CC BY
127
ПРАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ
Луцкая И. К., профессор доктор медицинских наук, зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО
Новак Н. В.,
доктор медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО
Ершов-Павлов П. Е., врач-стоматолог, частная практика, Минск
Lutskaya I. K., Novak N. V., Erchov-Pavlov P. E. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Complex treatment of teeth
Резюме. Описана значимость комплексного подхода при изготовлении эстетических конструкций зубов. Слаженная работа ортопеда, зубного техника, терапевта, пародонтолога обеспечивает высокое качество выполняемой работы. Представлен клинический случай изготовления эстетической ортопедической конструкции.
Ключевые слова: эстетическая стоматология, комплексный подход, сложная эстетическая конструкция.
Современная стоматология. — 2015. — №2. — С. 62-65.
Summary. In article the importance of an integrated approach at production of esthetic designs of teeth is described. Harmonious work of the orthopedist, dental technician, therapist, parodontolog provides high quality of the performed work. The clinical case of production of an esthetic orthopedic design is presented.
Keywords: esthetic stomatology complex treatment, difficult esthetic design. Sovremennaya stomatologiya. — 2015. — N2. — P. 62-65.
Широкий ассортимент пломбировочных материалов позволяет терапевту-стоматологу изготавливать сложные реставрации, восполняющие даже обширные дефекты коронок постоянных зубов. Наиболее популярными являются прямые виниры, имитирующие естественный вид коронок. Однако даже самые качественные конструкции теряют свои свойства под влиянием воздействующих факторов, таких как пищевые пигменты, жевательная нагрузка, естественный износ и старение материала. Поскольку пациента не устраивают появившиеся изменения, он обращается в клинику [1-4].
Подобные случаи отмечаются достаточно часто, поскольку любые материалы имеют предел функционирования (несколько лет). Сложившаяся ситуация обусловливает активное развитие
проблемы «повторное лечение», в том числе эндодонтическое. Зубы, которые в недалеком прошлом подлежали удалению, успешно используются как опорные для ортопедических конструкций [1, 2]. Значительные дефекты твердых тканей зуба, отсутствие эмали, насыщенная пигментация депульпи-рованных зубов являются факторами, влияющими на выбор ортопедической конструкции. Обязательным условием достижения эффективности воздействия является высокая квалификация врача-стоматолога и зубного техника, владеющих современными технологиями в специальности. Более того, изготовление сложной конструкции требует участия нескольких специалистов, которые объединяют свои усилия с акцентом на выполнении каждым из них конкретных этапов.
Комплексная система обследования зубов позволяет на первом диагностическом этапе составить план, включающий повторное эндодонтическое лечение, предварительное осветление коронковой части, замену старых пломб, укрепление зуба внутриканальными конструкциями, изготовление ортопедических реставраций и др.
Результаты обследования пациента вносятся в медицинскую документацию. Фотографирование каждого этапа повышает объективность оценки качества конструкции.
Приводим клинический пример комплексного подхода к повторному лечению зубов на базе терапевтического и ортопедического отделений городской стоматологической поликлиники.
Пациентка (34 года) обратилась к ортопеду с жалобами на темный цвет передних зубов, просвечивающий через ранее
62 ©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 201
Хотите добиться совершенства в ретракции десны?
3M ESPE Retraction Astringent Paste
ретракционная кровоостанавливающая паста - простое и эффективное средство для ретракции десны. Благодаря тонкому носику капсулы паста легко вносится непосредственно в десневую борозду:
■ Простой и экономный по времени процесс ретракции: на 50% быстрее, чем при использовании нити
■ Эффективно раскрывает борозду, обеспечивает чистоту и сухость десневой борозды, а также длительный и надежный гемостаз
■ Капсулы подходят для большинства композитных диспенсеров
Astringent Retraction Paste
Ретракционная кровоостанавливающая паста в капсулах
Спрашивайте у официальных дистрибьюторов продукции 3M ESPE в Республике Беларусь:
«ВМК-Дент»: Минск, ул. Академическая, 17; тел.: (017) 331 12 41, 331 13 88, 331 09 11
«Белмедпоставка» (филиал): Минск, ул. Беды, 8; тел.: (017) 292 25 59
«Медистом»: Минск, пр-т им. Газеты «Правда», 15, пом. 243; тел.: (017) 376 84 89, 362 98 84
Практическая стшшшшия
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация Рис. 2. Рентгенограмма фронтальной группы Рис. 3. Удаленные из зубов анкерные штифты
зубов
Рис. 4. Корневые каналы 12, 11, 21 и 22 зубов обтурированы методом латеральной конденсации
Рис. 5. Вид зубов после извлечения штифтовых конструкций
Рис. 6. На латеральные резцы изготовлены временные реставрации из композита
Рис. 7. Верхние резцы отпрепарированы под культевые штифтовые вкладки
Рис. 8. Готовые пластмассовые штифты с временными коронками
Рис. 9. Временные коронки фиксированы на временный цемент
Рис. 10. Фиксированные на временный цемент культевые вкладки из кобальтохромового сплава
Рис. 11. Двухслойный силиконовый оттиск для отливки модели
Рис. 12. Культевые циркониевые штифтовые вкладки фиксированы на самоадгезивный композитный цемент SE, ТОСО)
Рис. 13. Двухслойный силиконовый оттиск для изготовления керамических коронок
Рис. 14. Коронки зафиксированы на постоянный самоадгезивный композитный цемент. Готовый вид эстетических конструкций
64
1Шая ©тематошгая
Практическая ©т©мат@л©гия
изготовленные реставрации. На консультацию приглашен стоматолог-терапевт.
При осмотре определяется следующая картина: четыре верхних резца депульпированы, изменены в цвете; 12, 21, и 22 зубы покрыты винирами, наблюдаются сколы пломбировочного материала (рис. 1). На рентгенограмме канал 12 зуба обтурирован неравномерно, корневые каналы 11, 21 и 22 - запломбированы наполовину, в корневых каналах 12 и 22 зубов штифтовые конструкции, определяется расширение периодонтальной щели в апикальной области обоих зубов (рис. 2).
В соответствии с результатами обследования поставлен диагноз: хронический периодонтит 12, 11, 21 и 22 зубов.
Планируется повторное эндодонти-ческое лечение, изготовление ортопедических штифтовых конструкций с установкой безметалловых коронок.
Врач-пародонтолог осуществляет профессиональную гигиену полости рта, обучает пациента индивидуальной гигиене при наличии ортопедических конструкций.
Терапевтом-стоматологом с целью извлечения штифтов и последующего эндодонтического лечения удалены старые виниры. С помощью алмазного бора, а затем ультразвука из корневых каналов латеральных резцов извлечен пломбировочный материал, на который фиксировались штифты. Посредством специального ключа для установки анкеров извлечены штифты из 12, а затем 22 зубов (путем кручения его ключом против часовой стрелки) (рис. 3).
Препарирование культи зуба на данном этапе не выполняется.
Повторное эндодонтическое лечение осуществляется в соответствии с требованиями к обработке корневых каналов. Определяется рабочая длина, производится механическая обработка латеральных и центральных резцов с использованием протейперов. Последовательно контролируются инструменты нарастающего диаметра. Каналы тщательно промываются раствором антисептика. После распломбировки и формирования корневых каналов зубов в них устанавливаются мастер-штифты (в качестве силера используется цинкэвгенольный цемент).
Рентгенконтроль показывает, что корневые каналы 12, 11, 21 и 22 зубов обтурированы на всем протяжении до физиологической верхушки корня.
Пломбирование корневых каналов продолжается методом латеральной конденсации и контролируется рентгенографией (рис. 4).
Данные этапы выполняются стоматологом-терапевтом, который после завершения эндодонтического лечения частично удаляет гуттаперчу из канала -на глубину погружения штифта (рис. 5). Для полного отверждения корневой пломбы после заполнения каналов планируется приступить к ортопедическому этапу лечения через несколько дней. Поскольку ортопедическое лечение отсрочено, на латеральные резцы временно установлены реставрации из композита (рис. 6). Полости с небной поверхности 11 и 21 зубов закрыты СИЦ.
Пациент с амбулаторной картой и рентгеновскими снимками направляется к ортопеду. Первым является этап определения цвета зубов для будущих керамических коронок. Для моделирования шейки и тела предполагается использовать цвет А2. Режущий край требует оттенка А1. Зубы имеют прозрачный режущий край. Форма планируется треугольная.
Врач-ортопед до препарирования зубов получает силиконовый оттиск для моделирования временных коронок, которые изготавливаются заранее для установки пациентке сразу после препарирования.
Далее врач приступает к препарированию зубов и формированию штифтовых вкладок. Ортопед расширяет специальными борами корневой канал так, чтобы стенки оставались прочными и устойчивыми к давлению. Соотношение сечения корня к диаметру канала сохраняется как 3:1. Таким образом, штифт по ширине будет составлять 1/3 диаметра корня, при этом по длине соответствовать высоте коронки.
При помощи алмазных боров частично сошлифовываются и сглаживаются выступающие над десной участки зубов (рис. 7).
Из ортопедического воска непосредственно в полости рта стоматолог моделирует культевые штифтовые вкладки. Последние аккуратно извлекаются из корневых каналов и передаются в зу-ботехническую лабораторию. Зубной техник в соответствии с техническими требованиями отливает вкладки из ко-бальтохромового сплава.
Заранее изготовленные временные коронки со стандартными пластмассовыми штифтами устанавливаются в первое посещение после препарирования и мо-
делирования восковых вкладок (рис. 8-9). Временные коронки фиксируются на временный цемент (Provicol ОМ, VOCO).
В следующее посещение врач-ортопед припасовывает отлитые металлические вкладки в полости рта (рис. 10). Этот этап нужен для последующего дублирования металлических вкладок из циркония.
В это же посещение получен двухслойный силиконовый оттиск для отливки модели и дальнейшей припасовки циркониевых штифтов на этой модели в технической лаборатории (рис. 11).
Готовые культевые циркониевые штифтовые вкладки в клинике врач-ортопед фиксирует на самоадгезивный композитный цемент ^Ах SE, VOCO) (рис. 12). Алмазным бором завершается препарирование культей 12, 11, 21 и 22 зубов под керамические коронки.
Для изготовления керамических коронок получен двухслойный силиконовый оттиск (рис. 13).
На гипсовой модели формируются керамические одиночные коронки на 12, 11, 21 и 22 зубы.
В клинике стоматолог-ортопед фиксирует коронки на постоянный самоадгезивный композитный цемент ^Ах SE, VOCO) (рис. 14).
Заключение
Комплексное лечение зубов, включающее профессиональную гигиену полости рта, повторное эндодонтиче-ское лечение, укрепление зуба вну-триканальными штифтовыми вкладками, изготовление ортопедических конструкций предполагает участие в работе нескольких специалистов: ортопеда, зубного техника, терапевта и пародонтолога. Слаженная работа всех названных квалифицированных специалистов обеспечивает комплексный подход и высокое качество выполняемой работы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арду С. Послойная методика нанесения композитов при восстановлении передних зубов / С. Арду, И. Крейци // Квинтэссенция. - 2006. -№ 4. - С. 287-298.
2. Бернар, Т. Эстетическая стоматология и керамические реставрации: пер. с англ. / Т. Бернар, П. Миара, Д. Нэтэнсон. - М., 2004. - 448 с.
3. Луцкая, И. К. Современные фотополимеры в технике восстановительной стоматологии // И.К. Луцкая, Н.В. Новак // Современная стоматология. - 2009. - № 2. - С. 18-22.
4. Луцкая, И. К. Воспроизведение светопроницаемости эмали при эстетическом реставрировании зубов // И.К. Луцкая, Н.В. Новак // Стоматолог. -2014. - № 2 (13). - С. 46-51.
Поступила 26.06.2015
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2015
