CC BY
89
УДК 616.718.45-001.5-089.84]:001.8(045) Оригинальная статья
хирургическое лечение диафизарных переломов бедренной кости
Д.М. Пучиньян - ФГУ СарНИИТО Росмедтехнологий, заместитель директора по науке, профессор, доктор медицинских наук; Д.А. Марков - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, ассистент кафедры травматологии и ортопедии, кандидат медицинских наук; К.К. Левченко - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, доцент кафедры травматологии и ортопедии, кандидат медицинских наук; О.А. Кауц - ФГУ СарНИИТО Росмедтехнологий, стажёр-исследователь; Р.Г. Фазилов - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, студент; В.В. Мироненко - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, студент; Р.П. Немоляев - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, студент; Е.В. Костенко - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, студент; Д.Н. Перегородов - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, студент; И.Р. Ирисханов -ФГУ СарНИИТО Росмедтехнологий, стажёр-исследователь.
surgical treatment of diaphyseal femur fractures
DM. Puchinyan - Federal State Institution «Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Ortopedics», Chief of science department, Professor, Doctor of Medical Science; D.A. Markov - Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovskiy, Department of Traumatology and Orthopaedics, Assistant, Candidate of Medical Science; K.K. Levchenko - Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovskiy, Department of Traumatology and Orthopaedics, Assistant professor, Candidate of Medical Science; O.A. Kauts - Federal State Institution «Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Ortopedics», the trainee -researcher; R.G. Fazilov - Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovskiy, student; V.V. Mironenko - Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovskiy, student; R.P. Nemolyaev - Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovskiy, student; E.V. Kostenko - Saratov State Medical University, student; Peregorodov D.N. - Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovskiy, student; I.R. Iriskhanov - Federal State Institution «Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Ortopedics», the trainee -researcher.
Дата поступления - 10.10.09 г
Дата принятия в печать - 27.10.09 г
Д.М. Пучиньян, Д.А. Марков, К.К. Левченко и соавт. Хирургическое лечение диафизарных переломов бедренной кости. Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, том 5, № 4, с. 594-596.
В статье описываются предложенные авторами способы чрескостной фиксации диафизарных переломов бедренной кости, их преимущества и недостатки. Обсуждаются ближайшие и отдалённые результаты лечения пациентов с переломами бёдер.
Ключевые слова: остеосинтез, аппарат внешней фиксации, результаты лечения.
D.M. Puchinyan, D.A. Markov, K.K. Levchenko et al. Surgical Treatment Of Diaphyseal Femur Fractures. Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2009, vol. 5, № 4, p. 594-596.
In this article advantages and disadvantages of author's transosseous osteosynthesis methods of diaphyseal femur fractures are described. Sort-term and long-term results of patients treatment with femur fractures are disscussed.
Key words: osteosynthesis, rod type device for external fixation, results of treatment.
Введение. Лечение диафизарных переломов длинных костей, и бедренной кости в частности, является одной из сложнейших и актуальных задач современной травматологии [1]. В лечении переломов данной локализации, как ни на каком другом сегменте, применяются различные методики, доступные современной медицине, но всё большее распространение в последние десятилетия получают погружные методики [2].
Россия является страной-лидером по использованию методик внешней фиксации при лечении переломов любых локализаций. Травматологов всегда привлекали хорошие репозиционные возможности аппаратов, невысокая цена конструкций, а также возможность их многоразового использования [3, 4, 6]. Необходимо отметить, что хорошая репозиция на данном сегменте является едва ли не определяющей в перспективе дальнейшей функции конечности, поскольку при недостаточно точной репозиции происходит изменение оси конечности, что чревато развитием тяжёлого остеоартроза в смежных с областью травмы суставах. Однако спицевые и комбинированные спице-стержневые методики имеют на данном уровне достаточно ограниченное применение из-за недостаточной прочности фиксации, а также громоздкости конструкций [3, 6].
Таким образом, актуальной представляется задача по совершенствованию стержневых методик чре-скостного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов бедренной кости.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с диафизарными переломами бедрен-
Ответственный автор - Пучиньян Даниил Миронович 410002, г. Саратов, ул. Чернышевского, 148,
ФГУ Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцраз-вития,
тел. (845-2) 23-39-04, E-mail: sarniito@yandex.ru
ной кости путём использования оригинальных методов стержневого чрескостного остеосинтеза.
Материалы и методы. Клиническая часть работы основана на опыте лечения 50 пациентов с диа-физарными переломами бедренной кости, которым был выполнен остеосинтез по разработанной методике. Эти пациенты составили основную группу. Группу сравнения составили 49 пациентов с диафизар-ными переломами бедренной кости, пролеченные с применением спицевого аппарата внешней фиксации. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и видам рассматриваемых повреждений.
По локализации в обеих группах преобладали переломы на уровне средней трети диафиза бедренной кости: 29 наблюдений (59.1%, п=49) - в группе сравнения и 20 наблюдений (40%, п=50) - в основной группе; затем по частоте встречаемости следовали переломы нижней трети и переломы верхней трети диафиза. По характеру повреждения преобладали поперечные и косые переломы.
С целью оценки состояния регионарной макрогемодинамики у больных с диафизарными переломами бёдер в процессе фиксации стержневыми аппаратами для чрескостного остеосинтеза мы использовали метод ультразвуковой допплерографии. Запись допплерограмм производили при помощи аппарата «Somcaid» (Англия).
Клинические методы исследования включали сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов лечения больных с переломами диа-физа бедренной кости, лечившихся с применением спицевых аппаратов внешней фиксации, а также с применением разработанных методик стержневого чрескостного остеосинтеза.
Клинические исследования. За основу технологии управляемой стержневой чрескостной внешней
TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS
595
фиксации диафиза бедренной кости мы принимали общие принципы чрескостного остеосинтеза и опыт других авторов в применении внешней фиксации [5, 7, 10, 11]. Компоновки аппаратов монтировали из деталей серийно выпускаемого набора аппарата Г.А. Илизарова, который является унифицированной системой многоцелевого назначения [8, 9]. В качестве внешних опор использовали полукольцевые опоры, опоры % окружности и дуговые многодырчатые планки, которые располагали соответственно уровням и зонам установки стержневых остеофиксаторов. В качестве остеофиксаторов мы использовали стержневые конструкции типа ЦИТО, Штеймана и Шанца диаметром 5 - 6 мм, длиной от 60 - 150 мм.
Остеосинтез поперечных диафизарных переломов бедренной кости без значительного смещения у пациентов с массой тела до 75 кг выполняли с помощью рамочной схемы на основе дуговых внешних опор (рис. 1).
Остеосинтез косых переломов диафиза бедренной кости со смещением отломков или при массе тела пациента более 75 кг выполняли с помощью конструкции аппарата на основе полукольцевых внешних опор (рис. 2).
Данную компоновку аппарата внешней фиксации стержневого типа мы разработали с учётом данных, полученных ранее в результате компьютерного моделирования аппаратов для чрескостного остеосинтеза
диафизарных переломов бедренной кости, а также исходя из анатомических особенностей бедра.
Послеоперационное наблюдение за пациентами основной группы производили по амбулаторностационарному принципу, следуя общим принципам ведения пациентов, прооперированных методом чрескостного остеосинтеза [10]. Отличительные особенности наблюдения за пациентами заключались в отсутствии необходимости контроля за натяжением фиксаторов в аппарате.
Исследования сосудов. Процесс консолидации переломов находится в прямой зависимости от состояния мягко-тканного аппарата травмированной конечности. В связи с этим информация о состоянии периферического кровообращения является необходимой и актуальной в течение всего процесса лечения пациентов с тем или иным видом повреждения.
Результаты. Сравнивая сроки фиксации в аппаратах у больных двух групп, нами замечено, что в основной группе они составляли в среднем на 15±5 дней меньше, чем у больных в группе сравнения. Количество осложнений, выявленных нами в группе сравнения, составило 40,8%, причём в большинстве случаев они носили воспалительный характер, а также отмечалась недостаточная прочность фиксации в аппарате. В группе же сравнения процент осложнений составил 18,6%.
Рис. 1. Схема остеосинтеза диафизарных поперечных, косых с линией перелома, близкой к поперечной, диафизарных переломов бедренной кости без значительного смещения стержневым аппаратом внешней фиксации. Условные обозначения: 1 - консольный стержень-остеофиксатор, 2 - кронштейн, 3 - резьбовая стяжка, 4 - внешняя опора (многодырчатая планка)
Рис. 2. Схема остеосинтеза нестабильных диафизарных переломов бедренной кости со смещением отломков стержневым аппаратом внешней фиксации. Условные обозначения: 1 - сквозной стержень-остеофиксатор, 2 - консольный стержень-остеофиксатор, 3 - кронштейн, 4 - внешняя опора (полукольцо), 5 - резьбовая стяжка
Исследование функционального состояния периферического кровообращения пациентов с диа-физарными переломами бедренной кости, прооперированных по разработанным методикам, выявило сохранение основных тенденций изменения кровообращения травмированной конечности, которые, по данным ультразвуковой допплерографии, выражались в виде спазма магистральных сосудов в остром периоде, отсутствия острых локальных нарушений и дальнейшей нормализации состояния кровотока при наличии спазма разной степени выраженности. В результате исследования мы пришли к следующему заключению:
1) регионарный кровоток у больных с диафизар-ными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей в остром периоде характеризуется спазмом магистральных сосудов;
2) в процессе всего периода лечения, несмотря на отсутствие острых локальных проявлений перелома и стабильную фиксацию, на пораженной конечности отмечался разной степени выраженности спазм регионарных артерий, требующий медикаментозной коррекции. Полученные результаты соответствуют картине посттравматических изменений кровообращения, которые не усугубились в связи с остеосинтезом предложенными аппаратами.
Обсуждение. Внедрение в медицинскую практику понятия «качество жизни» позволило реализовать основные принципы комплексного биопсихосоциаль-ного подхода в оценке эффективности применяемых методов лечения пациентов с различной патологией. Качество жизни пациентов оценивали через 1 месяц после операции и через 1 неделю после снятия аппарата внешней фиксации. Для этого мы применяли стандартизированный опросник «Оберг: Система оценки дисфункции нижней конечности», разработанный U. Oberg et al., 1994.
Показатели интерпретировали в соответствии с обратной зависимостью (чем ниже показатель, тем в большей мере пациент удовлетворен своей жизнедеятельностью). Результаты оценки качества жизни у 50 пациентов с переломами бедренной кости, которых лечили с помощью метода чрескостного остеосинтеза по разработанной методике (M±m): через месяц после операции показатель качества жизни составлял 39,11±1,93, а после снятия аппарата внешней фиксации -26,68±1,77. Качество жизни оценили у 12 человек с переломом диафиза бедренной кости, пролеченных с использованием аппарата внешней фиксации спицевого типа в те же сроки, и получили следующие результаты: через месяц после операции - 53,34±1,93, а после снятия аппарата внешней фиксации - 35,84±1,52.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о позитивной динамике качества жизни пациентов в процессе лечения переломов бедренной кости посредством метода внешней фиксации стержневыми аппаратами. Позитивные изменения обнаружены как в плане улучшения физических возможностей, так и в плане бытовой и психосоциальной адаптации. Данный метод можно считать обеспечивающим в большинстве случаев достаточный уровень самообслуживания и независимости пациентов от посторонней помощи.
Применение разработанной методики лечения пациентов с диафизарными переломами бедренной кости позволило в 1,3 раза улучшить качество жизни по сравнению со спицевым методом фиксации на всех этапах лечения.
Заключение. Таким образом, остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости аппаратами внешней фиксации спицевого типа приводит к значительному количеству осложнений - 40,8%, в основном это воспалительные явления вокруг остеофиксаторов; отмечается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения.
Предложенные методики чрескостного остеосинтеза с использованием разработанных стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации не ухудшают функциональное состояние регионарной макрогемодинамики.
Применение разработанных методик чрескостного остеосинтеза позволило снизить количество специфических осложнений в 2 раза по результатам собственных исследований; добиться 96% положительных ближайших исходов лечения; уменьшить в 1,2 раза сроки стационарного лечения; в 1,3 раза улучшить качество жизни пациентов по сравнению со спицевым методом фиксации. Повысилась экономическая эффективность лечения.
Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научнотехнологического комплекса России на 2007-2012 годы» по Государственному контракту Федерального агентства по науке и инновациям от 30 сентября 2009 года 02.514.11.4121.
Библиографический список
1. Применение миниинвазивного остеосинтеза при лечении диафизарного перелома бедренной кости / Л.Н. Анкин, Ю.В. Поляченко, Н.Л. Анкин, С.А. Король // Клш. хiрургiя. -
2000. - № 6. - С. 40-43.
2. Анкин, Л.Н. Травматология (Европейские стандарты) / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. - М., 2005. - С. 372-373.
3. Бейдик, О.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации / О.В. Бейдик, Г.П. Котельников, Н.В. Островский. - Самара, 2002. - С. 234.
4. Бэц, Г В. К вопросу о влиянии жесткости внешней фиксации костных отломков на формирование и перестройку регенерата (концептуальная модель) / Г.В. Бэц, С.А. Островерх, В.Г. Бэц // Ортопедия, травматол. и протезир. (Харьков). - 2001. - № 4. - С. 91-92.
5. Каплунов, О.А. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии / О.А. Каплунов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 304 с.
6. Лечение переломов трубчатых костей и их осложнений спице-стержневым аппаратом внешней фиксации с биоактивными погружными элементами / А.В. Карлов, И.В. Сокулов, С.А. Корощенко, И.А. Хлусов // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Т. 2. - Новосибирск, 2002. - С. 65.
7. Особенности внеочагового стержневого остеосинтеза осложненных переломов бедра с экспериментальнотеоретическим обоснованием жесткости биомеханической системы / РП. Матвеев, Б.В. Лабудин, Г.М. Медведев, РС. Санжаровский // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Т. 2. - Новосибирск, 2002. - С. 94-95.
8. Оганесян, О.В. Лечение переломов и ложных суставов бедренной кости полнорамным спице-стержневым аппаратом / О.В. Оганесян, А.Г. Подшивалов // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Мат. науч. конф. - Н.Новгород,
2001. - Ч. 1. - С. 78-79.
9. Модули в чрескостном остеосинтезе / Л.Н. Соломин, А.В. Войтович, В.А. Назаров, А.В. Богданов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Мат. научной конференции, проводимой в рамках международного форума «Человек и травма», Н.Новгород, 19-22 июня, 2001. - Ч. 1. Травматология и ортопедия. - Н. Новгород. - 2001. - С. 92-93.
10. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова / Л.Н. Соломин. - СПб., 2005. -521с.
11. Швед, С.И. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами обоих бедер / С.И. швед, А.Г. Карасев // Гений ортопедии. - 2002. - № 2. - С. 15-18.
