CC BY
20
УДК 616.858
CE. ШТАЙМЕЦ1, Н.Г. ЖУКОВА2, И.А. ЖУКОВА2, А.Е. АГАШЕВА2, Д.А. НОВОТНЫЙ3
Тородская поликлиника № 3, г. Омск
2Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Томск 3Городская клиническая поликлиника № 1, г. Новосибирск
Влияние современной лекарственной терапии на течение болезни Паркинсона
Контактная информация:
Штаймец Станислав Викторович — врач-невролог, заведующий дневным стационаром неврологического профиля Адрес: 644060, г. Омск, ул. Вильямса, д. 26а, тел.: +7-904-321-59-76, e-mail: steinmetz_stas@mail.ru
Влияние проводимой терапии на пациентов с болезнью Паркинсона остается не однозначным. До настоящего момента остаются спорными утверждения о патогенез-модифицирующем влиянии лекарственных средств. Одним из критериев влияния терапии на изменение течения болезни Паркинсона должна быть увеличенная продолжительность жизни, уменьшение тяжелых форм и, соответственно, инвалидности. Оценить влияние проводимой современной терапии возможно, только сравнив с группой пациентов с болезнь Паркинсона, никогда ранее не получавшей современных противо-паркинсонических средств.
Цель исследования — изучение влияния современной фармакотерапии на течение болезни Паркинсона по данным экспертиз качества оказания медицинской помощи за пятилетний период времени.
Материал и методы. Проведен 5-летний анализ заключений медицинских экспертиз 1754 пациентов с болезнью Паркин-сона, а также сравнительный статистический анализ причин смертельных исходов исследуемой группы с общей популяцией граждан РФ за 2018 г. и выборкой М. Хён и М. Яр за 1967 г. в эру до применения современных противопаркинсонических лекарственных средств.
Результаты. Из 1754 человек через 5 лет осталось в исследовании 1480 пациентов. Несмотря на всю проводимую медикаментозную терапию, согласно клиническим рекомендациями и стандартам, принятым в РФ, за наблюдаемый период отмечено неуклонное прогрессирование болезни Паркинсона и переход на более тяжелые стадии. Существенно выше летальность от болезней системы кровообращения в группе пациентов настоящего исследования по сравнению с общей популяцией граждан РФ (2018) при p < 0,001 и по данным М. Хён и М. Яр (1967) при p < 0,01, что требует скрупулезного отношения к возможным побочным эффектам противопаркинсонических препаратов.
Интересным, по нашему мнению, было обнаружение достоверного факта вероятного повышенного шанса смерти в 2,23 раза от заболеваний органов дыхания в группе анализируемых пациентов с болезнью Паркинсона, чем граждан РФ за 2018 г. при p < 0,01, и в 2,38 раза меньше — по результатам М. Хён и М. Яр за 1967 г. при p < 0,02, что, предположительно, можно объяснить разнонаправленным эффектом специфической противопаркинсонической терапии.
Выводы. В ходе исследования установлен факт клинического прогрессирования заболевания на фоне проводимой терапии. За 5-летний период достоверно (p < 0,001) увеличилось количество пациентов в группе с более тяжелым течением заболевания (III-IV стадиями по Хён — Яр).
Основные причины смерти пациентов с болезнью Паркинсона нашего исследования совпадают с причинами смерти граждан РФ в общей популяции за 2018 г., а также с выборкой больных с болезнью Паркинсона, представленной М. Хён и М. Яр в 1967 г. в эпоху до начала использования современных противопаркинсонических средств. Современные противо-паркинсонические средства могут оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на пациента с болезнью Паркинсона, неоднозначно влияя на продолжительность жизни.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, терапия, прогрессирование, структура смертности.
(Для цитирования: Штаймец C.ß., Жукова Н.Г., Жукова И.А., Агашева А.Е., Новотный Д.А. Влияние современной лекарственной терапии на течение болезни Паркинсона. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 4, С. 78-86)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-78-86
S.V. SHTAIMETS1, N.G. ZHUKOVA2, I.A. ZHUKOVA2, A.E. AGASHEVA2, D.A. NOVOTNYY3
^ity Polyclinic No. 3, Omsk 2Siberian State Medical University, Tomsk ^ity Polyclinic No. 1, Novosibirsk
Influence of modern drug therapy on the course of Parkinson's disease
Contact details:
Shtaimets S.V. — neurologist, Head of Day Care Hospital for Neurological Diseases
Address: 26a Williams St., Omsk, Russian Federation, 644060, tel.: +7-904-321-59-76, e-mail: steinmetz_stas@mail.ru
The impact of the therapy on patients with Parkinson's disease remains unclear. To date, claims about the pathogenesis-modifying effect of drugs remain controversial. One of the criteria for the effect of therapy on changing the course of Parkinson's disease should be an increased life expectancy, a reduction in severe forms and, accordingly, disability. It is only possible to assess the impact of modern therapy by comparing it with a group of patients with Parkinson's disease who never received modern antiparkinsonian drugs.
The purpose — to study the impact of modern pharmacotherapy on the course of PD based on the data of medical care quality during five years.
Material and methods. A five-year analysis of the conclusions of medical examinations of 1754 patients with Parkinson's disease, as well as a comparative statistical analysis of the causes of death in the study group compared with the general Russian population in 2018 and a sample of M. Hoehn and M. Yahr 1967, before the use of modern antiparkinsonian drugs.
Results. Out of 1754 people, 1480 patients remained in the study after 5 years. Despite the ongoing drug therapy in accordance with clinical recommendations and standards adopted in the Russian Federation, during the observed period, there was a steady progression of Parkinson's disease and transition to more severe stages. The mortality rate in the study group from circulatory diseases was significantly higher (p < 0.001) compared to the general Russian population and significantly higher (p < 0.01) compared to the group of M. Hoehn and M. Yahr in 1967, which does not exclude the negative impact of antiparkinsonian drugs. It was interesting to find a reliable fact that in the group of our study, the probability of death from respiratory diseases was 2.23 times higher (p < 0.01) than in the group of Russian citizens in 2018, but 2.38 times lower (p < 0.02) than in the group of M. Hoehn and M. Yahr in 1967, which can be explained by the mutually contradictory effect of antiparkinsonian therapy.
Conclusions. The study established the fact of clinical progression of the disease, despite the ongoing therapy. Over a five-year period, the number of patients in the group with a more severe course of the disease (stages III-IV for Hoehn and Yahr) increased significantly (p < 0.001).
The main causes of death of patients with Parkinson's disease in our study coincide with the causes of death of Russian citizens in the general population in 2018, as well as with the sample presented by M. Hoehn and M. Yahr in 1967 in the era before the use of modern antiparkinsonian drugs. Modern antiparkinsonian drugs can have both a positive and negative effect on a patient with Parkinson's disease, having an ambiguous effect on life expectancy.
Key words: Parkinson's disease, therapy, progression, mortality structure.
(For citation: Shtaimets S.V., Zhukova N.G., Zhukova I.A., Agasheva A.E., Novotnyy D.A. Influence of modern drug therapy on the course of Parkinson's disease. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 78-86)
Болезнь Паркинсона (БП) является вторым по распространенности нейродегенеративным заболеванием после болезни Альцгеймера. Распространенность БП по разным источникам может варьироваться от 63,9 до 328,3 человек на 100 тыс. населения, тогда как диапазон общей заболеваемости для всех возрастных групп составляет от 1,5 до 22 на 100 тыс. человеко-лет, а в группе исследования для лиц старше 65 лет до 160 случаев на 100 тыс. человеко-лет [1-4]. Причем в популяции старших возрастных групп эти показатели растут [5]. За последнее десятилетие данные Росстата РФ демонстрируют прогрессирующее увеличение доли населения старше 60 лет [8]. Так, среди лиц старше 60 лет распространенность БП по некоторым источникам достигает 1% [6, 7]. С учетом этого, в пересчете на предполагаемый 1% лиц, страдающих БП старше 60 лет, количество пациентов с БП в России в 2010 г., по нашим подсчетам, могло бы составить 260 440 человек, тогда как в 2015 г. — 290 650 человек, а в 2019 г. — уже 320 030 человек. Полученные показатели демонстрируют увеличение доли лиц, страдающих БП, на фоне общемировой тенденции постарения населения.
До начала современной эры лекарственной терапии отсутствовали эффективные средства контроля моторных и немоторных симптомов БП, что неминуемо приводило к ухудшению качества жизни пациентов и их инвалидизации [9].
Стадийность течения БП, разработанная английскими врачами Маргарет Хён и Мелвином Яр в 1967 г. [10], в основе своей опирается только на моторные проявления болезни. В этой фундаментальной ра-
боте они описали 183 случая БП, разложив их на стадии и указав среднюю продолжительность каждой. Данная работа представляет интерес не только в том, что в ней впервые дана классификация БП по степени тяжести, которой пользуемся по настоящее время, но и тем, что эти пациенты описаны до эры использования современных противопаркинсони-ческих средств.
С момента описания механизма действия лево-допы в 1967 г., создания препарата и широкого использования его в практике началась современная эра применения лекарственных средств, оказывающих выраженный эффект на клинические проявления бП. Современная фармакология преимущественно направлена на коррекцию моторных проявлений БП. В результате чего такие симптомы, как бради- и олигокинезия, а также тремор, стали значительно лучше управляемы, что, бесспорно, позволило существенно улучшить качество жизни пациентов. С учетом этого, можно предположить, что на фоне современной фармакотерапии с уменьшением выраженности моторных проявлений, улучшения качества жизни и уменьшения степени инвалидизации, скорость прогрессирования заболевания должна уменьшиться, а продолжительность жизни пациентов с БП — удлиниться. Однако Сиднейское многоцентровое исследование, опубликованное в 1999 г., продемонстрировало увеличение смертности при БП, несмотря на использование леводопы, и установило среднюю продолжительность жизни в 9,1 года [11]. Тогда как Маргарет Хён и Мелвин Яр в эру до леводопы установили продолжительность заболевания в 9,4 года [10].
Существует большое количество исследований, изучающих продолжительность жизни пациентов с БП. Разные источники дают отличающуюся информацию: есть данные о средней продолжительности жизни в 12,5 ± 7,9 лет [12], тогда как другие — 15,8 (диапазон 2,2-36,6) лет [13].
Многочисленные исследования пытаются подтвердить или опровергнуть нейропротективный, или патогенез-модифицирующий, эффект назначаемых противопаркинсонических препаратов, но однозначного мнения нет [14-21].
В России разработаны стандарты (приказ МЗ РФ от 28.12.2012 № 1583н и № 1574н) и клинические рекомендации от 2018 г. [22], основанные на доказательной медицине и регламентирующие оказание медицинской помощи пациентам с БП. Оценка качества оказания медицинской помощи в РФ проводится на основании изучения медицинской документации экспертами страховых компаний на предмет соответствия стандартам и другим регламентирующим документам.
Гипотеза настоящего исследования: современная фармакотерапия позволяет снизить темп клинического прогрессирования заболевания без пато-генез-модифицирующего влияния.
Целью нашего исследования является изучение влияния современной фармакотерапии на течение БП по данным экспертиз качества оказания медицинской помощи за пятилетний период времени.
Материал и методы
Был проведен анализ медицинской документации 32 520 случаев оказания медицинской помощи пациентам с БП с 2011 по 2018 гг. Период наблюдения каждого страхового случая составил 60 месяцев. В работе использованы данные, полученные по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономического контроля страховой медицинской организации «Альфастрахование-ОМС» (руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных РФ, д.м.н. А.В. Березников) Новгородской, Брянской, Тульской, Мурманской и Тверской областей. Изучены отчеты 237 медицинских организаций областных, городских, центральных и районных больниц, а также городских и консультативных поликлиник этих регионов.
Все экспертизы проводились в соответствии с ст. 40 ФЗ № 326 от 29.11.2010 (ред. от 28.01.2020) и Порядком организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Данная работа проведена в дизайне ретроспективного когортного исследования, то есть в рамках эпидемиологического обсервационного аналитического и динамического изыскания. Анализируемая медицинская документация, представленная экспертизами качества медицинской помощи, проведенная экспертами «Альфастрахование-ОМС» была сформирована с использованием критериев включения и исключения.
Из 32 520 экспертиз качества медицинской помощи было отобрано 7264 экспертизы 1754 пациентов с БП, из них 814 (46,4%) мужчин и 940 (53,6%) женщин.
Критериями включения в анализируемые документы были следующие факторы:
1) наличие верифицированного диагноза болез-
ни Паркинсона;
2) не менее 4 обращений за медицинской помощью в период 60 месяцев;
3) не менее 2 экспертиз качества медицинской помощи (первая — в первый год наблюдения и повторные — в последующие периоды).
Критериями исключения явились:
1) ОНМК и их последствия;
2) опухоли ЦНС и метастазы в ЦНС;
3) психиатрическая патология;
4) эссенциальный тремор;
5) эпилепсия.
В последующем за пятилетний период из исследования выбыли 274 пациента по следующим причинам:
1) возникновение ОНМК в период наблюдения;
2) смертельный исход;
3) диагностика объемного процесса ЦНС и/или метастатического поражения цНс.
В конечной точке исследования было зарегистрировано 1480 человек.
Анализ экспертиз качества медицинской помощи, проведенных экспертами «Альфастрахование-ОМС», осуществлялся в соответствии ст. 64. «Экспертиза качества медицинской помощи» п. 1 и 2 Федерального закона.
Статистические методы исследования:
1. Хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Йейтса(в случае одного из значений в четырехпольной таблице < 5), с построением четырехпольной таблицы и вычислении показателя отношении шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом.
2. t-критерий Стьюдента с вычислением предельной ошибки р.
В работе не использовались персональные данные о больных, включающие фамилию, имя, отчество, место проживания, национальность.
Результаты
На основании проведенного анализа представленных документов, по нашим данным, оказалось, что на начальном этапе исследования 0,68% лиц были в возрасте до 40 лет и имели I-II ст. БП по Хён — Яр, 35,3% — в возрасте 41-59 лет с зарегистрированными I-III ст. БП по Хён — Яр и 64,0% — в возрасте 60 лет и старше с верифицированными I-IV ст. по Хён — Яр (табл. 1).
На конечном этапе в исследовании осталось 1480 человек, из которых 0,47% представляли группу до 40 лет с I-II ст. по Хён — Яр, 37,3% — в возрасте 41-59 лет с верифицированными I-IV ст. по Хён — Яр и 62,2% — в возрасте 60 лет и старше с диагностированными I-IV ст. по Хён — Яр (табл. 2).
Настоящее исследование показало, что 903 (61%) пациента сохранили прежнюю стадию заболевания (клинического прогрессирования заболевания не произошло), возможно, по причине достаточной медикаментозной компенсированности; 577 (39%) — изменили стадию заболевания на более тяжелую, что отражает прогрессирование заболевания, дальнейшую дегенерацию нейронов и дефицит дофамина и других нейромедиаторов, несмотря на проводимое медикаментозное лечение.
I и II ст. БП по Хён — Яр считаются начальными и не проявляются выраженной социально-бытовой и профессиональной дезадаптацией. В отличие от III ст., при установлении которой, согласно приказу Минтруда РФ № 585н от 27.08.2019, определяется стойкая утрата трудоспособности.
Таблица 1. Распределение пациентов по возрастам и стадиям болезни Паркинсона на начальном этапе исследования
Table 1. Distribution of patients by age and stages of Parkinson's disease at the initial stage of the study
На момент начала исследования (начальная точка)
Возраст Всего (кол-во пациентов) I ст. по Хён — Яр II ст. по Хён — Яр III ст. по Хён — Яр IV ст. по Хён — Яр %
До 40 лет 12 10 2 0 0 0,684
41-49 179 155 21 3 0 10,205
50-59 440 202 208 30 0 25,085
60-69 472 119 256 78 19 26,909
70-79 501 98 175 181 47 28,563
80-89 150 15 18 65 52 8,551
Всего 1754 599 680 357 118 99,997
% 100 34 39 20 7
Таблица 2. Распределение пациентов по возрастам и стадиям болезни Паркинсона на конечном этапе исследования
Table 2. Distribution of patients by age and stages of Parkinson's disease at the final stage of the study
На момент конца исследования (конечная точка)
Возраст Всего (кол-во пациентов) I ст. по Хён — Яр II ст. по Хён — Яр III ст. по Хён — Яр IV ст. по Хён — Яр %
До 40 лет 7 4 3 0 0 0,472
41-49 154 78 64 12 0 10,405
50-59 398 104 221 72 1 26,891
60-69 411 52 154 164 41 27,770
70-79 425 41 105 210 69 28,716
80-89 85 15 18 22 30 5,743
Всего 1480 294 565 480 141 99,997
% 100 20 38 32 10
В начале исследования 73% (1279) анализируемых случаев имели I и II ст. заболевания, в то время как через 5 лет доля таких пациентов достоверно снизилась до 58% (859) при p < 0,001. При этом на долю III и IV ст. в начале исследования приходилось 27% (475) лиц, а через 5 лет доля таких пациентов достоверно возросла до 42% (621) при p < 0,001 (табл. 3), t-критерий Стьюдента.
За 5 лет прирост в III и IV ст. составил 15% (с 475 человек в начальной точке, до 621 — в конечной), что свидетельствует о прогрессировании заболевания и увеличения количества людей с БП
со стойким выраженным неврологическим дефицитом, имеющим признаки инвалидности, несмотря на проводимую терапию.
Проведенный анализ представленной документации за 5-летний период не позволил нам говорить о темпах клинического прогрессирования у наблюдаемых пациентов. Можно только предположить, что из 577 (39%) человек, изменивших стадию на более тяжелую, возможно, у какой-то части было постепенное и медленное ухудшение состояния, тогда как у другой — более быстрый темп прогрессирования заболевания (нейродегенерации).
Таблица 3. Распределение пациентов с I и II ст. в соотношении с III и IV ст. в начале исследования и через 5 лет
Table 3. Distribution of patients with stages I and II in relation to stages III and IV at the beginning of the study and after five years
Срок исследования Общее количество пациентов Общее количество пациентов с I-II ст. Общее количество пациентов с III-IV ст.
Начальная точка 1754 1279 475
Конечная точка 1480 859* 621*
Примечание: I и II ст., III и IV ст. в конечной точке исследования по сравнению с начальной точкой, * — p < 0,001.
Note: stages I and II, stages III and IV at the final point of research compared to the initial point, * — p < 0.001.
Таблица 4. Основные причины летальных исходов пациентов с болезнью Паркинсона за наблюдаемый период
Table 4. The main causes of deaths in patients with Parkinson's disease during the observed period
Группа заболеваний Абсолютное количество Процентное содержание
Сердечно-сосудистые заболевания (инсульты и инфаркты) 104 66
Онкологические заболевания 21 13
Заболевания органов пищеварения 14 9
Заболевания органов дыхания 11 7
Неврологические заболевания 6 4
Всего 156 99
Таблица 5. Общее количество случаев смертей по данным различных источников Table 5. The total number of deaths according to various sources
Общее количество случаев смертей по данным настоящего исследования (2011-2018 гг.) Общее количество случаев смертей граждан РФ в 2018 г. Общее количество случаев смертей с БП, по данным М. Хён и М. Яр в 1967 г.
Абсолютное число Проценты Абсолютное число Проценты Абсолютное число Проценты
Болезни системы кровообращения 104 66 841 915 46,317 99 50
Болезни органов дыхания 11 7 59 803 3,29 30 15,15
Болезни органов пищеварения 14 9 93 039 5,118 3 1,51
Болезни нервной системы 6 4 112 724 6,201
Новообразования 21 13 288 756 15,885 24 12,12
Мочевая инфекция 9 4,545
Внешние причины смерти 131 252 7,220 9 4,545
Другие причины 212 096 11,668 24 12,12
Итого 156 99 1 817 710* 100* 198 99,99
Примечание: * — всего умерших от всех причин в 2018 г., без учета в таблице более редких причин смерти из-за отсутствия в качестве причин в данном исследовании и по данным М. Хён и М. Яр.
Note: * — total deaths due to all causes in 2018, not taking into account the rarer causes of death because they are absent in the M. Hoehn and M. Yahr's study.
Однако, учитывая полученные данные, можно говорить об усредненном показателе скорости клинической прогрессии заболевания БП, который в нашей выборке составил 39% за наблюдаемое пятилетие. Следовательно, можно предположить, что за каждые последующие 5 лет следующие 39% пациентов обязательно перейдут на более тяжелую стадию на фоне специфической медикаментозной терапии.
Из исследования в течение наблюдаемого периода было исключено 89 человек с инсультами, 4 — с опухолями ЦНС и метастатическими поражениями, так как данные состояния однозначно негативно скажутся на качестве жизни пациента, скорее всего, приведут к сокращению продолжительности жизни, что не позволит более объективно оценить исследуемую группу пациентов с БП. Также исключено из исследования 25 человек по другим «прочим» более редким объективным причинам.
Причины смертельных исходов настоящего исследования, связанные с болезнями системы кровообращения, которые включают в себя инсульты и инфаркты, существенно ^ < 0,001) на 20% выше, чем в общей популяции граждан РФ в 2018 г. и значимо ^ < 0,01) на 16% выше по сравнению с группой М. Хён и М. Яр за 1967 г. Вероятный риск смерти от заболевания системы кровообращения в 2,32 раза выше в исходной группе, по сравнению с группой граждан РФ (табл. 6), и в 2,0 раза выше, по сравнению с выборкой М. Хён и М. Яр (табл. 7).
Данное повышение возможно объяснить появлением тяжелых побочных эффектов противопар-кинсонических средств, например ортостатической
В связи с летальным исходом исключено 156 человек. Структура причин летальных исходов представлена в табл. 4.
По нашим данным (табл. 5), в первую четверку основных причин летальных случаев пациентов с БП вошли болезни системы кровообращения, новообразования, заболевания органов пищеварения и дыхания, что совпадает со структурой общей летальности граждан РФ за 2018 г. по данным Федеральной службы государственной статистики [23].
В работе М. Хён и М. Яр «Паркинсонизм: начало, прогрессия и смертность», опубликованной в 1967 г. в эпоху до применения современных противопар-кинсонических лекарственных препаратов, на основании свидетельств о смерти выделено 7 основных причин смерти больных с БП, основными из которых были заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, злокачественные новообразования (рис. 1).
гипотензии. Около 40% пациентов с БП имеют склонность к ортостатической гипотонии и более низкую продолжительность жизни (до 11,6 лет) против пациентов с БП без ортостатической гипотонии и с лучшей выживаемостью (до 15,8 лет) [13]. Лекарственное влияние может усугублять данное состояние, повышать частоту проявления ортоста-тической гипотензии и приводить к сокращению длительности жизни.
Дальнейший анализ причин смерти от болезней органов пищеварения показал статистически значимую разницу ^ < 0,05) и повышенный вероятный риск смерти в 1,83 раза в группе настоящего исследования, по сравнению с общей структурой
Рисунок 1. Структура причин смертельных исходов по данным различных источников (%) Figurei. Structure of causes of deaths according to various sources (%)
смертельных исходов граждан РФ в 2018 г. (табл. 6), и в 6,41 раза выше вероятный риск смерти (р < 0,01) по сравнению с выборкой М. Хён и М. Яр в 1967 г. (табл. 7). Повышенный риск смерти в группе данного исследования от заболевания органов
Обнаружен достоверный факт, что в группе нашего исследования вероятный повышенный шанс смерти от заболеваний органов дыхания в 2,23 раза выше (р < 0,01), чем в группе граждан РФ 2018 г., но в 2,38 раза меньше (р < 0,02), чем в группе 1967 г., по данным М. Хён и М. Яр.
Повышенный шанс смерти от дыхательной недостаточности, по нашим данным, можно объяснить тем, что у пациентов с БП на поздних стадиях заболевания, когда больные уже мало или самостоятельно не могут передвигаться и большую часть времени проводят в постели, то на фоне выраженной гипокинезии (обездвиженности), общей слабости, повышенного тонуса поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки, а также нарушения ритма и глубины дыхания могут развиваться дыхательные расстройства (нарушения вентиляции, аспирация, пневмония) с последующей их декомпенсацией, что и приводит к печальному (леталь-
пищеварения требует дальнейшего изучения, однако, несомненно, что в эру до использования современных лекарственных противопаркинсонических средств количество смертельных исходов по данным причинам достоверно ниже.
ному) исходу.
Повышенный шанс смерти от патологии дыхательной системы в популяции лиц с БП по данным М. Хён и М. Яр от 1967 г., конечно, можно объяснить отсутствием в это время противопаркинсони-ческих средств, обладающих мощным положительным влиянием на основной двигательный симптом БП — брадикинезию, а значит, и уменьшающим шансы на развитие застойных явлений.
Не получила существенного различия летальность от заболеваний, связанных с новообразованиями, тем не менее отмечен ее высокий процент в общей структуре смертельных исходов в нашем исследовании (13,0%), в общей популяции граждан РФ за 2018 г. (15,9%) и по результатам М. Хён и М. Яр в 1967 г. (12,1%) при р > 0,05. Данный факт можно объяснить возможным одинаковым влиянием неблагоприятных воздействий в разные временные периоды на развитие данной патологии.
Таблица 6. Характеристика отношения шансов причин смерти пациентов с болезнью Паркинсона, по данным настоящего исследования, к общей структуре причин смерти граждан РФ в 2018 г.
Table 6. Characteristics of the ratio of the odds of death causes of patients with Parkinson's disease according to this study and the general structure of death causes of the Russian citizens in 2018
Признак X2 Значимость (p) Отношение шансов / доверительный интервал
Болезни системы кровообращения 25,98 < 0,001 2,32 (1,66-3,23)
Болезни органов дыхания 6,93 < 0,01 2,23 (1,21-4,12)
Болезни органов пищеварения 4,78 < 0,05 1,83 (1,06-3,16)
Новообразования 0,68 > 0,05 0,82 (0,52-1,3)
Таблица 7. Характеристика отношения шансов причин смерти пациентов с болезнью Паркинсона по данным настоящего исследования к общей структуре причин смерти в группе с паркинсонизмом М. Хён и М. Яр 1967 г.
Table 7. Characteristics of the ratio of the odds of death causes of patients with Parkinson's disease according to this study to the general structure of death causes in the group with Parkinsonism by M. Hoehn and M. Yahr 1967
Признак X2 Значимость (p) Отношение шансов / доверительный интервал
Болезни системы кровообращения 25,98 < 0,001 2,32 (1,66-3,23)
Болезни органов дыхания 6,93 < 0,01 2,23 (1,21-4,12)
Болезни органов пищеварения 4,78 < 0,05 1,83 (1,06-3,16)
Новообразования 0,68 > 0,05 0,82 (0,52-1,3)
Следовательно, причины смерти больных с БП, по данным нашего исследования, не зависят от самого заболевания и полностью совпадают с причинами смертности граждан РФ, а также значимо совпадают по структуре ведущих причин смерти с данными больных с БП в эпоху отсутствия современных противопаркинсонических средств.
В нашем исследовании на 1745 человек влияют все те же факторы, что и на генеральную популяцию граждан РФ (стресс, экология, профессиональные вредные факторы производства, сопутствующие заболевания и др.). Но группа пациентов с БП обременена прогрессирующей дегенерацией нейронов черной субстанции и формирующимся дефицитом дофамина и других нейромедиаторов в различных системах мозгах. Пациенты вынуждены принимать на разных стадиях БП от 1 до 5 и более лекарственных препаратов, которые, вероятнее всего, дополнительно оказывают не только положительное, но и отрицательное влияние.
Оставшиеся 1480 человек в конце исследования продолжат испытывать все те же факторы, помноженные на скорость дегенерации нейронов черной субстанции, возрастающий возраст, увеличение количества употребляемых противопаркинсониче-ских лекарственных средств, что так или иначе будет приводить к более быстрому клиническому про-грессированию заболевания.
Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев лечения пациентов настоящего исследования, по данным экспертиз качества медицинской помощи, проводилось в соответствии стандартам медицинской помощи, утвержденным приказами МЗ Рф от 28.12.2012 № 1583н и № 1574н. Все пациенты получали в достаточном количестве необходимую противопаркинсоническую терапию.
Выводы
1. В ходе исследования установлен факт клинического прогрессирования заболевания в течение 5 лет, на фоне проводимой терапии: существенно (р < 0,001) увеличилось на 39% количество пациентов в группе с более тяжелым течением заболевания (Ш-^ ст. по Хён — Яр).
2. Основные причины смерти пациентов с БП нашего исследования совпадают с причинами смерти граждан РФ в общей популяции за 2018 г., а также с выборкой, представленной М. Хён и М. Яр в 1967 г., в эпоху до начала использования современных про-тивопаркинсонических средств, что не было ранее отражено в отечественной и зарубежной литературе.
3. Ведущими причинами смертельных исходов при БП являются общие процессы (финансовая состоятельность, стрессоустойчивость, экологические факторы и др.), что и в целом для популяции, а также не исключается не только позитивное, но и негативное влияние самих противопаркинсониче-ских средств.
4. Методы профилактики причин смерти (заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, злокачественных новообразований и др.) в общей популяции можно применять у пациентов с БП.
Благодарности. Авторы статьи выражают благодарность руководителю дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных страховой медицинской организации «Альфастрахование-ОМС» д.м.н. Березникову А.В. за помощь в организации работы при выполнении исследований.
Штаймец С.В.
https://orcid.org/0000-0002-6466-4354 Жукова Н.Г.
https://orcid.org/0000-0001-6547662 Жукова И.А.
https://orcid.org/0000-0001-5679-1698, Агашева А Е
https://orcid.org/0000-0001-8807-129X Новотный Д.А.
https://orcid.org/0000-0002-2311-257X
Литература
1. Катунина Е.А., Бездольный Ю.Н. Эпидемиология болезни Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2013. - Т. 113, № 12. - С. 81-88.
2. Bharucha N.E., Bharucha E P., Bharucha A.E. et al. Prevalence of Parkinson's disease in the Parsi community of Bombay, India // Arch. Neurol. - 1988. - Vol. 45 (12). - P. 1321-1323. DOI: 10.1001/ archneur. 1988.00520360039008
3. Yamawaki M., Kusumi M., Kowa H., Nakashima K. Changes in prevalence and incidence of Parkinson's disease in Japan during a quarter of a century // Neuro epidemiology. - 2009. - Vol. 32 (4). -P. 263-269. DOI: 10.1159/000201565
4. Wirdefeldt K., Adami H.O., Cole P. et al. Epidemiology and etiology of Parkinson's disease: a review of the evidence // Eur. J. Epidemiol. - 2011. - Vol. 26 (1). - P. S1-58. DOI: 0.1007/s10654-011-9581-6
5. Bower J.H., Maraganore D.M., McDonnell S.K., Rocca W.A. Incidence of progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy in Olmsted County. Minnesota, 1976 to 1990 // Neurology. -1997. - Vol. 49 (5). - P. 284. DOI: 10.1212/wnl.49.5.1284
6. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. - М.: МЕД-пресс-информ, 2014. - 284 с.
7. Abdullah R., Basak I., Patil K.S. et al. Parkinson's disease and age: The obvious but largely unexplored link // Exp. Gerontol. -2015. - Vol. 68. - P. 33-38. DOI: 10.1016/j.exger.2014.09.014
8. Распределение населения по возрастным группам. Ссылка
активна на 19.02.2020 - URL: https://gks.ru/folder/12781__doc/
demo14(1).xls
9. Левин О.С. Как лечили болезнь Паркинсона в 2013 г. // Современная терапия в психиатрии и неврологии.- 2013. - № 3-4.-С. 5-16.
10. Hoehn M.M., Yahr M.D. Parkinsonism: onset, progression and mortality. 1967 // Neurology. - 2001. - Vol. 17, № 10, suppl. 3. - P. S11-26.
11. Hely M.A., Morris L.G., Traficante R. et al. The Sydney multicenter study of Parkinson's disease: progression and mortality at 10 years // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1999. - Vol. 67 (3). -P. 300-307. DOI: 10.1136/jnnp.67.3.300
12. Forsaa E.D., Larsen J.P., Wentzel-Larsen T., Alves G. What predicts mortality in Parkinson disease? A prospective population-based long-term study // Neurology. - 2010. - Vol. 75 (14). - P. 1270-1276. DOI: 10.1212/WNL.0b013e3181f61311
13. Goldstein D.S., Holmes C., Sharabi Y., Wu T. Survival in synucleinopathies: A prospective cohort study // Neurology. - 2015. -Vol. 85 (18). - P. 1554-1561. DOI: 10.1212/WNL.0000000000002086
14. Schapira A.H., McDermott M.P., Barone P. et al. Pramipexole in patients with early Parkinson's disease (PROUD): a randomized delayed-start trial // Lancet Neurol. - 2013. - Vol. 12 (8). - P. 747-755. DOI: 10.1016%2FS1474-4422(13)70117-0
15. Parkinson Study Group. A controlled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinson disease // Arch. Neurol. 2004. - Vol. 61 (4). - P. 561-566. DOI: https://doi.org/10.1001/ archneur.61.4.561
16. Parkinson Study Group. A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: the TEMPO Study // Arch. Neurol. - 2002. - Vol. 59 (12). - P. 1937-1943. DOI: 10.1001/archneur.59.12.1937
17. Hauser R.A., Lew M.F., Hurtig H.I. et al. Long-term outcome of early versus delayed rasagiline treatment in early Parkinson's disease //Movement Disord. - 2009. - Vol. 24 (4). - P. 564-573. DOI: 10.1002/mds.22402
18. Olanow C.W., Hauser R.A., Jankovic J. et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled, delayed start study to assess rasagiline as a disease modifying therapy in Parkinson's disease (The ADAGIO Study): rationale, design, and baseline characteristics // Movement Disord. - 2008. - Vol. 23 (15). - P. 2194-2201. DOI: 10.1002/mds.22218
19. Olanow C.W., Rascol O., Hauser R. et al. A doubled-blind, delayed-start trial of rasagiline in Parkinson's disease // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361 (13). - P. 1268-1278. DOI: 10.1056/ NEJMoa0809335
20. The Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinson's disease // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328 (3). - P. 176-183.
21. The Parkinson Study Group. Effect of lazabemide on the progression of disability in early Parkinson's disease // Ann Neurol. — 1996. — Vol. 40 (1). — P. 99-107. DOI: https://doi.org/10.1002/ ana.410400116
22. Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений, Союз реабилитологов России. Реабилитация при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма при других заболеваниях. Клинические рекомендации [Электронный
ресурс]. 2018. — URL: https://rehabrus.ru/Docs/2019/rekomendacii-po-reabilitacii-parkinsonizma-smolenceva.pdf (дата обращения: 21.03.2020).
23. Сведения о смертности населения по причинам смерти по РФ за январь — декабрь 2018 г. (оперативные данные без учета окончательных медицинских свидетельств о смерти) [Электронный ресурс]. — URL: https://www.gks.ru/free_doc/2018/demo/ t3_3.xls
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ЗАДЕРЖКА МЕНОПАУЗЫ ПРОДЛИТ ЖИЗНЬ ЖЕНЩИНЫ
Если представительницы прекрасного пола смогут, что называется, отсрочить наступление менопаузы, то это увеличит их продолжительность жизни. Климакс вызывает более быстрое старение, как полагают исследователи.
Американские эксперты утверждают, что отсрочка наступление менопаузы даже на несколько лет может значительно продлить продолжительность жизни женщины. Связанные с климаксом гормональные изменения вызывают ускоренное старение всего организма. Исследователи из Института старения Бака предупреждают, что менопауза изменяет баланс гормонов в организме, что может повлиять на скорость старения.
Если у женщины менопауза начинается в 40 лет, а не в 51 (это средний возраст климакса), то она стареет быстрее. Отметим, что климакс - это естественный этап старения, начинающиеся после того, как яичники перестают вырабатывать достаточное количество эстрогена. Однако пока проведено недостаточное количество исследований по поводу того, как и почему это происходит и чем это угрожает здоровью. Когда женщине около 20 или 30, значительная часть ее тканей функционирует с максимальной производительностью, но яичники уже начинают демонстрировать явные признаки старения.
Исследования показывают, что женщины с более поздней менопаузой, как правило, живут дольше и даже обладают способностью лучше восстанавливать собственные ДНК. Но если менопауза наступает в возрасте до 40, то вероятность уйти из жизни раньше времени у таких женщин увеличивается в два раза, по сравнению с теми, кто столкнулся с климаксом в возрасте от 50 до 54 лет.
Источник: www.medikforum.ru
