CC BY
8УДК 616.283.1-089.843 doi: 10.18692/1810-4800-2016-5-9-13
СПОСОБ ФИКСАЦИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОГО КАБЕЛЯ АКТИВНОГО ИМПЛАНТА СРЕДНЕГО УХА VIBRANT SOUNDBRIDGE ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ВИБРОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНУЮ ОПЕРАЦИЮ НА СРЕДНЕМ УХЕ
Аникин И. А., Астащенко С. В., Сугарова С. Б., Хамгушкеева Н. Н., Канафьев Д. М.
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России,
190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)
THE METHOD OF ATTACHMENT OF THE CONNECTING CABLE OF MIDDLE EAR ACTIVE IMPLANT "VIBRANT SOUNDBRIDGE" DURING VIBRATION PLASTIC RECONSTRUCTION IN PATIENTS AFTER THE MIDDLE EAR RADICAL SURGERY
Anikin I. A., Astaschenko S. V., Sugarova S. B., Khamgushkeeva N. N., Kanaf'ev D. M.
Federal State Budgetary Institution "Saint-Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech", Saint-Petersburg, Russia
В статье представлен новый способ фиксации соединительного кабеля активного импланта среднего уха vibrant soundbridge при выполнении вибропластики у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе. Данное хирургическое вмешательство заключается в фиксации кабеля в костной борозде, которая создается от внутренней стенки шпоры в сторону нижней костной стенки наружного слухового прохода. Борозда огибает трепанационную полость, отступя на 2-3 мм от ее края, и, не заходя в нее, доходит до задней стенки сосцевидного отростка, где формируют углубление для избытка кабеля. Вся операция сопровождается интраоперационным мониторингом лицевого нерва методом игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины.
Представленным способом прооперировано 6 пациентов. Срок наблюдения составил от 1 года до 2 лет после оперативного вмешательства. Данный вариант фиксации показал свою эффективность, обеспечивает изоляцию соединительного кабеля от трепанационной полости и дает возможность предупредить такие осложнения, как его экструзия и миграция. Проведение мониторинга, в свою очередь, минимизирует вероятность развития пареза лицевого нерва.
Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, полость после радикальной операции, вибропластика, активный имплант среднего уха, мониторинг лицевого нерва.
Библиография: 9 источников.
The paper presents a new method of attachment of the connecting cable of middle ear active implant "vibrant soundbridge" during vibration plastic reconstruction in patients after the middle ear radical surgery. This type of surgery involves cable attachment in the bone transverse, made from the inner wall of the spur towards the lower bone wall of the external auditory canal. The transverse envelopes trepanation cavity, departing for 2-3 mm from its edge, and without entering it, reaches the rear wall of the mastoid, where a cavity is generated for excess cable. The whole surgery is accompanied by intraoperative monitoring of the facial nerve by the needle electromyography method under continuous stimulation with a drilling machine.
Six patients have been operated on by this method. The follow-up term constituted 1 year to 2 years after surgery. This attachment option has proven it effectiveness, providing the connecting cable insulation from the trepanation cavity and making it possible to prevent such complications as its extrusion and migration. Monitoring, in turn, minimizes the probability of the facial nerve paresis development.
Key words: chronic suppurative otitis media, cavity after radical surgery, vibration plastic reconstruction, active middle ear implant, facial nerve monitoring.
Bibliography: 9 sources.
Российская оториноларингология № 5 (84) 2016 -
До сих пор остается сложной и не до конца решенной проблема реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом, перенесших радикальную операцию на среднем ухе. Это связано с тем, что эти пациенты страдают смешанной формой тугоухости с выраженным сенсоневральным компонентом и повторная реконструктивная операция может не только не привести к положительному результату, но и вызвать усугубление сенсоневрального компонента тугоухости вплоть до глухоты [1]. В то же время традиционные слуховые аппараты, несмотря на хорошее усиление звука, зачастую не могут быть использованы пациентами после радикальных операций на среднем ухе из-за риска возникновения гноетечения [2]. Помимо этого, пациенты с наличием трепанационной полости в большей степени страдают от искажения звука и феномена обратной связи [3, 4]. Поэтому для повышения качества слухоречевой реабилитации и уменьшения количества осложнений в послеоперационном периоде, у данной категории больных все чаще применяется вибропластика.
Вибропластика - это новейший метод хирургического лечения сенсоневральной, смешанной и некоторых форм кондуктивной тугоухости. Техника операции сочетает установку внутреннего компонента системы Vibrant Soundbridge и тимпанопластику [3-5].
Вибропластика является безопасным и эффективным способом лечения, в результате которого наружный слуховой проход остается свободным и, следовательно, не возникает проблем, как при использовании слухового аппарата. Однако часто встречаемыми осложнениями у пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, являются экструзия соединительного кабеля через эпителиальную выстилку мастоидальной полости, миграция процессора и смещение катушки импланта [6].
Помимо этого, при установке активного им-планта среднего уха существует риск травмирования лицевого нерва. Поэтому для предупреждения такого осложнения, как парез (паралич) мимических мышц, вибропластика сопровождается интраоперационным мониторингом лицевого нерва методом игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины [7].
Данный способ используют при удалении костной ткани в области окна улитки, поскольку на этом участке лицевой нерв может быть случайно поврежден зубцами фрезы, что особенно актуально при установке FMT-катушки.
При вибропластике основной задачей является установка катушки импланта в максимальном соприкосновении с мембраной окна улитки, от этого зависит функциональный результат операции. Поэтому нужно быть уверенным в надежной
фиксации не только самой катушки, а также соединительного кабеля, так как при смещении кабеля существует вероятность дислокации самой катушки импланта.
В современной литературе описано несколько способов вибропластики у пациентов, перенесших санирующие операции на среднем ухе [5, 8, 9]. Однако все эти способы имеют существенный недостаток, связанный с тем, что фиксация соединительного кабеля осуществляется в мастои-дальном сегменте трепанационной полости. Как показала практика, такая фиксация не является надежной и часто в отдаленном послеоперационном периоде приводит к экструзии соединительного кабеля с развитием массивного воспалительного процесса в трепанационной полости и, следовательно, со снижением функционального результата, что влечет за собой повторное оперативное вмешательство.
Учитывая вышесказанное, вопрос о разработке новых способов фиксации соединительного кабеля активного импланта среднего уха у пациентов, перенесших радикальную операцию, остается актуальным.
Цель исследования. Уменьшение количества осложнений, связанных с экструзией соединительного кабеля в раннем и позднем послеоперационных периодах, у пациентов после вибропластики, перенесших ранее радикальную операцию на среднем ухе.
Пациенты и методы исследования. Исследование проводилось на базе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи в 20132015 гг.
Всего обследовано 6 больных в возрасте от 21 до 63 лет, перенесших в прошлом радикальную операцию на среднем ухе по поводу хронического гнойного среднего отита. У всех пациентов процесс носил двусторонний характер. Ни у одного из обследуемых на момент проведения вибропластики не было признаков обострения заболевания.
Всем пациентам на этапе обследования, помимо сбора жалоб и анамнеза заболевания, проводились оториноларингологический осмотр, полное аудиологическое и рентгенологическое обследование, консультации сурдолога, отонев-ролога, аудиолога, терапевта и невролога.
Отологическое исследование включало отоскопию, отомикроскопию хирургическим микроскопом с 12- и 24-кратным увеличением. Проводилась оценка выстилки тимпанальной и мастоидальной частей трепанационной полости (ТП) после РО, соотношения эпидермальной и слизистой выстилки, состояния слуховой трубы.
Аудиологическое обследование включало проведение тональной пороговой аудиометрии, ультразвукового исследования слуха, речевой аудиометрии в свободном звуковом поле.
Рентгенологическое обследование заключалось в проведении компьютерной томографии (КТ) височных костей, по данным которой оценивались состояние воздухоносных полостей среднего уха, сохранность анатомических структур среднего и внутреннего уха, наличие патологического содержимого.
Всем пациентам выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и внутреннего уха. Выполнялась трехмерная реконструкция улитки в целях оценки размеров окна улитки, так как во всех случаях катушка импланта устанавливалась на мембрану окна улитки. МРТ головного мозга выполнялось пациентам перед операцией в связи с тем, что данное исследование крайне нежелательно после имплантации Vibrant Soundbridge из-за возможности демагнитизации импланта и смещения катушки.
После прохождения пациентами обследования проводилось хирургическое вмешательство (вибропластика) в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Все оперативное вмешательство сопровождалось интраоперационным мониторингом лицевого нерва методом игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины. Выполнялся S-образный разрез в заушной области. Были сформированы кожный и мышечно-надкостничные лоскуты, открыли трепанацион-ную полость.
Далее подготавливалось воспринимающее ложе: при наличии остатков барабанной перепонки выделяют барабанное фиброзное кольцо, в случае отсутствия остатков барабанной перепонки отслаивали кожу передней стенки наружного слухового прохода до обнаружения барабанного костного кольца для укладки ауто-фасциального лоскута. Производилась ревизия тимпанального устья слуховой трубы.
Из заушного разреза осуществлялся забор аутофасции височной мышцы большой площади. Большая площадь лоскута в данном случае обеспечивает лучшую васкуляризацию и быстрое приживление трансплантата.
Затем делали разрез эпидермальной выстилки по шпоре ближе к мастоидальной части трепа-национной полости в сторону окна улитки.
Выполнялась отслойка эпидермальной выстилки от шпоры, канала лицевого нерва, окон лабиринта. Нишу окна улитки расширяли за счет удаления костных навесов и subiculum алмазным бором 1,0-1,3 мм на низких оборотах. Для того чтобы удостовериться, что размер ниши достаточен для прохождения катушки, проводили проверку пробником.
Далее укладывали фасцию височной мышцы диаметром 2 мм и толщиной 0,1-0,2 мм (в некоторых случаях применяют перихондрий) на
мембрану окна улитки, после чего устанавливали катушку активного импланта до плотного соприкосновения с ней. Для профилактики смещения катушки в послеоперационном периоде после ее установки выполнялась дополнительная фиксация хрящевыми аутотрансплантатами или ауто-фасциальным лоскутом.
Режущими борами малого диаметра (1,5 мм) у заднего края мастоидального сегмента трепа-национной полости была сформирована костная борозда, в неизмененной патологическим процессом кости, шириной 2,5 мм, высотой 2,0 мм.
Борозду создавали от внутренней стенки шпоры в сторону нижней костной стенки наружного слухового прохода. Борозда огибает трепанаци-онную полость, отступя на 2-3 мм от ее края, и, не заходя в нее, доходит до задней стенки сосцевидного отростка, где формируют углубление для избытка кабеля (рис.).
После размещения соединительного кабеля борозду заполняют аутокостной стружкой.
Борами подготавливалось ложе для импланта, после чего он фиксировался в ложе нерассасыва-ющимися нитями. Далее проводили заключительный этап - тимпанопластику: аутофасциаль-ный лоскут большой площади укладывали на воспринимающее ложе с закрытием тимпанального устья слуховой трубы. Поверх лоскута расправляли остатки барабанной перепонки и кожу передней стенки наружного слухового прохода.
Выполняли пластику наружного слухового прохода. Заушную рану ушивали послойно. В ране установили дренаж. Наложили асептическую давящую повязку.
Рис. Формирование костной борозды:
1 - барабанное костное кольцо; 2 - кожа передней стенки наружного слухового прохода; 3 - шпора; 4 - тимпанальная часть трепанационной полости; 5 - окно улитки; 6 - канал лицевого нерва; 7 - FMT-катушка; 8 - мастоидальный сегмент трепанационной полости; 9 - борозда для соединительного кабеля; 10 - нижняя костная стенка наружного слухового прохода; 11 - углубление для избытка кабеля.
Российская оториноларингология № 5 (84) 2016
^^ =
Т а б л и ц а
Данные речевой аудиометрии в свободном звуковом поле до и после операции
Громкость, дБ Пациенты, %
I без АП I с АП II без АП II с АП III без АП III с АП IV без АП IV c АП V без АП V с АП VI без АП VI с АП
70 3,8 97,5 5,2 98 4,5 95,3 4,8 95 5,5 97,2 4 93,7
60 0,8 82,4 1,7 88,2 1 82,8 1,5 82,2 2 87,5 1 82,6
50 0 52,6 0 58,3 0 53 0 52,4 0 56 0 55
Тампоны из наружного слухового прохода удалялись на 7-е сутки после операции, швы - на 10-е.
Пациенты выписывались на 14-е сутки после операции. При выписке признаков пареза мимической мускулатуры нет. Отомикроскопическая картина оперированного уха: в мастоидальном сегменте было небольшое количество раневого отделяемого, неотимпанальная мембрана была умеренно отечная, состоятельная. Заушная рана заживала первичным натяжением. Признаков экструзии соединительного кабеля выявлено не было.
Результаты исследования. Срок наблюдения пациентов составил с 1 года до 2 лет.
При контрольном осмотре на 30-е сутки: тре-панационная полость хорошо обозрима, неотимпанальная мембрана серо-розовая, признаков экструзии соединительного кабеля нет.
Через 1-1,5 месяца со дня операции пациенты поступали на подключение импланта. При осмотре: отомикроскопия - трепанационная полость хорошо обозрима, эпидермизирована. Признаков экструзии соединительного кабеля также не выявлено.
В отдаленном периоде у пациентов не наблюдался рецидив болезни (ХГСО), трепанационная полость была хорошо обозрима, приживаемость лоскута оценивалась как отличная. Соединительный кабель полностью был прикрыт и не визуализировался через неотимпанальную мембрану. Не было признаков дислокации и экструзии кабеля. В заушной области пальпировался корпус имплантированной части Vibrant Soundbridge.
При обследовании через 4-6 месяцев и через 1 год также не было выявлено рецидива болезни,
отсутствовали признаки миграции и экструзии электрода. 4 пациента были обследованы также через 2 года после хирургического вмешательства. При осмотре трепанационная полость была полностью эпидермизирована, соединительный кабель также был полностью прикрыт, не просвечивал через неотимпанальную мембрану при отомикроскопии. Признаков экструзии и миграции соединительного кабеля и катушки импланта не было.
После подключения данные тональной пороговой аудиометрии были схожими с данными при поступлении, что свидетельствует о том, что операция не повлияла на функцию внутреннего уха, в частности на остаточный слух.
Данные речевой аудиометрии в свободном звуковом поле до (без аудиопроцессора) и после операции (с аудипроцессором (АП)) представлены в таблице. На второе ухо проводилась маскировка шумом.
Как видно из данной таблицы, у всех пациентов, которым была произведена вибропластика вышеуказанным способом, наблюдалась значительная прибавка разборчивости речи.
Помимо этого, выполнялась электроокулогра-фия в до- и послеоперационном периодах для исключения влияния оперативного вмешательства на вестибулярную функцию. У всех пациентов, которые вошли в исследование, при сопоставлении с результатами дооперационного электро-окулографического обследования выявлены признаки сохранения характера хронической вестибулярной дисфункции, что свидетельствует о том, что оперативное вмешательство не повлияло на функцию вестибулярного аппарата.
Выводы
Применение нового способа фиксации соединительного кабеля активного импланта среднего уха vibrant soundbridge у лиц, перенесших ранее радикальную операцию на среднем ухе, позволяет избежать экструзии и дислокации соединительного кабеля в раннем и позднем послеоперационных периодах. Тем самым повышается эффективность вибропластики и исключается необходимость повторных оперативных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rudolf H., Robert M. Hearing restoration in conductive and mixed hearing losses (CHL, MHL) by means of an active middle ear implant // Encyclopedia of Otolaryngology, Head and Neck Surgery. 2013. P. 521-528.
2. Baumgartner W. D. The Vibrant Soundbridge for conductive and mixed hearing losses: Europeanmulticenterstudyre suits // Adv. Otorhinolaryngol. 2010. Vol. 69. P. 38-50.
3. Янов Ю. К., Аникин И. А., Астащенко С. В., Мегрелишвили C. М., Пудов В. И. Метод применения имплантируемых слуховых аппаратов vibrant soundbridge: метод. рек., 2009. 16 с.
4. Wagner F., Todt I. Indications and candidacy for active middle ear implants // Adv. Otorhinolaryngol. 2010. Vol. 69. P. 20-26.
5. Thomas L., Christoph S., Nicola D., Stephan W. Inc. Active Middle Ear Implants in Patients Undergoing Subtotal Petrosectomy: New Application for the Vibrant Soundbridge Device and Its Implication for Lateral Cranium Base Surgery // Otology & Neurotology. 2009. Vol. 30, N 1. P. 41-47.
6. Boeheim K. Active middle ear implant // Karger. 2010. 88 p.
7. Хамгушкеева Н. Н. Применение ЭМГ-мониторинга лицевого нерва в отохирургии // Рокийская оториноларингология. 2014. № 1 (68). C. 218-222.
8. Streitberger C., Perotti M., Beltrame M. A., Giarbini N. Vibrant Soundbridge for hearing restoration after chronic ear surgery // Rev Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). 2009. Vol. 130 (2). P. 83-88.
9. Аникин И. А., Карапетян Р. В., Сугарова С. Б. Способ фиксации катушки и соединительного кабеля при выполнении хирургического этапа вибропластики у лиц, перенесших ранее радикальную операцию на среднем ухе // Российская оториноларингология. 2013. № 1. C. 90-95.
Аникин Игорь Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8 (812)-316-25-01, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Астащенко Светлана Витальевна - докт. мед. наук, зав. взрослым хирургическим отделением Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; ; тел.: 8(812) 316-25-01, e-mail: docte@ yandex.ru
Сугарова Серафима Борисовна - канд. мед. наук, научный сотрудник Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; ; тел. 8(812)316-25-01, e-mail: sima.sugarova@ gmail.com
Хамгушкеева Наталия Николаевна - канд. мед. наук, научный сотрудник Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; ; тел. 8(812)-316-25-01, e-mail: nataliyalor@gmail.com
Канафьев Денис Михайлович - врач-ординатор Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; ; тел. 8 (911)-034-38-25, e-mail: kanafyev@rambler.ru
REFERENCES
1. Rudolf H., Robert M. Hearing restoration in conductive and mixed hearing losses (CHL, MHL) by means of an active middle ear implant. Encyclopedia of Otolaryngology, Head and Neck Surgery; 2013: 521-528.
2. Baumgartner W. D. The Vibrant Soundbridge for conductive and mixed hearing losses: Europeanmulticenterstudyresults. Adv. Otorhinolaryngol.; 2010; 69: 38-50.
3. Yanov Yu. K., Anikin I. A., Astaschenko S. W., Megrelishvili S. M., Pudov V. I. Metod primeneniya implantiruemykh slukhovykh apparatov vibrant soundbridge: metodicheskie rekomendatsii [The method of application of implantable hearing aids "vibrant soundbridge": Guidelines]; 2009: 16 (In Russian).
4. Wagner F., Todt I. Indications and candidacy for active middle ear implants. Adv. Otorhinolaryngol.; 2010; 69: 20-26.
5. Thomas L., Christoph S., Nicola D., and Stephan W. Inc.Active Middle Ear Implants in Patients Undergoing Subtotal Petrosectomy: New Application for the Vibrant Soundbridge Device and Its Implication for Lateral Cranium Base Surgery. Otology & Neurotology; 2009; 30; 1: 41-47.
6. Boeheim K. Active middle ear implant. Karger; 2010: 88.
7. Hamgushkeeva N. N. Primenenie EMG-monitoringa litsevogo nerva v otokhirurgii [Facial nerve EMG monitoring application in otosurgery]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2014; 1 (68): 218-222 (In Russian).
8. Streitberger C., Perotti M., Beltrame MA., Giarbini N. Vibrant Soundbridge for hearing restoration after chronic ear surgery. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord); 2009; 130(2): 83-88.
9. Anikin I. A., Karapetyan R. V., Sugarova S. B. Sposob fiksatsii katushki i soedinitel'nogo kabelya pri vypolnenii khirurgicheskogo etapa vibroplastiki u lits, perenesshikh ranee radikal'nuyu operatsiyu na srednem ukhe [The method of fixing the coil and connecting cable when performing surgical stage vibroplastiki in patients who have undergone previous radical surgery on the middle ear]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2013; 1: 90-95 (In Russian).
Igor Anatol'evich Anikin - MD, Professor, Head of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8 (812) 575-94-47, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Svetlana Vital'evna Astashhenko - MD, Head of Adult Surgical Department of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8 (812) 316-25-01, e-mail: docte@yandex.ru
Serafima Borisovna Sugarova - MD Candidate, research associate of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8(812)316-25-01, e-mail: sima.sugarova@gmail.com
Natalija Nikolaevna Khamgushkeeva - MD Candidate, research associate of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8(812)-316-25-01, e-mail: nataliyalor@gmail.com
Denis Mikhailovich Kanaf'ev - Resident Physician of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8 (911)-034-38-25, e-mail: kanafyev@rambler.ru
