CC BY
33
Сроки консервативного лечения трофических язв до выполнения операции на венах нижних конечностей были меньше (р<0,05) у больных 3-й контрольной группы (15,4±0,7 дней) по сравнению с 2-й (20,6±0,9 дней) и 1-й (32,4±0,8 дней) контрольных групп.
Самые благоприятные результаты предоперационного лечения установлены у больных основной группы при применении милиацила и магнитолазеротерапии. В среднем сроки подготовки язв к окончательному методу их закрытия - аутодермопластике у больных этой группы (3,9±0,4 дней) меньше, чем у пациентов контрольных групп (р<0,05). Оно было наиболее эффективным и у больных, у которых после приживления аутотрансплантатов произведены оперативные вмешательства на венах нижних конечностей. Операции на венах после аутодермопластики выполнены у больных этой группы через 6,2±0,5 дней. Эти сроки достоверно меньше, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп (р<0,05). Продолжительность консервативного лечения трофических язв перед операциями на венах нижних конечностей у больных основной группы (11,7±0,5 дней) также меньше таковой пациентов контрольных групп (р<0,05). Хорошие результаты приживления кожных трансплантатов установлены у всех больных основной, 2 и 3 контрольных групп и удовлетворительные у пациентов 1- контрольной группы, в предоперационном лечении язв которых применяли 1% раствор диокси-дина, а затем облепиховое масло. Полного отторжения кожных лоскутов как у больных основной, так и контрольных групп нет. Нагноение в области донорского участка кожи не было у пациентов основной и контрольных групп. Сроки пребывания в стационаре больных, в комплексном лечении которых входили аутодермопластика, у пациентов основной группы (12,9±0,6 дней) меньше (р<0,05), чем у больных первой (33,2±1,0 дней), второй (22,4±1,0 дней) и третьей (16,2±0,6 дней) контрольных групп.
Длительность стационарного лечения больных, в лечении которых применяли аутодермопластику и операции на венах нижних конечностей, у пациентов основной группы (20,5±0,5 дней) меньше (р<0,05) по сравнению с аналогичными больных первой (34,6±1,3 дней, второй (27,1±0,5 дней и третьей (24,6±0,6 дней) контрольных групп. Сроки стационарного лечения больных, у которых наступило заживление язв под воздействием комплексной консервативной терапии и в последующем, у которых выполнены оперативные вмешательства на венах нижних конечностей, также меньше (р<0,05) пациентов основной группы (21,4±0,9 дней), чем у больных первой (44,2±1,4 дней), второй (32,4±1,3 дней и третьей контрольных групп (26,3±0,5 дней). Сочетанное местное использование милиацила и физических методов, особенно магнитолазеротерапии приводит по данным проведенных нами исследований к снижению бактериальной обсемененности, быстрому завершению стадии воспаления, стимулирует процессы репаративной регенерации тканей, обеспечивает сокращение сроков предоперационного лечения трофических язв. Установленный положительный эффект обусловлен взаимопотенцирующим действием милиацила и физических методов воздействия. Высокая эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии подтверждена морфофункциональным изучением течения раневого процесса и в опыте на 54 беспородных крысах. У 18 крыс основной серии применяли милиацил и магнитолазеротерапию. В первой контрольной серии (18 крыс) лечение не велось, во второй контрольной серии (также 18 крыс) использовали только милиацил. Самые благоприятные результаты выявлены у крыс основной серии (сроки лечения раневого процесса - 6,9±0,3 дней). При этом сроки заживления ран у крыс 1-й контрольной серии - 22,8±0,8 дней, у животных 2-й контрольной серии - 11,0±0,3 дней.
Выводы. Милиацил и магнитолазеротерапия могут быть успешно применены для подготовки больных с трофическими язвами нижних конечностей к хирургическим вмешательствам (аутодермопластике, операциям на венах нижних конечностей). В среднем сроки подготовки трофических язв к аутодермопластике (окончательному методу их закрытия) меньше, чем при использовании 1% раствора диоксидина и облепихового масла в 2,9 раза, только милиацила - в 1,8 раза, милиацила и лучей лазера - в 1,3 раза. Сроки стационарного лечения больных, в комплексном лечении которых применена аутодермопластика, меньше в основной группе по сравнению с 1,2 и 3 контрольными группами в 2,5; 1,7 и 1,2 раза. Сочетанное местное использование милиацила и магнитолазеротерапии позволяет сократить продолжительность
пребывания в стационаре пациентов, в комплексное лечении которых входит аутодермопластика и операции на венах нижних конечностей, в 1,7 раза в сравнении с таковыми при применении 1% р-ра диоксидина и облепихового масла, в 1,3 раза - при лечении язв милиацилом и 1,2 раза - милиацилом и лазерным излучением. Сроки предоперационной подготовки больных основной группы к оперативным вмешательствам на венах нижних конечностей меньше, чем у больных контрольных групп в 2,7; 1,7 и 1,3 раза, а сроки пребывания их в стационаре также меньше, чем у пациентов контрольных групп в 2; 1,5 и 1,2 раза. Применение милиацила и магнитолазеротерапии для предоперационного лечения трофических язв позволяет благодаря сокращению сроков лечения получить значительный экономический эффект. Сочетанное использование милиацила и физических методов хорошо переносится больными, осложнений не наблюдали.
Литература
1.Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение параметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Л., Медицина,1973,141 с.
2.Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Богуславский Д.Г. // Мат-лы 2-й конф. ассоциации флебологов России. М.а,1999,С.10.
ЗЛюбарский М.С. и др. //Бюллетень Восточно-Сибирского НЦ СО РАМН.Иркутск,2001.3(17).Т. 1.С.112-115.
4.Нузов Б.Г. Стимуляция репаративной регенерации тканей. М.,Медицина,2005,165 с.
5.Петров В.И. Свободная пересадка кожи. Показания и техника. Л., Медицина,1964,146 с.
6.Романовский А.В., Садов С.В., Шульман Я.Г. //Мат-лы Всерос. конф. хирургов. Пятигорск,2001,С.106-107.
7.Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. М.: Триада-Х, 2004, С.622-640.
8.Тебердиев Ю.Б., Арутюнян Р.Х., Попов А.В. // Мат-лы Всерос. конф. хирургов. Пятигорск, 2001, С. 110.
УДК 616-006.363
ВЛИЯНИЕ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРЛЕЙКИНА-2 НА ^ДИНАМИКУ ЦИТОКИНОВОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ
И.Н. ПЯТАКОВА, В.М. ЖЕНИЛО*
Ключевые слова: миома матки, адекватная анестезия
В структуре гинекологической заболеваемости миомы матки в настоящий момент занимают второе место после воспалительных процессов [1]. В настоящий момент есть основания утверждать, что развитие миомы матки сопровождается изменениями иммунного статуса женщин [2, 3, 19]. Они касаются диф-ференцировки иммунокомпетентных клеток, синтеза интерлейкинов, интерферонов, активности системы комплемента и др. Операционный стресс индуцирует дезорганизацию функций ЦНС, нейроэндокринной и иммунной систем. Их дискоордина-ция приводит к гиперпродукции медиаторов воспаления (цитоки-нов, эйкозаноидов), активных кислородосодержащих метаболитов, стрессовых гормонов, кининов и др., обусловливая проявление общей (системной) воспалительной реакции [16, 6, 4]. Системная воспалительная реакция организма связана также с дисбалансом про- и противовоспалительных медиаторов [17]. Значимая роль в ее развитии отводится клеткам-продуцентам медиаторов агрессии, таким как активированные нейтрофилы, макрофаги, моноциты, эндотелиальные клетки [18].
При выбросе в системный кровоток большого количества провоспалительных медиаторов (интерлейкинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли (ФНО)) развивается острофазовая реакция, которая контролируется эндогенными антагонистами, такими как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепторы к ФНО, получившими название антивоспалительных медиаторов [11, 7]. За счет поддержания баланса между про- и антивоспалительными медиаторами создаются предпосылки для уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. Однако при выраженном воспалении некоторые цитокины (ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-
* Ростовский ГМУ, г. Ростов-на-Дону
6, ИЛ-10) могут проникать в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах, достаточных для реализации повреждающих эффектов и развития синдрома моно- и полиорганной дисфункции [13, 11, 7]. Провоспалительные цитокины вызывают «кислородный взрыв» эндотелиальной клетки, который на фоне истощения антиоксидантной системы ведет к активации ПОЛ и альтерации сосудистого эндотелия [5, 9]. Нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия, интоксикация, вызванная выбросом медиаторов, попадающих в кровоток, служат основой возникновения окислительного стресса [12, 20, 21].
Ранний послеоперационный период также характеризуется гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8), которые являются ключевыми факторами в развитии РДСВ, ДВС-синдрома и обусловливают раннюю летальность [14, 22]. Стресс - реакция иммунной системы ведет к многообразным метаболическим нарушениям, развитию синдрома гиперметаболизма, снижению толерантности к инфекции, более медленному заживлению ран [8-10]. В связи с изложенным, актуальным является вопрос о включении в план анестезиологической защиты от операционного стресса у больных миомой матки препарата, способного обеспечить взаимосвязь нервной, эндокринной и иммунной систем. Целью нашего исследования явилась разработка оптимального варианта анестезиологического пособия на основе изучения влияния рекомбинантного интерлейкина-2 человека на цитокиновый баланс у гинекологических больных во время анестезии и в послеоперационном периоде.
Методы. Исследования проведены в условиях рандомизации у 38 больных с одинаковой хирургической патологией, находившихся в клинике гинекологии Рост ГМУ с диагнозом: миома матки, осложнённая выраженным болевым синдромом. Все пациентки соответствовали II-III группе анестезиологического риска по классификации ASA. Количество больных в исследуемых группах было достаточным для статистического анализа. Для определения уровня цитокинов (интерлейкина-1р, рецепторного антагониста интерлейкина-1, интерлейкина-4, фактора некроза опухолей) в сыворотке периферической крови пациенток применяли метод твердофазного иммуноферментного анализа с помощью двойных моноклональных антител и коньюгата стреп-тавидин-пероксидазы. Использовали набор реагентов фирмы «Цитокин» (Санкт-Петербург). Кровь у обследуемых женщин забиралась из локтевой вены в стерильные центрифужные пробирки и немедленно центрифугировалась при 3 000 об/мин в течение 7-8 минут. Отбиралась сыворотка и не позднее 10 минут от забора крови помещалась в морозильную камеру с температурой ниже минус 20° С. Анализ сыворотки производили на автоматическом анализаторе «ALISEI» (Италия).
Определение показателей цитокинового баланса осуществляли на следующих этапах исследования: 1 - за сутки до оперативного вмешательства (полученные данные принимались за исходные); 2 - спустя 3 часа после наиболее травматичного этапа операции; 3 -на третьи сутки после оперативного вмешательства. По принципу подхода к лечению все больные были разделены на две группы. Первую группу составили 19 пациенток, которым проводилось лечение в соответствии с клиникодиагностическими стандартами, принятыми в гинекологии. Пациентки получали антибактериальную терапию (амоксиклав в сочетании с препаратами метронидазола или цефалоспорины II-III поколения совместно с препаратами метронидазола или фтор-хинолоны), витаминотерапию, гемостатические препараты, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты (клексан, фраксипарин) по показаниям, а также инфузионную терапию. Вторую группу составили 19 больных, которым дополнительно к описанному лечению вводился рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин) за 24 часа до операции в виде внутривенной инфузии 1 мг препарата, разведенного в 400 мл физиологического раствора с добавлением 4-8 мл 10% раствора альбумина в течение 4-6 часов со скоростью 1-2 мл / мин. Контролем служили показатели 11 здоровых доноров. У всех 38 больных, участвовавших в исследовании, при поступлении в хирургический стационар шло определение степени тяжести по шкале APACHE III (система тяжести состояния и прогноза).
При анализе параметров гомеостаза по данной шкале установлено, что в удовлетворительном состоянии были 20 пациенток (52%), а со средней степенью тяжести - 18 (48%). По шкале APACHE III удовлетворительное состояние соответствовало 9-11 баллам, средняя степень тяжести - 11-25 баллам. В предопераци-
онном периоде больным средней степени тяжести проводилась наряду с клиническими и лабораторными исследованиями дополнительная подготовительная терапия с участием специалистов (по показаниям после проведенной терапии, по стандартам «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения при заболеваниях органов сердечно-сосудистой системы, пищеварения, сосудистой патологии нижних конечностей», Ростов-на-Дону, 2004). Премедикация 1-й и 2-й групп не отличалась. За 12 ч до операции больным внутримышечно вводили 1,0 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 0,5% раствора диазепама. Премедикация I проводилась за 1-1,5 ч до оперативного вмешательства (внутримышечное введение 2,0 мл 0,5% раствора диазепама и 1,0 мл 1% раствора кеторо-ла). Премедикацию II выполняли на операционном столе (в/в введение атропина - 5-7 мкг/кг, димедрола - 0,15 мг/кг, диазепама - 0,15 мг/кг и промедола - 0,2-0,3 мг/кг).
Общая анестезия у больных обеих групп осуществлялась следующим образом. С целью прекураризации внутривенно вводили ардуан в дозе 15-20 мкг/кг, затем переходили к индукции тиопенталом натрия - 4-5 мг/кг (в среднем - 250-300 мг) либо пропофолом - 1,5 мг/кг в сочетании с кетамином - 1,5 мг/кг, после чего на фоне тотальной миоплегии дитилином в дозе 1530 мг/кг выполняли оротрахеальную интубацию и перевод больной на ИВЛ воздушно-кислородной смесью (БЮ2 - 0,5) в режиме умеренной гипервентиляции. Перед кожным разрезом вводили фентанил в дозе 5 мкг/кг и дроперидол в дозе 0,1-0,2 мг/кг. Анестезию поддерживали тиопенталом натрия в дозе 0,7-1,5 мг/кг каждые 30-40 мин, либо пропофолом (1 мг/кг), либо сочетанием пропофола с кетамином - 0,75 мг/кг (но не более 100 мг за 2-3 ч анестезии). Миоплегию поддерживали дробным введением ардуана в общепринятых дозах. В качестве наркотического анальгетика использовали фентанил (2,5-3 мкг/кг/ч).
Статистическая обработка результатов велась с определением средней арифметической и ошибки средней. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы 8ТАТ18Т1СА (81а180Й 6.0). Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью 1;-критерия Стьюдента и Вилкоксона после проверки распределения на нормальность. Статистически достоверными считали отличия, соответствующие достоверности р<0,05.
Таблица 1
Показатели цитокинового баланса у гинекологических больных на фоне стандартного варианта анестезиологического пособия по сравнению с показателями здоровых доноров (М±т)
Критерий Контроль (n=11), пг/мл Показатели на разных этапах исследования (n=19) пг/мл
I II III
Интерлейкин -1р (ИЛ-1 р) 69,4±3,17 137,28±4,01* 206,97±11,17** 178,75±12,3**
Рецепторный антагонист интерлейкина-1 (ра-ИЛ-1) 425,7±13,7 99,43±3,82* 120,9±3,09* 108,26±3,1*
Интерлейкин-4 (ИЛ-4) 3,5±0,23 14,02±1,14* 10,4±1,02* 4,96±0,1**
Фактор некроза опухолей (ФНО-а) 2,45±0,1 1,80±0,10 4,09±0,1** 4,19±0,1*
Примечание: *- уровень значимости р< 0,05 по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями здоровых доноров; - уровень значимости р<0,05 по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями здоровых доноров и показателями на предыдущем этапе исследования
Результаты. Анализ полученных данных показал наличие у больных с миомой матки дисбаланса цитокиновой регуляции. Исходно у пациенток отмечался высокий уровень провоспали-тельного цитокина - интерлейкина-1р. Его уровень вдвое превышал показатели доноров (на 97,8%). Следует отметить, что при этом уровень ФНОа был ниже, чем у доноров на 26,54%. Подобные изменения в провоспалительном звене цитокиновой регуляции привели к увеличению выработки клетками ИЛ-4. Его уровень по сравнению с показателями в контрольной группе был выше втрое (на 293,16%). Обращает на себя внимание отсутствие компенсаторного увеличения уровня ра-ИЛ-1. Напротив, уровень этого цитокина у больных с миомой матки был ниже такового у доноров на 76,65% (р<0,05). Такой характер цитокинового статуса говорит о хроническом характере патологического процесса. К тому же, учитывая низкий уровень ФНОа и высокий уровень ИЛ-
4, можно предполагать дефицит эндогенного ИЛ-2, обеспечи-
вающего баланс между провоспалительным и противовоспалительным звеньями цитокиновой регуляции (табл. 1, рис. 1).
При анализе динамики показателей цитокинового баланса у гинекологических больных на фоне стандартного варианта анестезиологического пособия установлено, что операционный стресс привел к росту содержания в крови уровня провоспали-тельных цитокинов ИЛ-1р и ФНО-а на втором этапе исследования по сравнению с исходным уровнем на 50,69% и на 127,22% соответственно (р < 0,05). Одновременно происходило незначительное нарастание уровня ра-ИЛ-1 на 21,62% (р < 0,05). Компенсаторного увеличения уровня противовоспалительного ИЛ-4 у лиц исследуемой группы на втором этапе исследования по сравнению с исходными показателями не наблюдалось, а отмечалось его достоверное снижение (р<0,05) на 25,82%.
ИЛ-1р
ра-ИЛ-1
ИЛ-4
ФНОа
Этапы исследования
Статистически значимые различия (р<0,05): * - по сравнению с нормой;
** - по сравнению с нормой и предыдущим этапом исследования
Рис. 1. Динамика изменения уровня интерлейкинов у гинекологических больных на фоне стандартного варианта анестезиологического пособия по сравнению с показателями здоровых доноров
На третьем этапе исследования происходило незначительное снижение содержания ИЛ-1р на 13,60 % (р < 0,05) на фоне динамического уменьшения уровней ра-ИЛ-1 на 10,48%, и ИЛ-4 на 52,31% (р<0,05). Уровень ФНОа оставался высоким и превышал показатели доноров в 1,5 раза и исходный показатель на 132,78% (р<0,05). Установлено, что на заключительном этапе исследования уровень ИЛ-1р на 30,2% достоверно превышал исходный показатель в исследуемой группе, что было в 2,5 раза выше показателей у доноров. Сохранялся также низкий уровень ра-ИЛ-1, его содержание было на 74,58% ниже показателей не оперированных женщин контрольной группы (р < 0,05). Уровень Ил-4 в послеоперационном периоде достоверно не отличался от значений в контрольной группе. Таким образом, выявленный дисбаланс цитокиновой регуляции у больных с миомой матки сохранялся на всех этапах исследования. Динамическое увеличение уровней провоспалительных цитокинов не приводило к эффективному росту содержания их антагонистов (рис. 1). В ходе проведенного исследования выявлено, что в группе гинекологических больных, оперированных с использованием рекомбинантного интерлейкина-2, изменялись показатели цитокинового баланса. Нами было проведено исследование уровня цитокинов в крови 19-ти больных с миомой матки. Контролем служили результаты исследований сыворотки крови 11 здоровых доноров.
У пациенток с миомой матки, оперированных на фоне разработанного анестезиологического пособия, отмечался исходно высокий уровень интерлейкина-1р и интерлейкина-4 по сравнению с показателями доноров. Уровень главного провоспалитель-ного цитокина превышал показатели в контрольной группе на 37,33% (р<0,05). Как и в группе больных, не получавших рекомбинантный интерлейкин-2, исходный уровень интерлейкина-4 был выше почти вдвое (на 85,55%), чем показатели у доноров. В сравнении с 1-й группой больных, цитокинотерапия привела к снижению исходного уровня интерлейкина-1 р на 30,58%, а уровня интерлейкина-4 - на 53,28% (р<0,05). Содержание рецепторного антагониста интерлейкина-1 р было ниже, чем в контрольной группе на 68,24%, но выше, чем у пациентов 1-й группы на треть (36,00%), (р<0,05). Уровень фактора некроза опухолей достоверно не отличался от показателей доноров (табл. 2, рис. 2).
Таким образом, очевидно влияние рекомбинантного интерлейкина-2 на цитокиновый баланс на первом этапе исследова-
ния. Исходное повышение уровней интерлейкина-1р и интерлейкина-4 по сравнению с контрольной группой, как и у больных первой группы исследования, вместе нормальным уровнем фактора некроза опухолей говорят о наличии хронического патологического процесса сопряженного с дисбалансом иммунной и цитокиновой регуляции. Экзогенный интерлейкин-2 снижает исходный уровень противовоспалительного интерлейкина-4 до того предела, который способен тормозить чрезмерную выработку опухольнекротизирующего фактора в ответ на цитокинопос-редованную стимуляцию. Несмотря на уменьшение уровня интерлейкина-4, содержание интерлейкина-1р у пациентов второй группы ниже, чем в первой. Это достигается за счет увеличения содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1, блокирующего его действие за счет сродства к одним и тем же рецепторам.
Таблица 2
Показатели цитокинового баланса у гинекологических больных на фоне разработанного анестезиологического пособия по сравнению с показателями здоровых доноров (М± т)
Критерий Контроль (n=11), пг/мл (n=19), пг/мл
I II III
Интерлейкин -1р (ИЛ-1р) 69,40±3,17 95,31±6,85* 166,18±8,10** 107,1±7,8**
Рецепторный антагонист интерлейкина- 1 (ра-ИЛ-1) 425,72±13,57 135,23±9,48* 205,24±11,43** 182,3±6,31*
Интерлейкин-4 (ИЛ-4) 3,53±0,23 6,55±0,33* 11,35±0,54** 13,36±0,5*
Фактор некроза опухолей (ФНО-а) 2,45±0,11 2,20±0,07 1,94±0,06 1,71±0,12
Примечание: *- уровень значимости р< 0,05 по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями здоровых доноров; **- уровень значимости р< 0,05 по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями здоровых доноров и показателями на предыдущем этапе исследования
% от нормы
ИЛ-1 р ра-ИЛ-1 ИЛ-4 ФНОа
Рис. 2. Динамика изменения уровня интерлейкинов у гинекологических больных на фоне разработанного варианта анестезиологического пособия по сравнению с показателями здоровых доноров
Оперативное вмешательство вызывало изменение цитоки-нового баланса на всех этапах исследования (табл. 2, рис. 2). Отмечался рост содержания интерлейкина-1 р на втором этапе исследования на 74,35% (р<0,05). На заключительном этапе происходило уменьшение этого показателя на 45,54% (р<0,05). Т.е. содержание этого цитокина в раннем послеоперационном периоде приближалось к таковому у доноров, превышая его лишь в 1,5 раза (на 54,35%), (р<0,05), в отличие от больных первой группы, у которых содержание этого цитокина неуклонно росло на всех этапах исследования и превышало донорские показатели в послеоперационном периоде в 2,5 раза. Параллельно с указанными изменениями происходил рост содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1р на 51,77% (р<0,05) на втором этапе исследования. В послеоперационном периоде содержание этого цитокина достоверно не изменялось, и было выше аналогичного показателя у больных первой исследуемой группы почти в 2 раза.
Уровень интерлейкина-4 увеличился на 73,28% во время общей анестезии и операции (р<0,05) и сохранялся высоким в послеоперационном периоде, превышая содержание у больных, оперированных на фоне стандартного варианта анестезии, на 169,35% и уровень в контрольной группе в 3,8 раза (р<0,05).
Уровень фактора некроза опухолей на фоне мощного ингибирующего действия противовоспалительных цитокинов достоверно не изменялся у пациентов на фоне разработанного варианта анестезии и был таким же, как в контрольной группе. В ходе работы установлено, что включение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплекс анестезиологического пособия способствует формированию прямой достоверной корреляции между уровнем интерлейкина-1р и его рецепторным антагонистом на всех этапах исследования, а также между этими цитокинами и уровнем интерлейкина-4. Между опухольнекротизирующим фактором и интерлейкином-4 отмечена обратная зависимость.
Включение рекомбинантного интерлейкина-2 в план анестезиологического пособия приводит к изменению цитокиновой регуляции течения процессов адаптации в ответ на операционный стресс. Цитокинотерапия с использованием ронколейкина сохранила физиологическую реакцию организма на операционную травму в виде увеличения содержания интерлейкина острой фазы воспалительной реакции (интерлейкина-1р) - как необходимого компонента для нормального функционирования иммунной системы, обеспечивающего кооперацию между макрофагами и лимфоцитами-хелперами. При этом в раннем послеоперационном периоде отмечено быстрое снижение его концентрации на фоне роста активности противовоспалительных цитокинов. Важным является факт сохранения низкой концентрации опухольнекроти-зирующего фактора на всех этапах исследования на фоне разработанного варианта анестезии, в то время как у пациентов первой группы даже после окончания операционной агрессии на фоне истощения резервов интерлейкинов-антагонистов его уровень превышает в 1,5 раза показатели у доноров.
Таким образом, в ходе проведенных исследований установлено, что у больных с миомой матки содержание некоторых цитокинов отличается от такового в крови здоровых доноров. Отмечается увеличение в 2 раза содержания в плазме крови главного цитокина острой воспалительной реакции - ИЛ-1р. Длительное наличие патологического процесса привело к истощению компенсаторных возможностей организма, что проявилось снижением выработки основного его антогониста- раИЛ-1. Косвенным подтверждением эндогенного дефицита ИЛ-2 у больных с миомой матки в наших исследованиях являются низкий уровень ФНОа и высокое (более чем в 3 раза) содержание ИЛ-4. Операционный стресс способствовал активации провоспа-лительного звена цитокиновой регуляции. Подобные результаты были также получены в исследованиях других авторов [13, 7, 11]. Одновременно прогрессировал дефицит раИЛ-1 и ИЛ-4, сохранявшийся и после оперативной травмы. Дисбаланс цитокиновой регуляции в послеоперационном периоде, выражающийся в снижении синтеза противовоспалительных цитокинов, являлся следствием депрессивного действия операционного стресса на приспособительные реакции организма.
Исходная иммунологическая компрометированность таких пациентов, а также выявленные на всех этапах исследования нарушения эндогенной регуляции, объясняет необходимость использования в качестве компонента анестезии препарата, способного оптимизировать течение адаптационных процессов в целом. В этой связи представляют интерес цитокиновые препараты, способные восполнять эндогенный дефицит регуляторных молекул и воспроизводя их эффекты.
В наших исследованиях включение в план анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства по поводу миомы матки рекомбинантного ИЛ-2 привело нормализации цитокиновой регуляции адаптационных процессов за счет нормализации баланса между провоспалительными (ИЛ-1р и ФНОа) и противовоспалительными цитокинами (ИЛ-4, раИЛ-1). Это факт представляет особый интерес в связи с тем, что цитокины выполняют функцию медиаторов и регуляторов деятельности иммунной системы, обеспечивая ее адекватный ответ на травму.
Проведенное исследование выявило эффективность использования рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексе анестезиологического пособия для улучшения течения адаптационных процессов у больных с миомой матки во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.
Литература
2Акуленко Л.В., Манухин И.Б., Шабалина Н.В. и др. // Проблемы репродукции. 2000. Т.6, №1. С. 14-19.
3.Вихляева ЕМ. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 400 с., ил.
4.Григорьева Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск: Наука, 2000.
5. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. СПб.: М., 2001. 350 с.
6.Гостищев В.К.,Страчунский А.С., Алексеев А.А. Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. М., 1997.
I.Здирук С.В. Влияние общей и спинномозговой анестезии на систему цитокинов у больных эндомитриозом: Дис...канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2007. С.75.
8.Кузин М.И. // Хирургия. 2000. №2. С. 54-59.
9.Лебедев В.Ф., Козлов В.К., Гаврилин С.В. и др. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжелых ранений и травм. СПб., 2001. 72 с.
10.Останин А.А., Черных Е.Р. Эффективность цитокинотерапии Ронколейкином в комплексном лечении хирургических инфекций: Пос. для врачей. СПб., 2001. 28 с.
II.Павленко В.Л. Оптимизация иммуннотерапии при минно-взрывной и сочетанной травмах у детей: Дис. канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2007. С.62-66.
12.Саприн А.Н., Калинина Е.В. //Успехи биол. химии. 1999. Т. 39. С. 289-326.
13.Сухих Г.Т., Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С. и др. // Бюл. эксперим. биол. и мед. 2004. - Т. 137, №6. - С. 646-649.
14.Фрейдлин И.С., Назаров П.Г. // Вестник РАМН. 1999. №
5. С. 28-32.
15.Черных Е.Р., Леплина О.Ю., Тихонова М.А. и др. // Мед. иммунол. 2001. Т. 3, № 3. С. 415^29.
16.Шах Б.Н. Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении больных с острым разлитым перитонитом: Дис. канд. мед. наук. Л., 1990.
17.Шляпников С.А. // Consilium medicum, Интенсивная терапия. 2002. Т.4, №1. С. 14-16.
18.Du X., Williams D.A. // Blood. 1997. Vol. 89, №11. P. 38973908.
19.Felderbaum R.E., Reissman T. et al. Assist. Reprod. Genet. 1996. №13. P. 216-222.
20.McCoroi JM. The evolution of free radicals and oxidative stress //Am. J. Med. 2000. Vol. 108. P. 652-659.
21Motoyama T., Okamoto K., Kurita J. // Crit. Care. Med. 2003. Vol. 31. P. 1048-1052.
22.ThomsonA.W. Ed. The Cytokine Handbook. 1991.
УДК 616-07
ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И ДРУГИХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ У ЛИЦ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА
С.Н. ПАНЮШКИН, В.К. ПАРФЕНЮК*
Ключевые слова: алкоголь, психоактивные вещества
ВОЗ отмечает как новую тенденцию на наркотической сцене все чаще регистрируемое сочетанное употребление ПАВ [1,3,13]. Психоактивные вещества - это химические соединения, способные вызывать зависимость от них (аддиктивную болезнь), и включают наркотики, токсические вещества, психотропные вещества, алкоголь, табак [11]. Все они при приеме внутрь вызывают острую интоксикацию, сходную с алкоголем, хотя отравления некоторыми из них явно отличаются. Среди ПАВ выделяют наркотические вещества, список которых утверждается Постановлением Правительства РФ [14]. ПАВ, не отнесенные к списку наркотиков, обычно называют токсическими. Для констата-
1.Адамян Л.В. // Акушер. и гинекол. 1990. № 9. С. 55-57.
* 410002, г.Саратов, ул. Артиллерийская, д.2 Саратовский военномедицинский институт
