CC BY
133БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Е.А. Труфанов, 2013 Для корреспонденции
УДК 616.89-008.42/.45-07 Труфанов Евгений Александрович - кандидат медицинских наук,
доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГУ «Луганский государственный медицинский университет» Адрес: 91045, Украина, г. Луганск, квартал 50 лет Обороны Луганска, д. 1г
Телефон: (10-38-0642) 63-02-63 E-mail: evgeniy.calgary@yandex.ru
Е.А. Труфанов
Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви
Differential diagnosis of Parkinson disease and dementia with Lewy bodies
E.A. Trufanov
The objective of our research was the description of differential diagnostic features of Dementia with Lewy Bodies and Parkinson Disease in order to improve the diagnosis and the differential diagnosis of these diseases. 205 consecutive patients with idiopathic Parkinson Disease and 5 Dementia with Lewy Bodies patients were questioned at time of routine clinic visits. Unlike Parkinson Disease, Dementia with Lewy Bodies was characterized by malignant progression, normal olfaction, absence of clinical fluctuations, early development of severe intellectual impairment, hallucinations and confusion, as well as mild therapeutic effect of antiparkinsonian medications.
Key words: Parkinson disease, dementia with Lewy bodies, differential diagnosis, progression
ГУ «Луганский государственный медицинский университет», Украина Lugansk State Medical University, Ukraine
В ходе проведенного исследования выделены и описаны ключевые дифференциально-диагностические признаки и критерии деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона в целях улучшения диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний. Обследованы 205 больных с идиопатической болезнью Паркинсона и 5 больных деменцией с тельцами Леви. В отличие от болезни Паркинсона, деменция с тельцами Леви характеризовалась злокачественным течением, отсутствием расстройств обоняния и клинических флюктуаций, ранним развитием выраженных интеллектуальных нарушений, галлюцинаций и эпизодов спутанности сознания, а также незначительным терапевтическим эффектом противопаркинсонических препаратов. Ключевые слова: болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, дифференциальный диагноз, прогрессирование
Деменция с тельцами Леви составляет около 20% всех причин развития деменции в пожилом возрасте [1, 5]. У больных деменцией с тельцами Леви последние обнаруживаются как в субкортикальных, так и в кортикальных областях головного мозга, в то время как у больных болезнью Паркинсона тельца Леви обнаруживаются преимущественно в черной субстанции и голубом пятне [3, 4, 8].
Другие патоморфологические изменения при деменции с тельцами Леви состоят в уменьшении количества нейронов в черной субстанции и голубом пятне, нейрохимических нарушениях и дефиците ней-ротрансмиттеров, наличии сенильных бляшек, нейрофибриллярных клубков, микровакуоляции и уменьшении количества синапсов [2, 3].
К диагностическим критериям деменции с тельцами Леви относятся следующие признаки: центральные (прогрессирующая деменция), основные (паркинсонизм, когнитивные флюктуации и рецидивирующие зрительные галлюцинации), наводящие (поведенческие расстройства фазы быстрого сна, повышение чувствительности к нейролептикам, низкий уровень накопления транспортеров допамина в базальных ганглиях) и дополнительные (повторяющиеся падения, транзиторные
потери сознания, галлюцинации в других модальностях, зрительно-пространственные расстройства и вегетативные нарушения) [3, 6, 7].
Нейровизуализационные методы исследования (МРТ и др.) не позволяют подтвердить диагноз деменции с тельцами Леви, но могут оказать помощь при дифференциации ее от сосудистой деменции и других заболеваний [3].
При осуществлении дифференциальной диагностики деменции с тельцами Леви и болезни Альцгеймера может помочь DaTSCAN [9].
При деменции с тельцами Леви антипсихотические препараты должны использоваться с большой осторожностью в связи с повышенным риском развития побочных экстрапирамидных эффектов у больных с этим заболеванием [3].
Целями настоящего исследования являлись деление и описание ключевых дифференциально-диагностических признаков и критериев деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона для улучшения диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний.
Статья является фрагментом НИР «Дифференциальный диагноз и прогноз болезни Паркинсона, паркинсонических синдромов и эссенциально-го тремора» (государственный регистрационный номер 0112 U 001892).
Материал и методы
Нами обследованы 205 больных с идиопатичес-кой болезнью Паркинсона и 5 больных деменцией с тельцами Леви. На момент осмотра средняя продолжительность болезни Паркинсона составляла 8,23 года, а деменции с тельцами Леви - 2,8 года.
Для того чтобы выровнять среднюю продолжительность болезни, мы удалили 97 больных болезнью Паркинсона с продолжительностью заболевания от 7 до 32 лет. После этого средняя продолжительность заболевания в группе больных болезнью Паркинсона (108 человек) составляла 4,0 года.
Оценивались модифицированная шкала Hoehn и Yahr, шкала повседневной жизненной активности Schwab и England, сумма баллов шкалы UPDRS, суммы баллов по I, II, III и IV разделам UPDRS («мышление, поведение, настроение», «повседневная жизненная активность», «исследование двигательных функций», «осложнения терапии»), суммы баллов по шкалам брадикинезии и ригидности (19, 22, 23, 24, 25, 26, 29, 31), шкалам тремора (16, 20, 21), шкалам падения, застывания, ходьбы, вставания со стула, позы, походки и постуральной стабильности UPDRS (13, 14, 15, 27, 28, 29, 30), шкалам дискинезии (32-35) и клинических флюктуаций (36-39) UPDRS. Также оценивались отдельные инвалидизирующие двигательные, психические и вегетативные симптомы.
Для статистической обработки полученных результатов использовали непараметрический
U-критерий Манна-Уитни для 2 независимых выборок и угловой критерий Фишера.
Результаты и их обсуждение
Болезнь Паркинсона начиналась в возрастной группе от 26 до 85 лет. При этом в подавляющем большинстве случаев начало болезни Паркинсона приходилось на возрастной период 40-79 лет (92,2%). В отличие от болезни Паркинсона, дебют деменции с тельцами Леви приходился на более поздний возраст (p<0,003). У всех больных деменцией с тельцами Леви заболевание начиналось в возрастной группе 69-84 года.
Болезнь Паркинсона у 63,9% больных начиналась с тремора, у 34,15% больных - с брадикинезии и у 1,95% больных - с обоих синдромов. В отличие от болезни Паркинсона, деменция с тельцами Леви у 40,0% больных начиналась с психических нарушений (ухудшение памяти, зрительные галлюцинации, спутанность сознания), у 40,0% больных -с психических нарушений и брадикинезии и только у 20,0% больных - с тремора, к которому в течение первого года болезни присоединились психические расстройства и брадикинезия. Таким образом, начало паркинсонизма с нарушения памяти и/или зрительных галлюцинаций, и/или спутанности сознания может служить важнейшим фактором дифференциальной диагностики деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона.
Дебют болезни Паркинсона почти во всех случаях (99,51%) был с одной стороны тела, а у 80,0% больных деменцией с тельцами Леви заболевание начиналось с двух сторон, и только у 20,0% больных дебют заболевания был односторонним (p<0,001).
Большинство больных болезнью Паркинсона имели умеренную или выраженную асимметрию двигательных синдромов, при деменции с тельцами Леви в большинстве случаев наблюдалась симметричная двигательная симптоматика (60,0%), а в части случаев (40,0%) - только минимальная асимметрия.
Тяжесть заболевания и доля больных с высокой тяжестью заболевания по шкале UPDRS, по I-III разделам UPDRS, по модифицированной шкале Hoehn и Yahr и шкале повседневной жизненной активности Schwab и England у больных деменцией с тельцами Леви были значительно выше, чем у больных болезнью Паркинсона. Такая же зависимость прослеживалась при оценке шкал брадикинезии и ригидности UPDRS и шкал падения, застывания, ходьбы, вставания со стула, позы, походки и посту-ральной стабильности UPDRS (см. табл. 1).
Не получено достоверных различий между группами больных болезнью Паркинсона и деменцией с тельцами Леви при оценке IV раздела UPDRS и шкал тремора UPDRS (см. табл. 1).
Таблица 1. Тяжесть болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви по шкале UPDRS, разделам UPDRS, модифицированной шкале Hoehn и Yahr, шкале повседневной жизненной активности Schwab и England
Показатель Болезнь Паркинсона (п=108) Деменция с тельцами Леви (n=5) Достоверность различий, p
Mean / Median (LQ; UQ) Mean / Median (LQ; UQ)
UPDRS (весь) 40,71 / 35,5 (20; 57,5) 86,6 / 78 (72; 100) <0,002
UPDRS, раздел I 2,23 / 2 (0,5; 3) 8,2 / 8 (7; 10) <0,001
UPDRS, раздел II 9,1 / 7,5 (4; 13) 22,2 / 17 (16; 27) <0,003
UPDRS, раздел III 26,81 / 24 (13; 39) 54,6 / 53 (47; 57) <0,002
UPDRS, раздел IV 2,56 / 2 (1; 4) 1,6 / 1 (0; 2) >0,05
UPDRS, шкалы брадикинезии и ригидности 20,67 / 18 (10; 30) 42,2 / 39 (36; 43) <0,002
UPDRS, шкалы тремора 3,94 / 3 (2; 5) 4 / 3 (0; 5) >0,05
UPDRS, шкалы падения, застывания, ходьбы, вставания со стула, позы, походки и постуральной стабильности 4,97 / 4 (1,5; 7) 13,6 / 14 (13; 16) <0,003
UPDRS, шкалы дискинезии 0,69 / 0 (0; 1) 1 / 1 (0; 1) >0,05
UPDRS, шкалы клин. флюктуаций 0,87 / 0 (0; 2) 0 / 0 (0; 0) >0,05
Шкала Hoehn и Yahr 2,23 / 2 (2; 2,5) 3,8 / 4 <0,001
Шкала Schwab и England 74,81% / 80% (90%; 60%) 32% / 30% (40%; 30%) <0,001
Ни у одного из обследованных нами больных деменцией с тельцами Леви не наблюдалось клинических флюктуаций, в то время как при болезни Паркинсона клинические флюктуации отмечались у 36,11% больных при средней продолжительности заболевания 4,0 года и у почти половины больных (46,34%) при средней продолжительности болезни Паркинсона 8,23 года. Отсутствие клинических флюктуаций у больных деменци-ей с тельцами Леви может косвенно указывать на отсутствие терапевтического эффекта противо-паркинсонических препаратов или незначительный эффект от их применения, а также может служить одним из дифференциальных признаков этого заболевания.
Не получено достоверных различий между группами больных болезнью Паркинсона и деменцией с тельцами Леви при оценке шкал дискинезии UPDRS (см. табл. 1). У больных деменцией с тельцами Леви дискинезия чаще проявлялась дистоническими спазмами мышц (40% больных) и реже хореиформными насильственными непроизвольными движениями (20% больных), которые были нерезко выражены и не вызывали инвалидизацию. Среди всех больных болезнью Паркинсона дискинезия чаще проявлялась хореиформными насильственными движениями (38,54% больных) и немного реже (33,66% больных) дистоническими спазмами мышц. У 5,35% больных болезнью Паркинсона дискинезия вызывала умеренную или выраженную инвалидизацию.
Падения достоверно чаще встречались в группе больных деменцией с тельцами Леви по сравнению с больными болезнью Паркинсона; такая же зависимость прослеживалась и при оценке частоты застываний при ходьбе, однако статистические данные были не достоверны (табл. 2). В первые 3 года болезни падения были редкими симптомами болезни Паркинсона (2,93%) и очень часто наблю-
дались в группе больных деменцией с тельцами Леви (60%).
Нарушения глотания (как на момент осмотра, так и в первые 3 года болезни) несколько чаще встречались в группе больных деменцией с тельцами Леви по сравнению с больными болезнью Паркинсона, однако статистические данные были недостоверны (см. табл. 2).
Нарушения обоняния наблюдались более чем у половины больных болезнью Паркинсона (55,56%) и не встречались у обследованных нами больных деменцией с тельцами Леви.
Все обследованные больные деменцией с тельцами Леви имели интеллектуальные нарушения (см. табл. 2), и их проявления в подавляющем большинстве случаев (80%) достигали выраженной степени, в то время как только 41,67% обследованных больных болезнью Паркинсона имели интеллектуальные нарушения (средняя продолжительность заболевания 4,0 года) и они были выражены лишь у 0,49% больных.
Галлюцинации и спутанность сознания в первые 3 года болезни встречались только у 0,49% больных болезнью Паркинсона. Среди обследованных нами 205 больных болезнью Паркинсона не было ни одного человека, у кого в первые 3 года болезни присутствовали как галлюцинации, так и эпизоды спутанности сознания. В то же время у всех (100,0%) больных деменцией с тельцами Леви в первые 3 года болезни наблюдались как галлюцинации, так и эпизоды спутанности сознания. На наш взгляд, наличие у больного выраженных интеллектуальных нарушений, галлюцинаций и эпизодов спутанности сознания в первые 3 года болезни являются одним из самых важных факторов дифференциальной диагностики деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона.
Депрессия встречалась у 35,19% больных болезнью Паркинсона и у 40,0% больных деменцией
Таблица 2. Частота отдельных клинических симптомов у больных болезнью Паркинсона и деменцией с тельцами Леви
Симптом Болезнь Паркинсона (п=108) Деменция с тельцами Леви (n=5) Достоверность различий, р
абс. % Абс. %
Падения 20 18,52 3 60,0 <0,03
Застывания при ходьбе 20 18,52 2 40,0 >0,05
Нарушения глотания 22 20,37 2 40,0 >0,05
Гипосмия или аносмия 60 55,56 0 0 <0,02
Нарушения сна (инсомния или чрезмерная сонливость) 59 54,63 1 20,0 >0,05
Яркие и живые сновидения 53 49,07 4 80,0 >0,05
Галлюцинации 9 8,33 5 100,0 <0,001
Спутанность сознания 5 4,63 5 100,0 <0,001
Интеллектуальные нарушения 45 41,67 5 100,0 <0,02
Депрессия 38 35,19 2 40,0 >0,05
Слюнотечение 32 29,63 3 60,0 >0,05
Симптоматическая ортостатическая гипотензия 34 31,48 2 40,0 >0,05
Учащенное мочеиспускание, связанное с болезнью Паркинсона 25 23,15 2 40,0 >0,05
Непроизвольное мочеиспускание при позывах, связанное с болезнью Паркинсона 6 5,56 2 40,0 <0,005
Задержки мочеиспускания, связанные с болезнью Паркинсона 5 4,63 0 0 >0,05
Запоры 47 43,52 4 80,0 >0,05
Доля больных без вегетативных расстройств 41 37,96 0 0 <0,01
с тельцами Леви, при этом ни у кого из больных деменцией с тельцами Леви депрессия не достигала выраженной степени, а в группе больных болезнью Паркинсона выраженная депрессия наблюдалась у 6,48% больных.
Яркие и живые сновидения были частыми проявлениями как деменции с тельцами Леви, так и болезни Паркинсона (80,0 уб 49,07%). Однако в первые 3 года болезни они встречались достоверно чаще в группе больных деменцией с тельцами Леви по сравнению с группой больных болезнью Паркинсона (80,0 уб 33,17%).
В первые 3 года болезни симптоматическая ортоста-тическая гипотензия, учащенное мочеиспускание и непроизвольное мочеиспускание встречались достоверно чаще в группе больных деменцией с тельцами Леви по сравнению с больными болезнью Паркинсона. Задержки мочеиспускания, связанные с паркинсонизмом, не встречались в первые 3 года болезни у больных деменцией с тельцами Леви и были редким проявлением (2,44% больных) болезни Паркинсона. Запоры в первые 3 года болезни были частым симптомом как деменции с тельцами Леви, так и болезни Паркинсона (40,0 уб 25,85%). Все больные деменцией с тельцами Леви в первые 3 года болезни имели хотя бы одно вегетативное расстройство, в то время как в этот же период времени 63,41% больных болезнью Паркинсона не имели вегетативных расстройств. Доля больных с 3 и более вегетативными расстройствами в первые 3 года болезни у больных деменцией с тельцами Леви составляла 20,0%, а у больных болезнью Паркинсона только 1,46% (р<0,004).
75,68% больных болезнью Паркинсона имели отличный или хороший терапевтический эффект
противопаркинсонических препаратов (леводопа, агонисты допамина), 22,16% - умеренный, и только у 2,16% больных наблюдался незначительный терапевтический эффект. В отличие от больных болезнью в Паркинсона, все 100% больных деменцией с тельцами Леви, получавших препараты леводо-пы, имели лишь незначительный терапевтический эффект противопаркинсонических препаратов.
Выводы
1. Дебют деменции с тельцами Леви приходился на более поздний возрастной период по сравнению с дебютом болезни Паркинсона. Для демен-ции с тельцами Леви было характерно двухстороннее начало двигательных синдромов (80,0%), а для болезни Паркинсона - одностороннее начало (99,51%). Начало паркинсонизма с нарушения памяти и/или зрительных галлюцинаций, и/или спутанности сознания отличало деменцию с тельцами Леви от болезни Паркинсона.
2. Тяжесть заболевания и доля больных с высокой тяжестью заболевания по шкале UPDRS, по I-III разделам UPDRS, по модифицированной шкале Hoehn и Yahr и шкале повседневной жизненной активности Schwab и England у больных деменцией с тельцами Леви были значительно выше, чем у больных болезнью Паркинсона.
3. В отличие от больных болезнью Паркинсона, ни у одного из обследованных нами больных деменцией с тельцами Леви не наблюдалось клинических флюктуаций. Отсутствие клинических флюктуаций может косвенно указывать на низкий терапевтический эффект противопаркинсонических препара-
тов и может служить одним из дифференциальных признаков этого заболевания.
4. Падения и застывания при ходьбе встречались чаще в группе больных деменцией с тельцами Леви по сравнению с больными болезнью Паркинсона. В первые 3 года болезни падения были редкими симптомами болезни Паркинсона (2,93%) и очень часто наблюдались у больных деменцией с тельцами Леви (60,0%).
5. Нарушения обоняния встречались более чем у половины больных болезнью Паркинсона (55,56%) и не встречались у обследованных нами больных деменцией с тельцами Леви.
6. Все обследованные больные деменцией с тельцами Леви имели интеллектуальные нарушения, и их проявления в подавляющем большинстве случаев (80,0%) достигали выраженной степени, в то время как только 41,67% больных болезнью
Паркинсона имели интеллектуальные нарушения, и они были выражены лишь у 0,49% больных.
7. Галлюцинации и спутанность сознания в первые 3 года болезни встречались только у 0,49% больных болезнью Паркинсона. В то же время у всех больных деменцией с тельцами Леви в первые 3 года болезни наблюдались как галлюцинации, так и эпизоды спутанности сознания. На наш взгляд, наличие у больного выраженных интеллектуальных нарушений, галлюцинаций и эпизодов спутанности сознания в первые 3 года болезни являются одним из самых важных факторов дифференциальной диагностики деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона.
8. В отличие от болезни Паркинсона, при которой 97,84% больных имели отличный, хороший или умеренный эффект противопаркинсонических препаратов, у больных деменцией с тельцами Леви наблюдался незначительный терапевтический эффект.
Литература
1. Campbell S, Stephens S, Ballard C. Dementia with Lewy bodies: Clinical features and treatment / Drugs & Aging. - 2001. -Vol. 18, N 6. - P. 397-407.
2. Ince P.G., Perry E.K., Morris C.M. Dementia with Lewy bodies. A distinct non-Alzheimer dementia syndrome // Brain Pathol. -1998. - Vol. 8, N 2. - P. 299-324.
3. Latoo J., Jan F. Dementia with Lewy Bodies: Clinical Review // Br. J. Med. Practition. - 2008. - Vol. 1, N 1. - P. 10-14.
4. McKeith I.G. Dementia with Lewy bodies // Dialogues in Clinical Neuroscience. - 2004. - Vol. 6, N 3. - P. 333-341.
5. McKeith I.G. Spectrum of Parkinson's Disease, Parkinson's dementia, and Lewy body dementia // Neurologic Clinics. -2000. - Vol. 18, N 4. - P. 865-902.
6. McKeith I.G., Dickson D.W., Lowe J. et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Third report
of the DLB consortium // Neurology. - 2005. - Vol. 65, N 12. -P. 1863-1872.
7. McKeith I.G, Galasko D., Kosaka K. et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop // Neurology. - 1996. - Vol. 47, N 5. -P. 1113-1124.
8. Nussbaum R.L., Ellis C.E. Alzheimer's Disease and Parkinson's Disease // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348, N 14. -P. 1356-1364.
9. Walker Z., Jaros E, Walker R.W.H. et al. Dementia with Lewy bodies: a comparison of clinical diagnosis, FP-CIT single photon emission computed tomography imaging and autopsy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 2007. - Vol. 78, N 11. - P. 1176-1181.
