CC BY
72
a ' Fi ® Практикующему эндокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
International journal of endocrinology
УДК 616.379-008.64+616.44
КРУТИКОВ Е.С., ЦВЕТКОВ В.А., ГЛУШКО А.С.
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
ВЛИЯНИЕ СНИЖЕННОЙ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ТЕЧЕНИЕ И РАЗВИТИЕ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-го ТИПА
Резюме. Статья посвящена исследованию течения и особенностей развития сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа на фоне сниженной функции щитовидной железы. Были проанализированы распространенность и степень тяжести диабетической ретинопатии, ангиопатии сосудов нижних конечностей и нефропатии у больных с сопутствующим гипотиреозом разных степеней. Установлено, что у больных сахарным диабетом 2-го типа достоверно выше тяжесть сосудистых осложнений на фоне как манифестного, так и субклинического гипотиреоза. Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, гипотиреоз.
На сегодняшний день сахарный диабет (СД) 2-го типа и патология щитовидной железы (ЩЖ) являются наиболее распространенными эндокринными заболеваниями в человеческой популяции [2, 5, 8]. Так, распространенность СД 2-го типа в мире приближается к 400 млн больных, а частота заболеваний ЩЖ достигает 10—15 % среди взрослого населения. Работы последних лет указывают в целом на высокую частоту сочетания СД 2-го типа и дисфункции ЩЖ, выявляемую у 1730 % больных. При этом в 44—70 % случаев развивается гипотиреоз, который чаще всего (до 80 %) протекает в субклинической форме (без типичной симптоматики) [5, 9]. По этой причине данное сочетание зачастую остается без должного внимания со стороны клиницистов.
Данные недавних исследований указывают на этиологическую и патогенетическую общность ряда факторов, участвующих в развитии осложнений СД и гипотиреоза. Известно, что эти оба заболевания связаны с избыточной массой тела, дислипидемиями, приводящими к тяжелому атеросклеротическому поражению сосудов, дисметаболическим поражениям нервной системы и миокарда [1, 4, 12]. Однако вопросы эпидемиологии, взаимного влияния на течение, развитие сосудистых осложнений при СД 2-го типа на фоне ко-морбидной патологии ЩЖ остаются практически не изученными.
Целью исследования явилось изучение влияния сниженной функции щитовидной железы на течение сахарного диабета 2-го типа и особенности развития сосудистых осложнений.
Материал и методы
Нами было обследовано 64 больных СД 2-го типа с впервые диагностированным снижением функции ЩЖ. Средний возраст пациентов составил 58,4 ± 4,8 года, из них 17 мужчин и 47 женщин. Средний стаж верифицированного СД был 5,8 ± 2,1 года. С целью оценки тиреоидного статуса определяли тиреотроп-ный гормон (ТТГ), трийодтиронин (Т3), свободный тироксин (Т4св) методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Алкор Био» (Россия). Использовали следующие референтные значения: ТТГ — 0,23-2,0 мМЕ/мл, Т3 — 1,0-2,8 нг/мл, Т4св — 10-23,2 пмоль/л. Субклинический гипотиреоз устанавливали при повышенных показателях ТТГ при нормальных величинах Т3, Т4св. Манифестный гипотиреоз диагностировали при ТТГ > 4,0 мМЕ/мл и снижении Т3, Т4св [3]. В зависимости от тиреоидного статуса обследованные больные были разделены на 3 группы: I группу (п = 29) составили пациенты с манифестным гипотиреозом; II группу (п = 35) — больные, имеющие субклиническое снижение функции ЩЖ; III группу (п = 30) — пациенты с СД 2-го типа и эути-реозом (контроль). Все больные контрольной группы были сопоставимы по возрасту, половому соотношению, стажу СД.
Состояние компенсации СД определяли по уровню гликированного гемоглобина (НЬА1с) [7]. У всех больных анализировали частоту и тяжесть диабетической
© Крутиков Е.С., Цветков В.А., Глушко А.С., 2014 © «Международный эндокринологический журнал», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
ретинопатии, ангиопатии сосудов нижних конечностей, нефропатии в соответствии с действующим национальным протоколом по оказанию медицинской помощи пациентам с эндокринологическими заболеваниями (№ 574 от 03.08.2009) с привлечением соответствующих специалистов. Для диагностики диабетической ретинопатии использовали классификацию E. Kohner и М. Porta (1990). Ангиопатию нижних конечностей диагностировали по классификации A.C. Ефимова (1989). Для диагностики диабетической нефропатии определяли величину микроальбуминурии (МАУ) и рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, использовали классификацию хронической болезни почек NKF-KDOQL (2007) [1, 7]. Также для оценки степени поражения сосудов оценивали толщину комплекса интима-медиа (КИМ) сонной артерии с помощью ультразвукового исследования [4].
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программного обеспечения Excel Microsoft Office 2013, результаты считали достоверными при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
В исследование были включены больные с компенсированным и субкомпенсированным СД 2-го типа. В I группе уровень HbA1(. составил 7,6 ± 0,6 %, во II — 7,4 ± 0,7 %, в группе контроля — 7,5 ± 0,7 % (р < 0,05). При анализе сахароснижающей терапии в обследуемых группах больных установлено, что у пациентов со снижением функции ЩЖ в среднем требовалось использование большего количества и более высоких доз сахароснижающих препаратов для компенсации основного заболевания, чем при СД на фоне эутиреоза. Это, по всей видимости, может быть связано с большей инсулинорезистентностью, обусловленной недостатком тиреоидных гормонов, приводящим к нарушениям липидного метаболизма [11]. Также изучали динамику артериальной гипер-тензии (АГ), играющей значительную роль в развитии большинства осложнений СД 2-го типа. Было выявлено, что в I и II группах преобладали больные с АГ тяжелой степени — 51,7 % (15) и 51,4 % (18) соответственно. У больных с эутиреозом с большей частотой отмечали АГ средней степени тяжести — 66,6 % (20). Большая тяжесть АГ у больных на фоне гипотиреоза, возможно, обусловлена выраженной гиперинсулине-мией, нарушениями водно-электролитного обмена и тяжестью атеросклеротического повреждения артерий [4, 10].
Анализ распространенности и степени тяжести одного из наиболее распространенных осложнений СД — диабетической ретинопатии у обследованных больных выявил ее высокую частоту и преобладание более тяжелых форм на фоне снижения функции ЩЖ (рис. 1).
Так, в группах со снижением функции ЩЖ не было выявлено больных, не имевших ретинопатии. Распространенность ее тяжелых форм, таких как
I группа II группа III группа
■ Без ретинопатии
■ Непропиферативная ретинопатия
□ Препропиферативная ретинопатия
□ Пролиферативная ретинопатия
Рисунок 1. Диабетическая ретинопатия у обследованных больных
I группа
группа
■ Ангиопатия 0 ст.
□ Ангиопатия I ст.
■ Ангиопатия II ст.
□ Ангиопатия III ст.
■ Ангиопатия IV ст.
группа
Рисунок 2. Выраженность диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей у обследованных больных
препролиферативная, в I группе составила 37,9 % (11), во II — 34,3 % (12), при показателе группы пациентов с эутиреозом — 13,3 % (4). Частота пролифе-ративной ретинопатии была выше (р < 0,05) в I группе — 20,7 % (6) по сравнению с II группой, где этот показатель составил 14,3 % (5), в III группе — 10,0 % (3). В группе пациентов без нарушения функции ЩЖ преобладала непролиферативная стадия ретинопатии — 60,0 % (18). Таким образом, у больных СД 2-го типа при сопутствующем снижении функции ЩЖ наблюдается большая выраженность диабетической микроангиопатии.
Аналогичные результаты были получены при изучении частоты и степени выраженности диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей (рис. 2).
Аналогично у больных со сниженной функцией ЩЖ отмечали большую частоту тяжелых форм ан-
гиопатий нижних конечностей. В группе больных с манифестным гипотиреозом ангиопатия III степени была диагностирована у 34,5 % (10) больных, IV ст. — у 10,3 % (3), в группе пациентов с субклиническим гипотиреозом — у 25,7 % (9) и 8,5 % (3) соответственно. При этом среди пациентов с эутиреозом преобладали начальные степени ангиопатии: 0 степень выявлена у 13,3 % (4), I степень — у 40,0 % (12), II степень — у 33,3 % (10). Большая выраженность ан-гиопатии нижних конечностей на фоне сопутствующего гипотиреоза может быть связана не только с поражением микроциркуляторного русла, но и с атеросклерозом магистральных артерий.
С целью диагностики диабетической нефропатии изучали показатели МАУ и СКФ. У всех обследованных больных была выявлена МАУ. Так, в I группе величина МАУ составила 480,0 ± 68,3 мг/л, во II группе — 472,2 ± 63,7 мг/л (р > 0,05). При этом в обеих группах со сниженной функцией ЩЖ данный показатель был больше, чем в группе контроля, — 350,4 ± 57,1 мг/л (р < 0,05). При анализе СКФ в группе больных с манифестным гипотиреозом выявлено ее снижение до 63,7 ± 9,2 мл/мин по сравнению с II и III группами (р < 0,05). У больных СД 2-го типа с субклиническим гипотиреозом и нормальной функцией ЩЖ показатели СКФ были сопоставимы — 81,5 ± 10,3 мл/мин и 83,2 ± 12,6 мл/мин соответственно (р > 0,05). Полученные данные о выраженности диабетической нефропа-тии в группах пациентов со снижением функции ЩЖ могут быть также объяснены большей тяжестью АГ и поражением артерий.
Для оценки степени ремоделирования сосудов в каждой группе проводили оценку толщины КИМ сонных артерий. Полученные данные свидетельствовали о значительном утолщении КИМ в I группе (1,30 ± 0,10 мм) и во II группе больных (1,25 ± 0,12 мм) в сравнении с III группой (1,14 ± 0,09 мм) (р < 0,05). При этом статистически значимой разницы между I и II группами больных выявлено не было (р > 0,05).
Таким образом, у больных СД 2-го типа на фоне снижения функции ЩЖ, в том числе и при субклиническом варианте, наблюдается большая частота и выраженность сосудистых осложнений. Это, возможно, связано с отрицательным влиянием недостатка тирео-идных гормонов на липидный и углеводный обмен, большей степенью атеросклеротического поражения артерий. При этом указанные нарушения развиваются уже при начальных этапах снижения функции ЩЖ при отсутствии типичной клинической симптоматики гипотиреоза. Полученные данные обусловливают необходимость дополнительной диагностики функции ЩЖ у больных СД 2-го типа и своевременной коррекции гипотиреоза с целью профилактики развития сосудистых осложнений.
Выводы
1. У больных СД 2-го типа на фоне как манифестного, так и субклинического гипотиреоза наблюдается более тяжелое течение основного заболевания, что вы-
ражается в трудности достижения компенсации гликемии, контроля АГ, тяжести сосудистых осложнений.
2. При снижении функции ЩЖ любой степени тяжести повышается риск развития и степень тяжести диабетической ретинопатии, ангиопатии сосудов нижних конечностей, нефропатии.
3. Сопутствующий гипотиреоз оказывает дополнительное влияние на ремоделирование артерий при СД 2-го типа.
Список литературы
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — 4-е изд., доп. 4-й выпуск. — М, 2009. — 101 с.
2. Богун Л.В. Сахарный диабет и сопутствующие заболевания внутренних органов / Л. В. Богун, Н.А. Ярына, Т.А. Лавренко // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 20(392). — С. 20-22.
3. Будневский А. В. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология (обзор литературы) / А.В. Будневский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — 2009. — № 36. — С. 113-122.
4. Касаткина С.Г. Поздние сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом 2-го типа на фоне субклинического гипотиреоза / С.Г. Касаткина, Т.Н. Панова, Н.В. Ка-зачкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — Т. 8. — С. 148-149.
5. Крутиков Е.С. Структурно-функциональные нарушения щитовидной железы у больных сахарным диабетом 2-го типа/Е.С. Крутиков, В.А. Цветков, А.С. Глушко//Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16, № 3. — С. 71-74.
6. Черемкин М.И. Патоморфологические изменения щитовидной железы при сахарном диабете 2 типа / М.И. Че-ремкин, А.А. Григоренко // Дальневосточный медицинский журнал. — 2011. — № 1. — С. 16-18.
7. Шестакова М, Викулова О. Инновации в диагностике и лечении сахарного диабета типа 2/ М. Шестакова, О. Викулова //Vrach. — 2012. — № 8. — С. 2-6.
8. Brenta G. Diabetes and thyroid disorders / Brenta G. // British Journal ofDiabetes and Vascular Diseases. — 2010. — № 4, V 10. — P. 172-177.
9. Kadiyala R. Thyroid dysfunction in patients with diabetes: clinical implication sand screening strategies / R. Kadiyala, R. Peter, O.E. Okosieme // Int. J. Clin. Pract. — 2010. — V. 64, № 8. — P. 1130-1139.
10. Ladenson P.W., Kristensen J.D., Ridgway E.C. et al. Use of the Thyroid Hormone Analogue Eprotirome in Statin Treated Dyslipidemia // NEJM. — 2010. — Vol. 362, № 10. — P. 906-916.
11. Maratou E., Hadjidakis D.J., Kollias A. et al. Studies of insulin resistance in patients with clinical and subclinical hypothyroidism // Eur. J. Endocrinol. — 2009. — Vol. 160, № 5. — P. 785-790.
12. Wang C. The relationship between type 2 diabetes mellitus and related thyroid diseases / C. Wang // Journal of Diabetes Research. — 2013. — № 2. — Р. 1-9.
Получено 31.01.14 □
Крутков е.С., Цветков В.О., Глушко О.С. ДУ «Кримський державний медичний унверситет iменi С.1. Георпевського», м. Смферополь
ВПЛИВ ЗНИЖЕНО1 ФУНКЦП ЩИТОПОДiБНОÍ ЗАЛОЗИ НА ПЕРЕБ^ i РОЗВИТОК СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ ЦУКРОВОГО ДiАБЕТУ 2-го ТИПУ
Резюме. Стаття присвячена дослщженню переб1гу й особли-востей розвитку судинних ускладнень у хворих на цукровий д1абет 2-го типу на тл1 знижено'1 функцп щитождабно! залози. Було проана^1зовано поширен1сть 1 ступшь тяжкост1 д1абетич-но'1 ретинопатп, ангюпатп судин нижнiх к1нц1вок 1 нефропатй у хворих 1з супутн1м гшотиреозом р1зних ступен1в. Встановлено, що у хворих на цукровий д1абет 2-го типу в1ропдно вища тяж-исть судинних ускладнень на тл1 як машфестного, так 1 суб-клтчного г1потиреозу.
Ключовi слова: цукровий д1абет 2-го типу, г1потиреоз.
Krutikov Ye.S, Tsvetkov V.A., Glushko A.S.
State Institution «Crimean State Medical University named
after S.I. Georgiyevsky», Simferopol, Ukraine
INFLUENCE OF DECREASED THYROID FUNCTION ON THE CLINICAL COURSE AND OCCURRENCE OF VASCULAR COMPLICATIONS OF DIABETES MELLITUS TYPE 2
Summary. The article studies the clinical course and characteristics of vascular complications in patients with diabetes mellitus type 2 on a background of diminished thyroid function. We analyzed the prevalence and severity of diabetic retinopathy, angiopathy of lower extremities vessels and nephropathy in patients with concomitant hypothyroidism of various degrees. It was established that patients with diabetes type 2 had significantly higher severity of vascular complications on the background of both manifest and subclinical hypothyroidism.
Key words: diabetes mellitus type 2, hypothyroidism.
