CC BY
55
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
УДК 616.72 - 007.17/.18 - 02:616.71 - 001.513 - 089.227.84:617.57/.58(045)
ВЛИЯНИЕ СПОСОБОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ НА РАЗВИТИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В СУСТАВАХ
О.В. Бейдик - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, профессор кафедры травматологии и ортопедии, доктор медицинских наук; Т.Н. Лукпанова - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии; Д.В. Мандров - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии; М.Б. Литвак
- ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии; С.А. Немаляев - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии; В.Б. Бородулин - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, заведующий кафедрой биоорганической химии, профессор, доктор медицинских наук; А.А. Стеклов -ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии; М.А. Щербаков - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии.Е-mail: tinalev@78@mail.ru
Предложен способ лечения внутрисуставных переломов конечностей с использованием спице-стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации. Такой подход позволяет максимально снизить риск развития осложнений и дегенеративно-дистрофических изменений в суставах.
Ключевые слова: внутрисуставные переломы, внешняя фиксация.
METHODS OF OSTEOSYNTHESIS OF ARTICULAR FRACTURES INFLUENCE OVER DEVELOPMENT OF DYSTROPHIC DEGENERATIVE JOINT CHANGES
O.V. Beidik - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Professor, Doctor of Medical Science; T.N. Lukpanova - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Post-graduate; D.V. Mandrov - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Post-graduate; M.B. Litvak
- Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Post-graduate; S.A. Nemalyaev - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Post-graduate; V.B. Borodulin - Saratov State Medical University, Head of Department Bioorganic Chemistry, Professor, Doctor of Medical Science; A.A. Steklov - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Post-graduate; M.A. Shcherbakov - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Post-graduate. E-mail: tinalev@78@mail.ru
The authors of article suggest the way of treatment limbs fracture of the using to spoke-shank device for external fixation. Such approach allows to reduce riskof development of complications and dystrophic degenerative jointchanges. Key words: articular fractures, external fixation.
К наиболее тяжелым видам переломов костей скелета относятся внутрисуставные переломы, потому что при этом страдают не только сами кости, но и функция сустава, образованного этими костями. Частота встречаемости такой патологии, поданным различных авторов, составляет от 7 до 30% от всех травм скелета [6]. Частота неудовлетворительных результатов по сей день остается высокой и составляет от 19 до 50% [1], так как зачастую даже при сращении перелома нарушение функции пораженного сустава из-за возникших дегенеративно-дистрофических изменений приводит к тяжелым последствиям, вплоть до инвалидности [7]. Внутрисуставные переломы конечностей обычно характеризуются сложностью и разнообразием смещения отломков, поэтому идеально точная закрытая ручная репозиция при внутрисуставных переломах, как правило,
невозможна. Предложено много оперативных методов лечения, но нет единого, признанного всеми хирургами [8].
В настоящее время в большинстве клиник методом выбора является артротомия и погружной остеосинтез. Недостатками погружного остеосинтеза являются травматичность, большое число инфекционных осложнений, повторное оперативное вмешательство по удалению металлоконструкции. В случае внутрисуставных переломов конечностей к вышеуказанным осложнениям присоединяются дегенеративнодистрофические процессы в хрящевой ткани суставов вследствие непосредственно травмы, оперативного вмешательства и травматизации хряща металлоконструкцией [7]. При этом метод погружного остеосинтеза подразумевает длительную гипсовую иммобилизацию, что приводит к развитию атрофии
мышц конечности и усугублению деформирующего артроза.
При внутрисуставных переломах конечностей первоочередной задачей является закрытая и точная репозиция костных отломков при возможности ранней нагрузки на конечность и ранних движений в суставе [2]. Метод чрескостного остеосинтеза позволяет решить эти задачи.
Целью данного исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с внутрисуставными переломами костей конечностей.
Материалы и методы. В клиническом исследовании принимали участие 180 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. 1-ю исследуемую группу составляли 90 пациентов, пролеченных с использованием погружного остеосинтеза (из них 32 пациентов с переломом локтевого отростка, 27 - с переломом лодыжек, 21 - с внутрисуставными переломами коленного сустава и 10 с внутрисуставными переломами кисти). 2-ю исследуемую группу составляли 90 пациентов, пролеченных с использованием чрескостного остеосинтеза (из них 29 пациентов с переломом локтевого отростка, 28 - с переломом лодыжек, 22 - с внутрисуставными переломами коленного сустава и 11 - с внутрисуставными переломами кисти). Группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Пациентам 1-й исследуемой группы выполняли погружной остеосинтез с использованием шурупов, пластин и болт-стяжек.
Во 2- й группе при остеосинтезе для внешних конструкций мы использовали детали из серийно выпускаемых наборов аппарата Илизарова, в качестве остеофиксаторов - спицы с упорными площадками и стержневые конструкции типа ЦИТО, Штеймана и Шанца. В случае перелома локтевого отростка остеосинтез осуществляли с использованием спицы с упорной площадкой, которой фиксировали непосредственно локтевой отросток, база аппарата состояла из двух стержней, фиксируемых в локтевой кости. В случае перелома лодыжек формировалась база аппарата на голени и стопе с использованием консольных стержней, и после закрытой репозиции отломки фиксировались спицами с упорными площадками. В случае внутрисуставных переломов костей кисти база аппарата формировалась на кисти. При переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости база аппарата формировалась на голени, а остеосинтез отломков выполнялся спицами с упорными площадками или консольными стержнями (Пат. № 53558 РФ, МПК6 А 61 В 17/66 Устройство для лечения внутрисуставных переломов трубчатых костей / О.В. Бейдик, Д.В. Мандров, В.В. Анников, К.К. Левченко, А.И. Спицын (РФ, СГМУ). - № 2005130936/14; Заявл. 5.10.2005; Опубл. 27.05.2006).
Для определения эффективности терапии использовали:
1) клиническое исследование, включавшее оценку состояния больных;
2) рентгенологический метод на аппаратуре РЕ-НЕКС-50-6-2ПМ отечественного производства;
3) метод ультразвуковой допплерографии на аппарате «БошоаС производства Англии;
4) метод электронейромиографии на аппарате «Ней-ромиан» производства «МЕДИКОМ- МТД», г. Таганрог;
5) определение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ще-лочной фосфатазы (ЩФ) плазмы крови. В работе
использовали биохимический анализатор «Новр^ех» (Швейцария) и набор жидких реагентов, готовых к определению ЛДГ И ЩФ в сыворотке крови. Производитель ЗАО «Диакон». Номенклатурный номер 10 420 021 и 10 040 021 соответственно.
Результаты исследования. Ведение пациентов осуществляли, следуя общим принципам ведения послеоперационных больных. В послеоперационном периоде всем пациентам назначали физио-функци-ональное лечение: лечебную гимнастику с целью профилактики контрактур и остеопороза, а также фонофорез карипазима для профилактики деформирующего артроза. В среднем сроки иммобилизации аппаратами внешней фиксации составили 3-4 месяца.
Число осложнений в 1-й исследуемой группе составило 24,4% от общего числа выполненных оперативных вмешательств. Из них: 15 случаев нагноения послеоперационных ран; 3 случая несращения перелома и 4 случая развития контрактуры сустава. Во 2-й группе число осложнений составило 13% от общего числа выполненных оперативных вмешательств. Из них: 9 случаев воспаления в местах выхода спиц при спицевом и спице-стержневом остеосинтезе и 3 случая расшатывания стержней. Осложнения были устранены по мере их возникновения и на конечный результат лечения не повлияли.
С целью оценки функциональности и травматич-ности предлагаемых методик исследовали состояние макрогемодинамики до, в процессе и после лечения. Результаты показали, что через 3 дня после оперативного вмешательства отмечалось увеличение показателей линейной скорости кровотока в 0,7 - 0,9 раз у пациентов как 1-й, так и 2- й исследуемых групп. Такое увеличение линейной скорости кровотока, видимо, было вызвано спазмом сосудов в ответ на трав-матизацию тканей на фоне непосредственно перелома. Однако уже к моменту демонтажа аппарата внешней фиксации значения линейной скорости кровотока пациентов 2-й группы вернулись к исходным (дооперационным) значениям и не имели достоверных отличий от нормы, в то время как у пациентов 1й группы показатели были увеличены в 0,3 - 0,5 раз. На основании этого мы рекомендовали больным в послеоперационном периоде прием трентала или его аналогов и детралекса.
Таким образом, исследование функционального состояния периферического кровообращения выявило отсутствие острых локальных нарушений и быстрое восстановление кровотока на конечности, прооперированной с использованием чрескостного остеосинтеза.
По результатам электронейромиографии установили, что в первые трое суток после операции существует незначительная аксонопатия и миелопатия нервов у пациентов двух групп. К моменту демонтажа аппарата внешней фиксации показатели скорости проведения импульсов у пациентов 2-й группы полностью нормализовались, в то время как у пациентов 1-й группы к моменту выписки сохранялись признаки аксоно- и миелопатии.
Можно утверждать, что предлагаемый подход к лечению пациентов с внутрисуставными переломами не приводит к грубым нарушениям электропроводимости нервно-мышечного комплекса конечности, а выявленные нарушения носят комплексный характер. Однако для лучшей реабилитации мионев-
рального комплекса мы рекомендуем пациентам в послеоперационном периоде прием берлитиона и кортексина.
С целью оценки развития дегенеративно-дистрофических изменений определяли уровень ЛДГ и ЩФ плазмы крови в первые трое суток после травмы и после лечения. Нарастание активности ферментов ЛДГ и ЩФ в сыворотке крови указывает на вовлеченность в воспалительный процесс мышечной (ЛДГ) и костной (ЩФ) тканей области сустава, так как выраженный болевой синдром и нарушение подвижности в суставе при тяжелой степени дегенеративно-дистрофических изменений отражают клиническую картину развивающегося артроза. Увеличение активности ЩФ в сыворотке крови указывает на процессы разрушения клеточных элементов костной и соединительной ткани и выходом фермента в кровяное русло. Поскольку ЩФ является мембранным ферментом, то появление ее в кровотоке будет указывать на вовлечение в патологический процесс мембран клеток соединительной ткани. Повышение активности ЛДГ в сыворотке крови свидетельствует о нарастании деструктивных процессов, сопровождающихся распадом клеток и выходом из цитозоля высокомолекулярной ЛДГ. Как правило, ЛДГ в большом количестве находится в клетках мышечной ткани. Нарастание ЛДГ также будет свидетельствовать о преобладании анаэробных процессов в клетках мышечной и костной ткани.
В первые трое суток после травмы (до лечения) легкая степень тяжести процесса в 1-й группе определялась у 32,2% больных, во 2-й группе - у 30%. Средняя степень в 1-й группе определялась у 20,7% пациентов, во 2-й группе - у 22,5% пациентов, и тяжелая степень тяжести артроза в 1-й исследуемой группе определялась у 17,7%, а во 2-й - у 16,6% больных (см. таблицу).
Для предупреждения дальнейшего развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, а также для купирования уже имеющихся пациенты 1-й исследуемой группы получали традиционную терапию, включающую нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию и физиотерапию. Пациентам 2- й группы терапия была дополнена курсами с использованием препарата «Карипазим» (по авторской методике) в сочетании с антиоксидантами (витамины А и С, токоферол, унитиол, тиосульфат натрия) и мембранопротекторами (эссенциале, дицинон).
На фоне традиционного лечения в 1-й исследуемой группе отмечалось некоторое снижение активности ЛДГ и ЩФ плазмы крови. Таким образом, традиционная терапия способствовала улучшению состояния больных в основном с легкой степенью тяжести процесса, в меньшей степени затрагивая заболевания со средней и тяжелой степенью тяжести процесса, хотя в ходе лечения отмечалась положительная динамика. После проведенного лечения легкая степень тяжести процесса отмечалась у 41,8 % пациентов, а средняя степень - у 28,8%.
После лечения у пациентов 2-й группы более выраженные изменения наблюдались при средней и тяжелой степенях процесса. После проведенного лечения лишь у 12,2 % отмечалась легкая степень тяжести процесса.
Таким образом, можно утверждать, что предлагаемый подход к лечению с применением протеоли-тических ферментов, антиоксидантов и мембрано-
протекторов позволяет в более короткий срок купировать дегенеративно-дистрофические изменения, восстановить двигательную реакцию в суставе и нормализовать трофику тканей.
Клинический пример 1. Больной К., 71 г., с диагнозом: «Закрытый оскольчатый перелом правого локтевого отростка со смещением отломков» выполнен чрескостный остеосинтез локтевого отростка спицестержневым аппаратом (рис. 1). На первом этапе вмешательства в положении разгибания в локтевом суставе произведена закрытая репозиция локтевого отростка с последующей диафиксацией спицей с упорной площадкой, которую проводили через фрагмент локтевого отростка и верхнюю или среднюю треть диафиза локтевой кости. Выполнен рентгено-контроль области сустава в боковой и прямой проекциях. Следующим этапом произведено монтирование базы аппарата на уровне проксимального мета-физа и верхней трети диафиза локтевой кости, для чего с помощью дрели и сверла через троакар были сформированы каналы, в которые устанавливались консольные стержневые остеофиксаторы. Стержневые фиксаторы крепились к многодырчатой планке посредством кронштейнов. К этой же планке с помощью кронштейнов фиксировался дистракционный стержень, в котором закрепляли дистальный конец спицы. Последующий рентгеноконтроль определял необходимость выполнения компрессии, которая осуществлялась за счет натяжения спицы с упорной площадкой путем перемещения гаек по дистракционно-му стержню в зоне его фиксации в кронштейне (рис. 2, 3). С 1-го дня после операции больная начала выполнять упражнения ЛФК (рис. 4, 5).
Аппарат демонтировали через 6 недель. В результате лечения достигнут хороший анатомо-функцио-нальный результат (рис. 6, 7).
Клинический пример 2. Больному Б., 35 лет с диагнозом «Закрытый перелом обеих лодыжек правой голени, разрыв дистального межберцового синдесмоза с подвывихом правой стопы кнаружи» выполнен остеосинтез правой голени и стопы АВФ спицестержневого типа (рис. 8). В операционной после обработки операционного поля по схеме на границе средней и нижней трети с помощью дрели и сверла через троакар формируются каналы, в которые устанавливаются стержни. На стержнях укрепляется кольцо АВФ. Аналогично формируется канал в медиальной и латеральной лодыжках после репозиции. В эти каналы устанавливаются стержни. На этих стержнях также укрепляется кольцо АВФ, которое соединяется посредством резьбовых тяг с кольцом установленным выше. Через пяточную кость формируется перекрест спиц, на котором укрепляется полукольцо. Полукольцо соединяется с кольцом на уровне лодыжек с помощью резьбовых тяг (рис. 9).
Аппарат демонтирован через 3 месяца. Опорос-пособность правой нижней конечности полная. Пациент передвигается самостоятельно без дополнительной опоры, походка ровная.
Заключение. Малая травматичность метода, закрытая и точная репозиция костных отломков при ранней нагрузке на конечность и ранних движениях в суставе, а также комплексный подход к лечению дегенеративно-дистрофических изменений в суставе позволяют добиться абсолютного большинства положительных результатов и максимально снизить число осложнений.
Рис. 1. Больная К., 71 года. Рентгенограмма правого локтевого сустава в боковой проекции до лечения: 1 - фрагмент локтевого отростка; 2 - диастаз между отломками
Рис. 2. Рентгенограмма правого локтевого сустава в боковой проекции в процессе лечения: 1 - отломок локтевого отростка; 2 - спица с упорной площадкой; 3 - стержневой остеофиксатор
Рис. 3. Рентгенограмма правого локтевого сустава в прямой проекции в процессе лечения: 1 - спица с упорной площадкой; 2 - стержневой остеофиксатор
Рис. 4. Внешний вид и функция правого локтевого сустава в процессе лечения (разгибание в правом локтевом суставе 1500)
Рис. 5. Внешний вид и функция правого локтевого сустава в процессе лечения (сгибание в правом локтевом суставе 900)
Рис. 6. Рентгенограмма правого локтевого сустава в боковой проекции после лечения (зона костного регенерата)
Рис. 7. Рентгенограмма правого локтевого сустава в прямой проекции после лечения (суставные поверхности конгруэнтны без признаков деформирующего артроза)
Рис. 8. Больной Б., 35 лет. Рентгенограммы правого голеностопного сустава до лечения(зоны перелома)
Рис. 9. Рентгенограммы правого голеностопного сустава в процессе лечения: 1 - стержневой остеофиксатор; 2 - полукольцевая опора; 3 - спицевые фиксаторы
Динамика уровня ЛДГ и ЩФ в процессе лечения традиционными методами и с применением антиоксидантов, мембранопротекторов и протеолитических ферментов
Фермент Содержание фермента в сыворотке крови здорового человека (Е/л) До лечения (Е/л) Традиционное лечение (Е/л) Лечение с применением антиоксидантов, мембранопротекторов и карипазима (Е/л)
легкая степень средняя степень тяжелая степень легкая степень средняя степень тяжелая степень легкая степень средняя степень тяжелая степень
ЛДГ 256+15,3 321+8,1 р<0,001 370+5,2 р<0,001 405+6,9 р<0,001 288+4,2 р<0,05 323+5,1 р<0,001 365+7,9 р<0,001 261+6,9 р>0,1 300+10,1 р<0,02 323+11,4 р<0,001
ЩФ 16,1+1,2 21,8+0,7 р<0,001 23,5+1,8 р<0,001 26,3+2,2 р<0,001 19,2+1,5 р>0,1 22,0+1,3 р<0,001 25,2+2,6 р<0,001 16,4+1,5 р>0,1 19,8+0,9 р<0,02 22,2+1,6 р<0,01
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Экспериментальное обоснование применения стержневого чрескостного остеосинтеза трубчатых костей / О .В. Бейдик и др. // Мат. междунар. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 40 - 42.
2. Моделирование наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, К.Г. Бутовский, Н.В. Островский, В.Н. Ляс-ников. - Саратов, 2002. - 198 с.
3. Каплунов, О .А. Чрескостный остеосинтез по Илизаро-ву в травматологии и ортопедии / О.А. Каплунов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 301с.
4. Корнилов, Н.В. Адаптационные процессы в органах скелета / Н.В. Корнилов, А.С. Аврунин. - СПб.: МОРСАР АВ, 2001. - 296 с.
5. Ли, А.Д. Руководство по чрескостному компрессион-но-дистракционному остеосинтезу / А.Д. Ли, Р.С. Баширов.
- Томск: Красное знамя, 2002. - 308 с.
6. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова / Л.Н.Соломин, А.А.Артемьев, О.А.Каплунов. - СПб.: МОРСАР АВ, 2005. - 580 с.
7. Степухович, С.П. Клинико-биохимические показатели и процессы перекисного окисления липидов у больных с плечелопаточным периартрозом как критерий диагностики и рациональной терапии заболевания: Автореф. дис....канд. мед. наук / С.П. Степухович; СГМУ. - Саратов, 2007. - 23 с.
8. Шевцов, В.И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко. - Курган, 2002. - 108 с.
9. Эрдес, Ш.Ф. Проблема ревматических заболеваний в России / Ш.Ф. Эрдес, О.М. Фаломеева // Рус. мед. журнал. - 2004. - Т. 12. - № 20. - С. 44 - 45.
