CC BY
19
УдК 616.33-006.6-089.166:615.472.5
ВЛИЯНИЕ РАНОРАСШИРИТЕЛЕЙ НА ЭЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СОЗДАНИИ ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА
Е. А. Гирев, О. А. Орлов
Пермский краевой онкологический диспансер, г. Пермь
В Пермском краевом онкологическом диспансере из 80 больных раком желудка, перенесших гастрэктомию с применением ранорасширителя М. З. Сигала и А И. Лисина, у 40 применялось дополнительное зеркало. Проведенный сравнительный анализ показал, что дополнительное зеркало сокращает время для выполнения оперативных вмешательств на желудке. Применение дополнительного зеркала улучшает создание пространственных взаимоотношений в ране, уменьшает давление зеркал ранорасширителя на край операционной раны и динамическую растяжимость легочной ткани, ведет к предупреждению послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: ранорасширитель, гастрэктомия, операционный доступ, динамическая растяжимость легочной ткани.
Введение
Распространенность применения ранорасширителя М. З. Сигала и А. И. Лисина (авторское свидетельство № 302111, 1970 г. Расширитель-подъемник реберных дуг) [6] в создании операционного доступа при операциях на органах брюшной полости в отечественной хирургии достаточно широка. Простота использования, хорошая функциональность при различных видах операций, отсутствие сложных технических конструктивных решений выгодно отличает этот ранорасширитель от ряда зарубежных, поэтому инструмент и получил заслуженную популярность среди хирургической общественности.
Продолжительный опыт (с 1993 г.) Пермского краевого онкологического диспансера (более 80 операций у больных раком желудка) подтверждает его высокую эффективность. Вместе с тем имеются и некоторые
негативные факторы его применения. Рано-расширитель обеспечивает независимое смещение краев операционной раны (покровов брюшной стенки), но не внутренних органов (печень и др.) и подлежащих тканей, анатомически расположенных ниже и не попадающих в захват штатного зеркала, крепящегося к винту расширителя. В зависимости от анатомических особенностей больного и выбранного оперирующим хирургом разреза создаются значительные технические неудобства выполнения операции. Расширитель-подъемник реберных дуг, установленный в подреберьях, оказывает отрицательное влияние на эластические свойства дыхательной системы во время искусственной вентиляции легких и повышает риск возникновения различных «легочных» послеоперационных осложнений. В то же время адекватное обнажение объектов операции в значительной мере определяет возможность анатомического, абластичного, блоко-
вого удаления препарата. Адекватный доступ имеет значение для предупреждения осложнений, тщательного выполнения ответственных этапов операции, таких как мобилизация желудка и обработка культи ДПК, формирование пищеводно-еюнального анастомоза.
Поскольку гастрэктомия производится в различных анатомических областях под-диафрагмальной зоны, т. е. в верхнем отделе брюшной полости, изменение положения и формы линии разреза не может решить задачу создания должного операционного доступа. Описанные доступы либо сопряжены со значительным повышением травма-тичности, либо не обеспечивают оптимальных условий выполнения операции в той или иной области. Особое значение это имеет в онкологии, где перспективы развития лечения злокачественной патологии, в частности рака желудка, многочисленные авторы (Давыдов М. И., 2000, 2003; Чиссов В. И., 2002; Хвастунов Р. А., 2004) связывают с совершенствованием хирургических методов путем повышения онкологического радикализма и резектабельности [1, 3—5].
Все более возрастающие по объему и времени оперативные вмешательства, их абластичность стимулируют развитие методов создания операционного доступа и стандартизации операционного процесса с целью снижения трудоемкости хирургического лечения, сокращения времени проведения операции, снижения интраопе-рационных и послеоперационных осложнений, сокращения сроков выздоровления больных.
Разработано и апробировано дополнительное зеркало, накладываемое на штатное зеркало ранорасширителя М. З. Сигала и А. И. Лисина (патент на изобретение № 2147840 от 16.06.97 г., авторы: Е. А. Гирев и В. В. Ферапонтов) [2].
Цель исследования — изучение эффективности применения дополнительного зеркала к ранорасширителю при гастрэктомии у больных раком желудка, в частности сравнительная оценка влияния вышеназванных ранорасширителей на эластические свойства дыхательной системы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У 100 больных, перенесших гастрэкто-мию по поводу рака желудка, фиксированы продолжительность операции и наркоза, количество послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы. Проводился сравнительный анализ качества операционного доступа на основе критериев, предложенных М. З. Сигалом и соавт. (1988), а также А. Ю. Созон-Ярошевичем (1954) (показатель Ц угол наклонения оси операционного действия).
С целью объективной оценки эластичности легких и грудной стенки проводились измерения величины давления зеркал рано-расширителей на край операционной раны в правом подреберье электронным динамометром и сравнительный анализ динамической растяжимости ^уп). Измерение величины давления зеркала ранорасширителя на край операционной раны проводилось при контроле показателя L=0. Показатель L предложен М. З. Сигалом.
для определения этого параметра прибегают к следующему приему. При операции в брюшной полости после создания доступа проводят линию в саггитальном направлении от объекта на переднюю брюшную стенку. Если она пересекает созданный дефект брюшной стенки, показатель считается равным 0. Отклонения от линии, ограничивающей «окно» доступа, определялись в миллиметрах. динамическая растяжимость легочной ткани отображает легкость и податли-
вость легочной системы и определяется по формуле:
Cdyn = TV:Pplai - PEEP (растяжимость мл/см Н2О),
где: TV — дыхательный объем;
Pplai — конечное давление вдоха (см Н2О);
PEEP — конечное давление на выдохе (см Н2О).
Регистрация PEEP, Pplai осуществлялась пьезорезистивным полупроводниковым сенсором. Давление измерялось в ближайшем к пациенту сегменте дыхательных путей. Показатель снимался с монитора «Capnomac Ultima Datex», подключенного к интубацион-ной трубке.
Основную группу составили 40 больных раком желудка, прооперированные с использованием дополнительного зеркала (ДЗ) к ранорасширителю М. З. Сигала и А. И. Лисина, группу сравнения — 40 пациентов, во время операции которым использовался рано-расширитель М. З. Сигала и А. И. Лисина (РСЛ) (рис. 1).
Рис. 1. Ранорасширитель М. З. Сигала и А И. Лисина
Рис. 2. Дополнительное зеркало к ранорасширителю М. З. Сигала и А. И. Лисина
Дополнительное зеркало 2 применяется совместно со штатным крюком 1 от РСЛ наложением ДЗ на штатное и прикреплением их к ходовому винту 3 ретрактора (рис. 2). Все пространственные взаимоотношения в ране создаются регулировкой деталей ретрактора, т. е. изменением длины ходового винта при помощи штурвала 5, регулировкой пространственного положения насадки 6 и вертикальной стойки 4 (рис. 1).
Результаты и их обсуждение
Выявилась закономерность: чем больше давление зеркал ранорасширителя на край операционной раны, тем больше динамическая растяжимость легочной ткани. В основной группе пациентов величина давления на край операционной раны составила 3,0±0,14 кг, а в контрольной — 3,5±0,12 кг (р<0,02). В основной группе динамическая растяжимость легочной ткани ^уп) составила 55,40±2,б0 см Н2О, что существенно меньше показателя группы сравнения — 58,20±2,80 см Н2О. У астеников величина давления на край операционной раны зеркалом ранорасширителя и растяжимость легочной ткани были больше, чем у гиперсте-ников.
В основной группе увеличивался угол наклонения оси операционного действия 56,35±0,34 градуса относительно такового в группе сравнения — 52,20±0,40 градуса (р<0,001), что вело к улучшению качества операционного доступа и облегчало действия хирурга.
Продолжительность операций гастр-эктомии в основной группе пациентов сократилась на 86,1 мин, а анестезиологического пособия — на 106,7 мин относительно группы сравнения.
Послеоперационных осложнений со стороны бронхолегочной системы в основной и контрольной группах не наблюдалось.
В основной группе летальных случаев не было. Ранняя послеоперационная летальность в группе сравнения после гастрэкто-мии составила 6% (3 случая: 1 случай вызван тромбоэмболией ветвей легочной артерии, 2 случая — разлитым фибринозно-гнойным перитонитом на фоне несостоятельности швов культи дПК).
Выводы
1. Использование дополнительного зеркала как элемента дальнейшей модернизации и технического совершенствования ранорас-ширителя М. З. Сигала и А. И. Лисина для создания операционного доступа при гастр-эктомии вполне обосновано. Использование ранорасширителя М. З. Сигала и А. И. Лисина с дополнительным зеркалом не влияет на наличие и количество «легочных» послеоперационных осложнений, несмотря на то, что при увеличении величины давления на ре-берно-хрящевой каркас грудной клетки зеркал ранорасширителя увеличивается динамическая растяжимость легочной ткани.
2. На основе критериев, предложенных М. З. Сигалом и А. Ю. Созон-Ярошевичем, установлено, что ранорасширитель М. З. Сигала
и А. И. Лисина с дополнительным зеркалом положительно меняет критерии операционного доступа, улучшает пространственные взаимоотношения в ране, повышая качество выполнения операции.
3. Использование ранорасширителя М. З. Сигала и А. И. Лисина с дополнительным зеркалом и ранорасширителя Е. А. Гирева и В. В. Ферапонтова при гастрэктомии уменьшает время операции и анестезиологического пособия, тем самым снижая риск возможных осложнений после наркоза, а также дает определенный экономический эффект.
Библиографический список
1. Выбор объема оперативного вмешательства при раке желудка: пособие для врачей/Я И. Чиссов, Л. А. Вашакмадзе, А. В. Бутенко, Т. А Белоус и др.— М.: Медицина, 2002.— 12 с.
2. Гирев Е. А. Патент на изобретение № 2147840 от 16.06.97 г./Е. А. Гирев, В. В. Ферапонтов.— 1997.— 4 с.
3. Давыдов М. И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка/ М. И. Давыдов, М. Д. Тер-Ованесов//Современная онкология.— 2000.— Т. 2.— № 1.— С. 4—10.
4. Идеология расширенных операций по поводу рака желудка/М. И. Давыдов, Б. Е. Полоцкий, И. С. Стилиди, М. Д. Тер-Ованесов, И. Н. Туркин_//Вестник Московского онкологического общества.— 2003.— № 1.— С. 2—3.
5. Расширенные D-3-хирургические вмешательства при раке желудка//? А Хвастунов, О. В. Широков, А. Ю. Шерешков, Т. Б. Бегретов//Современная онкология.— 2004.— Т. 6.— № 1.— С. 24—29.
6. Сигал М. З. Авторское свидетельство № 302111, 1971 г./М. З. Сигал, А. И Лисин.— 1971.— 2 с.
E. A. Girev, O. A. Orlov
EFFECT OF RETRACTORS ON ELASTIC PROPERTIES OF RESPIRATORY SYSTEM WHILE FORMING OPERATIVE APPROACH IN SURGERY
At Perm Regional Oncological Dispensary 40 out of 80 patients with gastric cancer who had undergone gastrectomy with M. Z. Sigal and A. I. Lisin retractor were operated using additional mirrow. Comparative analysis showed that the additional mirrow reduces the time of operative interventions on the stomach. Application of additional mirrow improves
formation of spatial correlations in the wound, decreases pressure of retractor mirrows on the edge of the operative wound and dynamic compliance of the lung tissue, leads to prevention of the postoperative complications.
Keywords: retractor, gastrectomy, surgical approach, dynamic compliance of lung tissue.
Контактная информация: Гирев Евгений Альбертович, канд. мед. наук, зав. операционным блоком Пермского краевого онкологического диспансера, 614066, г. Пермь, ул. Советской Армии, 12, тел. 8 (342) 229-99-24
Материал поступил в редакцию 07.04.2011
