 1,3' 1,7

ТР>750 ТР, мсек2 До початку терапії 750 2022 832 997 1291

ГФТ з ЕМ 103 2120 418 663* 1164

Терапія ЕМ 200 1909 377 585' 1022

ГФТ з МП 131 1922 443 621 1000

Терапія ЕМ+МП 103 280б 440 801’ 1279

До початку терапії 74 1205 495 578 7б8

VLF, мсек2 ГФТ з ЕМ 59 1190 273 422 б40

Терапія ЕМ 98 1517 5247 414’ бб2

ГФТ з МП 43 1517 205 323* б0б

Терапія ЕМ+МП 40 1б03 218 437’ 783

До початку терапії б4 978 149 233 Збб

LF, мсек2 ГФТ з ЕМ 37 110б 72 151* 288

Терапія ЕМ 29 398 58 140’ 218

ГФТ з МП 42 б14 115 128 208

Терапія ЕМ+МП 22 90б 121 147 39б

До початку терапії 2б 418 51 93 221

HF, мсек2 ГФТ з ЕМ б 457 39 б5* 13б

Терапія ЕМ 1б 258 30 47’ 145

ГФТ з МП 15 243 43 бі 124

Терапія ЕМ+МП б 481 32 97’ 258

До початку терапії 0,9 б,4 1,б 2,3 3,7

LF/HF, безразмер. ГФТ з ЕМ 1 11 1,б 2,4 3,9

Терапія ЕМ 0,2 11,7 1,2 2,б 3,8

ГФТ з МП 0,9 4,8 1,3 1,9* 3,4

Терапія ЕМ+МП 0,9 8 1,3 1,5’ 1,9

достовірні зміни показників, в порівнянні з попереднім етапом (р < 0.05) * -достовірні зміни показників в ГФП (р < 0.05)

Наведені дані свідчать, що чим вищим є початковий рівень ТР ВСР, тим кращими є результати терапії СН, особливо в тих випадках, коли вони супроводжуються подальшим її підвищенням на тлі терапії, що проводилася. Цей факт сприяв вивченню зв'язку між початковим рівнем ТР ВСР та такими показниками, як виживання, частота серцево-судинних ускладнень і госпіталізацій у зв'язку з погіршеенням перебігу

ВИСНОВКИ

Факт позитивного впливу терапії іАПФ та БАБ на клініко-гемодінамічні показники серед паціентівз СН знайшов підтвердження і в нашому досліджені. [1] Але публікацій щодо вивчення ефективності в залежності від початкового стану ТР ВСР, не було знайдено. Тим цікавіше, що нами знайдений взає-мозвязок між ступенем порушення НГР та ФК СН - в групі з найменьшою ТР ВСР був найбільш високим ФК СН, і навпаки. АТ був вищим серед пацієнтів з найбільшими показниками ТР ВСР. Не враховуючи те, що гіпотензивний ефект терапії був однаковим без залежності від початкової ТР у пацієнтів, покращення клінічного стану, зниження ФК СН за підсумками терапії виявлявся сильнішим в групі пацієнтів з середніми початковими показниками ТР ВСР. На етапах терапії пацієнтів з СН без залежності від початкового стану показників ТР ВСР відмічено, що її реакція в ході терапії ЕМ є передбачливою, виходячи з показників, отриманих у ГФТ з цим препаратом. При цьому не відмічаеться позитивного впливу ЕМ на стан НГР в жодній групі пацієнтів. Єдиним позитивним моментом є знайдене як у ГФТ, так і за результатами монотерапії ЕМ зниження симпатич-

СН. Як свідчать графіки, що базуються на статистичному аналізі даних за методикою Каплана-Мейера, серед пацієнтів з різною початковою ТР ВСР виживанння протягом трьох років вірогідно вище серед пацієнтів з високою початковою ТР ВСР у порівнянні з пацієнтами двох інших груп. При цьому кумулятивне виживання у групах із середньою і низькою початковою ТР ВСР не відрізняється.

ної активності над парасимпатичною в групі пацієнтів зі середніми початковими значеннями ТР ВСР. Приєднання до терапії МТ позитивно впливало на стан показників ВСР в усіх групах пацієнтів. Виявлений в ГФТ зріст ТР спостерігався і через 6 місяців терапії. Крім того, важливим моментом є нормалізація симпатовагального відношеньня, яка також є наслідовною за результатами ГФТ. В цілому, терапія ЕМ та МТ позитивно впливає на клініко-гемодінамічні показники та стан НГР у пацієнтів з СН. При цьому етап терапії ЕМ вагомо не впливає на показники ВСР, тоді як приєднання МТ покращує їх модулюючим шляхом.

Статистично достовірно кращий прогноз виживання протягом 3 років спостереження виявляється серед пацієнтів з початково високою ТР ВСР, з підвищенням ТР ВСР в ГФТ з еналаприла малеатом а/або з метопрололом та при підвищенні ТР ВСР за підсумками терапії цими препаратами. Тому з метою покращення прогнозу відносно трьохрічного виживання пацієнтів з СН необхідно проводити лікування, спрямоване на підвищення загальної потужності ВСР.

В цілому для пацієнтів з СН необхідною є як умога більш ранішого приєднання до те-

рапії МТ, особливо для пацієнтів, що мають низький початковій рівень ТР ВСР. Існування виявленого наслідування під час лікування реакцій змін ТР ВСР в ГФТ з означеними препаратами дозволяє індівідуалізувати підхід до вибору схем терапії пацієнтів та є підлогою для продовження пошуків в данному напрямку з ліками інших фармакологічних груп.

ЛІТЕРАТУРА

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., и др. // Сердечная недостаточность. - 2003. - Т.4. - № 3. - С. 11б-120.

2. Мареев В.Ю. // Кардиология. - 1997. - № 12. - С. 4-9.

3. Робоча група українського наукового товариства кардіологів. Класифікація хронічної серцевої недостатності. Рекомендації з лікування хронічної серцевої недостатності. -К.: Четверта хвиля. - 2002. - 20 с.

4. Чабан Т.І. // Укр. кардіол. журн. - 1998. - № 4. - С. 59-бЗ.

5. Чубучный В.Н., Жаринов О.И. // Укр. кардіол. журн. - 1995. - № б. - С. б8-72.

6. Bilge A.R., Jobin E., Jerard. еі al. // Eur Heart J. - 1998. - № 19. (Suppl.). - Р. Зб9

7. Heart rate variability. Standard of measurement, physiological, and clinical use. Task Force of European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology // Europ. Heart J. - 199б. -Vol. 17. - P. 354-381.

8. Packer M. // Eur Heart J. - 1995. - Vol. 1б. Suppl. - P. 5-б.

9. Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J. et. al. // Circulation. - 1999. - Vol. 82. - P. 1730-173б.