CC BY
73
УДК 616.988:616.94
АНАЛИЗ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Л.В. Ильмухина, Л.М. Киселева,
И.Р. Каримов, М. А. Органова, А.В. Галявин
Ульяновский государственный университет
Проведен анализ 38 историй болезни ВИЧ-инфицированных больных с гнойносептическими заболеваниями в сравнении с пациентами, негативными по ВИЧ. Одной из основных причин госпитализации больных ВИЧ-инфекцией является поражение органов дыхания, сепсис, поражение нервной системы. Наличие и тяжесть вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных связано со значительным снижением в крови С04-клеток, что требует актуализировать стандарты обследования ВИЧ-инфицированных пациентов, поступающих в соматические стационары с различной нозологией.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, пневмония, сепсис, энцефалопатия.
Введение. История ВИЧ/СПИД ведет свой отсчет с 1981 г., и в этом году исполняется 30 лет с момента первого сообщения о случаях пневмоцистной пневмонии с летальным исходом у молодых мужчин в США. За свою 30-летнюю историю ВИЧ-инфекция приобрела характер пандемии, и нет ни одной страны в мире, где не регистрировалась бы данная инфекция [6].
На первое января 2011 г. в Ульяновской области зарегистрировано 10 533 ВИЧ-инфицированных пациента, из них 106 - дети. ВИЧ-инфекция - это заболевание с неизбежным летальным исходом, средняя продолжительность жизни больных составляет 7-10 лет. Прогрессирование иммунодефицита варьирует при ВИЧ-инфекции в широких пределах, при этом отмечают определенное прогностическое значение различных факторов на прогрессирование и длительность ВИЧ: наличие коморбидности, лекарственная полипрагмазия, алкоголизм, наркомания,
длительные инсоляции [6].
Основной причиной летальных исходов ВИЧ-инфицированных больных являются так называемые вторичные заболевания. Их течение определяет клиническую картину и тяжесть болезни. Основной причиной смерти среди ВИЧ-инфицированных являются заболевания легких [7, 8].
Цель исследования - проанализировать структуру гнойно-воспалительных заболева-
ний у больных, коинфицированных ВИЧ, в сравнении с ВИЧ-негативными больными.
Материалы и методы. Нами проанализировано 74 истории болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в инфекционных отделениях МУЗ ЦГКБ города Ульяновска. Из них 38 больных, коинфици-рованных ВИЧ (24 - пневмонии, 6 - сепсис, 8
- с поражением ЦНС), 36 человек - контрольная группа (27 - пневмонии, 5 - сепсис, 4 - поражения ЦНС).
Сравниваемые группы соответствовали по возрасту, полу, сопутствующей патологии. Статистическая обработка данных с помощью компьютерной программы 81ай8йса у.8.0.
Результаты и обсуждение. В 36,5 % у больных с ВИЧ-инфекцией диагностировалась правосторонняя пневмония, 7,7 % - левосторонняя, 9,6 % - двухсторонняя, в свою очередь у больных в контрольной группе имелись следующие градации: 19,2 % - правосторонняя, 13,5 % - левосторонняя и тотальная пневмонии. У больных с ВИЧ-инфекцией в 22,4 % поражалась нижняя доля,
12.2 % - верхняя доля, 8,2 % - средняя доля; в контрольной группе получились следующие данные: 32,7 % случаев - нижняя доля,
10.2 % - верхняя доля, 4,1 % - средняя доля и
10.2 % - полисегментарная пневмония. В исследуемой группе преобладали мужчины -74 %, женщины - 26 %; в контрольной группе - 61 и 39 % соответственно. Среди ВИЧ-
инфицированных пациентов 56 % употребляли психоактивные вещества внутривенно, 26 % страдали алкоголизмом; в контрольной группе - 13 и 6 % соответственно. Из 38 ВИЧ-инфицированных больных на уровень СД4 обследовано 23 человека, из них СД4>500х109/л - 5 человек, СД4 201-499 х109/л - 10 человек, СД4<200х109/л - 8 человек.
Одной из основных причин госпитализации больных ВИЧ-инфекцией является поражение органов дыхания, в частности - пневмония. Проблема пневмонии сохраняется во всем мире из-за большой распространенности заболевания и отсутствия тенденции к улучшению исходов лечения, несмотря на применение новейших антибактериальных препаратов. В анализируемой группе ВИЧ-инфицированных пациентов: средний возраст
мужчин составил 26,8 лет, женщин - 36,4 лет; длительность ВИЧ-инфекции среди мужчин имеет более продолжительное течение (10,8 лет), у женщин - 7,0 лет. Количество СБ4 клеток в крови больных мужчин содержалось меньше (0,148х109/л), чем у женщин (0,479 х109/л).
Анализируя особенности клинического течения внебольничной пневмонии выявлено, что высота лихорадки в группе ВИЧ-инфицированных составила 39,1-39,5±3,85 °С (р<0,05), в контрольной группе -37,6-38,0±3,85 °С (р<0,05). При исследовании внутренних органов в обеих группах отмечалось увеличение лимфоузлов и печени. Первая группа наиболее выражено реагировала на воспалительный процесс: лимфоузлы до 6 мм (0,63±0,71, р<0,05), печень до 1,38 см (1,38±1,8, р<0,05) из-под реберной дуги, вторая группа менее остро - лимфоузлы до 1 мм (0,10±0,71, р<0,05), печень до 0,33 см (0,33±1,8, р<0,05). В первой группе выявлены признаки энцефалопатии (0,21±0,41, р<0,05), во второй группе - ее отсутствие (0,00±0,41, р<0,05). Средняя потеря массы тела у больных пневмонией более высокая (3,38±2,54, р<0,05) в первой группе, чем во второй (0,42±2,54, р<0,05). В общем анализе крови отмечались в первой группе гипохромная анемия (ЦП=0,76), ускорение СОЭ (38,48±1,49) и лейкопения (2,93±1,04), во второй группе - нор-
мохромная анемия (ЦП=0,88) и ускорение СОЭ (30,22±1,49). В биохимическом анализе крови у коинфицированных ВИЧ наблюдалось увеличение печеночных тран-саминаз (ALT 69,61±2,38 U/l, p<0,05), увеличение креатинина в сыворотке крови (121,84±3,63 мкмоль/л, p<0,05), во второй группе данные показатели были в пределах физиологической нормы (34,03±2,38 U/l и 100,75±3,63 мкмоль/л соответственно, p<0,05). Со стороны сердечно-сосудистой системы в первой группе отмечалась тахикардия (93,17±2,31 уд./мин, p<0,05), во второй группе ЧСС было в пределах нормы (77,60±2,31 уд./мин, p<0,05). Стандартные исследования на наличие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в крови показало: у ВИЧ-инфицированных - ЦМВ (0,44±0,58, p<0,05), ВПГ (0,17±0,39, p<0,05), ВЭБ (0,22±0,39, p<0,05), во второй группе -ЦМВ (0,04±0,58, p<0,05), ВЭБ (0,04±0,39, p<0,05). В исследованиях на грибы рода Candida у больных с ВИЧ выделено: с языка
у 11 %; у 5,4 % - из мокроты и у 2,7 % - в кале. У больных в контрольной группе выявлена Candida у 5 % в мазке с языка и 2,5 % в кале. В слюне обнаружен ЦМВ у 19 % больных с ВИЧ, в контрольной - 2,7 %, в мокроте - 8 и 2,7 % соответственно. У 11 % больных ВИЧ выявлены антитела к ВПГ, в контрольной группе - 0 %. Чаще других больных обеих групп из мокроты выделены колонии Streptococcus pneumoniae (в первой группе -
0,35±0,45, во второй - 0,09±0,45, p<0,05). В других случаях выделялись различные микробные ассоциации: Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. У больных с ВИЧ выявлено три случая пневмо-цистной пневмонии, что составило 8,3 %. При лечении количество затраченных антибиотиков в первой группе - 3,0±2,31 (p<0,05), во второй - 1,87±2,31 (p<0,05). В первой группе не использовались при лечении такие препараты, как мовигип (0,00±1,01) и мовизар (0,00±1,97), во второй группе - вицеф (0,00±2,98) (p<0,05). В первой группе наибо-
лее часто использовался для лечения ци-профлоксацин (4,00±4,78), а во второй группе
- мовигип (3,65±1,01) (р<0,05). У больных с пневмонией, которые страдают ВИЧ-инфекцией, наблюдался исход с улучшением (1,7±0,95), чем у больных в контрольной (второй) группе - с выздоровлением (1,17±0,95) (р<0,05).
В ходе исследования двух групп больных с сепсисом и поражением ЦНС выявлены следующие особенности. В группе ВИЧ-инфицированных больных развитие сепсиса связано с употреблением наркотиков внутривенно в 100 % случаев, во второй группе -2 пациента с употреблением наркотиков, у 3 - первичный очаг инфекции не установлен (возможно имелись очаги хронических инфекций в организме).
Клиническая картина сепсиса в обеих группах была идентичной. На первый план выступал интоксикационный синдром в виде выраженной общей слабости, отсутствия аппетита, ломоты в теле, бессонницы и лихорадки. Высота лихорадки в группе ВИЧ-инфицированных варьировала от 38,6 до 39,0 °С (4,2±2,17), в контрольной имела субфебриль-ный характер: 37,0-37,5 °С (1,4±2,17), и ее длительность более продолжительна в первой группе (в среднем - 12,6±1,41 дней и 7,4±1,41 дня соответственно) (р<0,05). Потеря массы тела у больных с ВИЧ составило 18,3±4,52 кг, а больных контрольной группы - 8,1±4,52 кг (р<0,05).
При детальном осмотре органов и систем выявлена системность поражений: все пациенты предъявляли жалобы на кашель, при рентгенологическом исследовании у всех обнаружены инфильтративные изменения в легких. Со стороны сердечно-сосудистой системы: отмечалась тахикардия, однако системное артериальное давление в обеих группах регистрировалось ниже нормы. У пациентов обеих групп наблюдались периферические отеки. У 2 ВИЧ-инфицированных больных выявлены грубые сердечные шумы, впоследствии диагностирован бактериальный эндокардит. У всех пациентов была увеличена печень и селезенка. Одна пациентка из контрольной группы первично доставлялась в хирургическое отделение клиники с подоз-
рением на острый живот, произведена диагностическая лапароскопия, в ходе которой выявлены ишемические нарушения в кишечнике. У 100 % больных обеих групп отмечались признаки острого повреждения почек, которые характеризовались снижением суточного диуреза с последующим переходом в стадию полиурии.
При анализе лабораторных показателей выявлены некоторые различия по группам. Общий анализ крови имел следующие показатели: в обеих группах отмечалась гипохром-ная анемия, но в первой группе более выражена (уровень гемоглобина - 95,2±2,57 г/л), как и ускорение СОЭ (61,75±2,26 мм/ч), кроме того, в первой группе отмечалась тромбоци-топения (128,3х109±2,01/л) и нормальное количество лейкоцитов (8,7х109±1,45/л), в отличие от контрольной группы, где регистрировался лейкоцитоз (12,36х109±1,45/л) (p<0,05). В биохимическом анализе крови: первая группа - повышение АСТ (93,16±2,26 U/l) и общего билирубина (89,1±0,91 мкмоль/л), снижение количества общего белка (58,82±0,24 г/л); во второй группе - среди данных показателей незначительное повышение АСТ (54,76±2,26 U/l) и общего билирубина (21,26±0,91 мкмоль/л) (p<0,05). Исследование крови на стерильность показало: в контрольной группе больных выделен Staphilococcus haemolyticus в 2 случаях и Staphylococcus aureus в 3 случаях. В группе ВИЧ-инфицированных пациентов у 3 больных - Staphylococcus aureus, 2 - Streptococcus pneumoniae, в одном случае из крови выделены грибы рода Candida. Число койко-дней, проведенных в стационаре первой группой, выше (21,4±3,54), чем у второй (8,8±3,54) (p<0,05). Исход основного заболевания у первой группы протекал без динамики (4,3±0,25), у второй - с улучшением (2,0±0,25) (p<0,05).
Исследование на наличие возбудителей различных биологических жидкостей показало следующие результаты. В исследованиях мазка с языка на Candida у больных с ВИЧ выявлено в 33 % случаев; у 11 % Candida выделена из мокроты и у 11 % - в ликворе. У больных в контрольной группе выявлена Candida в мазке с языка в 11 % случаев. В
слюне обнаружен ЦМВ у больных с ВИЧ в 33 % случаев, в контрольной - 11 %.
Выводы
1. Наиболее часто встречается среди гнойно-септических заболеваний пневмония, преимущественно бактериального генеза.
2. Пневмония, ассоциированная с ВИЧ, хуже поддается лечению, течение ее более длительное, прогноз менее благоприятный для излечения и трудоспособности больного.
3. У большинства больных с ВИЧ-инфекцией отмечались цитопенические изменения в общем анализе крови, а в биохимическом анализе - увеличение печеночных ферментов, креатинина, снижение общего белка крови.
4. У ВИЧ-негативных пациентов выделяется условно-патогенная и патогенная микрофлора, тогда как у ВИЧ-позитивных -только условно-патогенные микроорганизмы.
5. Тяжесть заболевания связана со значительным снижением в крови СБ4-клеток и определена либо отсутствием, либо отказом от антиретровирусной терапии больных.
6. Диагностика и лечение гнойно-септических заболеваний при ВИЧ-инфекции затруднена в связи с отсутствием стандартов диагностики и лечения данной патологии у ВИЧ-позитивных пациентов.
1. Анализ ведения больных внебольничными пневмониями в амбулаторных условиях и в стационаре / Е.А. Жук [и др.] // Вестник Ивановской мед. акад. - 2008. - Т. 13. - № 3-4. - С. 52-55.
2. Видовой состав Candida spp. и бактериальных ассоциаций, изолированных из биоптатов легких от умерших с клиническим преморбидным диагнозом «пневмония» / В. А. Кравченко [и др.] // Проблемы мед. микологии. - 2007. - Т.9. - № 2. -С. 66-67.
3. Кочегарова, Е.Ю. Прогнозирование течения внебольничной пневмонии / Е.Ю. Кочегарова, В.П. Колосов // Бюллетень экспериментальной медицины и биологии. - 2010. -Вып. 37. - С. 42-46.
4. Маркелова, Е.В. Роль цитокинов в патогенезе пневмоний / Е.В. Маркелова, Е.В. Просе-кова, О.В. Недобыльский // Медицинская Иммунология. - 2000. - Т. 2. - № 4. - С. 369-375.
5. Особенности иммунных нарушений при внебольничных пневмониях / Г.А. Мавзютова [и др.] // Медицинская Иммунология. - 2007. -Т. 9. - № 6. - С. 605-612.
6. Покровский, В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД: клинические рекомендации / 2-е изд. - М.: ГЭО-ТАР-Медиа. - 2010. - 192 с.
7. Поражение легких при ВИЧ-инфекции / Н.П. Амплеева [и др.] // Журнал инфектологии. -2010. - Т. 2. - № 4. - С. 46-47.
8. Уланова, В.И. Особенности клинического течения и анализ выживаемости ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных инфекционным эндокардитом / В.И. Уланова, В.И. Мазуров // Вестник Российской военно-мед. акад. - 2010. -№ 3 (31). - С. 103-107.
9. Филиппенко, П.С. Осложнения пневмоний и их лечение / П. С. Филиппенко // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2007. - № 2. -С. 66-69.
10. Филиппенко П. С. Оценка степени интоксикации при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого / П.С. Филиппенко, И.С. Шут-ко // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2010. - № 4. - С. 14-16.
ANALYSIS OF HIV-INFECTED PATIENTS' SUPPURATIVE SEPTIC DISEASES
L. Ilmukhina, L. Kiseleva, I. Karimov, M. Organova, A. Galyavin
Ulyanovsk State University
The analysis of 38 case reports of HIV-infected patients with suppurative septic diseases in comparison with the case reports of non-HIV-infected ones was made. One of the basic reasons for hospitalization of the HIV-infected patients is the lesion of lungs, sepsis, the lesion of the nervous system. The severity of secondary diseases is connected with the reduction of CD4 cells in HIV-infected patient's blood, which requires improving the standards of the examination of the HIV-infected patients, which are directed to somatic hospitals because of different kinds of nosology.
Key words: HIV-infection, pneumonia, sepsis, encephalopathy.
