CC BY
34
УДК 616.314-085
ВЛИЯНИЕ СПОСОБА АДГЕЗИВНОЙ ПОДГОТОВКИ НА СИЛУ АДГЕЗИИ КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ К ДЕНТИНУ ЗУБОВ (ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Антонова А.Н., Шашмурина А.Б., Николаев А.И., Щербакова Т.Е.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28
antonova.a.n@mail.ru - Антонова Анна Николаевна
Резюме. В лабораторных условиях проведено изучение силы адгезии композитного материала к дентину зуба при использовании адгезивной системы в зависимости от способа адгезивной подготовки. Изготовление образцов и исследование силы адгезии проводили в соответствии со стандартом ISO 29022:2013 Dentistry - Adhesion - Notched edge shear bond strength test. Применяли адгезив 5 поколения Gluma 2Bond (Kulzer). Изучали 5 вариантов адгезивной подготовки: (1) согласно инструкции, (2) «спиртовой адгезивный протокол», (3) медикаментозная обработка этиловым спиртом, (4) «хлоргексидиновый адгезивный протокол», (5) медикаментозная обработка хлоргексидином. Установлена достоверно более высокая сила адгезии композитного материала к дентину зуба при использовании адгезивной системы 5 поколения согласно инструкции (13,5±0,57 МРа) по сравнению с адгезивной подготовкой в соответствии со «спиртовым адгезивным протоколом» (5,2±0,25, p<0,00001) и «хлоргексидиновым адгезивным протоколом» (7,2±0,28 МРа, p<0,00001). Результаты исследования подвергают сомнению сведения, распространяемые в социальных сетях, относительно высокой эффективности и клинической целесообразности применения в практической стоматологии «спиртового адгезивного протокола» и «хлоргексидинового адгезивного протокола». Необходимы комплексные лабораторные и клинические исследования в данном направлении, основанные на принципах доказательной медицины.
Ключевые слова: стоматологические адгезивы, сила адгезии, адгезивная техника, спиртовой адгезивный протокол, хлоргексидиновый адгезивный протокол.
THE INFLUENCE OF THE ADHESIVE PREPARATION TO ADHESION STRENGTH OF COMPOSITE MATERIALS TO THE DENTIN'S TOOTH (LABORATORY STUDY)
Antonova A.N., Shashmurina A.B., Nikolaev A.I., Shcherbakova T.E.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, St. Krupskoy, 28
Summary. In laboratory conditions, the strength of the composite material adhesion to the tooth dentin was studied using an adhesive system depending on the method of adhesive preparation. The production of samples and the study of the adhesion strength were conducted in accordance with the ISO 29022:2013 Dentistry - Adhesion - Notched edge shear bond strength test. We used a 5-generation adhesive Gluma 2Bond (Kulzer). 5 variants of adhesive preparation were studied: (1) according to the instructions, (2)" alcohol adhesive Protocol", (3) medical treatment with ethyl alcohol, (4)" chlorhexidine adhesive Protocol", (5) medical treatment with chlorhexidine. A significantly higher strength of adhesion of the composite material to the tooth den-tin was established when using the 5th generation adhesive system according to the instructions (13.5±0.57 MPa) compared to the adhesive preparation in accordance with the "alcohol adhesive protocol" (5.2±0.25, p< 0.00001) and "chlorhexidine adhesive protocol" (7.2±0.28 MPa, p<0.00001). The results of the study cast doubt on the information disseminated in social networks regarding the high efficiency and clinical feasibility of using the "spirit adhesive protocol" and the "chlorhexidine adhesive protocol" in practical dentistry. Comprehensive laboratory and clinical research in this area, based on the principles of evidence-based medicine, is necessary.
Keywords: dental adhesives, strength of adhesion, adhesive technique, alcohol adhesive protocol, chlorhexidine adhesive protocol.
Введение. В настоящее время проблема выбора адгезивной системы в различных клинических ситуациях не является изученной в полной мере. Также нет единого мнения о
том, с каким растворителем, спиртом или ацетоном, система лучше, нет единой точки зрения на преимущества наполненных и нанонаполненных адгезивных систем. Сегодня на стоматологическом рынке предлагается богатейший выбор самых разнообразных адгезивных систем, разработанных на основе различных концепций. Это говорит о том, что «идеальная» адгезивная система, обеспечивающая оптимальную технику нанесения, высокую прочность и долговечность адгезивного соединения, в настоящее время еще не создана. Эти и многие другие вопросы являются актуальными и нуждаются в дальнейшем изучении [9].
Согласно опросу стоматологов [6] наиболее используемыми являются адгезивные системы 5 поколения. Совершенствование адгезивных систем в настоящее время в основном идет по пути модификации либо их отдельных характеристик, либо методики клинического применения. Примерами таких усовершенствований без изменения механизма взаимодействия с дентином и эмалью являются: самопротравливающие адгезивные системы, которые не требуют предварительного смешивания (однокомпонентные) и не требуют хранения в холодильнике; нанонаполненнные адгезивные системы 5 поколения; многовариантность предварительной подготовки тканей зуба при использовании самопротравливающих адгезивных систем (тотальное протравливание, селективное протравливание, нанесение без предварительного протравливания); введение в состав адгезива хлоргексидина и т.д. [4, 10, 11, 12, 13, 14].
Кроме того, в настоящее время в российской практической стоматологии широкое распространение получило изменение методики адгезивной подготовки - т.н. «спиртовой» и «хлоргексидиновый» адгезивные протоколы, которые предусматривают, в большей или в меньшей степени, нарушение инструкции фирмы-производителя. Такие «усовершенствования», как правило, не имеют под собой научного обоснования и доказательной базы. Единичные публикации в стоматологической литературе, направленные на оценку таких подходов, не решают задачи комплексного подхода к данной проблеме, не всегда основаны на принципах доказательной медицины [1, 5, 7, 8].
В связи с вышеизложенным, по нашему мнению, требуется комплексная научно-аналитическая оценка т.н. «спиртового адгезивного протокола» и «хлоргексидинового адгезивного протокола», получивших широкую известность благодаря социальным сетям в интернете [3].
Цель исследования. Изучение в лабораторных условиях силы адгезии композитного материала к дентину зуба при различных способах адгезивной подготовки.
Материалы и методы исследования. В лабораторных условиях проведено сравнительное исследование силы адгезии светоотверждаемого композитного материала для прямых реставраций Charizma Classic (Kulzer) к дентину зубов при использовании адгезивной системы 5 поколения Gluma 2Bond (Kulzer) и различных способов (протоколов) адгезивной подготовки. Исследование проводили на постоянных молярах, удаленных по медицинским показаниям, не имеющих кариозных поражений, пломб и не подвергавшихся эндодонтическому лечению. Изготовление образцов и исследование силы адгезии проводили в соответствии со стандартом ISO 29022:2013 Dentistry - Adhesion - Notched edge shear bond strength test. Для фотополимеризации адгезива и композитного материала применяли широкополосную лампы Valo (Ultradent) при мощности светового потока 1000 мВт/см2 и экспозиции 10 с.
Для проведения исследования методом случайной выборки было сформировано 5 групп образцов в зависимости от методики адгезивной подготовки:
1 группа - согласно инструкции, прилагаемой к адгезиву Gluma 2Bond.
2 группа - в соответствии со «спиртовым протоколом»: после кислотного протравливания поверхность дентина промывали, наносили на нее 96° этиловый спирт на 30 с, а затем, не смывая и не высушивая спирт, наносили адгезив, высушивали слабой струей воздуха в течение 10 с и проводили фотополимеризацию.
3 группа -с медикаментозной обработкой полости этиловым спиртом: после кислотного протравливания поверхность дентина промывали, наносили на нее 96° этиловый
спирт на 30 с, затем смывали и подсушивали препарат, наносили адгезив, высушивали слабой струей воздуха в течение 10 с и проводили фотополимеризацию.
4 группа - в соответствии с «хлоргексидиновым протоколом 1» [3]: после кислотного протравливания поверхность дентина промывали, наносили на нее 2% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (Consepsis / Ultradent) на 30 с, а затем, не смывая и не высушивая препарат, наносили адгезив, высушивали слабой струей воздуха и проводили фотополимеризацию.
5 группа - с медикаментозной обработкой полости хлоргексидином: после кислотного протравливания поверхность дентина промывали, наносили на нее 2% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (Consepsis / Ultradent) на 30 с, затем смывали препарат и подсушивали поверхность дентина, наносили адгезив, высушивали слабой струей воздуха и проводили фотополимеризацию.
В каждую группу было включено по 20 образцов. Силу адгезии определяли с помощью аппарата UltraTester™ Bond Strength Testing Machine (Ultradent) в соответствии с инструкцией компании-производителя.
Статистическую обработку результатов проводили на основе однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Для оценки силы адгезии к дентину композитного материала использовался многофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с повторяющимися наблюдениями: оценивали статистическую общую неоднородность результатов испытаний для разных адгезивных протоколов, при ее наличии проводили попарные сравнения по критерию Тьюки, методом наименьших квадратов рассчитывали средние и 95% доверительные интервалы и оценивали эффект различий между силой адгезии к дентину при применении различных протоколов адгезивной подготовки. Все количественные показатели сначала проверяли на соответствие закону нормального распределения по критерию Шапиро - Уилка. При отклонении от нормального распределения использовались непараметрические методы статистической обработки количественных данных [2]. Различия по показателям силы адгезии при применении различных протоколов адгезивной подготовки считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Цифровые значения силы адгезии светоотверждаемого композитного материала для прямых реставраций Charizma Classic (Kulzer) к дентину зубов при использовании адгезивной системы Gluma 2Bond (Kulzer) в зависимости от способа (протокола) адгезивной подготовки, полученные в процессе лабораторного исследования, представлены в таблице 1.
Таблица 1. Сила адгезии светоотверждаемого композитного материала к дентину зубов в зависимости от способа адгезивной подготовки (МРа)_
Показатели Способ адгезивной подготовки
Согласно инструкции «Спиртовой адгезивный протокол» Медикаментозная обработка спиртом «Хлоргексидиновый протокол» Медикаментозная обработка хлоргексидином
M±m 13,5±0,57 5Д±0Д5 15,17±0,55 7,2±0Д8 14,27 ±0,56
Доверительный коэффициент 23,06 21,07 27,47 25,8 25,6
Согласно результатам лабораторного исследования, среднее значение силы адгезии при проведении адгезивной подготовки «согласно инструкции» (группа 1) составило 13,5±0,57 МРа, 95% доверительный интервал (ДИ) - 12,39-14,67. При применении «спиртового адгезивного протокола» (группа 2) сила адгезии составила 5,2±0,25 МРа, ДИ -4,72-5,72. Для «хлоргексидинового адгезивного протокола» (группа 4) сила адгезии составила 7,2±0,28 МРа, ДИ - 6,67-7,79. Таким образом, при апостериорном анализе пар по силе адгезии к дентину между адгезивными протоколами «согласно инструкции» / «спиртовой протокол» и «согласно инструкции» / «хлоргексидиновый протокол» выявлены
статистически значимые различия с поправкой Хольма на множественные сравнения: p=0,0000000000000134 и p= 0,000000000008249 соответственно.
При проведении адгезивной подготовки в сочетании с медикаментозной обработкой 96° этиловым спиртом (группа 3) сила адгезии составила 15,17±0,55 MPa, ДИ - 14,07-16,27; в сочетании с медикаментозной обработкой хлоргексидином (группа 5) сила адгезии составила 14,27±0,56 MPa, ДИ - 13,15-15,38. Таким образом, при апостериорном анализе пар по силе адгезии к дентину между адгезивными протоколами «согласно инструкции» / «медикаментозная обработка этиловым спиртом» и «согласно инструкции» / «медикаментозная обработка хлоргексидином» не выявлено статистически значимых различий с поправкой Хольма на множественные сравнения: p=0,048и p= 0,363 соответственно.
Заключение. Полученные в процессе исследования данные указывают на достоверно более высокую силу адгезии композитного материала к дентину зуба при использовании адгезивной системы 5 поколения «согласно инструкции» (13,5±0,57 МРа) по сравнению с адгезивной подготовкой в соответствии со «спиртовым адгезивным протоколом» (5,2±0,25, p<0,00001) и «хлоргексидиновым протоколом» (7,2±0,28 МРа, p<0,00001).
Согласно полученным данным, можно предположить, что этиловый спирт и хлоргексидин являются «загрязнителями» поверхности дентина, нарушая структуру гибридного слоя, поэтому их необходимо смывать для обеспечения высокой силы адгезии. Это подтверждает отсутствие достоверных различий силы адгезии при использовании адгезивной системы 5 поколения «согласно инструкции» (13,5±0,57 МРа), при «медикаментозной обработке этиловым спиртом» (15,17±0,55 MPa) и при «медикаментозной обработке хлоргексидином» (14,27 ±0,56 MPa).
Таким образом, результаты проведенного исследования подвергают сомнению сведения, широко распространяемые в социальных сетях, относительно высокой эффективности и клинической целесообразности применения в практической стоматологии «спиртового адгезивного протокола» и «хлоргексидинового адгезивного протокола». Это, по нашему мнению, указывает на необходимость комплексных, углубленных лабораторных и клинических исследований в данном направлении, основанных на принципах доказательной медицины.
Авторы считают необходимым подчеркнуть, что любые изменения и дополнения, вносимые в рекомендуемые инструкцией фирмы-производителя методики и технологии применения композитных материалов, адгезивных систем и других медицинских изделий допустимы только на основе комплексных научных исследований, проводимых в соответствии с принципами доказательной медицины и включающих всестороннюю теоретическую проработку темы, лабораторные исследования и клиническую апробацию разработанных методик с обязательным системным анализом ближайших и отдаленных результатов.
Литература
1. Жукова Е.С., Токмакова С.И., Бондаренко О.В. Сравнительная оценка краевого прилегания композиционных пломбировочных материалов при различной адгезивной подготовке твердых тканей зуба // Здоровье и образование в XXI веке. - 2017. - Т.19, №10. -С. 181-183.
2. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Миринкин В.И. Прикладная медицинская статистика: учебное пособие. - 2-е изд. - СПб.: Фолиант, 2006. - 432 с.
3. Адгезивные протоколы, 07.09.2016 URL: http://carolinaspb.ru/2016/09/07/novinka-ultradent-adgezivnyie-protokolyi/.
4. Макеева И.М., Николаев А.И. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: практическое руководство для врачей стоматологов-терапевтов. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 368 с.
5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей стоматологов.
- 6-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 928 с.
6. Николаев А.И., Шашмурина В.Р., Николаев Д.А., Медведева Т.М., Малышев А.Н., Галанова Т.А., Жажков Е.Н., Щербакова Т.Е. Материалы, методики и инструменты, применяемые при эстетической реставрации зубов композитными материалами (по данным анкетирования врачей-стоматологов) // Институт стоматологии. - 2014. - № 3 (64). - С. 4851.
7. Сазонов А.О. В поисках совершенной адгезии // Институт стоматологии. - 2013. -№3(60). - С 94-96.
8. Сорокина К.А., Радышевская Т.Н., Радышевская Т.Н. Спиртовой протокол адгезии: «за и против» // В сборнике: Стоматология - наука и практика, перспективы развития. Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 55-летию стоматологического факультета ВолгГМУ / Главный редактор В.И. Петров. - Волгоград: Изд. Волгоградский ГМУ, 2017. - С. 293-297.
9. Удод А.А., Сагунова К.И. Адгезивные системы реставрационной стоматологии: эволюция и перспективы // Вестник проблем биологии и медицины - 2014. - Т.3. - №2 (111). -С. 53-58.
10. Alex G. Universal adhesives: the next evolution in adhesive dentistry? // Compendium of continuing education in dentistry. - 2015. - Jan; 36(1). - Р. 15-26.
11. Bedran-Russo A., Leme-Kraus A.A., Vidal C.M.P., Teixeira E.C. An Overview of Dental Adhesive Systems and the Dynamic Tooth-Adhesive Interface. // Dental Clinics of North America.
- 2017. - Oct; 61(4). - Р. 713-731.
12. Buzalaf M.A., Kato M.T., Hannas A.R The role of matrix metalloproteinases in dental erosion // Adv Dent Res. - 2012. - Vol. 24. - N.2. - P. 72-76.,
13. Dorfer C. E. [at al.] The nanoleakage phenomenon: influence of different dentin bonding agents, ther- mocycling and etching time // Eur J Oral Sci. - 2000. - № 108. - P. 346-351.
14. Scotti N, Cavalli G, Gagliani M, Breschi L. New adhesives and bonding techniques. Why and when? // International Journal of Esthetic Dentistry. - 2017. - 12(4). - Р. 524-535.
