CC BY
11Российская оториноларингология № 4 (59) 2012
11. Mills P. R. The development of a new corporate specific health risk measurement instrument,and its use in investigating the relationship between health and well-being and employee productivity // Envirion Health. - 2005. - 4:1.
12. Munz D., Kohler J., Greenberg C. Effectiveness of a comprehensive worksite management program:combining organisational and individual interventions //Int. J. Stress Manag. - 2001. - 8:1. - Р. 49-62.
13. Netterstrom B., Conrad N., Bech P. The Relation between Work-related Psychosocial Factors and the Development of Depression.Epidemiol // Rev. - 2008. - 30:1. - Р. 118-132.
14. Rapin I. Auditory neuropathy //Hear.Research. - 2004. - Vol. 179, iss. 1-2. - Р. 32-47.
15. RCP Faculty of public Health Medicine Committee on Health Promotion.Health Promotion in the Workplace. Guidelines for Health Promotion No.40.London, UK: Royal College of Physicians. 2005.
16. WHO Preventing Noncommunicable Diseases in the work place through Diet and Phisical Activity. WHO // World Economic Forum Report of a joint Event WHO. - 2008. - Р. 52.
Геюшова Сакина Ислам кызы - врач-оториноларинголог Центральной больницы нефтяников. Баку, AZ1025, ул. Ю. Сафарова, д. 17, тел. (+99412)521-08-50, e-mail: sakinagoyushova@rambler.ru; sakina06@mail.ru
УДК: 611. 853-073.753.5: 616.283.1-089.844
ВЛИЯНИЕ РАЗМЕРОВ ОКНА УЛИТКИ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ И ВИБРОПЛАСТИКИ
Х. М. Диаб, С. Н. Ильин, С. Б. Сугарова
THE INFLUENCE OF ROUND WINDOW SIZES ON DETERMINATION OF COCHLEAR IMPLANTATION AND VIBROPLASTY SURGICAL APPROACH
H. M. Diab, S. N. Iljin, S. B. Sugarova
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха горла носа и речи Минздравсоцразвития России» (Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
В настоящее время благодаря развитию отохирургии, кохлеарной имплантации и имплантации среднего уха (Vibrant Soundbridge) стало возможным реабилитировать пациентов со снижением слуха высокой степени. Помимо увеличения количества операций расширяются показания к ним. Разрабатываются и совершенствуются хирургические техники для введения активного электрода и установки FMT-катушки (FloatingMass Transducer) в окно улитки. Статья посвящена измерению окна улитки (диаметр, площадь, размер костного навеса, subiculum) применительно к вибропластике и кохлеарной имплантации. Измерения проводились в костной лаборатории, на компьютерных томомограммах височных костей, магнитно-резонансных томограммах внутреннего уха и интраоперационно. На основании полученных данных определялась возможность прогнозировать хирургический подход к окну улитки.
Ключевые слова: анатомия окна улитки, вибропластика, кохлеарная имплантация. Библиография: 10 источников.
Nowadays, thanks to the development of otosurgery, cochlear and middle ear implantation (Vibant Soundbridge) it is possible to rehabilitate patients with severe hearing loss. Besides the rising number of operations the range of indications is getting wider as well. Techniques of active electrode induction and Floating Mass Transducer installation at the round window are being worked out and improved. This work is dedicated to the round window measuring (diameter, area, subiculum size) with regard to vibroplasty and cochlear implantation. Measurements were made at the bone laboratory, with the help of computer and magnetic resonance tomogrammes and intraoperatively. It demonstrates the possibility to forecast operational approach to the round window on the basis of computer and magnetic resonance tomogrammes survey.
Научные статьи
Key words: round window anatomy, vibroplasty, cochlear implantation.
Bibliography: 10 sources.
С каждым годом количество кохлеарных имплантаций и установок имплантов среднего уха (Vibrant Soundbridge) неуклонно растет, разрабатываются и совершенствуются хирургические техники для введения активного электрода и установки Floating Mass Transducer (FMT-катушка) в окно улитки. Помимо увеличения количества операций расширяются показания к ним. Кандидатами для отбора на кохлеарную имплантацию стали пациенты с оссификацией улитки и аномалиями развития среднего и внутреннего уха, а установка импланта среднего уха Vibrant Soundbridge (VSB) стала возможна для пациентов, которым ранее проводились тимпа-нопластики, радикальные операции на ухе, стапедопластики, а также пациентов с аномалиями развития среднего уха [1, 2].
По данным современной литературы, введение электрода в круглое окно при кохлеарной имплантации значительно уменьшает риск травматизации внутреннего уха [5] и способствует сохранению слуха на высоких частотах [8]. V. Colletti c соавт. доказали в своих работах эффективность установки Vibrant Soundbridge на окно улитки у пациентов с кондуктивной и смешанной тугоухостью [1, 2].
Важную роль при установке VSB на круглое окно имеет его анатомическое строение. Послеоперационные результаты и уровень слуха зависят от качества соприкосновения катушки импланта с мембраной окна улитки. Зачастую окно улитки необозримо или обозрима лишь его часть. При этом необходимо убрать костные навесы, которые, как правило, занимают переднее или задне-верхнее положения [12].
При хирургических манипуляциях в области окна улитки высока вероятность повреждения анатомических структур и развития послеоперационных осложнений (вестибулопатия, снижение остаточного слуха). Поэтому для минимизации хирургической травмы необходимо иметь четкое представление о размерах окна улитки [5, 7, 10], в частности, на сколько широко можно снимать костные навесы над нишей, subiculum, необходимо изучить детальную анатомию самого окна улитки и анатомические взаимоотношения важнейших структур среднего и внутреннего уха применительно к кохлеарной имплантации [3] и имплантации среднего уха (вибропластике).
Цель исследования. Изучение микроанатомии окна улитки (диаметра, площади, глубины ниши круглого окна, костных навесов, subiculum) на височных костях, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах и интраоперационно в целях повышения эффективности вибропластики и кохлеарной имплантации.
Пациенты и методы. Мы исследовали анатомию окна улитки:
- на 31 препарате кадаверной височной кости;
- на 40 компьютерных томограммах;
- на 35 магнитно-резонансных томограммах с трехмерной визуализацией улитки;
- у 45 пациентов во время проведения оперативных вмешательств (кохлеарная имплантация или вибропластика).
Измерения окна улитки на височных костях. Все височные кости находились в 70%-ном формальдегиде. Были произведены срезы на уровне окон таким образом, чтобы обеспечить доступ к мысу, окнам и каналу лицевого нерва. Молоточек и наковальня были удалены. Затем проводились измерения с помощью кронциркуля. Диапазон измерений 10 мм. Цена деления шкалы 0,005 мм. Максимально допустимые погрешности 0,015 мм.
С помощью кронциркуля производились измерения окна улитки (диаметр, площадь), а также измерение навеса над окном, subiculum перед окном, степень выраженности данных отростков.
Для измерения глубины ниши окна улитки мы использовали микроинструмент, диаметр которого постепенно уменьшался к кончику. Длина инструмента составила 14 см, а диаметр кончика - 0,5 мм.
Далее мы моделировали операции с помощью пробного электрода для кохлеарной имплантации и FMT-катушки для вибропластики. В большинстве случаев приходилось снимать костные навесы и subiculum. Эти данные мы также учитывали.
■¿£35^
Рис. 1. 1 - окно улитки; 2 - окно преддверия. Рис. 2. Измерение окна улитки с помощью
кронциркуля.
#
Рис. 3. Измерение глубины ниши окна улитки.
Измерения окна улитки на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах Были проанализированы 40 компьютерных и 35 магнитно-резонансных томограмм с построением трехмерной модели улитки.
Измерение окна улитки на компьютерных томограммах височных костей производилось с помощью программы eFilm. Эта программа дает возможность измерить диаметр окна улитки (в частности, большую и малую ось), вычислить площадь круглого окна, а также глубину ниши окна улитки.
Для исследования магнитно-резонансных томограмм вначале производилось построение трехмерной модели улитки, затем измерялся диаметр окна улитки.
Ни в одной компьютерной и магнитно-резонансной томограмме не удалось измерить размер костного навеса и 8иЫси1ит в связи с тем, что структуры имеют небольшой размер и на наших томограммах не визуализировались. Несмотря на это, удалось получить точные измерения диаметра, площади, глубины ниши окна улитки, что прогностически имеет наибольшее значение.
Рис. 4. Моделирование введения электрода кохлеарного импланта и установки FMT-катушки в окно
улитки на височных костях.
Научные статьи
Рис. 5. Измерение диаметра окна улитки на компьютерной томограмме.
Volume Rendering № eut
Ex: Jun 01 2011
l.iWs /Û,5sp DFOV 3,3 cm
U = 752 L = 2'jS
'1.2 mm(2D)
Рис. 6. Измерение диаметра окна улитки на магнитно-резонансной томограмме с 3^-визуализацией
улитки.
Интраоперационные измерения окна улитки. В данную работу вошли измерения, проведенные у 45 пациентов, которым были произведены кохлеарная имплантация (29 человек) и установка импланта среднего уха Vibrant Soundbridge (16 человек).
Исследование проводилось с применением шкалы на экране микроскопа, с помощью которой хирург на любом этапе операции имеет возможность получить представление о размере той или иной анатомической структуры, в данном случае окна улитки. При этом шкала находится в нижнем углу экрана и не вызывает неудобств при выполнении оперативного вмешательства. На экране, рядом с измерительной шкалой, указана степень увеличения для того, чтобы избежать искажения результатов вследствие получения данных при разном масштабировании.
Для измерения глубины ниши окна улитки мы использовали схожий инструмент, как для измерений на височных костях. Инструмент был специально откалиброван, цена деления составила 1 мм, диаметр дистальной части - 0,3 мм.
Результаты. Измерения окна улитки (диаметра, площади, глубины, костных навесов, su-biculum) проводились в разных условиях (на кадаверных височных костях, на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах и интраоперационно), а также различными способами
.¿£37 3=
Российская оториноларингология № 4 (59) 2012
Рис. 8. Интраоперационные измерения окна улитки с помощью измерительной шкалы на экране микроскопа.
(с помощью специальных измерительных инструментов, кронциркуля, компьютерных программ, измерительных шкал на экране микроскопа). При сопоставлении полученных данных не было выявлено существенных различий, что позволяет нам сделать вывод о достоверности результатов, полученных при измерении окна улитки на компьютерной и магнитно-резонансной томограммах и о возможности опираться на них, планируя кохлеарную имплантацию и вибропластику с установкой имланта в окно улитки. Результаты представлены в табл. 1-3.
Таблица 1
Измерение костных навесов, 8иЫси1ит, диаметра, площади, а также глубины окна улитки на височных костях
(х — среднее значение)
Диаметр окна улитки Площадь окна улитки S = nab, где а - большая полуось, b - малая полуось Subiculum (визуализировался только в 8 препаратах) Костные навесы над нишей окна улитки Глубина ниши окна улитки
1,06-1,62 мм (X = 1,44 мм) 0,92-1,66 мм2 (х = 1,36 мм2) 0,1-0,35 мм (х = 0,28 мм) 0,1-0,38 мм (х = 0,25 мм) 0,9-1,9 мм (х = 1,4 мм)
Таблица 2
Измерение костных навесов, виЫсиЫт, диаметра, площади, а также глубины окна улитки на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах (х - среднее значение)
Диаметр окна улитки Площадь окна улитки S = nab, где а — большая полуось, b — малая полуось Subiculum Костные навесы над нишей окна улитки Глубина ниши окна улитки
1,00-1,85 мм (х = 1,54 мм) 0,98-1,75 мм2 (х = 1,45 мм2) - - 1,1-2,0 (х = 1,5 мм)
Таблица 3
Измерение костных навесов, виЫсиЫт, диаметра, а также площади окна улитки интраоперационно (х — среднее значение)
Диаметр окна улитки Площадь окна улитки S = nab, где а - большая полуось, b - малая полуось Subiculum (визуализировался только у 9 пациентов) Костные навесы над нишей окна улитки Глубина ниши окна улитки
0,2-0,35 мм (х = 0,24 мм) 0,92-1,66 мм2 (х = 1,36 мм2) 0,1-0,35 мм (х = 0,28 мм) 1,06-1,62 мм (х = 1,44 мм) 0,8-1,8 мм (х =1,34 мм)
= ^^
Научные статьи
Выводы
В большинстве случаев (62,5 %) размер костного навеса над нишей окна улитки составил
0.24.мм, subiculum был обнаружен лишь в 35% случаев.
Полученные данные о микротопографии окна улитки (в частности, размеры костных навесов над нишей, subiculum, диаметров и площади) позволяют улучшить безопасную установку FMT-катушки на мембрану окна улитки, сохраняя целостность последней, а также введение активного электрода кохлеарного импланта через круглое окно, минимизируя травму клеток спирального органа.
Разница между измерениями, полученными в разных условиях, не имела существенных различий, что позволяет на дооперационном уровне, основываясь на измерениях на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах, прогнозировать хирургические подходы к окну улитки при планировании кохлеарной имплантации или вибропластики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Имплантируемые слуховые аппараты Vibrant Soundbridge - первый опыт применения в России / Ю. К. Янов [и др.] // Рос. оторинолар. - 2009. - Прил. № 2. - С. 85-89.
2. Метод применения имплантируемых слуховых аппаратов Vibrant Saundbridge / Ю. К. Янов [и др.]: метод. рек. СПб., 2009. - 14 с.
3. Anatomy of the Round Window and Hook Region of the Cochlea With Implications for Cochlear Implantation and Other Endocochlear Surgical Procedures / M. M. Peter [et al.] // Otol Neurotol. - 2007. - Vol. 28 (5). - P. 641-648.
4. Clifford A. R., Gibson W. P. Anatomy of the round window with respect to cochlear implant surgery// Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1987. - N 96. - P. 17-9.
5. Cochlear implantation via the round window membrane minimizes trauma to cochlear structures: a histologically controlled insertion study / O. Adunka [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2004. - Vol. 106. - P. 7-12.
6. Cochleostomy site: implications for electrode placement and hearing preservation / R. J. Briggs [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2005. - Vol. 125. - P. 870-6.
7. Eshraghi A. A, Yang N. W, Balkany T. J. Comparative study of cochlear damage with three perimodiolar electrode designs // Laryngoscope. - 2003. - N 113. - P. 415-9.
8. Experience in two cochlear implant centers switching from cochleostomy to pure round window insertion / L. Parnes [et al.] // Abstracts of 11th International Conference on Cochlear Implants and other Implantable Auditory Technologies. - Stockholm, Sweden. - June 30 - july 3, 2010. - P. 144.
9. Franz B. K., Clark G. M., Bloom D. Surgical anatomy of the round window with special reference to cochlear implantation // Laryngol Otol. - 1987. - N 101. - P. 97-102.
10. Kiefer J., Gstoettner W., Baumgartner W. Conservation of low-frequency hearing in cochlear implantation // Acta Otolaryngol. - 2004. - N 124. - P. 272-80.
11. Stidham K. R., Roberson J. B, Jr. Cochlear hook anatomy: evaluation of the spatial relationship of the basal cochlear duct to middle ear landmarks // Acta Otolaryngol. - 1999. - N 119. - P. 773-7.
12. The floating mass transducer at the round window: Direct transmission or bone conduction? / A. Arnold [ et al.] // Middle-Ear Science and Technology. - 2010. - Vol. 263, N 2. - P. 120-127.
Диаб Хассан Мохамад Али - канд. мед. наук, ст. н. с. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8-812-31625-01, e-mail: hasandiab@mail.ru; Ильин Сергей Никитович - канд. мед. наук, зав. рентгенологическим отд. Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8-812-316-08-26, e-mail: lor.ct.spb@ rambler.ru; Сугарова Серафима Борисовна - очный аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8-812-31625-01, e-mail: sima409@mail.ru
■¿£39 3
