CC BY
84
Влияние реставрации на прогноз эндодонтического лечения
И. В. Маланьин, доктор медицинских наук, профессор, член Европейской академии ЕиАИН, член-корреспондент РАЕ, руководитель научно-исследовательской лаборатории Кубанского медицинского института Краснодар
Эндодонтическое лечение на сегодняшний день считается одной из наиболее предсказуемых манипуляций. Об этом свидетельствуют многочисленные клинические исследования авторитетных специалистов. На результаты одного из таких исследований - Вашингтонского -наиболее часто ссылаются врачи всего мира. Оно сообщает, что эндодонтические вмешательства успешны в 94 % случаев [2]. В то же время, согласно результатам перекрестных долгосрочных наблюдений не менее авторитетных ученых, об успешности лечения можно говорить лишь в 50 - 60 % случаев [3]. В чем же причина столь большой разницы между полученными данными? На мой взгляд, объясняется это необходимостью учитывать при прогнозировании эндодонтического лечения множество параметров, таких как наличие предварительного диагноза, использование или неиспользование коффердама, выбранная техника лечения и т. д. При этом в расчет порой не принимается наиважнейшая составляющая - своевременность и качество реставрации, завершающей эндодонтическое лечение.
Споры по поводу оптимального способа реставрации зубов после эндодонтического лечения не прекращаются до сих пор. Представители различных стоматологических школ зачастую добиваются неплохих результатов, используя совершеннно разные методы. В данной статье я хочу обратить внимание на некоторые классические принципиальные факторы, считающиеся общепринятыми во всем мире, которые необходимо учитывать каждому стоматологу при восстановлении зубов после эндодонтического вмешательства.
Реставрация эндодонтически пролеченных зубов преследует три цели:
1) устранение косметических нарушений;
2) восстановление утраченной функции;
3) обеспечение герметичности эндодонтической об-турации.
Основной целью эндодонтического лечения является элиминация бактерий из корневого канала, и последующая реставрация зуба необходима в первую очередь для предотвращения реинфицирования системы корневых каналов. Таким образом, эндодонтическое лечение не может считаться законченным, пока зуб не отреставрирован полностью, так, чтобы предупредить повторное бактериальное загрязнение.
Первое, во что трудно поверить и врачу-эндодон-тисту, и реставратору, - это то, что качественная реставрация влияет на прогноз эндодонтического лечения гораздо больше, чем все предшествующие эндодон-
тические манипуляции. Для того чтобы не быть голословными, обратимся к мировой статистике. Успешный прогноз обеспечивают [4]:
1) хорошая эндодонтия + качественная реставрация (более чем в 90 % случаев);
2) плохая эндодонтия + качественная реставрация (в среднем в 70 % случаев);
3) хорошая эндодонтия + плохая реставрация (в среднем в 45 % случаев);
4) плохая эндодонтия + плохая реставрация (в среднем в 15 % случаев).
Пункты 1 и 4 никого ни удивляют. Все мы прекрасно знаем, что идеальное лечение обеспечивает благоприятный эндодонтический прогноз (см. пункт 1), но все-таки 100 % успешности даже в этом случае добиться не удается. Более того, даже при некачественном лечении канала по каким-то непонятным причинам конечный результат иногда бывает все-таки положительным (см. пункт 4).
Но пункты 2 и 3 так и хочется поменять местами. Врачу-эндодонтисту сложно смириться с мыслью, что, несмотря на все его старания по трехмерной обтурации канала, более чем половине случаев лечение может иметь неблагоприятный эндодонтический прогноз по вине некачественной реставрации. И наоборот, при полупустом канале мы получаем намного более благоприятный прогноз только благодаря идеальной коронковой герметизации.
Коронковое микроподтекание является общепризнанной причиной неудач эндодонтического лечения. Это подтверждается многочисленными исследованиями.
В отделении эндодонтии стоматологической школы Университета штата Северная Каролина под руководством профессора М. Trope в 1995 году изучалось проникновение эндотоксинов из коронковой части зубов. Исследования проводились на удаленных зубах, которые были запломбированы, но не отреставрированы. Эндотоксины из коронковой части зуба достигали апикального отверстия меньше чем за 20 дней, то есть даже быстрее, чем бактерии, продуцирующие их [1].
В университете Осло в 2000 году L. Tronstad провел исследование влияния качества реставрации на прогноз эндодонтического лечения. Его данные противоречили данным М. Trope (последний пришел к выводу, что если каналы запломбированы неправильно, то качество герметизации коронки не оказывает никакого влияния на прогноз эндодонтического лечения). Но ученые сошлись во мнении, что некачественная реставрация коронки ухудшает эндодонтический прогноз для зубов с предшествующим хорошим эндодонтическим лечением [4].
На основании вышеприведенных данных можно сделать вывод, что качество окончательных реставраций зависит от качества предшествующего эндодонтичес-кого лечения и не может его превышать. Плохая же ко-ронковая герметизация может значительно ухудшить прогноз идеального эндодонтического лечения.
10
Проблемы стоматологии. 2007. № 4
Некачественно запломбированный корневой канал перед проведением реставрации необходимо перепломбировать, даже если зуб при этом абсолютно бессимптомный. Перепломбирование также показано в тех случаях, когда запломбированный канал сообщается со средой полости рта из-за плохой временной пломбы или по причине ее отсутствия, причем продолжительность контакта не имеет значения.
При перепломбировке таких зубов стоит учитывать, что место окончания работы в канале будет не таким, как при лечении апикального периодонтита.
При пломбировании после лечения апикального периодонтита наилучший результат мы получаем, если не доходим до апикального отверстия на 0,2 мм (94 % случаев успеха, рис. 1). При небольшом выведении силера за апекс положительный прогноз снижается до 75 % случаев (рис. 2). При недовведении пломбировочного материала до верхушки на 2 мм прогноз еще менее благоприятный (65 % случаев, рис. 3).
Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3
При перепломбировке мы наблюдаем иную картину. При выведении материала за апикальное отверстие прогноз резко ухудшается (50 % случаев успеха, см. рис. 2). Зато при недовведении материала до верхушки на 0,2 мм и 2 мм мы получаем гораздо более благоприятные и почти одинаковые прогнозы (см. рис. 1, 3).
В связи с этим можно сделать вывод, что при повторном пломбировании небольшая недопломбировка дает наилучший результат.
При реставрации зубов также необходимо учитывать изменения, произошедшие в них в связи с эндодонти-ческим лечением.
Первое, на что необходимо обращать внимание, -это уменьшение прочности зубов. По данным Е. Б. Reeh et а1., изучавших влияние эндодонтического лечения и реставраций на прочность зубов, эндодонтические процедуры снижают последнюю только на 5 % (см. об этом работу [1]). Но нам не стоит забывать о создании эндо-донтического доступа, при котором нарушается структурная целостность, обусловленная коронковым дентином крыши полости. Препарирование мезиально-ок-клюзионно-дистальной полости приводит к снижению прочности зуба более чем на 60 %. В случае чрезмерного удаления тканей зуба при создании эндодонтичес-кого доступа обычная функциональная нагрузка может
привести к отколу бугров или перелому зуба в месте наибольшего истончения, чаще всего - на уровне це-ментно-эмалевого соединения.
При восстановлении эндодонтически леченных зубов нельзя забывать также о необратимом изменении их физических свойств. Жесткость и прочность моляров после эндодонтического лечения уменьшается на 15 %. Связано это с нарушением коллагеновых связей и обезвоживанием дентина.
На выбор материалов и методов реставрации влияют все изменения, сопутствующие эндодонтическому лечению. Выбирая метод реставрации, необходимо учитывать количество оставшихся тканей зуба, его анатомическое положение, функциональную нагрузку на зуб и эстетические требования пациента. Конечно, все зубы нельзя четко разделить на категории, и ни одна из реставрационных систем не может использоваться во всех случаях, но указанные выше факторы имеют существенное значение при выборе реставрационного материала, культевой конструкции и коронки.
Стоимость конструкции часто становится решающим фактором при выборе метода реставрации. Нередко необходимо создать полностью или частично культю для удержания керамической или металлокерамической коронки. Ваш пациент, как правило, не знает, что для того, чтобы реализовать его желание сохранить зуб, необходимы три различные процедуры. Очень важно поэтому уже в самом начале презентации вашего лечения объяснить пациенту, что оно проводится в три этапа, каждый из которых стоит столько и столько. Получите его согласие, прежде всего.
Самая распространенная ошибка при восстановлении зубов после эндодонтического лечения - это мнение, что штифты и культевые вкладки служат для укрепления зубов. Подготовка канала под штифт приводит только к еще большему ослаблению структур зуба и повышению риска перелома, в результате чего может возникнуть ситуация, при которой зуб уже не удастся восстановить известными на сегодняшний день методами. Всегда следует помнить, что штифт или культевая вкладка служат только для улучшения ретенции реставрации в коронковой части зуба, но ни в коем случае не укрепляют зуб.
Старейшим материалом для фиксации является цинк-фосфатный цемент, который выполняет только одну функцию - заполняет зазор между зубом и протезом - и напоминает этим строительный цемент.
Прочность фиксации протеза в этом случае зависит от качества препарирования зуба и точности припасовки реставрации, так как цинк-фосфатный цемент не обладает свойством химического сродства и адгезионными свойствами по отношению к тканям зуба, к металлу или керамике. Обобщая накопленный опыт применения цинк-фосфатного цемента, можно отметить, что этот фиксирующий материал остается одним из самых широко используемых и дает превосходные клинические результаты. Однако он не обладает антибактериальными свойствами, следовательно в сочетании с незначительной усадкой при твердении не обеспечит идеального барьера, препятствующего проникновению бактерий.
Наиболее часто восстановление депульпированных зубов производится с помощью адгезивной реставрации композитными материалами. По мнению Ь. Tronstad [4], адгезивная реставрация композитными материалами является методом выбора при восстановлении всех зубов после эндодонтического лечения.
Но лично у меня есть серьезные сомнения по поводу того, что композиты вообще можно применять в стоматологии в виде постоянных реставраций. Несмотря на все прелести адгезивного соединения композитов с эмалью и дентином, у этих материалов существуют недостатки, несовместимые с требованиями современной стоматологии. Дело в том, что все стоматологические композитные материалы по своим физико-химическим свойствам являются практически обычной пластмассой, а недавние исследования показали, что для роста и размножения микроорганизмов современные композиты, используемые в стоматологии, являются идеальной средой [2].
Для доказательства правоты этого утверждения вспомните цвет полости после удаления замечательной фотополимерной композитной пломбы, поставленной около 5 лет назад. Все дно под ней будет черного цвета. Или вас никогда ни удивляла абсолютно чистая полость под амальгамой 30-летней давности или под фосфат-цементом? Все объясняется очень просто: композит - замечательная среда для размножения микроорганизмов, даже если вы на 100 % все сделали без нарушения технологии. Более того, о применении композитов стоит задуматься при реставрациях не только депульпиро-ванных, но и витальных зубов. Еще один интересный факт не в пользу композитов: ни один адгезив не способен полностью устранить микропроницаемость.
В последнее время для восстановления зубов используют предварительно изготовленные композитные вкладки, упрочненные стекловолокном коронки и эндо-донтические штифты. Казалось бы, соединение композита с композитом при помощи адгезива должно быть идеальным, но на самом деле это не так. Самой серьезной проблемой в этой области является расцементи-рование композитной вкладки в результате разрушения связи между самой вкладкой и полимерным цементом.
При постановке фотополимерной пломбы с послойным нанесением материала соединению слоев способствует то, что после отверждения светом на поверхности каждого слоя остается очень тонкий монослой толщиной около 10 - 50 мкм, который не отвердился из-за ингибирующего влияния кислорода. При использовании заготовок из композитов типа вкладки и штифтов такого неотвержденного слоя не существует. Следовательно, полимерный цемент соединяется непосредственно с полностью отвержденным полимерным композитным материалом или пластмассой.
Стеклоиономерные цементы можно применять для небольших реставраций, когда прочность культи не имеет принципиального значения. Эти цементы растворимы (гидрофильны) и чувствительны к влаге. Их низкая прочность и хрупкость являются противопоказанием для восстановления фронтальных зубов или бугров. Стеклоиономеры применяются в боковых зубах, когда можно разместить материал «одной порцией», имеется значительная часть оставшегося здорового дентина, есть условия для создания дополнительных ретенционных пунктов и контролирования доступа влаги.
Существуют ли показания для изготовления золотой окклюзионной вкладки в современном мире композитов и керамики? Да, если это касается долговечности и стабильности, то золото, безусловно, продолжает лидировать по сравнению с другими материалами.
Широкое применение золотых реставраций ограничено эстетическими недостатками, но никто и не предлагает использовать золото для восстановления центральных резцов. Золотая же вкладка на молярах (особенно на верхних) не повлияет на самооценку пациента. К тому же методика препарирования под окклюзионную золотую вкладку чрезвычайно проста.
Кажется очевидным, что для того, чтобы соотвество-вать эстетическим требованиям, материал должен быть белым. Но здесь существуют и другие аспекты. Одним из больших преимуществ золота является то, что оно не изменяет цвет ткани зуба с течением времени. Правильно изготовленная золотая реставрация препятствует разрушению дентина и эмали и является настолько дол-
Какой материал вы предпочитаете использовать для реставрации дефекта среднего размера в верхнем моляре,
занимающего три поверхности?
Материал Доля ответов в выборке, %
Использую чаще всего Использую во вторую очередь Использовал бы для реставрации собственных зубов
Амальгама 27 25 13
Золото 18 18 33
Композит (прямая методика) 36 28 18
Композит (не прямая методика) 3 5 5
Фарфор 9 16 10
Керамика литая (Dicor) 0 0 0
Керамика фрезерованная (Celay) 0 0 2
Керамика прессованная (Empress) 7 7 14
CAD/ САМ (Cerec) 0 0 0
Другой материал 0 0 0
Нет ответа 0 1 5
говечной, что вероятность повторного лечения сводится к минимуму. Таким образом, срок службы золотой реставрации в течение многих лет косвенно оказывает влияние на ее эстетические качества.
Если в дистальном отделе челюсти не доминирует проблема «белого зуба», то конкуренции золотой вкладке на сегодняшний день не существует.
В заключение хотелось бы продемонстрировать на примере результатов опроса, проведенного Американской академией эстетической стоматологии, отношение врачей США к материалам для реставрации.
Глядя на эту таблицу, хочется дать рекомендацию: делайте своим пациентам такие реставрации, какие сделали бы себе, и вы получите замечательные результаты. Нельзя идти на поводу у пациента, который хочет «белую и дешевую» конструкцию. Пациент не может знать,
какая конструкция для него является оптимальной, так как не он, а вы получили высшее образование в области стоматологии. О сумме, потраченной на лечение (пусть даже большой), пациент забывает очень скоро. Но о качестве работы он будет помнить очень долго, независимо от стоимости выбранной конструкции.
Список использованной литературы
1. Клиническая эндодонтия / Пер. с англ. под ред. проф. Т. В. Виноградовой. М.: МедПрессИнформ, 2006.
2. Машту П. Важность апикальной и коронковой герметизации II Эндо-донт. практика. 2006. Июнь. С. 17-23.
3. De Moor R. J. G. et al. Periapical health related to the quality of root canal treatment in Belgian population II intern. Endodontic J. 2000. Vol. 33. P. 113 - 120.
4. Tronstad L. Biofilms in endodontics. Report on Roots Summit, 2006.
Способ ранней диагностики заболеваний пародонта
И. В. Струев, доктор медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии
В. М. Семенюк, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии, Заслуженный врач РФ
В. Н. Чиняк, студентка пятого курса стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии
Литературные данные свидетельствуют, что температурная рецепция слизистой оболочки полости рта в значительной мере отражает состояние всего организма, а также характеризует некоторые заболевания непосредственно слизистой оболочки при стоматологической патологии. Известно, что температурная чувствительность слизистой оболочки десны изменяется у больных с активной формой гепатита и у больных опийной наркоманией [6]. З. Ф. Лебеденко (см. об этом работу [5]) при пародонтозе I степени отклонений от нормы в значении данного показателя не выявил; при пародонтозе II степени он наблюдал некоторое снижение температурной рецепции на холодовые раздражители; при пародонтозе III степени - отмечал резкое ее снижение, вплоть до полного выпадения. К. С. Маликов и А. М. Константинов указывали, что на степень и продолжительность нарушений функционального состояния холодовых рецепторов влияют форма и величина базиса протеза, метод его фиксации и точность изготовления (см. там же).
Известно, что локальная температура характеризует изменения в кровенаполнении и метаболизме исследуемой области и коррелирует с основными клинико-мор-фологическими признаками поражения пародонта. Воспаление пародонта вызывает повышение локальной температуры пораженного участка [1, 3]. Ранняя диагностика воспалительных заболеваний пародонта приобретает особую значимость, поскольку именно пародон-титы занимают ведущее место в структуре стоматологической патологии и служат наиболее частой причиной потери зубов [1, 2, 4].
Таким образом, дальнейшее изучение температурной чувствительности пародонта и ее топографии, разработка доступных методов термометрии, которые могут служить объективным признаком как начальных, так и последующих стадий заболеваний пародонта, является актуальной задачей стоматологии сегодняшнего дня. Кроме того, показатели термометрии пародонта могут служить критерием оценки эффективности проводимого лечения.
В терапевтической стоматологии применяется метод диагностики воспалительных заболеваний десны (гингивита) с учетом индекса гингивита С. Parma (РМА) [4], основанный на способности раствора Шиллера - Писарева прижизненно окрашивать гликоген, содержание которого увеличивается в десне при воспалительных процессах, однако недостатком данного метода является субъективная оценка степени окрашивания десны.
В настоящее время получил признание метод термографии. Суть его заключается в том, что локальная температура характеризует изменения в кровенаполнении и метаболизме исследуемой области, а также коррелирует с основными клинико-морфологическими признаками поражения пародонта. Несмотря на большую степень объективности данного метода, его применение в паро-донтологии ограничивает следующее обстоятельство: электротермометр типа ТМН высокоинертен и не имеет малогабаритного датчика, способного помещаться в
14
Проблемы стоматологии. 2007. № 4
