Влияние тактики сахароснижающей терапии на показатели жирового обмена Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

М.Ш. АБАЕВА, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедра эндокринологии и диабетологии

ВЛИЯНИЕ ТАКТИКИ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

НА ПОКАЗАТЕЛИ ЖИРОВОГО ОБМЕНА

Сахарный диабет (СД 2-го типа) является хроническим, прогрессирующим, гетерогенным заболеванием.

Число больных СД 2-го типа, по данным ВОЗ, насчитывает около 370 млн человек. В 80-90% случаев [1] СД 2-го типа ассоциируется с ожирением. Свойственный СД 2-й абдоминальный (висцеральный) тип распределения жировой массы характеризуется дислипидемией, инсулинорезистентностью и гипертонией [2]. Сочетание ожирения с СД 2-го типа значительно отягощает его течение, увеличивая стоимость лечения и реабилитационных мероприятий. Несмотря на все усилия здравоохранения, в состоянии компенсации находятся менее трети пациентов с СД 2-го типа.

Ключевые слова: сахарный диабет, сахароснижающая терапия, метформин, инсулин, вилдаглиптин

Сточки зрения прогноза и риска осложнений СД 2-го типа особый интерес представляет влияние выбранной сахароснижающей терапии на показатели жирового обмена. Метформин используется как препарат стартовой терапии и удовлетворяет всем требованиям компенсации СД 2-го типа. Однако прогрессирующий характер течения СД 2-го типа, причиной которого является деструкция р-клеток, приводит к необходимости интенсификации терапии для обеспечения адекватного гликемического контроля. Комбинированная терапия метформином и производными сульфанилмочевины благодаря относительно низкой стоимости, выраженному сахароснижающему эффекту получила широкое применение на втором этапе терапии СД 2. Недостатками данной терапии является увеличение риска нежелательных явлений, таких как гипогликемия и увеличение массы тела. Относительно недавно в клиническую практику вошли препараты группы ингибиторов ДПП 4, как самостоятельно, так и в комбинации с метформином в клинических исследованиях они демонстрируют хороший сахарос-нижающий эффект и нейтральность в отношении массы тела.

Цель исследования: оценить влияние комбинированной терапии на показатели жирового обмена у больных СД 2 и ожирением.

Материалы и методы: в исследование были включены 70 пациентов с СД 2-го типа, имеющих абдоминальное ожирение. Средний возраст составил 57,7 ± 5,5 года. До включения в исследование как минимум три месяца они получали монотерапию метформином в дозе более 1500 мг/сут и не достигли целевых значений гликемии. Степень компенсации углеводного обмена определялась по уровню глюкозы крови натощак и уровню гликированного гемоглобина; выраженность инсулинорезистентности определялась с помощью индекса инсулинорезистентности НОМА-Ж по формуле:

НОМА- Ж :

гликемия натощак х ИРИ 22,5

(N1 - 2,77).

Для оценки метаболической активности жировой ткани определяли уровень ХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, коэффициент атерогенности. Для выявления степени ожирения использовался индекс массы тела (ИМТ = вес/рост2). Абдоминальное ожирение определялось с помощью отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Свидетельством накопления жировой ткани в абдоминальной области служил коэффициент ОТ/ОБ у мужчин > 1,0, у женщин > 0,85 [3]. Определение характера распределения жировой ткани в абдоминальной области проводилось с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Исследование проводилось утром натощак. Пациенты находились в положении лежа на спине. Полученные изображения в аксиальной проекции на уровне I, II, III, IV, V поясничных позвонков (11, L2, L3, 14, L5) обрабатывались с помощью программных средств системы Шшап8 3.0. На каждом срезе определялась площадь подкожного и висцерального жира. При площади висцерального жира на уровне IV поясничного позвонка 130 см2 и более пациентов относили к висцеральному типу ожирения. Следующим этапом пациенты были разделены на две группы методом случайной выборки. Основную группу составили 40 пациентов, группу сравнения 30 пациентов. С целью компенсации углеводного обмена пациентам основной группы к терапии был добавлен препарат вилдаглиптин в дозе 100 мг/сут, а пациентам группы сравнения препарат глибенкламид в дозе от 3,5 мг/сут до 7,5 мг/сут. Повторный контроль антропометрических, лабораторных и инструментальных исследований проводился через 6 мес. от начала комбинированной терапии. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для оценки достоверности различий применялись методы описательной статистики, сравнение двух связанных групп до и после проводилось с помощью непараметрического метода критерия Вилкоксона. Для оценки различий между параметрами не связанных групп использовался статистический и-критерий Манна - Уитни. Все пациенты подписывали информированное согласие. Субъективный статус (жалобы, результаты первичного осмотра) оценивали с помощью специально подготовленного опросника.

Таблица 1. Показатели первичного клинико-лабораторного исследования

№ п/п Показатели Норма Основная группа Группа сравнения P

Глюкоза

1 натощак, ммоль/л 3,8-6,1 7,8 ± 1,74 7,7 ± 1,42 р > 0,05

2 НВА1с, % До 7 7,4 ± 0,92 7,7 ± 0,95 р > 0,05

Иммуно-

3 реактивныи инсулин, мкМЕд/мл 2,6-24,9 24,7 ± 36,33 19,4 ± 28,7 р > 0,05

4 НОМА-^ <2,77 9,53 ± 15,8 7,62 ± 10,2 р > 0,05

5 СЖК, мгэкв/л 0,1-0,9 0,43 ± 0,2 0,44 ± 0,3 р > 0,05

Результаты и обсуждение: у всех пациентов, включенных в исследование, исходно уровень глюкозы и гликирован-ного гемоглобина превышал целевые показатели. Среднее значение НОМА-Ш также являлось косвенным показателем периферической инсулинорезистентности. Уровень СЖК при первичном исследовании у всех пациентов находился в пределах референтных значений. Статистически значимых различий между группами не отмечалось. Результаты первичного клини-ко-лабораторного исследования представлены в таблице 1.

Все пациенты имели избыточную массу тела (ИМТ от 25 до 29,9) или ожирение I степени (индекс массы тела 30-34,9). Средняя масса тела в основной группе составила 91,5 ± 13,3 кг, в группе сравнения 91,9 ± 12,3 кг. Средний ИМТ в основной группе составил 31,69 ± 2,72 кг/м2, в группе сравнения 32,2 ± 2,85 кг/м2. Характер распределения массы тела соответствовал абдоминальному типу независимо от половой принадлежности. Исходно у всех пациентов (100%) было выявлено абдоминальное ожирение. Отношение окружности талии к окружности бедер у женщин в среднем составило 0,87 ± 0,04 (норма не более 0,85), у мужчин А 1,04 ± 0,06 (норма не более 0,9). Проведенная магнитно-резонансная томография подтвердила наличие висцерального типа распределения абдоминального жира в обеих группах как у мужчин, так и у женщин. Площадь висцерального жира на уровне IV поясничного позвонка превышала 130 см2 у всех пациентов.

Через 6 мес. гликированный гемоглобин снизился в среднем на 0,6% в обеих группах (рис. 1). Снижение уровня гликемии натощак достоверно отличалось между группами (р < 0,05). В основной группе глюкоза натощак в среднем снизилась на 1,0 ммоль/л, (р < 0,0001), в группе сравнения 0,5 ммоль/л (р < 0,001).

В основной группе также получены статистически значимые различия между показателями и НОМА-Ш, что косвенно свидетельствует об уменьшении степени инсулинорезистент-ности (рис. 2, 3).

На фоне проводимой терапии в данном исследовании получены статистически значимые различия между показателями массы тела в основной группе, которая снизилась в среднем на 2,4 кг (р < 0,009). В группе сравнения масса тела статистически значимо не изменилась. Это согласуется с результатами проводимых оригинальных исследований, в

которых комбинированная терапия метформином и вилда-глиптином была нейтральна в отношении массы тела либо способствовала ее снижению, тогда как комбинация метфор-мина с производными сульфонилмочевины чаще демонстрировала прибавку массы тела [4].

В результате интенсификации терапии общий холестерин крови у пациентов основной группы снижался с 5,88 ± 1,09 ммоль/л до 5,51 ± 1,15 ммоль/л, (р < 0,05), ХС ЛПНП снижался с 3,51 ± 1,08 ммоль/л до 3,12 ± 1,03 ммоль/л (р < 0,001). Достоверные изменения ХС ЛПВП с 1,19 ± 0,34 ммоль/л до 1,48 ± 0,37 ммоль/л (р < 0,001). ТГ крови снизились с 1,99 ± 0,7 ммоль/л до 1,59 ± 0,79 ммоль/л (р < 0,001). Изменения ХС сказались на достоверном изменении коэффициента атерогенности, который снижался с уровня 3,48 ± 1,26 до 3,02 ± 1,23 (р < 0,005). Динамика показателей липид-ного спектра графически представлена на рисунке 4. В группе сравнения статистически значимых изменений в липид-ном спектре крови не наблюдалось.

Рисунок 1. Динамика НВА1с в основной и группе сравнения

□ HBA1c исходно

□ HBA1c через 6 мес. терапии

г 7,44

7,73

7,15

Основная группа р < 0,0001

Группа сравнения р < 0,05

Рисунок 2. Динамика иммунореактивного инсулина

□ Основная группа (р < 0,001) □ Группа сравнения (недост.) I

24,7

23,3

19,4

19,77

Инсулин исходно

Инсулин через 6 мес. терапии

Рисунок 3. Динамика HOMA-IR

| □ Основная группа (р < 0,001) □ Группа сравнения (недост.) |

юг 9,53

7,62

7,53

6,71

HOMA-IR исходно

HOMA-IR через 6 мес. терапии

о

о

о

Рисунок 4. Изменение показателей липидного спектра у пациентов основной группы после 6 месяцев исследования

5,51

□ До □ После

3,51

1,19

Ш

3,12

1,59

' 0,78

ш

3,02

ХС ХС-ЛПВП ХС-ЛПНП ТГ ЛПОНП Коэф. Атер.

Средние величины площади висцерального и подкожного жира на уровне поясничных позвонков основной группы до назначения препарата вилдаглиптин и через 6 мес. терапии представлены в таблице 2, на рисунке 5.

В исследовании спустя 6 мес. от начала комбинированной терапии в основной группе мы получили статистически значимое уменьшение площади висцерального жира на уровне пяти поясничных позвонков.

Из этого следует, что снижение общей массы тела на фоне проводимой терапии метформином и вилдаглиптином, вероятно, в большей степени происходит за счет объема висцерального, чем подкожного жира.

В группе сравнения на фоне проводимой терапии в рамках исследования не получили статистически значимых различий между массой тела и площадью подкожного жира в абдоминальной области.

Рисунок 5. Площадь висцерального и подкожного жира пациента основной группы исходно и через шесть месяцев терапии метформином и вилдаглиптином

До терапии

После терапии

100 200 300 400 500

0 50 100 150 200 250 300

Таблица 2. Динамика распределения жировой массы в абдоминальной области на фоне терапии метформином и вилдаглиптином

№ Показатели Исходно Через б мес. P

1 Масса тела 91,5 ± 13,03 89,08 ± 11,52 0,009

2 Висцеральный жир (см2), срез L1 374,6 ± 94,01 376,16 ± 78,29 0,0157

3 Висцеральный жир (см2), срез L2 357,42 ± 79,19 353,48 ± 74,07 0,0009

4 Висцеральный жир (см2), срез L3 334,69 ± 81,7 313,61 ± 82,94 0,0098

5 Висцеральный жир (см2), срез L4 308,61 ± 81,25 261,54 ± 91,4 0,0003

6 Висцеральный жир (см2), срез L5 251,84 ± 67,8 227,63 ± 70,34 0,0157

7 Подкожный жир (см2), срез L1 309,36 ± 104,9 288,19 ± 100,31 недостоверно

8 Подкожный жир (см2), срез L2 298,66 ± 104,0 282,85 ± 100,61 0,0329

9 Подкожный жир (см2), срез L3 324,14 ± 94,18 313,03 ± 93,39 0,0167

10 Подкожный жир (см2), срез L4 389,02 ± 122,3 377,85 ± 120,19 0,0131

11 Подкожный жир (см2), срез L5 423,32 ± 130,7 415,35 ± 119,79 недостоверно

Причина уменьшения инсулинорезистентности на фоне проводимой терапии может быть обусловлена достижением компенсации углеводного обмена и снижением глюкозоток-сичности. Однако, учитывая отсутствие достоверного изменения индекса HOMA-IR в группе сравнения в отличие от основной группы, можно предположить, что большую роль в уменьшении периферической инсулинорезистентности играет уменьшение массы тела, а именно уменьшение площади висцеральной жировой ткани, подтвержденное МРТ.

Заключение: таким образом, на фоне комбинированной терапии метформином и вилдаглиптином отмечалось уменьшение массы тела, уменьшение площади висцерального жира и положительное влияние на липидный спектр крови. Учитывая хронический прогрессирующий характер течения СД 2-го типа, выбор сахароснижающих препаратов должен решать не только проблему компенсации углеводного обмена, но и положительно влиять на жировой обмен как на ведущий фактор в формировании инсулинорезистентности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Diabetologie in Klinik und Praxis / Hrsg. von H. Mehnert. Stuttgart, New York, 1999.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Функциональная активность Р-клеток, состояние инсулиновой резистентности, секреция лептина и а-фактора некроза опухолей у больных сахарным диабетом типа 2. В кн.: Актуальные вопросы клинической эндокринологии. Ярославль: Рыбинский дом печати, 2004. С. 34-37.

3. Ross R, Fortier L, Hudson River. Specific association between inner and subcutaneous fat distribution, insulin and blood sugar levels in obese women. Treatment of Diabetes, 1996, 19:1404-11.

4. Bosi E, Camisasca RP, Collober C, Rochotte E, Garber AJEffects of vildagliptin on glucose control over 24 weeks in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin. Diabetes Care, 2007, Apr, 30(4): 890-5.

25 - 28 мая 2014 г. Москва

ВСЕРОССИЙСКИЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ С ОЖИРЕНИЕМ-

ежегодное мероприятие для специалистов и пациентов состоится 25 мая 2014 года в рамках Конгресса.

ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ:

25-28 мая 2014 г. Москва

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ:

Здание Российской академии наук Москва, Ленинский пр-т, 32А

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОРГКОМИТЕТА КОНГРЕССА

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, научно-организационный отдел: тел.: (499) 129-01-24, тел./факс: (499) 126-33-06, org@endocrincentr.ru, post@endocrincentr.ru

www.endocrincentr.ru

итэ

II Всероссийский конгресс

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЭНДОКРИНОЛОГИИ

с участием стран СНГ

ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ МЕРОПРИЯТИЯ:

WWW.RUSENDO.COM

НАУЧНЫЕ ТЕМЫ КОНГРЕССА

4.

Эпидемиология эндокринных заболеваний. Государственные регистры больных с эндокринопатиями в науке и практике. Эндокринология будущего - превентивная, предсказательная, персонализированная медицина в XXI веке. Геномный анализ - новая парадигма для решения медико-генетических задач. Технологии интеграции достижений молекулярной медицины в клиническую практику. Орфанные заболевания в России. Современная стратегия диагностики, лечения, профилактики сахарного диабета и его осложнений. Ожирение и метаболический синдром -междисциплинарная проблема. Инновационные достижения в диагностике, лечении и профилактике нейроэндокринных заболеваний.

9. Фундаментальная наука и современные подходы к диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы.

10. Остеопороз и остеопении: причины и механизмы развития, оценка эффективности лечения

и профилактики, новые мишени терапии.

11. Высокотехнологическая медицинская помощь в детской эндокринологии.

12. Полиэндокринопатии: аутоиммунный полигландулярный синдром, сочетанная эндокринная патология.

13. Репродуктивная медицина: передовые технологии в гинекологии и андрологии.

14. Актуальные проблемы эндокринной хирургии.

15. Совершенствование системы высшего профессионального (медицинского) образования, информационные технологии непрерывного профессионального обучения в эндокринологии.

7

8

* ОРГАНИЗАТОРЫ:

Г

Я1»М||»«ЯП»*Н»«(|И||в||Н»вППвВ

Министерство здравоохранения Общественная Организация ФГБУ «Эндокринологический научный

Российской Федерации «Российская ассоциация эндокринологов» центр» Минздрава России