CC BY
27
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 618.14-005-08 Код специальности ВАК: 14.01.01
ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАННОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ТЕРАПИИ И ИНФРАКРАСНОГО СПЕКТРА ЛАЗЕРА НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В ГИПОПЛАСТИЧНОМ ЭНДОМЕТРИИ
О. С. Зиновьева1, Т. М. Мотовилова1, Т. С. Качалина1, И. А. Кузнецова2, Е. А. Фомина1, К. И. Чикалова1, Ю. А. Гагаева1,
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород, 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н. А. Семашко»
Зиновьева Ольга Сергеевна - e-mail: Zamashkina87@mail.ru
Введение. Отдельного внимания врачей репродуктологов и акушеров-гинекологов заслуживают пациентки с тонким эндометрием, поскольку эта проблема приводит к недостаточности формирования «имплантационного окна» и репродуктивным потерям. В настоящее время сформировалась точка зрения о целесообразности комплексной диагностики и предгравидарной подготовки тонкого эндометрия. Цель исследования: оценить эффективность сочетанной плацентарной терапии и ИК лазера в отношении гипопластичного эндометрия и восстановления гемодинами-ческих нарушений в нем у пациенток с бесплодием или привычным невынашиванием в анамнезе. Материалы и методы. Обследовано и пролечено 40 пациенток с тонким эндометрием и нарушением субэндометриального кровотока разной степени выраженности. Диагностика состояния эндометрия проводилась до и после лечения стандартными методами обследования, включаю-шими эхографическое исследование органов малого таза с допплерометрическим картированием маточных сосудов в «окно имплантации». Результаты и их обсуждения. После лечения у 70% пациенток полностью восстановилась перфузия мелких артерий, у более половины пациенток вновь стали лоцироваться базальные и спиральные артерии, что способствовало увеличению эндометрия и восстановлению его эхографических характеристик. Отмечено значение доппле-рометрии как необходимого этапа диагностики тонкого эндометрия. Заключение. Комплексная терапия с применением ИК лазера и гидролизата плаценты ведет к уменьшению резистентности кровотока в матке, улучшению морфофункциональных характеристик эндометрия, купированию гипоменструального синдрома и восстановлению репродуктивной функции.
Ключевые слова: тонкий эндометрий, сочетанная плацентарная терапия, ИК-лазер, нарушение маточно-эндометриального кровотока, фертильность.
Introduction. Special attention of doctors Reproduction and obstetricians deserve patients with low endometrium, because this problem leads to the failure of formation of «implantation window» and reproductive losses. At present, a point of view has been formed on the advisability of complex diagnostics and pre-gravity preparation of the low endometrium. Purpose of the study. To evaluate the effectiveness of combined placental therapy and infrared laser in relation to hypoplastic endometrium and restore hemodynamic disorders in it in patients with infertility or habitual miscarriage in anamnesis. Materials and methods. 40 patients with low endometrium and violation of subendometric blood flow of different degree of severity were examined and treated. Diagnosis of the state of the endometrium was carried out before and after treatment by standard examination methods, including echographic examination of pelvic organs with doplerometric mapping of uterine vessels in the «implantation window». Results and discussion. After treatment, 70% of the patients fully recovered perfusion of the small arteries, in more than half of the patients basal and spiral arteries were re-established, which increased the endometrium and restored its echographic characteristics. The value of doplerometry as a necessary stage of diagnosis of the thin endometrium is noted. Conclusion. Complex therapy with the use of infrared laser and placental hydrolyzate leads to a decrease in the resistance of the blood flow in the uterus, improvement of the morphofunctional characteristics of the endometrium, a cupping of the hypomenstrual syndrome, and the restoration of reproductive function.
Key words: low endometrium, combined placental therapy, infrared laser, malfunction of uterine-endometrial blood flow, fertility.
Введение
Частота хронического эндометрита у пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет от 33 до 86,7%, с бесплодием - до 68% [1]. Хронический эндометрит - это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, приводящих к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани [2].
«Тонкий» эндометрий является чаще всего следствием гипопластического варианта хронического эндометрита, реже - эндокринопатии. Гипо/дистрофичным считается
Дата поступления 31.08.2018
эндометрий, не превышающий 7 мм в «окно имплантации» по результатам УЗИ-исследования в двух циклах подряд. Нарушение морфофункционального состояния эндометрия в результате патологического процесса, трактуемое в последнее время как эндометриопатия, приводит к появлению тонкого эндометрия, который является причиной неудач имплантации, в том числе и в циклах ЭКО, и последующего невынашивания [3, 4].
Длительная бессимптомная персистенция инфекционного агента активирует местный иммунитет, запуская повреждающую аутоиммунную реакцию в очаге воспаления,
▲1
5щ
происходит повреждение рецепторов к половым стероидам, неполноценная циклическая трансформация, нарушение архитектоники микроциркуляторного русла и склеротические изменения. Формируется порочный круг, т. к., в свою очередь, ишемия и гипоксия ткани усиливают склерозирование не только самого эндометрия, но и стенок сосудов, образуя периваскулярный склероз, угнетая процесс регенерации ткани и роста эндометрия. Адекватная степень васкуляризации - одна из главных предпосылок для нормальной функции эндометрия [5].
Многофакторность эндометриопатии, стертость симптоматики, отсутствие четких диагностических критериев обуславливают неадекватную диагностику, усугубляя патологический процесс. Поэтому требуется поиск новых методов верификации для улучшения результатов лечения [7]. На современном этапе наиболее целесообразной представляется щадящая тактика для диагностики и лечения тонкого эндометрия. В исследованиях Miwa показана взаимосвязь гемодинамических нарушений и тонкого эндометрия [6]. Было показано, что для тонкого эндометрия характерен высокий индекс сопротивления артерий среднего калибра, это становится причиной снижения выработки сосудисто-эндотелиального фактора роста в эндометрии, который влечет снижение скорости кровотока и рецептивности. Несмотря на существующее мнение о недостаточной диагностической точности [5], допплерометрическое исследование используется у пациенток с бесплодием, отвечает всем современным критериям - неинвазивность и информативность.
Оптимальная толщина эндометрия «в окно имплантации» составляет 8-12 мм, эндометрий менее 8 мм является прогностически неблагоприятным фактором [8]. Таким образом, прегравидарная подготовка пациенток с тонким эндометрием является необходимой для достижения репродуктивных целей. В последнее время уделяется большое внимание плацентарным препаратам, являющимся альтернативой неэффективной традиционной антибактериальной и циклической гормонотерапии. Сочетанное применение - внутривенно и внутримачно - совместно с ИК спектром лазера отвечает принципу «пролиферации без воспаления», в отличие от про-воспалительного действия циклической гормонотерапии.
Гидролизат плаценты - японский препарат «Лаеннек», зарегистрированный как лекарственное средство, представляет собой иммуномодулирующий комплекс активных пептидов и пластических субстанций, содержит цито-кины, клеточные и ростковые факторы. Гидролизат плаценты, действуя непосредственно в полости матки, обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим, ангиопротективным действиями, предотвращая фиброз. А параллельное применение лазера улучшает трофику тканей в очаге воспаления, повышает скорость кровотока, обеспечивает адекватное поступление лекарственного средства, улучшает обменные процессы и регенерацию тканей, стимулируя процессы пролиферации эндометрия. При сочетанном использовании внутривенного и внутри-маточного введения препарата и параллельном инфракрасном воздействии лазера отмечается усиление терапевтического действия гидролизата плаценты на эндометрий как на биологическом, так и на физико-химическом уровнях его влияния, что способствует воздействию на все звенья патогенеза тонкого эндометрия. Локальное вну-
триматочное и системное внутривенное введение препарата и применение инфракрасного лазера позволяют обеспечить всестороннее воздействие на эндометрий и потенцировать эффект, способствуя уменьшению общей медикаментозной нагрузки на организм пациентки и общей продолжительности лечения, а также снижению частоты вероятных системных побочных эффектов [9].
Цель исследования: оценить эффективность сочетан-ной плацентарной терапии и ИК-лазера в отношении ги-попластичного эндометрия и восстановления гемодина-мических нарушений в нем у пациенток с бесплодием или привычным невынашиванием в анамнезе.
Материалы и методы
В исследовании принимали участие 40 пациенток с тонким эндометрием и репродуктивными нарушениями (бесплодие первичное 27,5%, бесплодие вторичное 52,5%, привычное невынашивание беременности 20%). Все пациентки до вступления в исследование подписали добровольное согласие. Средний возраст пациенток - репродуктивный (33±4,8 года). В анамнезе: выскабливания полости матки по поводу медицинских абортов (18%), неразвивающейся беременностей (32%), выкидыша (16%), при гистероскопии (92%); неудачные попытки ЭКО (40,5%) и ВЗОМТ (53%). Среди клинических проявлений заболевания на момент обследования у 34 (85%) пациенток преобладал гипоменструальный синдром, перименструальные кровянистые выделения и боли в нижних отделах живота вне менструации были лишь у 10% женщин.
Структура сопутствующей патологии выглядела следующим образом: гинекологические заболевания - синехии полости матки после рассечения (13,5%), хронический сальпингит (51,3%), синдром поликистозных яичников (21,6%), преждевременное истощение яичников (24,3%), миома матки (15%), аденомиоз (13,5%), наружный генитальный эндометриоз (11%); эндокринные заболевания - гипофун-ция щитовидной железы (12%), гиперпролактинемия 8%, заболевания системы крови - наследственные тромбофи-лии различной степени тяжести (29,5%), АФС (2,5%).
Критерии исключения из исследования: менопаузальный возраст, незаинтересованность в беременности, наличие онкологических заболеваний, ВИЧ-инфекция и гепатиты, наличие хронической ановуляции, синехии до проведения гистерорезектоскопии. Критерии исключения, связанные с применением лазера: кровотечения, системные заболевания крови, болезни кожи, нервной системы, декомпенси-рованные сосудистые заболевания, легочная и сердечная недостаточность, лихорадка неясного генеза.
С целью предгравидарной подготовки внутривенные введения препарата «Лаеннек» в дозе 4-6 мл, разведенного в 200 мл физраствора, 2-3 раза в неделю сочетали с внутриматочным лаважем, от 3-5 процедур, препарата в дозе 2 мл, разведенного до 4 мл физраствором, через аспирационную трубку или двухпросветный катетер, без расширения цервикального канала. Ежедневно проводились сеансы лазер-терапии накожно на низ живота, на кубитальные ямки и яремную вырезку (по 2-3 мин) инфракрасный спектр с длинной волны 0,59-0,89 мкм, мощность в импульсе 5 Вт и частотой импульсов 50-80 Гц, аппаратом «Улан БЛ-20». Таким образом, весь курс лечения составляет 10 дней (две недели) [9].
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В ходе исследования всем женщинам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование эндометрия, включающее эхографическое исследование эндометрия на 5-7-й день менструального цикла и на 7-10-й день после овуляции с допплерометрическим исследованием маточного кровотока до и после лечения через два менструальных цикла. Наиболее интенсивное кровоснабжение матки отмечают при максимальной активности желтого тела [5]. Оценивали маточную гемодинамику по индексу резистентности всех последовательных ветвей сосудистого дерева матки (маточные, аркуатные, радиальные, базальные и спиральные артерии) и толщину эндометрия.
Также в обследование были включены малоинвазивные методы для получения подробной информации о состоянии эндометрия - эндоскопические (гистероскопическое исследование для исключения сопутствующей патологии матки), пайпель-биопсия эндометрия с последующим микробиологическим (посев эндометрия на флору и чувствительность к антибиотикам), молекулярным (ПЦР эндометрия), морфологическим и иммуногистохимическим исследованием био-птата в предполагаемое «окно имплантации». Дополнительные сведения взяты в исследование менструальной крови на маркеры воспаления и оксидативного стресса. Морфологически у 39 женщин был подтвержден хронический гипопла-стический эндометрит, чаще неспецифической этиологии, и лишь у одной - гипопластичный эндометрий. До включения в настоящее исследование пациентки получали традиционную терапию без клинического эффекта.
Результаты и их обсуждение
Несимметричная васкуляризация миометрия регистрировалась у 83,8% пациенток при сохранении нормальных индексов резистентности кровотоков. Все изменения гемодинамики сводились в сторону более мелких по диаметру сосудов.
ТАБЛИЦА 1.
Резистентность кровотока в эндометрии под влиянием сочетанной плацентарной терапии и ИК лазера
Среди исследуемых пациенток нарушение маточного кровотока наблюдалось у 34 женщин (85%) на разных уровнях разветвления артерий: на уровне аркуатных артерий - у 35% пациенток, на уровне радиальных артерий - у 70%, на уровне базальных - у 83,8%, на уровне спиральных - у 86,5%. Причем полное отсутствие базальных артерий в ростковом слое тонкого эндометрия выявлено у 21,6% исследуемых, а полное отсутствие спиральных артерий - у 52,5%. Максимальное снижение перфузии на уровне базального и функционального слоев эндометрия у подавляющего большинства пациенток свидетельствует об активном вовлечении эн-дометриальных артерий в воспалительный процесс и о невозможности нормальной перестройки архитектоники во время менструального цикла, что влияет на трансформацию эндометрия и подготовку к имплантации. Полное отсутствие у половины женщин спиральных артерий является следствием микротромбозов и склерозирования тонкого эндометрия. Анатомия кровоснабжения базальной части остается относительно неизменной в течение циклов [5], у четверти пациенток базальных артерий нет, а значит, базальный слой постоянно не выполняет регенераторную функцию. Весь этот непрерывный патологический процесс отсутствия питания и обновления поддерживает дистрофичный эндометрий.
До проведения предложенного нами способа лечения резистентность кровотока в сосудах миометрия была представлена следующим образом: правая маточная артерия 0,84±0,07, левая - 0,83±0,15. После лечения индекс резистентности практически не изменился в правой маточной артерии -0,83±0,092, в левой - 0,85±0,06 и соответствовал нормативам центра акушерства и гинекологии и перинатологии г. Москвы, сохранялась лишь асимметрия васкуляризации миометрия.
На пути к эндометрию резистентность кровотока постепенно восстанавливалась: ИР аркуатных артерий до
ТАБЛИЦА 2.
Изменение величины эндометрия под влиянием сочетанной плацентарной терапии и ИК спектра лазера, мм
Артерии матки До лечения После лечения Норма
Радиальные артерии 0,66±0,07 0,64±0,05 До 0,6
Базальные артериии 0,62±0,15 0,52±0,14 до 0,52
Спиральные артерии 0,55±0,13 0,51±0,14 До 0,49
До лечения, 1-я фаза цикла 3,66±1,17 мм
После лечения, 1-я фаза цикла 4,51±1,49 мм
До лечения, 2-я фаза цикла 6,38±1,32 мм
После лечения, 2-я фаза цикла 7,48±1,62 мм
РИС. 1.
Динамика восстановления резистентности кровотока в базальных артериях после лечения.
РИС. 2.
Динамика восстановления резистентности кровотока в спиральных артериях после лечения.
Al
SSM
лечения составляет 0,74±0,05, после лечения 0,73±0,05, при незначительных нарушениях на 0,01 ИР стал в пределах нормы (до 0,74).
Наиболее крупными сосудами, с которых начинается питание эндометрия, являются радиальные артерии. Индекс резистентности радиальных артерии в среднем составил до лечения 0,66+0,07, после лечения 0,64+0,05, средние значения кровотока улучшились, но не достигли нормы на 0,04; положительные изменения произошли у 62% пациенток из 70% с нарушениями.
Перфузия мелких артерий, играющих основную роль в питании эндометрия, стала адекватной. Резистентность кровотока в базальных артериях до лечения составила 0,62+0,15, после лечения 0,52+0,14 (норма до 0,52). Среди 83,8% пациенток с нарушениями на данном сосудистом уровне после лечения резистентность нормализовалась или снизилась практически до нормы у 62,2% пациенток. А у 16,2 из 21,6% с полным отсутствием базальных артерий появились артерии с нормальным кровотоком. Таким образом, положительная динамика выявлена у 78,4% пациенток из 83,8% (р<0,05) (таблица 1, рис. 1).
Самые грубые нарушения на уровне спиральных артерий компенсировались после комплексной терапии с применением гидролизата плаценты: до лечения - у 35,1% пациенток с высокорезистентным кровотоком (0,55+0,13), после лечения - у 27% (0,51+0,14), у 8,1% спиральные артерии не лоцировались. Полностью отсутствовали спиральные артерии у 51,4% пациенток и появились лишь у 24,3% и у 5,4% с единичными локусами. То есть, положительную динамику мы наблюдали у 56,7% пациенток из 86,5% с нарушения кровотока и 29,7% без динамики, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции в самом эндометрии - требуется более длительный срок для восстановления (р<0,05) (таблица 1, рис. 2).
Толщина эндометрия, предшествующая лечению, в первую фазу составила 3,66+1,17 мм и во вторую достигла 6,38+1,32 мм, а после лечения увеличилась до 4,51+1,49 мм в первую фазу и во вторую до 7,48+1,62 мм (таблица 2). Положительный эффект от терапии наблюдался в 80% случаев, у 20% величина эндометрия осталась неизменной. Положительный эффект после воздействия сочетан-ной терапии гидролизатом плаценты, препаратом «Ла-енннек», и ИК спектра лазера наблюдался уже через 2-3 месяца. Кровоток на уровне аркуатных и радиальных артерий восстановлен полностью, перфузия более мелких артерий улучшилась значительно (базальных на 80%, спиральных на 56,8%), причем рост эндометрия наблюдался у 80% пациенток, что косвенно свидетельствует о прямо пропорциональной зависимости величины эндометрия от кровотока. К тому же, у 89,2% купировался ги-поменструальный синдром за счет восстановления кровообращения в самых мелких артериях и роста эндометрия. Данный способ лечения тонкого эндометрия улучшил эхоструктуру (у всех пациенток эндометрий трехслойный, без признаков воспаления) и величину эндометрия, способствовал восстановлению параметров кровотока путем активации ангиогенеза, что приведет к снижению вероятности развития фиброза и улучшению функциональных свойств эндометрия.
Выводы
Суммируя все вышесказанное, допплерометрия сосудов матки при эхографическом исследовании органов малого таза в «окно имплантации» является необходимым этапом диагностики тонкого эндометрия, т. к. отвечает современным требованиям неинвазивности и высокой информативности в отношении степени повреждения ткани, выраженности воспалительного процесса и потенциальной обратимости, что влияет на дальнейший прогноз роста эндометрия и восстановление фертильности. Также может использоваться для динамического контроля после проведенного лечения. Сочетанная плацентарная терапия, включающее внутриматочное воздействие в непосредственном очаге воспаления, потенцированная действием ИК спектра медицинского лазера у большей части пациенток, восстанавливает кровоток в сосудистом бассейне матки, способствует росту и восстановлению мор-фофункциональных характеристик и имплантационных способностей тонкого эндометрия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лебедев В.А. Современные принципы терапии больных с хроническим эндометритом. / В.А. Лебедев, ВМ. Пашков, И.А. Клиндухов // Трудный пациент. 2012. № 5. С. 38-40.
Lebedev V.A. Sovremennye princypy terapii bol'nyx s xronicheskim endo-metritom. / V.A. Lebedev, V.M. Pashkov, I.A. Klinduxov//Trudnyjpacient. 2012. № 5. S. 38-40.
2. Сухих Г.Т. Хронический эндометрит: руководство / Г.Т. Сухих, А.В. Шур-шалина. M.: ГЭOTAP-Mедиа, 2010. 6 с.
SuxixG.T.Xronicheskijendometrit:rukovodstvo/ G.T. Suxix, A.V. Shurshalina. M.: GEOTAR-Media, 2010. 6 s.
3. Волкова E.IO. Предгравидарная подготовка женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием: автореф. дис. ... канд. мед.наук. Mосква, 2014. 22 с.
Volkova E.Yu. Predgravidarnaya podgotovka zhenshhin s narusheniem re-produktivnoj funkciii«tonkim» endometriem: avtoref. dis.... kand. med. nauk. Moskva, 2014.22 s.
4.Кузнецова И.В., Землина Н.С., Рашидов Т.Н., Коваленко MA Проблема тонкого эндометрия и возможные пути ее решения. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2015. № 1 (5). C. 42-49.
Kuznecova I.V., Zemlina N.S., Rashidov T.N., Kovalenko M.A. Problema tonko-go endometriya i vozmozhnye puti ee resheniya. Effektivnaya farmakoterapiya. Akusherstvo i ginekologiya. 2015. № 1 (5). S. 42-49.
5.Волкова E.O., Корнеева KE., Силантьева E.G Роль маточной гемодинамики в оценке рецептивности эндометрия. Проблемы репродукции. 2012. № 2. C. 57-60.
Volkova E.Yu., Korneeva I.E., Silant'eva E.S. Rol' matochnoj gemodinamiki v ocenke receptivnosti endometriya. Problemy reprodukcii. 2012. № 2. S. 57-60.
6. Miwa I., Tamura H. Takasaki A. et al. Pathophysiologic features of «thin» endometrium. Festil Steril. 2009. № 91. Р. 998-1004.
7. Петров Ю.А. Сонографические аспекты диагностики хронического эндометрита при ранних репродуктивных потерях. Казанский медицинский журнал. 2011. № 4. T. 92. C. 523.
Petrov Yu.A. Sonograficheskie aspekty diagnostiki xronicheskogo endome-trita pri rannix reproduktivnyx poteryax. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2011. № 4. T. 92. S. 523.
8. Серебренникова К.Г, Кузнецова E^., Ванке E.G, Иванова Т.В, Mилослав-ский Ю.В. Прегравидарная подготовка у пациенток с тонким эндометрием в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Акушерство и гинекология. 2017. № 3. C. 142.
Serebrennikova K.G, Kuznecova E.P., VankeE.S., Ivanova T.V, Miloslavskij Yu.V. Pregravidarnaya podgotovka u pacientoks tonkim endometriem vprogrammax vspomogatel'nyx reproduktivnyx texnologij. Akusherstvo i ginekologiya. 2017. № 3. S. 142.
9. Mотовилова TM., Зиновьева О.С, Качалина Т.С., Чикалова К.И. Способ лечения эндометриальной дисфункции. Патент № 2655538. 28.05.2018.
Motovilova T.M., Zinov'eva O.S, Kachalina T.S., Chikalova K.I. Sposob lecheni-ya endometrial'noj disfunkcii. Patent № 2655538.28.05.2018. I
