CC BY
65
УДК 616.98:578.828.6^616.94-022.7
Влияние Streptococcus viridans на развитие ко-инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов
Пузырева Л.В.1, Мордык А.В.1, Извекова И.Я.2, Краснова Е.И.2, Родькина Л.А.3
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России 2ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России 3БУЗОО «Инфекционная клиническая больница № 1 им. Далматова Д.М.» (Омск)
Effect of Streptococcus viridans on the development of co-infections in HIV-infected patients
Puzyreva L.V.1, Mordyk A.V.1, Izvekova I.Ya.2, Krasnova E.I.2, Rodkina L.A.3
1Omsk State Medical University 2Novosibirsk State Medical University
3Infectious Clinical Hospital No. 1 named after D.M. Dalmatov (Omsk) АННОТАЦИЯ
Проанализированы 193 результата микробиологического исследования мокроты с типированием культуры у ВИЧ-инфицированных пациентов. Полученные данные сопоставлены с наличием имеющейся клиники инфекционного поражения органов дыхания. Было сформировано 4 группы: 1-я — пациенты с бактериальной микрофлорой + Streptococcus (S.) viridans + клиника пневмонии (n = 25), 2-я — S. viridans + клиника пневмонии (n = 114), 3-я — Mycobacterium tuberculosis + S. viridans + клиника пневмонии (n = 19), 4-я — S. viridans без клиники пневмонии (n = 35).
В исследованных группах наблюдались статистически достоверные различия по иммунологическому статусу (количество СД4+ лимфоцитов), локализации воспалительных изменений в легочной ткани, степени контаминации S. viridans и грибов рода Candida в мокроте. У ВИЧ-инфицированных пациентов с верификацией S. viridans и клиникой пневмонии чаще выявлялись рентгенологические изменения в нижней доле слева и односторонний гидроторакс. Массивный рост S. viridans наблюдался у пациентов с бактериальными пневмониями, туберкулезом легких, а также в группе с неуточненным этиологическим агентом поражения легочной ткани.
Полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы на практике при дифференциальной диагностике инфекций нижних дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных лиц.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, инфекции нижних дыхательных путей, пневмония, Streptococcus viridans.
ABSTRACT
We analysed 193 results of a microbiological study of sputum with culture typing in HIV-infected patients. The data obtained are compared with the existing clinic picture of infectious lesions of the respiratory system. Four groups were formed: 1st group — patients with bacterial microflora + Streptococcus (S.) viridans + pneumonia clinical picture (n = 25), 2nd — S. viridans + clinical picture of pneumonia (n = 114), 3rd — Mycobacterium tuberculosis + S. viridans + clinical picture of pneumonia (n = 19), 4th — S. viridans without clinic picture of pneumonia (n = 35).
In the studied groups, statistically significant differences in immunological status (number of CD4+ lymphocytes), localization of inflammatory changes in the lung tissue, the degree of contamination of S. viridans and fungi of the genus Candida in sputum were observed. In HIV-infected patients with S. viridans verification and a clinical picture of pneumonia, radiographic changes in the lower left lobe and unilateral hydrothorax were more common. The massive growth of S. viridans was observed in patients with bacterial pneumonia, pulmonary tuberculosis, as well as in the group with an unspecified etiological agent of lung tissue damage.
Поступила 15.05.2019 Принята 06.05.2019
*Автор, ответственный за переписку
Пузырева Лариса Владимировна: ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России. 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12. E-mail: [email protected]
Received 15.05.2019 Accepted 06.05.2019
*Corresponding author
Puzyreva Larisa Vladimirovna: Omsk State Medical University, 12, Lenina Str., Omsk, 644099, Russia. E-mail: [email protected]
Puzyreva L.V. et al. / Journal of Siberian Medical Sciences 3 (2019) 4-14
The data obtained during the study can be used in practice in the differential diagnosis of lower respiratory tract infections in HIV-infected patients.
Keywords: HIV infection, lower respiratory tract infections, pneumonia, Streptococcus viridans.
ВВЕДЕНИЕ
Одним из наиболее актуальных инфекционных заболеваний в настоящее время является ВИЧ-инфекция, которая распространяется по многим регионам России без тенденции к стабилизации основных показателей. Ежегодно увеличивается количество как ВИЧ-инфицированных лиц, так и пациентов, обратившихся за медицинской помощью в связи с развитием вторичных заболеваний на фоне приобретенного иммунодефицита, среди которых пневмонии занимают лидирующее место [1].
Микрофлора организма крайне разнообразна, при этом очень важна ее роль для поддержанная баланса микроорганизмов. Streptococcus (S.) viridans является физиологической составляющей слизистых оболочек пищеварительного, урогенитального и респираторного трактов, нормальное количество которого не должно превышать 30 % от числа всех других микроорганизмов. S. viridans обычно считаются безвредными комменсалами, но их введение в стерильные условия за пределами нормальных мест обитания может вызвать тяжелые инфекции, такие как эндокардит [2, 3]. Известны случаи, когда S. viridans являлся причиной абсцесса легких и эмпиемы плевры [4, 5] и совсем редко вызывал вне-больничную пневмонию [6].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение частоты и степени роста S. viridans в мокроте и его роль в развитии внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ходе исследования использовались данные 5-го инфекционного отделения (ВИЧ-инфекции и СПИД-маркерных заболеваний) и отделения клинико-лабораторной диагностики БУЗОО «Инфекционная клиническая больница № 1 им. Далматова Д.М.» (Омск) в период с 01.01.2012 по 01.01.2019. Забор мокроты проводился у всех ВИЧ-инфицированных пациентов, поступивших в приемное отделение по срочной медицинской помощи, до назначения лечебных процедур. Предварительно пациент чистил зубы, полоскал ротовую полость кипяченой водой и затем откашливал мокроту в стерильную банку с
INTRODUCTION
One of the most important infectious diseases at present is HIV infection, which is spreading in many regions of Russia without a tendency towards stabilization of the main indicators. The number of both HIV-infected individuals and patients seeking health care due to the development of secondary diseases against the background of acquired immunodeficiency, among which pneumonia occupies a leading place, increases annually [1].
The microflora of the body is extremely diverse, while its role is very important for the supported balance of microorganisms. Streptococcus (S.) viridans is the physiological component of the mucous membranes of the digestive, urogenital and respiratory tracts, the normal number of which should not exceed 30% of all other microorganisms. S. viridans is usually considered to be harmless commensal, but its introduction into sterile conditions outside of normal habitats can cause serious infections, such as endocarditis [2, 3]. There are cases when S. viridans was the cause of lung abscess and pleural empyema [4, 5] and very rarely caused community-acquired pneumonia [6].
AIM OF THE RESEARCH
To study the frequency and extent of growth of S. viridans in sputum and its role in the development of community-acquired pneumonia in HIV-infected patients.
MATERIALS AND METHODS
The study used data from the 5th Infectious Diseases Department (HIV infection and AIDS-marker diseases) and the Departments of Clinical Laboratory Diagnostics of the Infectious Clinical Hospital No. 1 named after D.M. Dalmatov (Omsk) in the period from 01/01/2012 to 01/01/2019. Sputum was taken from all HIV-infected patients admitted to the emergency department for urgent health care prior to the prescription of medical procedures. Previously, the patient brushed his/her teeth, rinsed his/her mouth with boiled water and then spat sputum in a sterile jar with a tight-fitting lid. The material was sent to the laboratory on-duty assistant. When transferred from other hospitals,
Пузырева Л.В. и др. / Journal of Siberian Medical Sciences 3 (2019) 4-14
плотно закрывающейся крышкой. Материал отправлялся в лабораторию дежурному лаборанту. При переводе из других стационаров, как правило, пневмонии были уже подтверждены, и дополнительного микробиологического исследования мокроты не требовалось.
Бактериологическое исследование материала проводилось для выделения чистой культуры возбудителей классическими методами, их идентификации и количественного анализа. Исследование начиналось с первичной микроскопии, что давало ориентировочные представления о наличии в клиническом материале различных морфологических форм микроорганизмов (кроме мазка из зева). Затем проводился первичный посев на следующие питательные среды: кровяной агар (для выделения стафилококков и стрептококков), сывороточный агар (для роста стрептококков, пневмококков и др.), среда Эндо (для бактерий семейства Enterobacteriaceae), среда Сабуро (для выделения грибов), шоколадный агар (для выделения Neisseria и Haemophilus influenzae). В последующем проводились накопление чистой культуры, изучение комплекса биологических свойств полученного материала и окончательная идентификация возбудителя, согласно общепринятым алгоритмам микробиологических исследований [7].
Производственный контроль в медицинской организации (визуальный, лабораторный и инструментальный) в бактериологической лаборатории проводится ежегодно специалистами санитарно-эпидемиологических служб (согласно МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях»). Прово -дятся исследования на общую обсемененность воздушной среды (в 1 м3 воздуха (КОЕ/м3); бактериальную обсемененность внешней среды (смывы) на Enterobacteriaceae, род бактерий семейства Staphylococcaceae, грибы рода Candida и микроорганизмы, а также контроль на стерильность питательных сред. Результаты производственного контроля бактериологической лаборатории БУЗОО «Инфекционная клиническая больница № 1 им. Далматова Д.М.» в 2019 г. соответствовали санитарно-эпидемиологическим нормам.
При проведении бактериологического исследования S. viridans выявлен в 193 образцах мокроты ВИЧ-инфицированных пациентов. Ретроспективно проведено сравнение и сопоставление клинических данных, данных иммунного ста-
as a rule, pneumonia was already confirmed, and additional microbiological examination of sputum was not required.
Bacteriological examination of the material was carried for isolating a pure culture of pathogens by classical methods, their identification and quantitative analysis. The study began with primary microscopy, which gave approximate ideas about the presence of various morphological forms of microorganisms in the clinical material (except a smear from pharynx). Then, primary bacterial inoculation was carried out on the following nutrient media: blood agar (for isolating staphylococci and streptococci), serum agar (for growing streptococci, pneumococci, etc.), Endo's medium (for bacteria of the Enterobacteriaceae family), Sabouraud's agar (for isolating fungi), chocolate agar (for isolation of Neisseria and Haemophilus influenzae). Subsequently, the accumulation of a pure culture, the study of the complex of the biological properties of the material obtained and the final identification of the pathogen were carried out, according to working standard of microbiological research [7].
Professionals of the sanitary and epidemiologi-cal services provide annually production control (visual, laboratory and instrumental) in the medical organization in a bacteriological laboratory (according to Guidelines 4.2.2942-11 "Methods of sanitary-bacteriological studies of environmental, air and sterility control in medical institutions"). They conduct studies of the overall contamination of the air environment (in 1 m3 of air (CFU/m3); bacterial contamination of the external environment (washes) on Enterobacteriaceae, a genus of bacteria from the family Staphylococcaceae, fungi of Candida genus and microorganisms, as well as control on the sterility of culture growth media. The results of the production control of the bacteriological laboratory of the Infectious Clinical Hospital No. 1 named after D.M. Dalmatov in 2019 met the sanitary and epidemiological standards.
A bacteriological study detected S. viridans in 193 sputum samples of HIV-infected patients. A retrospective comparison and comparison of clinical data, immune status data was carried out to understand the role of the pathogen in the development of pneumonia in HIV-infected patients. We also compared the growth of fungi of the genus Candida in sputum and microscopically in a smear from pharynx in the patients studied. Inclusion criteria: HIV infection, clinical and radiological signs of pneumonia, age over 18 years, the absence
Puzyreva L.V. et al. / Journal of Siberian Medical Sciences 3 (2019) 4-14
туса для понимания роли данного возбудителя в развитии пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Также проведено сравнение наличия роста грибов рода Candida в мокроте и микроскопически в мазке из зева у исследуемых пациентов. Критерии включения: ВИЧ-инфекция, наличие клинико-рентгенологических признаков пневмонии, возраст более 18 лет, отсутствие пневмоцистной и цитомегаловирусной пневмонии. Было проведено разделение ВИЧ-инфицированных пациентов по наличию следующих признаков на 4 группы: 1-я группа — пациенты с клинико-рентгенологическими признаками пневмонии и наличием в мокроте S. viridans в сочетании с другой бактериальной флорой (n = 25) (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa); 2-я группа — больные с клинико-рентгенологическим признаками пневмонии и наличием в мокроте S. viridans без другой бактериальной флоры (основная) (n = 114); 3-я группа — пациенты с клинико-рентгенологическим признаками пневмонии и наличием в мокроте S. viridans в сочетании с микобактерией туберкулеза (МБТ) (верифицирована методом микроскопии, бактериологическим, ПЦР) (n = 19); 4-я группа — больные без кли-нико-рентгенологических признаков пневмонии и с обнаружением в мокроте S. viridans (n = 35).
Степень колонизации S. viridans была определена как 1-я — до 104 КОЕ/мл, 2-я — до 106 КОЕ/ мл, 3-я — более 106 КОЕ/мл; степень колонизации грибов рода Candida: 1-я — до 102 КОЕ/мл, 2-я — до 104 КОЕ/мл, 3-я — более 104 КОЕ/мл. Полученные данные обработаны с помощью программного пакета STATISTICA 13.3. В связи с наличием распределения, отличного от нормального, применены методы описательной статистики с вычислением непараметрического критерия — ранговый дисперсионный анализ Краскела — Уол -лиса (Н-критерий). Рассчитывался критерий х2, критическое значение которого при уровне значимости p = 0.01 составляло 11.345. Для оценки влияния изучаемых переменных на заданный параметр использовался дискриминантный анализ (F-критерий). Связь между факторным и результативным признаками статистически значима при уровне значимости р < 0.05 [8].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе возраста пациентов в группах сравнения были получены следующие данные. По Ме возраст в 1-й группе составил 34 года, во 2-й — 36 лет, в 3-й и 4-й группах — 32 года (Н = 20.633; р = 0.0001).
of pneumocystis and cytomegalovirus pneumonia. HIV-infected patients were divided according to the following signs into 4 groups: group 1 — patients with clinical and radiological signs of pneumonia and S. viridans in the sputum in combination with another bacterial flora (n = 25) (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa); group 2 — patients with clinical and radiological signs of pneumonia and presence of S. viridans in sputum without another bacterial flora (main) (n = 114); group 3 — patients with clinical and radiological signs of pneumonia and the presence of S. viridans in sputum in combination with Mycobacterium tuberculosis (MBT) (verified by microscopy, bacteriological method, PCR) (n = 19); group 4 — patients without clinical and radiological signs of pneumonia and S. viridans in sputum (n = 35).
The degree of colonization of S. viridans was defined as 1st — up to 104 CFU/ml, 2nd — up to 106 CFU/ml, 3rd — more than 106 CFU/ml; degree of colonization of Candida fungi: 1st — up to 102 CFU/ml, 2nd — up to 104 CFU/ml, 3rd — more than 104 CFU/ ml. The obtained data were processed using the STATISTICA 13.3 software package. In connection with the presence of a distribution that is different from the normal, the methods of descriptive statistics with the calculation of the non-parametric criterion — Kruskal - Wallis analysis of variance (H-criterion) were applied. The criterion x2 was calculated, the critical value of which at a significance level of p = 0.01 was 11.345. To assess the influence of the studied variables on a given parameter, discriminant analysis was used (F-criterion). The relationship between the factor and performance indicators is statistically significant at a significance level of p < 0.05 [8].
RESULTS AND DISCUSSION
When analyzing the age of patients in the comparison groups, the following data were obtained. According to Me, age in the 1st group was 34 years old, in the 2nd one — 36 years old, in the 3rd and 4th groups — 32 years old (H = 20.633; P = 0.0001).
The degree of contamination of S. viridans in groups was assessed. In the 1st group, the degree of S. viridans contamination in 19 (76.0%) patients was more than 106 CFU/ml, in the 2nd group in 79 (69.3%) patients — more than 106 CFU/ml and in 33 (28.9%) — up to 106 CFU/ml. In patients with clinical and radiological changes, S. viridans in the
Пузырева Л.В. и др. / Journal of Siberian Medical Sciences 3 (2019) 4-14
Оценивалась степень контаминации Б. VI-тйаиз в группах. В 1-й группе степень контаминации Б. viridans у 19 (76.0 %) пациентов была более 106 КОЕ/мл, во 2-й группе у 79 (69.3 %) пациентов — более 106 КОЕ/мл и у 33 (28.9 %) — до 106 КОЕ/мл. У пациентов с наличием клинико-рентгенологических изменений, Б. viridans в мокроте и подтверждением туберкулезного процесса в лёгких количество Б. viridans в мокроте у 73.7 % (14) чел. было более 106 КОЕ/мл. В группе без признаков воспаления легочной ткани степень контаминации Б. viridans в мокроте была разнообразной: у одной части пациентов (1851.4 %) отмечался рост Б. viridans до 104 КОЕ/мл, у другой части пациентов (14-40.0 %) — рост до 106 КОЕ/мл, у 38.6 % — более 106 КОЕ/мл (Н = 64.4; р = 0.000).
Оценка иммунного статуса пациентов в группах исследования представлена на рис. 1. Наименее выраженное снижение количества СД4+ лимфоцитов наблюдалось у пациентов с пневмонией и обнаружением бактериальной флоры (Ме 220 кл./мкл). Во 2-й группе, где была выявлена пневмония и только флора Б. viridans, Ме СД4+ лимфоцитов составила 150 кл./мкл. В группе с туберкулезным поражением легких количество СД4+ лимфоцитов было наименьшим — Ме 30 кл./мкл. В 4-й группе — без признаков пневмонии — Ме уровня СД4+ составляла 180 кл./мкл (Н = 11.083; р = 0.011). При оценке количества СД4+ лимфоцитов в процентах выявлены наименьшие значения по Ме в 4-й группе — 10.0 %, а наибольшие — в 1-й группе, в которой превалировала бактериальная патогенная флора — 15 % (Н = 2.579; Р = 0.461) (см. рис. 1). Ме вирусной нагрузки в 1-й группе составила 98 117 копий РНК ВИЧ в 1 мл, во 2-й — 191 668.5, в 3-й — 192 425, в 4-й — 190 912 копий РНК ВИЧ в 1 мл (Н = 4.673; Р = 0.19).
При анализе клинической группы ВИЧ-инфицированных получены следующие данные (табл. 1). В группе с бактериальной микст-инфекцией у 68.0 % пациентов была 4-я стадия вторичных заболеваний (4А — 28.0 %; 4Б — 16.0 %; 4В — 24.0 %). В группе с изолированной Б. viridans превалировали стадии 4А (39.5%) и 4В (32.5 %); в целом 4-я стадия вторичных заболеваний наблюдалась у 83.3 % (95) обследованных больных. В группе с сочетанием Б. viridans и МБТ у каждого второго регистрировалась стадия 4 (47.4 %), а в группе без клинических проявлений пневмонии — у 77.1 % (Н = 12.942; р = 0.004). В 1-й группе антиретровирусная терапия (АРВТ) проводилась у 40.0 % (10) ВИЧ-инфицированных, а во 2-й группе — только у 7.0 % (8) пациентов. В 3-й
sputum and confirmed tuberculous process in the lungs, the number of S. viridans in the sputum was more than 106 CFU/ml in 14 (73.7%) people. In the group without signs of inflammation of the lung tissue, the degree of S. viridans contamination in the sputum was varied: in one part of patients (1851.4%) there was an increase in S. viridans to 104 CFU/ml, in another part of patients (14-40.0%) — growth up to 106 CFU/ml, in 38.6% — more than 106 CFU/ml (H = 64.4; p = 0.000).
The assessment of the patients' immune status in the study groups is presented in Fig. 1. The least pronounced decrease in the number of CD4+ lymphocytes was observed in patients with pneumonia and detected bacterial flora (Me 220 cells/|l). In the 2ndgroup, where pneumonia and S. viridans flora were detected, Me CD4+ lymphocytes was 150 cells/| l. In the group with tuberculosis of the lungs, the number of CD4+ lymphocytes was the smallest — Me 30 cells/| l. In the 4th group (without signs of pneumonia), Me level of CD4+ was 180 cells/^l (H = 11.083; P = 0.011). When estimating the number of CD4+ lymphocytes in percentage, the lowest values were found for Me in the 4th group — 10.0%, and the highest — in the 1st group, in which bacterial pathogenic flora prevailed — 15% (H = 2.579; p = 0.461) (see Fig. 1). Me the viral load in group 1 was 98 117 copies of HIV RNA in 1 ml, in the 2ndgroup — 191 668.5, in the 3rd group — 192 425, in the 4th group — 190 912 copies of HIV RNA in 1 ml (H = 4.673; p = 0.19).
When analyzing the clinical group of HIV-infected people, the following data were obtained (Table 1). In the group with bacterial mixed infection, 68.0% of patients had 4th stage of secondary diseases (4A — 28.0%; 4B — 16.0%; 4V — 24.0%). In the group with isolated S. viridans, stages 4A (39.5%) and 4V (32.5%) prevailed; overall, stage 4 secondary disease was observed in 83.3% (95) of the patients examined. In the group with a combination of S. viridans and MBT, stage 2 (47.4%) was recorded in every second, and in the group without clinical manifestations of pneumonia, 77.1% (H = 12.942; p = 0.004) were recorded. In the 1st group, antiretroviral therapy (ART) was performed in 40.0% (10) of HIV-infected people, and in the 2nd group — only in 7.0% (8) patients. In the 3rd and 4th groups, ART was not performed (x2 = 11.345; p = 0.009).
An assessment of secondary diseases in the studied groups was carried out (see Table 1). Oropharyngeal candidiasis occurred in patients in each group, but most often in patients in the 3rd group —
Puzyreva L.V. et al. / Journal of Siberian Medical Sciences 3 (2019) 4-14
А
1000
8oo
£ 600
<u о
s s
Я
a u
о Î3
s
4 +
« . и и
&
S
+
Q
400
200
-200
1-я группа 1st group
2-я группа 2nd group
3-я группа 3rd group
4-я группа 4th group
0
45
40
И
<v
% 35 о Л
a
+
Q
U
■с н s a о
-e s s
ч +
э
30
25
20
15
10
-5
т
1-я группа 1st group
2-я группа 2nd group
3-я группа 4-я группа
3rd group
4th group
В
5
0
Рис. 1. Данные иммунного статуса у пациентов в группах исследования: А — абсолютное количество СД4+ лимфоцитов; В — в процентах Fig. 1. Data on the immune status of patients in the study groups:
A — the absolute number of CD4+ lymphocytes; B — percentage
и 4-й группах АРВТ не проводилась (х2 = 11.345; р = 0.009).
Была проведена оценка вторичных заболеваний в исследуемых группах (см. табл. 1). Канди-доз ротоглотки встречался у пациентов в каждой группе, но чаще всего у больных в 3-й группе — у 73.7 % пациентов (х2 = 14.645; р = 0.003). Канди-
in 73.7% of patients (x2 = 14.645; p = 0.003). Oropharyngeal candidiasis in combination with brain toxoplasmosis was also observed in 73.7% of patients in the 3rd group (x2 = 69.285; p < 0.001). There were no secondary diseases in every second patient in the 1st (52%) and 4th (57.1%) groups (x2 = 22.370; p < 0.001).
Пузырева Л.В. и др. / Journal of Siberian Medical Sciences 3 (2019) 4-14
Таблица 1. Данные анамнеза и клинического обследования ВИЧ-инфицированных пациентов в группах исследования, абс. (%)
Table 1. Data of anamnesis and clinical examination of HIV-infected patients in the study groups, abs. (%)
Показатель / Indicator 1-я группа (n = 25) 1st group (n = 25) 2-я группа (n = 114) 2nd group (n = 114) 3-я группа (n = 19) 3rd group (n = 19) 4-я группа (n = 35) 4th group (n = 35) x2 / р
Клиническая стадия ВИЧ-инфекции: Clinical stage of HIV infection:
2В / 2V 2 (8.0) 5 (4.4) 5 (26.3) 2 (5.7) 11.799 / 0.009
3 6 (24.0) 14 (12.3) 5 (26.3) 6 (17.1) 3.889 / 0.274
4А / 4А 7 (28.0) 45 (39.5) 5 (26.3) 4 (11.4) 10.253 / 0.017
4Б / 4B 4 (16.0) 13 (11.4) 4 (21.2) 21 (60.0) 37.735 / <0.001
4В / 4V 6 (24.0) 37 (32.5) 0 (0.0) 2 (5.7) 17.175 / <0.001
АРВТ / ART 10 (40.0) 8 (7.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 34.008 / <0.001
Вторичные заболевания: Secondary diseases:
кандидоз ротоглотки oropharyngeal candidiasis 9 (36.0) 34 (29.8) 14 (73.7) 12 (34.3) 13.679 / 0.004
герпетическии дерматит herpetic dermatitis 0 (0.0) 2 (1.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 1.4 / 0.706
кандидоз ротоглотки + кандидоз кишечника oropharyngeal candidiasis + intestinal candidiasis 3 (12.0) 20 (17.5) 7 (36.8) 3 (8.6) 7.495 / 0.058
кандидоз ротоглотки + кандидоз ки- 0 (0.0) 2 (1.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 1.4 / 0.706
шечника + герпетическии дерматит oropharyngeal candidiasis + intestinal candidiasis + herpetic dermatitis
кандидоз ротоглотки + токсоплазмоз головного мозга oropharyngeal candidiasis + brain toxoplasmosis
нет вторичных заболевании no secondary diseases
о (0.0) 12 (10.5) 14 (73.7) о (0.0) 69.285 / <0.001
13 (52.0) 34 (29.8) 0 (0.0) 20 (57.1) 22.370 / <0.001
доз ротоглотки в сочетании с токсоплазмозом головного мозга наблюдался также у 73.7 % пациентов в 3-й группе (х2 = 69.285; р < 0.001). Не было вторичных заболеваний у каждого второго больного в 1-й (52 %) и 4-й (57.1 %) группах (х2 = 22.370; р < 0.001).
Проведен сравнительный анализ локализации воспалительных изменений в легочной ткани (табл. 2). Так, у ВИЧ-инфицированных пациентов при проведении первого рентгенологического обследования органов грудной клетки выявлены следующие данные (в 4-й группе не было никаких изменений, клиники пневмонии, поэтому сравнение было проведено только в трех группах). У пациентов во 2-й группе с изолированным Б. утйаиз чаще встречалось нижнедолевое поражение: правостороннее у 9.6 % пациентов, левостороннее — у 32.5 %, двустороннее — у 28.1 %. У пациентов с сочетанием в мокроте
We conducted a comparative analysis of the localization of inflammatory changes in the lung tissue (Table 2). Thus, in HIV-infected patients during the first x-ray examination of the chest organs, the following data were revealed (in the 4th group, there were no changes in the manifestations of pneumonia, so we compared only three groups). In patients in the 2nd group with isolated S. viridans, lower lobe lesion was more common: right-sided lesion were in 9.6% of patients, left-sided ones — in 32.5%, bilateral ones — in 28.1%. In patients with a combination of S. viridansin the sputum with another bacterial pathogenic flora and the manifestations of pneumonia, bilateral lower lobe lesion (28.0% of patients) was detected, as well as polysegmental one (20.0%). In patients with a combination of S. viridans and MBT, changes in the middle lobe on the right (26.3%), in the left in the upper lobe (42.1%) and
Puzyreva L.V. et al. / Journal of Siberian Medical Sciences 3 (2019) 4-14
Таблица 2. Данные рентгенологического обследования органов грудной клетки в группах исследования, абс. (%) Table 2. X-ray data of the chest in the groups studied, abs. (%)
Поражение / Lesion
1-я группа (n = 25) 2-я группа (n = 114) 1st group (n = 25) 2nd group (n = 114)
3-я группа (n = 19) 3rd group (n = 19)
X2 / P
Справа, верхняя доля 1 (4.0) Right, upper lobe
Справа, средняя доля О (0.0) Right, middle lobe
Справа, нижняя доля 4 (16.0) Right, lower lobe
Справа, средняя и нижняя 1 (4.0) доли
Right, middle and lower lobes
Слева, верхняя доля 1 (4.0) Left, upper lobe
Слева, нижняя доля 3 (12.0) Left, lower lobe
Слева, верхняя и нижняя 1 (4.0) доли
Left, upper and lower lobes
Двустороннее, нижнедолевое 7 (28.0) Bilateral, lower lobe
Двустороннее, полисегмен- 5 (20.0) тарное
Bilateral, polysegmental
Явления гидроторакса 4 (16.0) Hydrothorax
Изменений нет 2 (8.0) No changes
2 (1.8) 5 (4.4)
11 (9.6) 4 (3.5)
7 (6.1) 37 (32.5)
12 (10.5)
32 (28.1) 4 (3.5)
29 (25.4) 0 (0.0)
0 (0.0)
5 (26.3) 0 (0.0)
0 (0.0)
8 (42.1)
1 (5.3) 0 (0.0)
0 (0.0)
6 (31.6)
5 (26.3) 0 (0.0)
0.973 / 0.615
15.218 / <0.001 3.228 / 0.2 0.722 / 0.698
46.178 / <0.001 9.275 / 0.01 3.093 / 0.214
24.989 / <0.001 18.750 / <0.001
5.991 / 0.589 10.776 / 0.005
S. viridans с другой бактериальной патогенной флорой и наличием клиники пневмонии выявлялось двустороннее нижнедолевое (28.0 % пациентов) поражение, а также полисегментарное (20.0 %). У пациентов с сочетанием S. viridans и МБТ чаще определялись изменения в средней доле справа (26.3 %), слева в верхней доле (42.1 %) и двустороннее полисегментарное (31.6 %). Явления плеврита встречались у каждого четвертого во 2-й и 3-й группах исследования.
У пациентов также оценивалось наличие в мокроте грибов рода Candida и др. Эти результаты сопоставлены с данными по грибам рода Candida в мазке из зева (табл. 3). По данным исследования грибы рода Candida и S. viridans часто высевались совместно у каждого второго во всех группах, и даже в группе без пневмонии грибы рода Candida регистрировались у 80.0 % пациентов.
Мы сравнили частоту положительных результатов в мазках из зева на грибы рода Candida, так как именно в ротовой полости их концентрация выше и, возможно, контаминация грибами происходит при сплевывании мо-
bilateral polysegmental changes (31.6%) were more common. The phenomena of pleurisy occurred in every fourth in the 2nd and 3rd study groups.
Fungi of the genus Candida and others in the sputum of patients were also assessed. These results were compared with data on fungi of the genus Candida in a smear from pharynx (Table 3). According to a study, Candida and S. viridans were often present together in every second in all groups, and even in the group without pneumonia, Candida was revealed in 80.0% of patients.
We compared the frequency of positive results in smears from pharynx on Candida fungi since it is in the oral cavity that their concentration is higher and, perhaps, contamination by fungi occurs when HIV-infected patients sputter sputum. A positive result for fungi of the genus Candida was recorded quite often. So, in the 2nd group, Candida fungi in a smear from the pharynx were detected in 63.2% (72) patients, in the 3rd group — in 52.6% (10), in the 4th group — in 60.0% (21) HIV-infected people. This number was much less in the 1st group (36.0% — 9), where pathogenic microflora was present, which
Пузырева Л.В. и др. / Journal of Siberian Medical Sciences 3 (2019) 4-14
Таблица 3. Наличие грибов рода Candida (С.) и других грибов в мокроте в группах исследования, абс. (%) Table 3. The presence of fungi of the genus Candida (C.) and other fungi in sputum in the study groups, abs. (%)
Показатель Indicator 1-я группа (n = 25) 1st group (n = 25) 2-я группа (n = 114) 2nd group (n = 114) 3-я группа (n = 19) 3rd group (n = 19) 4-я группа (n = 35) 4th group (n = 35) X2 / р
C. albicans 14 (56.0) 58 (50.9) 12 (63.2) 28 (80.0) 9.579 / 0.023
C. krusei 1 (4.0) 10 (8.8) 5 (26.3) 3 (8.6) 6.982 / 0.073
C. glabrata 2 (8.0) 3 (2.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 4.336 / 0.228
Плесневые грибы Mold fungi 0 (0.0) 2 (1.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 1.4 / 0.7
Не выявлено Not detected 8 (32.0) 41 (36.0) 2 (10.5) 4 (11.4) 11.286 / 0.011
кроты ВИЧ-инфицированными пациентами. Положительный результат на грибы рода Candida регистрировался достаточно часто. Так, у пациентов во 2-й группе в мазке из зева грибы рода Candida были выявлены у 63.2 % (72) пациентов, в 3-й группе — у 52.6 % (10), в 4-й — у 60.0 % (21) ВИЧ-инфицированных. Гораздо меньше их было в 1-й группе (36.0 % — 9), где высевалась патогенная микрофлора, которая, возможно, оказывала подавляющее воздействие на рост грибов рода Candida в ротоглотке пациентов (х2 = 4.878; р = 0.18).
Полученные данные объединены для выявления причин развития пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов при массивном росте в мокроте S. viridans. Проведен дискрими-нантный анализ с целью определения силы значимости изучаемых факторов. Наиболее значимым в диагностике этиологического агента в изучаемых группах оказалось выявление МБТ (F = 89.390; р < 0.000), степень бактериального роста S. viridans (F = 34.618; р < 0.000), локализация изменений в легочной ткани (F = 17.537; р < 0.000); затем следовали использование АРВТ (F = 9.368; р < 0.000), стадия ВИЧ-инфекции (F= 5.757;р < 0.000) и вирусная нагрузка (F= 3.757; р = 0.011) в крови пациентов, степень роста грибов рода Candida в мокроте (F = 3.454; р = 0.0170).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
S. viridans является частой находкой при культуральном исследовании мокроты у ВИЧ-инфицированных пациентов с различными инфекционными заболеваниями легочной ткани. Массивный рост S. viridans наблюдался у пациентов с бактериальными пневмониями, туберкулезом легких, а также в группе с неуточненным этиологическим агентом поражения легочной ткани.
У ВИЧ-инфицированных лиц с наличием S. viridans в мокроте количество СД4+ лимфоци-
may have had a suppressive effect on the growth of Candida fungi in the oropharynx of patients (X2 = 4.878; p = 0.18).
The data obtained are combined to identify the causes of pneumonia in HIV-infected patients with massive growth in sputum S. viridans. We conducted a discriminant analysis to determine the strength of significance of the studied factors. The most significant in the diagnostics of the etiological agent in the studied groups was MBT (F = 89.390; p < 0.000), the degree of S. viridans bacterial growth (F = 34.618; p < 0.000), localization of changes in lung tissue (F = 17.537; p < 0.000); then the use of ART was followed (F = 9.368; p < 0.000), stage of HIV infection (F = 5.757; p < 0.000) and viral load (F = 3.757; p = 0.011) in patients' blood, the degree of growth of Candida fungi in sputum (F = 3.454; p = 0.0170).
CONCLUSION
S. viridans is a frequent finding in sputum culture in HIV-infected patients with various infectious diseases of the pulmonary tissue. The massive growth of S. viridans was observed in patients with bacterial pneumonia, pulmonary tuberculosis, as well as in the group with the unspecified etiological agent of lung tissue damage.
In HIV-infected individuals with S. viridans in the sputum, the number on Me CD4+ lymphocytes was 150 cells/| l, the viral load — 191 668.5 copies of HIV RNA in 1 ml, while in every fourth patient had no herpetic dermatitis, brain toxoplasmosis or candidal lesion of the oropharynx and intestines. X-ray examination in this group more often revealed left-sided lower lobe infiltration (32.5%) and single hydrothorax (25.4%).
Thus, in the presence of clinical and radiological signs of lower respiratory tract infections in HIV-infected patients, it is initially necessary to
Puzyreva L.V. et al. / Journal of Siberian Medical Sciences 3 (2019) 4-14
тов по Ме составило 150 кл./мкл, вирусная нагрузка — 191 668.5 копий РНК ВИЧ в 1 мл, при этом у каждого четвертого пациента не было выявлено герпетического дерматита, токсоплаз-моза головного мозга и кандидозного поражения ротоглотки и кишечника. При рентгенологическом исследовании в этой группе чаще выявлялась левосторонняя нижнедолевая инфильтрация (32.5 %) и односторонний гидроторакс (25.4 %).
Таким образом, при наличии клинико-рентгенологических признаков инфекций нижних дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных пациентов изначально необходимо дифференцировать туберкулез органов дыхания, оценить результат посева мокроты на микрофлору, что поможет в диагностике бактериальной пневмонии, исключить пневмоцистоз и, в последнюю очередь, — вирусное поражение легочной ткани. Если у пациента отсутствуют другие этиологические причины инфекций нижних дыхательных путей, нельзя исключать поражение легочной ткани Б. утёаля.
Полученные в ходе исследования результаты можно рекомендовать к использованию на практике для проведения дифференциальной диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Зимина В.Н., Астафьев А.В. Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика // Пульмонология. 2016. Т. 4 (26). С. 488-497.
2. Choi S.H., Cha S.I., Choi K.J. et al. Clinical characteristics of community-acquired viridans streptococcal pneumonia // Tuberc. Respir. Dis. (Seoul). 2015 Jul. Vol. 78. (3). P. 196-202. doi: 10.4046/^.2015.78.3.196.
3. Sugihara E., Kido Y., Okamoto M. et al. Clinical features of acute respiratory infections associated with the Streptococcus milleri group in the elderly // Kurume Med. J. 2004. Vol. 51 (1). P. 53-57.
4. Shinzato T., Saito A. The Streptococcus milleri group as a cause of pulmonary infections // Clin. Infect. Dis. 1995. Vol. 21 (3). P. 238-243.
5. Takayanagi N., Kagiyama N., Ishiguro T., Tokunaga D., Sugita Y. Etiology and outcome of community-acquired lung abscess // Respiration. 2010. Vol. 80. P. 98-105.
6. Sarkar T.K., Murarka R.S., Gilardi G.L. Primary Streptococcus viridans pneumonia // Chest. 1989. Vol. 96. P. 831-834.
7. Донецкая Э.Г.-А. Клиническая микробиология: Руководство для специалистов клинической лабораторной диагностики. М.: ГЭОТАР-Медта, 2011. 480 с.
8. Гудинова Ж.В., Жернакова Г.Н., Толькова Е.И. Дружелюбная статистика: статистический анализ медицинских баз данных: пошаговые инструкции. Омск: Изд-во ОмГМА, 2014. Вып. 1. 112 с.
differentiate respiratory tuberculosis, to estimate a culture sputum, which will help in the diagnostics of bacterial pneumonia, to exclude pneumocystosis and the last, viral damage of the lung tissue. If the patient has no other etiological causes of lower respiratory tract infections, damage to the lung tissue of S. viridans cannot be excluded.
The results obtained during the study can be recommended for use in practice for the differential diagnostics of pneumonia in HIV-infected patients, especially without the growth of pathogenic microflora in sputum, and lower lobe localization of the process in the lung tissue in the massive growth of commensal S. viridans.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
пациентов, особенно без роста патогенной микрофлоры в мокроте, нижнедолевой локализации процесса в легочной ткани при наличии массивного роста комменсала S. viridans.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
REFERENCES
1. Zimina V.N., Astafyev A.V. (2016). Community-acquired pneumonia in adult HIV-infected patients: course, treatment, and prevention. Russ. Pulmonol-ogy, 4 (26), 488-497. In Russ.
2. Choi S.H., Cha S.I., Choi K.J. et al. (2015). Clinical characteristics of community-acquired viridans streptococcal pneumonia. Tuberc. Respir. Dis. (Seoul), 78 (3), 196-202. doi: 10.4046/^.2015.78.3.196.
3. Sugihara E., Kido Y., Okamoto M. et al. (2004). Clinical features of acute respiratory infections associated with the Streptococcus milleri group in the elderly. Kurume Med. J., 51 (1), 53-57.
4. Shinzato T., Saito A. (1995). The Streptococcus milleri group as a cause of pulmonary infections. Clin. Infect. Dis., 21 (3), 238-243.
5. Takayanagi N., Kagiyama N., Ishiguro T., Tokunaga D., Sugita Y. (2010). Etiology and outcome of community-acquired lung abscess. Respiration, 80, 98105.
6. Sarkar T.K., Murarka R.S., Gilardi G.L. (1989). Primary Streptococcus viridans pneumonia. Chest, 96, 831-834.
7. Donetskaya E.G.A. (2011). Clinical Microbiology: A Guide for Clinical Laboratory Diagnostics Specialists. Moscow, 480 p. In Russ.
8. Gudinova J.V., Zhernakova G.N., Tolkova E.I. (2014). Friendly Stats: Statistical Analysis of Medical Databases: Step-by-step Instructions. Omsk, 1, 112 p.
Пузырева Л.В. и др. / Journal of Siberian Medical Sciences 3 (2019) 4-14
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Пузырёва Лариса Владимировна — канд. мед. наук, доцент кафедры фтизиатрии, фтизиохирур-гии и инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России. Мордык Анна Владимировна — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии, фтизиохирургии и инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России. Извекова Ирина Яковлевна — д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Краснова Елена Игоревна — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Родькина Лариса Анатольевна — канд. мед. наук, заведующий клинико-лабораторным отделением БУЗОО «Инфекционная клиническая больница № 1 им. Далматова Д.М.» (Омск).
Образец цитирования: Пузырева Л.В., Мордык А.В., Извекова И.Я., Краснова Е.И., Родькина Л.А.. Влияние Streptococcus viridans на развитие ко-инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов // Journal of Siberian Medical Sciences. 2019. № 3. С. 4-14.
ABOUT THE AUTHORS
Puzyreva Larisa Vladimirovna — Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Phthisiol-ogy, Phthisiosurgery and Infectious Diseases, Omsk State Medical University. Mordyk Anna Vladimirovna — Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Phthisiology, Phthisiosurgery and Infectious Diseases, Omsk State Medical University. Izvekova Irina Yakovlevna — Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Professor of the Infections Diseases Department, Novosibirsk State Medical University. Krasnova Elena Igorevna — Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Infectious Diseases Department, Novosibirsk State Medical University. Rodkina Larisa Anatolyevna — Cand. Sci. (Med.), Head of Clinical and Laboratory Department, Infectious Clinical Hospital No. 1 named after D.M. Dal-matov (Omsk).
Сitation example: Puzyreva L.V., Mordyk A.V., Izvekova I.Ya., Krasnova E.I., Rodkina L.A. (2019). Effect of Streptococcus viridans on the development of co-infections in HIV-infected patients. Journal of Siberian Medical Sciences, 3, 4-14.
•-•-•
