Научная статья на тему 'Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья'

Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
630
63
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ / ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ / КОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ / EXTERNAL FIXATION / SHAFT FRACTURE / FOREARM

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Левченко Кристина Константиновна, Бейдик Олег Викторович, Карнаев Х. С., Лукпанова Татьяна Николаевна, Шоломова Елена Ильинична

Авторами статьи предложен метод хирургического лечения диафизарных переломов предплечья с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации, которые обеспечивают большую жесткость фиксации и уменьшение числа осложнений.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Левченко Кристина Константиновна, Бейдик Олег Викторович, Карнаев Х. С., Лукпанова Татьяна Николаевна, Шоломова Елена Ильинична

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

EXTERNAL FIXATION OF FOREARM SHAFT FRACTURE

The authors of the article suggest way of surgical treatment of forearm fracture using pivot external fixation, which provides great inflexibility of fixation and reduction of complications.

Текст научной работы на тему «Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья»

УДК 616.574 - 001.5 - 089.84 - 7(045)

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

К.К. Левченко - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, ассистент кафедры травматологии и ортопедии, кандидат медицинских наук; О.В. Бейдик - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, профессор кафедры травматологии и ортопедии, доктор медицинских наук; Х.С. Карнаев - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии; Т.Н. Лукпанова - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии; Е.И. Шоломова - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры нервных болезней. E-mail: tinalev@[email protected]

Авторами статьи предложен методхирургического лечения диафизарныхпереломов предплечья с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации, которые обеспечивают большую жесткость фиксации и уменьшение числа осложнений.

Ключевые слова: чрескостный остеосинтез, диафизарные переломы, кости предплечья.

EXTERNAL FIXATION OF FOREARM SHAFT FRACTURE

K.K. Levchenko - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Assistant, Candidate of Medical Science; O.V. Beidik - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Professor, Doctor of Medical Science; Kh. S. Karnaev - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Post-graduate; T.N. Lukpanova - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Postgraduate; E.I. Scholomova - Saratov State Medical University, Department of Nervous System Diseases, Post-graduate. E-mail:tinalev@[email protected]

The authors of the article suggestway of surgical treatment of forearm fracture using pivot external fixation, which provides great inflexibility of fixation and reduction of complications.

Key words: external fixation, shaft fracture, forearm.

Диафизарные переломы предплечья, по данным разных авторов, составляют от 17,5 до 68,2% от всех переломов верхней конечности [10] и характеризуются сложностью и разнообразием смещения отломков, поэтому идеально точная закрытая репозиция при переломах со смещением, как правило, невозможна [5, 6]. Среди хирургических методов лечения наиболее широко распространен погружной остеосинтез. Недостатками погружного остеосинтеза являются травма-тичность, большое число инфекционных осложнений, повторное оперативное вмешательство по удалению металлоконструкции. Относительная доля случаев применения чрескостного остеосинтеза в лечении диафизарных переломов предплечья среди других методов составляет не более 12%, хотя реальная потребность в его использовании соответствует примерно 65% [7, 11]. Однако применяемые в медицинской практике схемы спицевой чрескостной фиксации тоже не всегда дают хорошие результаты, что сопряжено с рядом специфических неудобств и осложнений [2]. Проведение спиц вне мышечных лож практически

невозможно. При этом функциональное лечение в процессе фиксации переломов предплечья в ряде случаев затруднено из-за прорезывания и воспаления мягких тканей, некрозов кожи в области спиц, что впоследствии приводит к развитию контрактур в смежных суставах. Из-за расшатывания спицевыхостеофиксаторов в кости снижается стабильность остеосинтеза [1]. В результате происходят изменения деформационно-динамических электропотенциалов и нарушаются процессы остеогенеза на границе «кость - имплантат», что приводит к разрушению костной ткани. При этом технические особенности закрепления спиц связаны с необходимостью применения относительно громоздких конструкций аппаратов внешней фиксации, предполагающих достаточно трудоемкую технологию монтажа и, как следствие, увеличение времени оперативного вмешательства [2].

Важную роль в эффективности сращения перелома и реабилитации больного играет жесткость фиксации отломков с помощью металлоконструкций. Величина жесткости фиксации должна быть такой,

чтобы перемещения и углы поворота поперечного сечения кости в зоне перелома от функциональных нагрузок не превышали допустимых значений [4]. Данные показатели назначаются из условий отсутствия травматизации образующегося костного регенерата, нарушения процессов его консолидации и сращения перелома. Величина жесткости фиксации зависит от конструкции и материала остеофиксатора. Одним из наиболее эффективных путей выбора и разработки наилучших схем фиксации является моделирование схем остеосинтеза. При этом создается модель внешней фиксации, обладающая свойствами, которые позволяют определить наилучшую для данной клинической ситуации схему остеосинтеза. Размещение фиксаторов и других элементов при прочих равных условиях должно обеспечить оптимальную жесткость, наилучшую управляемость при минимальном числе фиксаторов, что может быть достигнуто с помощью биомеханического и математического моделирования. Полученные результаты позволяют обоснованно выбрать схему внешней фиксации и вид металлоконструкции, определить объем безопасной нагрузки на прооперированную конечность на всех этапах лечения и реабилитации [3].

Целью исследования является оценка результатов лечения больных с диафизарными переломами предплечья при использовании различных схем чрес-костного остеосинтеза.

Материалы и методы. В клиническом исследовании принимали участие 75 больных. Первую основную группу составляли 25 пациентов, у которых применялся стержневой аппарат внешней фиксации. Из них - 60 % мужчин и 40% женщин; пациенты трудоспособного возраста - 96%. Вторую контрольную группу составляли 25 пациентов, у которых применялся спице-стержневой аппарат внешней фиксации. Из них - 68 % мужчин и 32% женщин; пациенты трудоспособного возраста - 88%. Третью контрольную группу составляли 25 пациентов, у которых применялся спицевой аппарат внешней фиксации. Из них - 56 % мужчин и 46% женщин, пациенты трудоспособного возраста - 92%.

При остеосинтезе для внешних конструкций мы использовали детали из серийно выпускаемых наборов аппарата Илизарова; в качестве остеофиксаторов использовали спицы Киршнера и стержневые конструкции типа ЦИТО, Штеймана и Шанца диаметром 3-4 мм. Остеофиксаторы устанавливали на уровне метафизов и диафизов костей предплечья с учетом расположения мышечных лож. На уровне проксимального метафиза стержневые остеофиксаторы вводили при сгибании в локтевом суставе не менее 900, тем самым создавая запас для мягких тканей предплечья и предупреждения прорезывания кожных покровов, а также предотвращая развитие контрактуры локтевого сустава. Стержни к внешним опорам крепили с помощью кронштейнов, что при необходимости позволяло манипулировать фиксаторами с целью коррекции деформации. Спицевые фиксаторы устанавливали путем перекреста также на уровне метафизарных и дифизарных отделов костей предплечья по методике Г.А. Илизарова. В случае комбинированного спице-стержневого остеосинтеза стержни вводили на уровне метафизов костей предплечья, а на уровне диафизов проводили спицы Киршнера путем их перекреста.

Пациентам с незначительным смещением отломков устраняли смещение одномоментно в ходе опе-

рации. Более выраженное смещение устраняли в последующем путем дробной дистракции или компрессии.

Совместно с СГТУ проведено исследование по определению и сравнению жесткости фиксации костных отломков интрамедуплярным стержнем, накостной пластиной спицевым и стержневым аппаратами внешней фиксации.

Компьютерное моделирование схем остеосинтеза осуществлялось с помощью программного комплекса (ПК) Лира 9.0. Он применяется при расчетах прочности, жесткости и устойчивости конструктивных элементов различного назначения и основан на использовании метода конечныхэлементов (МКЭ).

Сравнительный анализ показал, что наибольшую жесткость закрепления костных отломков по всем видам нагрузки обеспечивает накостная пластина. Это объясняется тем, что в соответствии с условиями работы конструкции остеофиксатора изгибу подвергается сама пластина, которая имеет значительную из-гибную жесткость по сравнению с остеофиксаторами других схем. Однако при моделировании фиксации накостной пластины на костных фрагментах считалось, что шурупы жестко закреплены в кортикальном слое. Это допущение будет оправдано при нагрузках, не вызывающих смятие костной ткани по резьбе шурупов. Таким образом, накостная пластина может быть применена лишь в определенном интервале нагрузок. По остальным схемах фиксации наибольшую жесткость обеспечивает аппарат стержневого типа. Это вызвано большей суммарной жесткостью стержневых фиксаторов по сравнению со спицами и ин-трамедуллярным стержнем. Среднюю жесткость фиксации показал интрамедуллярный стержень. Это обусловлено тем, что при сжимающей нагрузке стержень находился в сжато-изгибаемом положении, а следовательно, деформировался меньше, чем при изгибающих нагрузках. Спицевой аппарат для всех видов нагрузки показал наименьшую жесткость.

Для определения эффективности терапии использовали:

1) клиническое исследование, включавшее оценку состояния больных;

2) рентгенологический метод на аппаратуре РЕ-НЕКС-50-6-2ПМ отечественного производства;

3) реовазографию (производили при помощи реографа «Рео-Спектр» фирмы «НейроСофт», Россия с программным обеспечением Copyright, 1992 - 2001 г.);

4) метод электронейромиографии на аппарате «Нейромиан» производства «МЕДИКОМ-МТД», г. Та -ганрог.

Результаты исследования

Ведение пациентов осуществляли, следуя общим принципам ведения послеоперационных больных. Перевязки начинали выполнять со 2-го дня после операции с последующей периодичностью 1 раз в 7 -10 дней. С целью профилактики контрактуры локтевого и лучезапястного суставов с первых дней после операции назначали лечебную гимнастику. В послеоперационном периоде проводили контроль жесткости фиксации в случае спицевого и спице-стержневого остеосинтезов. После стабилизации аппарата, когда больной не нуждался в ежедневных перевязках, его переводили на амбулаторное лечение. Решение вопроса о снятии аппарата принимали на основании рентгенологических и клинических признаков перестройки костного регенерата. В среднем сро-

ки иммобилизации аппаратами внешней фиксации составили 3-4 месяца. Также в послеоперационном периоде больным назначали фонофорез карипази-ма с хондроксидом, индометацином и гепарином (по авторской методике) для профилактики деформирующего артроза локтевого и лучезапястного суставов.

Число осложнений в первой основной группе составило 8% - 2 случая расшатывания стержней (эти осложнения были устранены по мере их возникновения и на конечный результат лечения не повлияли). Во второй группе число осложнений составило 16% из них 4 случая воспаления мягких тканей в местах выхода спиц и стержней. В третьей группе число осложнений составило 28%, из них 5 случаев воспаления мягкихтка-ней в местах выхода спиц, 1 случай несращения перелома и 1 случай неврита локтевого нерва.

С целью оценки функциональности и травматич-ности предлагаемых методик исследовали состояние макрогемодинамики в первые трое суток после операции чрескостного остеосинтеза. Анализ полученных результатов показал, что у обследованных во всехтрех группах в первые трое суток после операции реогра-фический индекс (РИ) на поврежденной и интактной конечностях соответственно был равен 0,59 ± 0,02 и 0,72 ± 0,03. Пульсовой объем (АЧП) составил соответственно 0,75 ± 0,04 и 0,92 ± 0,03, соответственно. Отношение времени восходящей части реограммы к длительности всей волны на стороне поврежденной конечности (18,19 ± 0,16) было достоверно меньше по сравнению с интактной конечностью (23,03 ± 0,09). Различия между поврежденной и интактными конечностями между группами были статистически значимыми (р<0,05). Выявленные различия позволяют сделать вывод о наличии умеренного спазма резистивных сосудов поврежденной верхней конечности в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах. К моменту снятия аппарата внешней фиксации интенсивность кровотока в поврежденной и интактной конечностях во всехтрех группах не имела существенных отличий. Реографический индекс на поврежденной конечности у пациентов первой группы повысился до 0,69 ± 0,04, в то время как у пациентов второй группы - до 0,69 ± 0,04, а у пациентов третьей группы - до 0,68 ± 0,04. Объемный кровоток (АЧП) увеличился на стороне поражения соответственно в первой группе до 0,89 ± 0,09, во второй - 0,89 ± 0,09, и в третьей группе - до 0,88 ± 0,09. Приближение к нормальномууровню показателя Т во всехтрех группах на стороне повреждения (22,43 ± 0,18) к моменту сращения перелома и прекращения внешней фиксации позволило сделать заключение о нормализации тонуса и эластичности сосудов поврежденной верхней конечности к моменту сращения перелома. На

Рис. 1. Больной З., 16 лет, рентгенограмма правого предплечья в прямой проекции до лечения

основании этого мы рекомендовали больным в послеоперационном периоде прием трентала или его аналогов и детралекса.

Таким образом, анализ динамики показателей рео-вазограмм сосудов верхних конечностей у обследованных пациентов свидетельствует о том, что наличие разработанного стержневого аппарата внешней фиксации, осуществляющего остеосинтез сломанных костей предплечья, не оказывает существенного негативного влияния на регионарный периферический кровоток поврежденной верхней конечности. Следовательно, отмеченные в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах отклонения показателей реовазограммы поврежденной конечности в большей степени обусловлены реакцией на травму (перелом).

По результатам электронейромиографии установили, что в первые трое суток после операции существуют незначительная аксонопатия и миелопатия лучевого и срединного нервов, признаки которых значительно регрессируютуже в первый месяц послеоперационного периода.

К моменту демонтажа аппарата внешней фиксации показатели скорости проведения импульсов в первой контрольной группе полностью нормализовались, в то время как у пациентов второй и третьей контрольных групп имелась тенденция к снижению амплитуды М - ответа с указанных нервов, а у одного из пациентов третьей контрольной группы в ходе лечения развился неврит локтевого нерва.

Таким образом, в результате проведенного ЭНМГ-исследования в раннем послеоперационном периоде нами было установлено, что оперативное вмешательство с использованием аппаратов внешней фиксации по разработанной нами методике не влияет на скорость и амплитуду проведения нервного импульса по волокнам основных нервов плечевого сплетения.

Клинический пример. БольномуЗ., 16лет, с диагнозом: закрытый диафизарный перелом костей правого предплечья со смещением фрагментов, - выполнена операция -остеосинтез АВФ стержневого типа (рис. 1,2).

После обработки операционного поля введены консольные стержневые фиксаторы путем ручного вкручивания в метафизарные и диафизарные отделы костей предплечья. Стержни закреплены с помощью кронштейнов во внешних опорах (рис. 3 - 7).

Аппараты демонтированы через 3,5 месяца. Ось предплечья правильная. Движения в локтевом и лучезапястном суставах в полном объеме (рис. 8).

Заключение. Таким образом, малотравматич-ность метода, стабильный остеосинтез и раннее фи-зио-функциональное лечение позволяют добиться абсолютного большинства положительных результатов в лечении диафизарных переломов предплечья.

Рис. 2. Больной З., 16 лет, рентгенограмма правого предплечья в боковой проекции до лечения

Рис. 4. Больной З., 16 лет, внешний вид больного в процессе лечения

Рис. 5. Больной З., 16 лет, внешний вид правого предплечья в процессе лечения

Рис. 6. Больной З., 16 лет, функциональные возможности правой верхней конечности в процессе лечения

Рис. 7. Больной З., 16 лет, функциональные возмож ности правой верхней конечности в процессе лечения

Рис. 8. Больной З., 16 лет, рентгенограммы правого предплечья после лечения

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Барабаш, А.П. Совершенствование методик чрескос-тного остеосинтеза при лечении повреждений костей предплечья / А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин // Травмат. и ортопед. России. - 1995. - № 4. - С. 52 - 56.

2. Экспериментальное обоснование применения стержневого чрескостного остеосинтеза трубчатых костей / О .В. Бейдик и др. // Материалы междунар. научно-практ. конф.

- Курган, 2004. - С. 40 - 42.

3. Моделирование наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик и др. - Саратов, 2002. - 198 с.

4. Дубровский, В.И. Биомеханика / В.И. Дубровский, В.Н. Федорова. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2004. - 672 с.

5. Каплунов, О .А. Чрескостный остеосинтез по Илизаро-ву в травматологии и ортопедии / О.А. Каплунов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 301с.

6. Кривошапко, С.В. Остеосинтез длинных трубчатых костей верхних конечностей спицевым аппаратом внеш-

ней фиксации облегченной конструкции / С. В. Кривошапко // Казан. мед. журн. - 1997. - № 1. - С. 68 - 69.

7. Ли, А.Д. Руководство по чрескостному компрессион-но-дистракционному остеосинтезу / А .Д. Ли, Р .С. Баширов.

- Томск: Красное знамя, 2002. - 308 с.

8. Организация восстановительного лечения пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы и их последствиями / Л.А. Попова и др. - Спб., 1995. - 30 с.

9. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова / Л.Н.Соломин, А.А.Артемьев, О.А.Каплунов. - Спб.: МОРСАР АВ, 2005. - 580 с.

10. Возможности чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении закрытых диафизарных оскольчатых переломов длинных трубчатых костей верхних конечностей / Ю.М. Сысенко и др. // Гений ортопедии. - 1998. - № 4. - С. 87 - 91.

11. Шевцов, В .И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко. - Курган, 2002. - 108 с.

УДК 617.587 - 007.56 - 089.22:615.477.31(045)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С HALLUX VALGUS С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИ-АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ

О.В. Бейдик - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, профессор кафедры травматологии и ортопедии, доктор медицинских наук; Т.Н. Лукпанова - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии; А.В. Зарецков - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, доцент кафедры травматологии и ортопедии, кандидат медицинских наук; К.К. Левченко - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, ассистент кафедры травматологии и ортопедии, кандидат медицинских наук. E-mail: tinalev@[email protected]

Авторами статьи предложены способы хирургической коррекции данной патологии с помощью фиксации 1-й плюсневой кости мини-аппаратом внешней фиксации оригинальной конструкции. Такой подход обеспечивает уменьшение срока реабилитации, снижает риск осложнений и рецидивов деформации.

Ключевые слова: hallus valgus, мини-аппараты внешней фиксации.

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH HALLUX VALGUS BY MINI-APPARATUS OF EXTERNAL FIXATION

O.V. Beidik - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Professor, Doctor of Medical Science; T.N. Lukpanova - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Post-graduate; A.V. Zaretskov - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Assistant Professor, Candidate of Medical Science; K.K. Levchenko - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Assistant, Candidate of Medical Science. E-mail: tinalev@[email protected]

The authors of article suggest methods of surgical correction of pathology by means of fixation of the first metatarsal bone with special construction of mini-apparatus for external fixation. This approach provides decrease of recovery period, reduces complications risk as well as deformation relapse.

Key words: hallus valgus, mini-apparatus for external fixation.

Hallux valgus (вальгусное отклонение I пальца стопы) является одной из самых распространенных среди приобретенных патологий опорно-двигательного аппарата. Это обусловлено высокой частотой встречаемости данной патологии (7 до 72%) и высокими показателями неудовлетворительных результатов лечения (от 9 до 28 %) [2].

Несмотря на то что на протяжении всего заболевания пациенты страдают от выраженного болевого синдрома, из-за болей к врачу обращаются лишь 30 - 35% пациентов [1], остальных же беспокоит только косметический дефект. Это может быть обусловлено наличием среди пациентов большого числа лиц молодого возраста. С точки зрения эстетики и функции именно в этом возрасте наиболее эффективно выполнять хирургическую коррекцию деформации.

Мировой ортопедической практике известно более 250 способов хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением I пальца стопы, из которых наиболее распространенны 8-10 методик [2,

5, 7]. Большая часть этих методик предусматривает удаление экзостоза, различного рода резекции проксимальной фаланги первого пальца стопы и первой плюсневой кости и комбинированные операции с использованием сухожильно-мышечной пластики. Данные методики направлены на устранение единичных компонентов деформации, при этом другие остаются без внимания, что в дальнейшем, как правило, приводит к развитию осложнений и рецидиву деформации [8].

На наш взгляд, многие из них являются даже калечащими: оперативные вмешательства на I плюснефаланговом суставе приводят к нарушению или полному выключению его функции; травма-тичность методик приводит к выраженным расстройствам периферического кровообращения стопы или усугубляет их; длительная иммобилизация гипсовыми повязками, в свою очередь, ограничивает мобильность пациентов и требует длительной реабилитации.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.