CC BY
52
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 615.21:616.858-08 ТРУФАНОВ Е.А.
Кафедра неврологии и нейрохирургии Луганского государственного медицинского университета
КАРБИДОПА И ЛЕВОДОПА-ТЕВА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА
Резюме. Препараты леводопы на данный момент являются наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения болезни Паркинсона и по-прежнему остаются золотым стандартом терапии этого заболевания [2, 4, 5, 14]. Целью нашего исследования являлось изучение эффективности и переносимости противопаркинсонического препарата Карбидопа иЛеводопа-Тева. Результаты исследования показали, что даже при использовании невысоких (37,5/375мг) и умеренных (62,5/625мг) дозировок Карбидопы и Леводопы-Тева отмечалось значительное снижение тяжести болезни Паркинсона по модифицированной шкале Hoehn и Yahr, шкале повседневной жизненной активности Schwab и England и по части III (исследование двигательных функций) шкалы UPDRS. Улучшение по шкалам брадикинезии и ригидности наблюдалось у 100 % больных, по шкалам тремора — у 86,7 %, по шкале постуральной устойчивости — у 34,6 % больных. Побочные эффекты (тошнота, дискинезия, клинические флюктуации) были минимальными и не требовали прекращения приема препарата.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, леводопа, UPDRS, модифицированная шкала Hoehn и Yahr, шкала повседневной жизненной активности Schwab и England.
Введение
Болезнь Паркинсона — распространенное прогрессирующее неврологическое заболевание, возникающее в результате дегенеративных изменений в допами-нергических нейронах, характеризующееся четырьмя главными признаками: брадикинезией, ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью [6, 8-11, 13].
Это довольно частое заболевание развивается у 117 человек на 100 тысяч населения Украины [1].
К моменту установки клинического диагноза уже утрачено 70 % допаминергических нейронов [12].
Использование заместительной терапии леводопой в настоящее время является золотым стандартом и наиболее эффективным методом лечения болезни Паркинсона [2, 4, 5, 14].
Препараты леводопы не замедляют прогрессирова-ние болезни Паркинсона, но они высокоэффективны при лечении симптомов болезни Паркинсона и могут значительно уменьшать тяжесть этого заболевания [2, 5, 7, 12].
Препараты леводопы нетоксичны [5], безопасны и не увеличивают скорость прогрессирования болезни, поэтому могут быть рассмотрены в качестве первоначальной терапии болезни Паркинсона [5, 12].
Целью нашего исследования являлось изучение эффективности и переносимости препарата Карбидопа и Леводопа-Тева (25/250 мг).
Методы
Нами обследовано 30 больных с идиопатической болезнью Паркинсона (20 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 52 до 74 лет. Средняя длительность болезни составляла 5,5 года.
Пятнадцать из 30 больных до исследования не получали никакого противопаркинсонического лечения, 12 больных получали антихолинергические препараты и трое больных — агонисты допамина. Все 12 больных, леченных антихолинергиками, были не удовлетворены их терапевтическим эффектом. При этом семи больным (58,33 %) эти препараты были противопоказаны из-за наличия интеллектуально-мнестических расстройств и/или задержек мочеиспускания. Мы отменили эти препараты всем двенадцати больным из-за низкой терапевтической эффективности и высокого риска развития серьезных побочных эффектов (снижение интеллектуально-мнестических функций и антихолинергические побочные эффекты). Трое больных, получавших агонисты допамина, отмечали значительное снижение терапевтического эффекта этой группы противопаркинсонических препаратов по мере прогрессирования болезни, что требовало добавления препаратов леводопы. Такое сочетание препаратов у больных с умеренным и выраженным паркинсонизмом является очень удачным и широко используется как в Украине, так и за рубежом.
Как известно, при первоначальной противопар-кинсонической терапии у части больных болезнью
Оригинальные исследования /Original Researches/
Паркинсона возникают такие ожидаемые дозоза-висимые побочные эффекты, как тошнота и иногда рвота. В подавляющем большинстве случаев они нерезко выражены и проходят самостоятельно или уменьшаются через несколько месяцев после начала противопаркинсонической терапии. Однако с целью улучшения качества жизни больного специалисты по экстрапирамидным заболеваниям широко используют домперидон для успешного купирования этих нежелательных побочных эффектов. Перед началом лечения мы предупредили всех больных о том, что в случае возникновения тошноты необходим прием минимальных терапевтических дозировок домперидона (5 мг 3 раза в день).
Минимальная суточная терапевтическая дозировка леводопы составляет 300 мг (изредка у больных старше 80 лет и с выраженным дефицитом массы тела допускается применение 200 мг), а максимальная суточная дозировка равна 2400 мг. Кратность приема леводопы — от 3—4 раз в день у больных без наличия клинических флюктуаций до 17 раз в день (каждый час в период бодрствования) у больных с синдромом дисрегуляции допамина [3].
Мы назначали противопаркинсонический препарат Карбидопа и Леводопа-Тева после еды по следующей схеме:
— 12,5/125 мг утром в течение 1-й и 2-й недели лечения;
— 12,5/125 мг утром и днем в течение 3-й и 4-й недели (25/250 мг в сутки);
— 12,5/125 мг три раза в день в течение 5-й и 6-й недели (37,5/375 мг в сутки).
После 6 недель лечения больных обследовали повторно и в случае недостаточного терапевтического эффекта минимальных дозировок препарата или наличия клинических флюктуаций дозировку Карбидопы и Леводопы-Тева увеличивали по следующей схеме:
— 12,5/125 мг четыре раза в день в течение 7-й и 8-й недели (50/500 мг в сутки);
— 12,5/125 мг пять раз в день в течение 9-й и 10-й недели лечения (62,5/625 мг в сутки).
После этого больных обследовали в последний раз.
Двадцать два из 30 больных получали Карбидопу и Леводопу-Тева в дозировке 37,5/375 мг в сутки, остальные 8 пациентов — в дозировке 62,5/625 мг в сутки.
Для оценки эффективности противопаркинсони-ческого препарата Карбидопа и Леводопа-Тева мы использовали набор стандартных методик: модифицированную шкалу Hoehn и Yahr, шкалу повседневной жизненной активности Schwab и England и часть III (исследование двигательных функций) шкалы UPDRS (Унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона) [15].
Болезнь Паркинсона на 1; 1,5 и 2-й стадиях заболевания по модифицированной шкале Hoehn и Yahr проявляется одно- или двухсторонней симптоматикой без инвалидизации или с нерезкой инвалидизацией и без нарушения постуральных рефлексов; на 2,5-й и 3-й стадиях отмечается двухсторонняя симптоматика
_INJ]
с нерезкой или умеренной инвалидизацией и нарушением постуральных рефлексов; на 4-й и 5-й стадиях заболевания наблюдается выраженная инвалидизация больного.
Больные болезнью Паркинсона на стадиях 100—80 % по шкале повседневной жизненной активности Schwab и England полностью независимы в самообслуживании, не инвалидизированы или имеют минимальную инвалидизацию; на стадиях 70—30 % — имеют ту или иную степень зависимости от окружающих при выполнении домашней работы, гигиенических процедур и одевании. Больные на стадиях болезни 20—10 % имеют выраженную инва-лидизацию, ничего не могут делать самостоятельно, не могут себя обслуживать и полностью зависят от окружающих.
Часть III (исследование двигательных функций) шкалы UPDRS состоит из следующих подшкал: 18 — речь, 19 — выразительность лица (мимическая экспрессия), 20 — тремор покоя (голова, верхние и нижние конечности), 21 — постуральный тремор рук,
22 — ригидность шеи, верхних и нижних конечностей,
23 — пальцевой тест, 24 — движения рук (сжимание и разжимание кистей в кулак), 25 — быстрые альтернирующие движения кистей, 26 — ловкость (скорость) ног, 27 — вставание со стула, 28 — поза, 29 — походка, 30 — постуральная устойчивость, 31 — общая бради-кинезия и гипокинезия. Каждая из подшкал части III UPDRS оценивается по 5-балльной системе, где 0 — это норма, а 4 балла — наиболее выраженные проявления того или иного симптома.
Для оценки побочных эффектов препарата Карбидопа и Леводопа-Тева мы использовали часть IV (осложнения терапии) шкалы UPDRS.
Часть IV шкалы UPDRS состоит из следующих подшкал: 32—35 — дискинезия, 36—39 — клинические флюктуации, 40 — потеря аппетита, тошнота, рвота, 41 — нарушение сна, 42 — симптоматическая орто-статическая гипотензия.
Результаты
Эффективность противопаркинсонического препарата Карбидопа и Леводопа-Тева. До начала противопаркинсонической терапии Карбидопой и Леводопой-Тева средняя тяжесть болезни Паркинсона по модифицированной шкале Hoehn и Yahr составляла 3,47 балла, что в среднем соответствовало умеренной или выраженной инвалидизации с возможностью ходить или стоять без посторонней помощи.
После 10 недель терапии Карбидопой и Леводопой-Тева средняя тяжесть болезни по этой шкале значительно снизилась и составляла 1,92 балла (рис. 1), что соответствовало нерезкой инвалидизации больных (p < 0,001).
Средняя тяжесть заболевания по шкале повседневной жизненной активности Schwab и England до начала лечения Карбидопой и Леводопой-Тева составляла 43 %, что в среднем соответствовало умеренной или значительной зависимости от окружающих при
Оригинальные исследования /Original Researches/
Рисунок 1. Средняя тяжесть болезни Паркинсона по модифицированной шкале Hoehn и Yahr до начала терапии (1) и через десять недель лечения противопаркинсоническим препаратом Карбидопа и Леводопа-Тева (2) (p < 0,001)
выполнении какой-либо домашней работы или самообслуживании.
После 10 недель терапии Карбидопой и Леводопой-Тева средняя тяжесть болезни по этой шкале также значительно снизилась* и составляла 75 %, что в среднем соответствовало незначительной зависимости от окружающих или полной независимости при самообслуживании и выполнении большинства домашних обязанностей (p < 0,001) (рис. 2).
До начала противопаркинсонической терапии Карбидопой и Леводопой-Тева средняя тяжесть болезни Паркинсона по части III (исследование двигательных функций) UPDRS составляла 44,6 балла, через 10 недель после начала терапии Карбидопой и Леводопой-Тева этот показатель значительно (на 46,0 %) снизился и равнялся 24,1 балла (p < 0,001) (табл. 1).
Подобная закономерность прослеживалась при оценке отдельных двигательных синдромов: брадики-незии, ригидности, тремора и постуральной неустойчивости (табл. 1). При этом улучшение по шкалам брадикинезии и ригидности части III (исследование двигательных функций) UPDRS отмечалось у 100 % больных, по шкалам тремора — у 84,6 % и по шкале постуральной устойчивости — у 34,6 % больных.
Несмотря на 10-недельное прогрессирование болезни Паркинсона, ни у одного из пациентов не отмечалось ухудшения по шкалам брадикинезии, ригидности, тремора и постуральной устойчивости UPDRS (табл. 1).
Побочные эффекты противопаркинсонического препарата Карбидопа и Леводопа-Тева. На фоне терапии болезни Паркинсона противопаркинсоническим препаратом Карбидопа и Леводопа-Тева дискинезия развивалась у 13,3 % больных (табл. 2). Во всех случаях она наблюдалась в течение непродолжительного периода времени бодрствования (< 25 %, что соответствовало 1 баллу). В трех случаях из четырех (75 %) дис-кинезия была минимальной и неинвалидизирующей
Рисунок 2. Средняя тяжесть болезни Паркинсона по шкале повседневной жизненной активности Schwab и England* до начала терапии (1) и через десять недель лечения
противопаркинсоническим препаратом Карбидопа и Леводопа-Тева (2) (p < 0,001)
(0 баллов), а в 1 случае наблюдалась нерезкая инвали-дизация (1 балл). Все больные, у которых наблюдалась дискинезия, получали Карбидопу и Леводопу-Тева в дозировке 62,5/625 мг в сутки. У больных, получавших Карбидопу и Леводопу-Тева в дозировке 37,5/375 мг в сутки, дискинезия не наблюдалась.
Клинические флюктуации наблюдались у 3 (10,0 %) больных болезнью Паркинсона, получавших Карбидопу и Леводопу-Тева (табл. 2). Пропорция off-периодов во всех случаях составляла меньше 25 % от времени периода бодрствования.
Как известно, флюктуации развиваются у подавляющей части больных болезнью Паркинсона по мере ее прогрессирования. Наличие флюктуаций говорит об эффективности противопаркинсонического препарата и в то же время о недостаточно длительном периоде действия противопаркинсонического препарата на данной стадии заболевания, что требует более частого назначения этого препарата дробными дозами или комплексной терапии.
Наиболее частым побочным эффектом Карбидопы и Леводопы-Тева была тошнота, которая развивалась у 20,0 % больных и успешно купировалась терапевтическими дозировками домперидона.
Симптоматическая ортостатическая гипотензия до лечения наблюдалась у 23,3 % больных (табл. 2). После десятинедельной терапии противопаркинсо-ническим препаратом Карбидопа и Леводопа-Тева не было выявлено новых случаев симптоматической ортостатической гипотензии.
Нарушения сна до лечения наблюдались у 60,0 % больных (табл. 2). После десятинедельной терапии противопаркинсоническим препаратом Карбидопа и Леводопа-Тева не было выявлено новых случаев нарушений сна.
Такие побочные эффекты, как галлюцинации и спутанность сознания, у обследуемой группы больных не наблюдались.
* Чем меньший показатель по этой шкале имеет больной, тем более выражена тяжесть заболевания.
Таблица 1. Средняя тяжесть болезни Паркинсона по части III (исследование двигательных функций) шкалы UPDRS до начала терапии и через
десять недель лечения противопаркинсоническим препаратом Карбидопа и Леводопа-Тева
Основные двигательные синдромы Под-шкалы UPDRS Наличие синдрома Изменения через 10 недель лечения Средняя сумма баллов до лечения Средняя сумма баллов после лечения Изменения, %
Улучшение Без перемен Ухудшение
п % п % п % п %
Брадикинезия 19, 23-26, 29, 31 30 100,0 30 100,0 0 0 0 0 24,1 12,7 -47,3
Ригидность 22 30 100,0 30 100,0 0 0 0 0 9,2 5,2 -43,5
Тремор 20, 21 26 86,7 22 84,6 4 15,4 0 0 4,4 2,7 -38,6
Постуральная неустойчивость 30 26 86,7 9 34,6 17 65,4 0 0 1,8 1,4 -22,2
UPDRS, часть III 18-31 - - 30 100,0 0 0 0 0 44,6 24,1 -46,0
Таблица 2. Побочные эффекты и осложнения противопаркинсонической терапии Карбидопой и Леводопой-Тева
Подшкалы UPDRS До лечения После лечения
п % Средняя сумма подшкал UPDRS п % Средняя сумма подшкал UPDRS
Дискинезия 32-35 0 0 0 4 13,3 1,25
Клинические флюктуации 36-39 0 0 0 3 10,0 2
Потеря аппетита 40 0 0 - 0 0 -
Тошнота 40 0 0 - 6 20,0 -
Рвота 40 0 0 - 0 0 -
Нарушение сна 41 18 60,0 - 18 60,0 -
Симптоматическая ортостатиче-ская гипотензия 42 7 23,3 - 7 23,3 -
BÑJj
Оригинальные исследования /Original Researches/
Выводы
1. Препараты леводопы на данный момент являются наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения болезни Паркинсона и по-прежнему остаются золотым стандартом терапии этого заболевания [2, 4, 5, 14].
2. Даже при использовании невысоких (37,5/375 мг) и умеренных (62,5/625 мг) дозировок противопаркинсони-ческого препарата Карбидопа и Леводопа-Тева отмечалось значительное снижение тяжести болезни Паркинсона по модифицированной шкале Hoehn и Yahr, шкале повседневной жизненной активности Schwab и England и части III (исследование двигательных функций) шкалы UPDRS.
3. Улучшение по шкалам брадикинезии и ригидности наблюдалось у 100% больных, по шкалам тремора — у 86,7 %, по шкале постуральной устойчивости — у 34,6 % больных.
4. Побочные эффекты (тошнота, дискинезия, клинические флюктуации) были минимальными и не требовали прекращения приема препарата.
Список литературы
1. Московко С.П. Клiнiко-еniдемiологiчна характеристика хвороби Паршнсона i синдрому паршнсонзму в ПодЛьському регют Укрални: Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.01.15/ Кию. мед. акад. тслядиплом. освти т. П.Л. Шупика. — К, 20)06. — 32с.
2.. Fahn S. Does levodopa slow or hasten the rate of progression of Parkinson's disease?/S. Fahn and the Parkinson Study Group//Journal ofNeurology. — 2005. — Vol. 252, Suppl. 4. — P. IV37-IV42.
3. GallagherS. TreatingParkinson'sdisease:Dopaminedysregulation syndrome and impulse control// British Journal of Neuroscience Nursing.. — 2010. — Vol. 6, № 1. — P. 548-552.
4. Gardian G, Vecsei L. Medical treatment of Parkinson's disease: today and the future // International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. — 2010. — Vol. 48. — P. 633-642.
5. Levodopa and the Progression ofParkinson's Disease / The Parkinson Study Group: S. Fahn, D. Oakes, I. Shoulson et al. // The New England Journal ofMedicine. — 2004. — Vol. 351. — P. 2498-2508.
Труфанов e.A.
Кафедра неврологи й нейрох!рурп1 Луганського державного медичного унверситету
КАРБ1ДОПА Й ЛЕВОДОПА-ТЕВА В ЛКУВАНЫ ХВОРИХ НА ХВОРОБУ nAPKiHCOHA
Резюме. Препарати леводопи у цей момент е найбшьш ефек-тивними лжарськими засобами для лжування хвороби Парюнсона та, як i ратше, залишаються золотим стандартом терапп цього за-хворювання [2, 4, 5, 14]. Метою нашого дослщження було вивчення ефективносп й переносимом! протипаркшсошчного препарату Карбщопа й Леводопа-Тева. Результати дослщження показали, що навить при використанш невисоких (37,5/375 мг) i пом1рних (62,5/625 мг) дозувань Карбщопи й Леводопи-Тева вщзначалося значне зниження тяжкосп хвороби Парюнсона за модифжованою шкалою Hoehn i Yahr, шкалою повсякденно! життево! активном! Schwab i England i за частиною III (дослщження рухових функцш) шкали UPDRS. Полшшення за шкалами брадикшези й ригщносп спостерпалося в 100 % хворих, за шкалами тремору — в 86,7 %, за шкалою постурально! стшкосп — в 34,6 % хворих. Поб1чт ефекти (нудота, дискшезы, клМчт флуктуаци) були мшшальними й не вимагали припинення прийому препарату.
Ключовi слова: хвороба Паршнсона, леводопа, UPDRS, мо-дифшэвана шкала Hoehn i Yahr, шкала повсякденно! життево! активност1 Schwab i England.
6. MedicalServices Utilization andPrognosis in Parkinson Disease: A Population-BasedStudy/SA.. Parashos, D.M. Maraganore, P. C. O'Brien et al. //Mayo Clinic Proceedings. — 2002. — Vol. 77. - P. 918-925.
7. Meta-Analysis ofthe Comparative Efficacy andSafety of Adjuvant Treatment to Levodopa in Later Parkinson's Disease / R. Stowe, N. Ives, C.E. Clarke et al. //Movement Disorders. — 2011. — Vol. 26. — P. 587-598.
8. Movement Disorders / N. Quinn, K. Bhatia, P. Brown et al. // Neurology: A Queen Square Textbook/ Ed. by C. Clarke, R.. Howard, M. Rossor, S. Shorvon. — Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2009. — P. 155-187.
9. Parkinson Disease / W. Martin, O. Suchowersky, K.K. Burns, E. Jonsson. — Weinheim: WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA, 2010. — 336p.
10. Poewe W. Clinical Measures ofProgression in Parkinson's Disease // Movement Disorders. — 2009. — Vol. 24, Suppl. 2. — P. S671-S676.
11. Practice Parameter: Diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee ofthe American Academy ofNeurology / O. Suchowersky, S. Reich, J. Perlmutter et al. //Neurology. — 2006. — Vol. 66. — P. 968-975.
12. Practice Parameter: Neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson disease (an evidence-basedreview). Report ofthe Quality Standards Subcommittee ofthe American Academy ofNeurology/ O. Suchowersky, G. Gronseth, J. Perlmutteretal.//Neurology. — 2006. — Vol. 66. — P. 976-982.
13. Prognostic Factors for the Progression ofParkinson's Disease: A Systematic Review/ B. Post, M.P. Merkus, R.J. de Haan et al. //Movement Disorders. — 2007. — Vol. 22, № 13. — P. 1839-1851.
14. Systematic Review of Levodopa Dose Equivalency Reporting in Parkinson's Disease / C.L. Tomlinson, R Stowe, S. Patel et al. //Movement Disorders. — 2010. — Vol. 25, № 15. — P. 2649-2653.
15. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS): Status andRecommendations. MovementDisorderSociety Task Force on Rating ScalesforParkinson'sDisease/C.G Goetz,, W. Poewe, O.Rascoletal.// Movement Disorders. — 2003. — Vol. 18, № 7. — P. 738-750.
Получено 18.09.11 □
Trufanov Ye.A.
Department of Neurology and Neurosurgery of Lugansk State Medical University, Lugansk, Ukraine
TEVA-LEVODOPA CARBIDOPA IN THERAPY OF PATIENTS WITH PARKINSON'S DISEASE
Summary. Currently levodopa preparations are most effective drugs for Parkinson's disease treatment and still remain gold standard of this disease therapy. The objective of our study was to evaluate the efficacy and tolerability of antiparkinsonian drug Teva-Levodopa Carbidopa.
The results of the study shown that even low (37,5/375 mg) and moderate (62,5/625 mg) doses of Teva-Levodopa Carbidopa significantly reduced the severity of Parkinson's disease according to Modified Hoehn and Yahr Staging, Schwab and England Activities of Daily Living Scale and part III (Motor Examination Subscale) of UPDRS. Improvement as on rigidity and bradykinesia scales was observed in 100 % of patients, tremor scales — in 86,7 %, as on postural stability scale — in 34,6 % of patients. Side effects (nausea, dyskinesia, clinical fluctuations) were minimal and did not require discontinuation of the drug.
Key words: Parkinson's disease, levodopa, UPDRS, Modified Hoehn and Yahr Staging, Schwab and England Activities of Daily Living Scale.
