CC BY
44
ная динамика величины АрЕп - характерное насыщение после небольшого роста, но отмечалась достоверное количественное различие величины энтропии после её стабилизации на больших масштабах. Принципиально другими были результаты М8Д-анализа во 2-й и 3-й подгруппах основной группы.
Масштабный фактор
Рис. 2. Результаты МБЕ-анализа в виде зависимости средних значений АрЕп от масштаба для сердечного ритма здоровых плодов контрольной группы (круглые маркеры) и некоррелированного белого шума (квадратные маркеры) с указанием погрешности в виде двух стандартных отклонений. Тонкими линиями показаны индивидуальные зависимости АрЕп от масштабного фактора для каждого наблюдения в контрольной группе.
0 2 4 О в 10 12 14 1в 1в 20
Масштабный фактор
Рис. 3. Результаты МЗЕ-анализа в контроле и основной группе в виде динамики средних значений АрЕп для сердечного ритма плода с различным прогнозом исхода беременности и некоррелированного белого шума (квадратные маркеры) с указанием погрешности в виде двух стандартных отклонений
Общим для них было то, что при масштабном факторе, равном 1, величина АрЕп принимала максимально высокие значения (1,09±0,18 и 1,35±0,18 соответственно) но далее, с ростом масштаба, поведение энтропии имело противоположную тенденцию. Во 2-й подгруппе на мелких масштабах (до 5-го) энтропия резко снижалась (с 1,09 до 0,6), а затем монотонно увеличивалась (с 0,6 до 0,8), однако находясь при этом на всем протяжении ниже соответствующих значений энтропии у здоровых плодов контрольной группы. В 3-й подгруппе исходно высокое значение энтропии (1,35±0,17) прогрессивно снижалось, причем начиная с 4-го масштаба динамика снижения была неотличима от соответствующего поведения энтропии для белого шума. Этот результат позволял предполагать, что у плодов 3-й подгруппы в основе временной динамики сердечного ритма доминирует случайная структура. При масштабе=1 имело место самое плохое разделение между подгруппами основной группы, а именно этот масштаб используется традиционнопри анализе значений энтропии.
Основой для применения М8Д-анализа является тот факт, что сложные физиологические системы управления обычно демонстрируют поведение не имеющее тривиального описания в виде крайних вариантов динамики по типу строго регулярного процесса, либо по типу полной случайности. Напротив, в понятие физиологической сложности процесса вкладывается смысл такой его динамической организации, при которой имеет место пространственная и временная мультимасштабность, т.е. фракталь-ность, обусловленная присутствием отдаленной корреляции. Данные свойства колебательных процессов игнорируются при обычных способах вычисления энтропии, что делает М8Д-анализ более адекватным методом для изучения физиологической сложности фрактальных процессов. Полученные результаты М8Е-анализа согласуются с концепцией, о том, что наибольшая слож-
ность сердечного ритма характерна для здоровых плодов и плодов с относительно благоприятным прогнозом жизнеспособности (1-я подгруппа). Результат MSE-анализа сердечного ритма здоровых плодов показал рост энтропии на мелких масштабах со стабилизацией на постоянном уровне при укрупнении масштаба.
Для всех случаев патологической динамики сердечного ритма плода значения энтропии выходили за границы физиологического диапазона как в сторону больших, так и меньших значений, однако на 1-м масштабе они достоверно превышали соответствующую величину в контрольной группе. В динамике патологического поведения энтропии по мере роста масштабного фактора была установлена одна из трех возможных ситуаций: а) исходно высокая энтропия на мелких масштабах монотонно увеличивалась, выходя по мере роста масштаба на постоянный уровень, достоверно превышающий физиологический (1-я подгруппа); б) исходно повышенная энтропия на мелких масштабах несколько снижалась, а затем монотонно увеличивалась, но, находясь на всем протяжении ниже нижней границы физиологического диапазона (2-я подгруппа); в) максимально высокая энтропия на мелких масштабах прогрессивно снижалась подобно поведению, свойственному для белого шума (3-я подгруппа).
При анализе рис. 3 можно заключить, что наибольшая степень различий в значениях энтропии между подгруппами и контролем отмечается при масштабе крупности равном 5. На более крупных масштабах энтропия сердечного ритма у здоровых плодов была существенно выше, чем у плодов 2-й и 3-й подгруппы. Кроме того, как видно из полученных данных, дискриминация подгрупп и контроля по величине энтропии на экстремальных масштабах становилась крайне затруднительной, несмотря на то, что их сердечные ритмы сильно отличались по структуре свой вариабельности. Физиологическая сложность динамической организации сердечного ритма плода фундаментально связана с мощностью его адаптационных возможностей и является следствием мультимасштабной организации нормально функционирующих регуляторных систем. Напротив, в состоянии внутриутробного страдания деятельность регуляторно-адаптационных систем демонстрирует патологическую вариабельность сердечного ритма плода, которая утрачивает свойство отдаленной корреляции. Последняя является неотъемлемым атрибутом структурной сложности или фрактальности, обеспечивающей информационное богатсво физиологических процессов.
Литература
1. Goldberger A.L., Peng C.K., Lipsitz L.A. // Neurobiol. Aging. 2002. Vol. 23. P. 23-26.
2. Goldberger A.L., Amaral LA.N., Hausdorff JM. et al. // PNAS. 2002. Vol. 99. Suppl. 1. P. 2466-2472.
3. Lake D.E., Richman J.S., Griffin M.P. et al. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Согр. Physiol. 2002. Vol. 283. № 3. P. 789-797.
4. Pincus SM. Assessing serial irregularity and its implications for health // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2001. Vol. 954. P. 245-267.
5. Richman J.S., Moorman J.R. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2000. № 278. Vol. 6. P. 2039-2049.
6. Nikulin V.V., Brismar T. // Phys. Rev. Lett. 2004. №. 92. Vol. 8. P. 89-93.
7. Costa M., Goldberger A.L., Peng C.K. Multiscale entropy analysis of biological signals // Phys Rev E. 2005. 71:021906.
8. Pincus SM. // Chaos. 1995. Vol. 5. P. 110-117.
9. Pincus SM. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991. Vol. 88. P. 2297-2301.
УДК 616-002.44-089.163
НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПОДГОТОВКИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ к оперативному лечению
О.Б. НУЗОВА*
Ключевые слова: трофические язвы нижних конечностей
Актуальной проблемой современной хирургии в силу целого ряда причин является лечение трофических язв нижних конечностей. Постоянное внимание к этой проблеме объясняется большой распространенностью трофических язв нижних конечностей, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости, длительностью и упорством течения, склонностью к рецидивам,
* Кафедра факультетской хир.Оренбургской ГМА e mail: [email protected]
стойким ограничением трудоспособности, частой инвалидизаци-ей больных [3,8]. Романовский с соавт. [6] считают, что трофические язвы являются серьезной медико-социальной проблемой, которую нужно решать только комплексно, сочетая современные хирургические, терапевтические и лазерные технологии в лечении. Проблема управляемой регенерации трофических язв остается до сих пор важной и недостаточно изученной.
Лишь при наличии точных представлений о диапазоне гис-то- и органотипических свойств пораженных структур, тонких механизмах взаимодействия клеточных элементов тканей, участвующих в репаративном процессе, можно разработать высокоэффективные способы лечения. Поэтому важен поиск новых способов местного лечения трофических язв, оказывающих многонаправленное воздействие. Этим требованиям отвечает ранозаживляющий препарат - милиацил, обладающий антимикробным, противовоспалительным и стимулирующим репаративную регенерацию тканей действием. Это обусловлено наличием в нем ряда биоактивных соединений: ненасыщенные жирные кислоты, токоферолы, каротиноиды каротины, ксантофилы, стероиды -милиацин, эргостерин, ситостерин [4]. Разносторонним воздействием обладают и физические методы воздействия, в том числе и лучи лазера, магнитотерапия. По мнению [2], лазерное излучение инфракрасного диапазона спектра в комплексном лечении по-сттромбофлебитической болезни нижних конечностей, осложненной вазотрофическими язвами оказывает благоприятное действие на процессы микроциркуляции, транскапиллярный обмен, метаболизм в тканях, перекисное окисление липидов.
В результате использования этого фактора лечения у больных уменьшается патологическая проницаемость капилляров в 2 раза по сравнению с исходными значениями. При этом в 1,5 раза увеличивается окислительно-восстановительный потенциал в пораженных тканях, на 20% перекисное окисление липидов, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. А.М. Свету-хин, Ю.А.Амирасланов [7] указывают, что эффект магнитотера-пии обусловлен непосредственным бактериостатическим воздействием на возбудителя, стимуляцией отторжения некротических тканей, улучшением микроциркуляции, оптимизацией процессов регенерации тканей, повышением оксигенации тканей, благотворным влиянием не нейроэндокринные адаптивные процессы, стимуляцией иммунобиологической активности организма, повышением эффекта медикаментов на организм.
Цель исследования - определение клинической эффективности местного сочетанного применения милиацила и магнитола-зеротерапии в комплексном предоперационном лечении больных трофическими язвами нижних конечностей.
Материалы и методы. Клинические исследования охватывают 89 больных (67 женщин и 22 мужчин) с трофическими язвами различного генеза. Возраст больных колебался от 31 до 72 лет. Больные были разделены на 4 репрезентативные группы. Первая контрольная группа включала 22 больных с трофическими язвами, леченных местно в предоперационном периоде в первые 7-10 дней до очищения язв от гнойно-некротических масс 1% раствором диоксидина, а затем облепиховым маслом. У 20 пациентов 2-й контрольной группы в комплексном предоперационном лечении язв применили местно милиацил, у 21 больного 3й контрольной группы - милиацил и лазерное излучение и у 26 больных основной группы - милиацил и магнитолазеротерапию.
У части больных каждой группы произведена предоперационная подготовка язв к аутодермопластике, у части - к аутодермопластике и операции на венах и у части после заживления язв комплексной консервативной терапией к хирургическому вмешательству на венах. Аутодермопластика выполнялась марочным методом по Янович - Чайнскому - Девису. Операции на венах заключались в иссечении варикозно расширенных поверхностных вен и разобщении поверхностной и глубокой систем.
Всем больным при поступлении в стационар удаляли патологически измененные ткани по окружности язвы и под ней. Ежедневно удаляли рыхлые гнойно-некротические ткани. Поверхность язвы обрабатывали 3% раствором перекиси водорода.
Больным основной группы ежедневно дистанционно проводили сеанс магнитолазеротерапии, затем на язвы накладывали повязки с милиацилом. Для магнитолазеротерапии использовали аппарат магнитолазерного локального воздействия «Изель-2» с длиной волны 0,85 мкм, плотностью мощности оптического излучения 2,4 мВт/см2. Магнитная индукция в мТл: на рабочей поверхности не менее 40, на боковой поверхности <5. Продолжи-
тельность воздействия - 5 минут. Пациентам 3-й контрольной группы перед наложением повязки с милиацилом производили ежедневно сеанс лазеротерапии. Лазерное излучение выполняли дистанционно с помощью полупроводникового инфракрасного лазера с длиной волны 0,8-0,88 мкм, общей мощностью излучения не менее 10 мВт, частотой 50 Гц на аппарате АМЛТ-10-01. Продолжительность сеанса лазеротерапии 3 мин. Длительность курса (лучи лазера или магнитолазеротерапия) до 20 дней. Общее лечение было аналогичным (противовоспалительные, десенсибилизирующие, спазмолитические и сосудорасширяющие средства, антиагреганты, венотонизирующие и ангиопротекторы, стимулирующие репаративную регенерацию тканей, витамины группы В, токоферол, аскорбиновая кислота и др.). Оценка результатов лечения больных основной и контрольных групп производилась на основании изучения общего состояния пациентов и данных местного течения процесса.
Состояние больных исследовали с помощью таких показателей, как самочувствие, сон, аппетит, инструментальнолабораторных данных: общей термометрии, ЭКГ, клинических анализов крови и мочи, биохимических исследований крови.
Местное течение патологического процесса контролировали по клиническим признакам - срокам исчезновения инфильтрации и гиперемии краев язвы, характеру и количеству раневого содержимого, срокам очищения язв от гнойно-некротического содержимого, срокам появления грануляций, краевой эпителиза-ции и заживления. Измеряли площадь трофических язв (планиметрия), выполнялось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (эхосканер Біавопісв Gateway-Fx).
Исследования состава микрофлоры трофических язв проводили у всех больных основной и контрольных групп по общепринятой методике (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985). Производился забор материала методом мазков с последующей его бактериоскопией и бактериологическим исследованием на средах: 5% кровяной агар, сахарный бульон, тиогликолевая среда. На основании этих методов устанавливалась видовая принадлежность флоры. Для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам использовали метод бумажных дисков. В качестве критериев, указывающих на возможность выполнения аутодермопластики, применяли такие данные, как удовлетворительное общее состояние, нормализация температуры и состава периферической крови, исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг язвы, их полное очищение от некротических тканей и наличия сочных, зернистых грануляций. Первая перевязка в области донорского участка кожи проводилась на 6-7 сутки, в последующем - 2 раза в неделю.
Первая перевязка реципиентного участка выполнялась на 2 сутки. Затем перевязки делали 2 раза в неделю. В основной и 2-й и 3-й контрольных группах перевязки делали с милиацилом, больным первой контрольной группы - с облепиховым маслом.
Приживление пересаженных аутотрансплантатов оценивали по общепринятой схеме [5], согласно которой выделяют три группы клинических исходов: 1 группа - хорошие результаты; приживление кожных трансплантатов составляет 80-100%; 2 группа - удовлетворительные результаты; приживление кожных трансплантатов менее 80%; 3 группа - неудовлетворительные результаты; полный некроз кожных трансплантатов. Все данные, полученные в результате исследования, обработаны с использованием параметрических методов вариационной статистики, в соответствии с рекомендациями Е.В.Гублера, А.А.Генкина [1].
Результаты. Сравнительный анализ эффективности различных методов местного лечения в комплексной предоперационной подготовке больных с трофическими язвами позволил сделать заключение о том, что милиацил и лазерное излучение могут быть успешно применены. У больных третьей контрольной группы продолжительность предоперационного лечения (5,3±0,3 дней) перед аутодермопластикой меньше, чем у пациентов второй контрольной группы (7,1±0,5 дней), у которых использовали милиацил и пациентов первой контрольной группы (11,5±0,6 дней), леченных местно 1% раствором диоксидина и облепиховым маслом (р<0,05). Применение милиацила и лучей лазера оказалось успешным и лиц, у которых после приживления аутотрансплантатов, выполнены операции на венах. Операции на венах после аутодерамопластики произведены у больных 3-й контрольной группы через 7,7±0,4 дней, т.е. в сроки более короткие, чем у пациентов 2-й контрольной группы - через 8,5±0,3 дней и 1-й контрольной группы - через 8,9±0,6 дней, (р<0,05).
Сроки консервативного лечения трофических язв до выполнения операции на венах нижних конечностей были меньше (р<0,05) у больных 3-й контрольной группы (15,4±0,7 дней) по сравнению с 2-й (20,6±0,9 дней) и 1-й (32,4±0,8 дней) контрольных групп.
Самые благоприятные результаты предоперационного лечения установлены у больных основной группы при применении милиацила и магнитолазеротерапии. В среднем сроки подготовки язв к окончательному методу их закрытия - аутодермопластике у больных этой группы (3,9±0,4 дней) меньше, чем у пациентов контрольных групп (р<0,05). Оно было наиболее эффективным и у больных, у которых после приживления аутотрансплантатов произведены оперативные вмешательства на венах нижних конечностей. Операции на венах после аутодермопластики выполнены у больных этой группы через 6,2±0,5 дней. Эти сроки достоверно меньше, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп (р<0,05). Продолжительность консервативного лечения трофических язв перед операциями на венах нижних конечностей у больных основной группы (11,7±0,5 дней) также меньше таковой пациентов контрольных групп (р<0,05). Хорошие результаты приживления кожных трансплантатов установлены у всех больных основной, 2 и 3 контрольных групп и удовлетворительные у пациентов 1- контрольной группы, в предоперационном лечении язв которых применяли 1% раствор диокси-дина, а затем облепиховое масло. Полного отторжения кожных лоскутов как у больных основной, так и контрольных групп нет. Нагноение в области донорского участка кожи не было у пациентов основной и контрольных групп. Сроки пребывания в стационаре больных, в комплексном лечении которых входили аутодермопластика, у пациентов основной группы (12,9±0,6 дней) меньше (р<0,05), чем у больных первой (33,2±1,0 дней), второй (22,4±1,0 дней) и третьей (16,2±0,6 дней) контрольных групп.
Длительность стационарного лечения больных, в лечении которых применяли аутодермопластику и операции на венах нижних конечностей, у пациентов основной группы (20,5±0,5 дней) меньше (р<0,05) по сравнению с аналогичными больных первой (34,6±1,3 дней, второй (27,1±0,5 дней и третьей (24,6±0,6 дней) контрольных групп. Сроки стационарного лечения больных, у которых наступило заживление язв под воздействием комплексной консервативной терапии и в последующем, у которых выполнены оперативные вмешательства на венах нижних конечностей, также меньше (р<0,05) пациентов основной группы (21,4±0,9 дней), чем у больных первой (44,2±1,4 дней), второй (32,4±1,3 дней и третьей контрольных групп (26,3±0,5 дней). Сочетанное местное использование милиацила и физических методов, особенно магнитолазеротерапии приводит по данным проведенных нами исследований к снижению бактериальной обсемененности, быстрому завершению стадии воспаления, стимулирует процессы репаративной регенерации тканей, обеспечивает сокращение сроков предоперационного лечения трофических язв. Установленный положительный эффект обусловлен взаимопотенцирующим действием милиацила и физических методов воздействия. Высокая эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии подтверждена морфофункциональным изучением течения раневого процесса и в опыте на 54 беспородных крысах. У 18 крыс основной серии применяли милиацил и магнитолазеротерапию. В первой контрольной серии (18 крыс) лечение не велось, во второй контрольной серии (также 18 крыс) использовали только милиацил. Самые благоприятные результаты выявлены у крыс основной серии (сроки лечения раневого процесса - 6,9±0,3 дней). При этом сроки заживления ран у крыс 1-й контрольной серии - 22,8±0,8 дней, у животных 2-й контрольной серии - 11,0±0,3 дней.
Выводы. Милиацил и магнитолазеротерапия могут быть успешно применены для подготовки больных с трофическими язвами нижних конечностей к хирургическим вмешательствам (аутодермопластике, операциям на венах нижних конечностей). В среднем сроки подготовки трофических язв к аутодермопластике (окончательному методу их закрытия) меньше, чем при использовании 1% раствора диоксидина и облепихового масла в 2,9 раза, только милиацила - в 1,8 раза, милиацила и лучей лазера - в 1,3 раза. Сроки стационарного лечения больных, в комплексном лечении которых применена аутодермопластика, меньше в основной группе по сравнению с 1,2 и 3 контрольными группами в 2,5; 1,7 и 1,2 раза. Сочетанное местное использование милиацила и магнитолазеротерапии позволяет сократить продолжительность
пребывания в стационаре пациентов, в комплексное лечении которых входит аутодермопластика и операции на венах нижних конечностей, в 1,7 раза в сравнении с таковыми при применении 1% р-ра диоксидина и облепихового масла, в 1,3 раза - при лечении язв милиацилом и 1,2 раза - милиацилом и лазерным излучением. Сроки предоперационной подготовки больных основной группы к оперативным вмешательствам на венах нижних конечностей меньше, чем у больных контрольных групп в 2,7; 1,7 и 1,3 раза, а сроки пребывания их в стационаре также меньше, чем у пациентов контрольных групп в 2; 1,5 и 1,2 раза. Применение милиацила и магнитолазеротерапии для предоперационного лечения трофических язв позволяет благодаря сокращению сроков лечения получить значительный экономический эффект. Сочетанное использование милиацила и физических методов хорошо переносится больными, осложнений не наблюдали.
Литература
1.Гублер Е.В., Генкин АА. Применение параметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Л., Медицина,1973,141 с.
2.Жуков Б.Н., Лысов НА., Богуславский Д.Г. // Мат-лы 2-й конф. ассоциации флебологов России. М.а,1999,С.10.
3Любарский М.С. и др. //Бюллетень Восточно-Сибирского НЦ СО РАМН.Иркутск,2001.3(17).Т. 1.С.112-115.
4.Нузов Б.Г. Стимуляция репаративной регенерации тканей. М.,Медицина,2005,165 с.
5.Петров В.И. Свободная пересадка кожи. Показания и техника. Л., Медицина,1964,146 с.
6.Романовский А.В., Садов С.В., Шульман Я.Г. //Мат-лы Всерос. конф. хирургов. Пятигорск,2001,С.106-107.
7.Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. М.: Триада-Х, 2004, С.622-640.
8.Тебердиев Ю.Б., Арутюнян Р.Х., Попов А.В. // Мат-лы Всерос. конф. хирургов. Пятигорск, 2001, С. 110.
УДК 616-006.363
ВЛИЯНИЕ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРЛЕЙКИНА-2 НА ^ДИНАМИКУ ЦИТОКИНОВОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ
И.Н. ПЯТАКОВА, В.М. ЖЕНИЛО*
Ключевые слова: миома матки, адекватная анестезия
В структуре гинекологической заболеваемости миомы матки в настоящий момент занимают второе место после воспалительных процессов [1]. В настоящий момент есть основания утверждать, что развитие миомы матки сопровождается изменениями иммунного статуса женщин [2, 3, 19]. Они касаются диф-ференцировки иммунокомпетентных клеток, синтеза интерлейкинов, интерферонов, активности системы комплемента и др. Операционный стресс индуцирует дезорганизацию функций ЦНС, нейроэндокринной и иммунной систем. Их дискоордина-ция приводит к гиперпродукции медиаторов воспаления (цитоки-нов, эйкозаноидов), активных кислородосодержащих метаболитов, стрессовых гормонов, кининов и др., обусловливая проявление общей (системной) воспалительной реакции [16, 6, 4]. Системная воспалительная реакция организма связана также с дисбалансом про- и противовоспалительных медиаторов [17]. Значимая роль в ее развитии отводится клеткам-продуцентам медиаторов агрессии, таким как активированные нейтрофилы, макрофаги, моноциты, эндотелиальные клетки [18].
При выбросе в системный кровоток большого количества провоспалительных медиаторов (интерлейкинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли (ФНО)) развивается острофазовая реакция, которая контролируется эндогенными антагонистами, такими как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепторы к ФНО, получившими название антивоспалительных медиаторов [11, 7]. За счет поддержания баланса между про- и антивоспалительными медиаторами создаются предпосылки для уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. Однако при выраженном воспалении некоторые цитокины (ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-
* Ростовский ГМУ, г. Ростов-на-Дону
