CC BY
12
УДК 616.33-006.6-089
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ДВУХ ОРИГИНАЛЬНЫХ РАНОРАСШИРИТЕЛЕЙ НА ИНТРА-И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА
'Гирев Е.А., 2Заривчацкий М.Ф., 2Гуляева И.Л., 2Орлов О.А.
'Пермский краевой онкологический диспансер, Пермь, Россия (614066, г. Пермь, ул. Советской Армии, 12), e-mail: girev@bk.ru. ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь, Россия (614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26)
Проведена сравнительная оценка качества операционного доступа, интраоперационных осложнений и послеоперационного выздоровления пациентов при различных методиках улучшения операционного доступа в хирургическом лечении рака желудка.
Проведена сравнительная оценка метрических показателей «окна» операционной раны при различных инструментальных методиках создания операционного доступа у двух групп пациентов (n=25 и n=25). Определяли глубину операционной раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия. Определялась величина интраоперационной кровопотери, наличие интраоперационных и послеоперационных осложнений.
При применении ранорасширителя РГФ-2 уменьшалась глубина операционной раны с 64,5 до 63 мм, увеличивался УОД на 6,5° и УНООД - на 1,1° в сравнении с пациентами, у которых был применен ранорасширитель РГФ-1, что свидетельствовало об улучшении качества операционного доступа.
Средняя величина интраоперационной крово-потери у пациентов, перенесших гастрэктомию, была примерно равной (в основной группе -216,4±22,57, группе сравнения - 272± 26,44, р=0,1) и относилась к 1-му классу кровопотери (до 750 мл), но в основной группе была на 55,6 мл меньше, чем в группе сравнения. Количество различных послеоперационных осложнений в основной группе составило: в основной группе - 4%, а в группе сравнения - 8%. Тяжесть осложнений в основной группе была ниже. Все случаи различных осложнений в исследуемой группе закончились выздоровлением.
Применение ранорасширителя РГФ-2 при операции гастрэктомии улучшает качество операционного доступа и ведет к снижению интра- и послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: ранорасширитель, операционный доступ, рак желудка, осложнения.
COMPARATIVE ASSESSMENT OF HOW ORIGINAL RETRACTORS
INFLUENCE INTRA-AND POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN STOMACH CANCER SURGERY
'Girev E.A., 2Zarivchackiy M.F., 2Gulyaeva I.L., 2Orlov O.A.
'Perm Regional Oncologic Dispensary, Perm, Russia (614066, Perm, Sovetskoy Armii Street, 12), e-mail: girev@bk.ru.
2Academician E.A. Wagner Perm State Medical University, Perm, Russia (6140990, Perm, Petropavlovskaya Street, 26)
The work involved comparative assessment of surgical approach quality, intraoperative complications, postoperative recovery outcomes in patients. Various instrumental techniques improving surgical approach during the gastric cancer treatment were applied. Comparative assessment of metric indeces of surgical wound opening with different instrumental methods to make the surgical approach was held. Patients were divided into 2 groups (n=25 and n=25). We measured the depth of the surgical wound, the angle of the surgical action, the axis inclination angle of the surgical action. Besides, the volume of intraoperative blood loss, intra-and postoperative complications were evaluated.
When using RGF-2 retractor the depth of the surgical wound decreased from 64.5 mm to 63 mm. The angle of the surgical action has increased 6.5 degrees and the angle of the axis inclination of the surgical action has increased 1.1 degrees compared with those in the RGF-1 group. Respectively, certain improvement of the surgical approach quality has been provedc. The average figure for intraoperative hemorrhage in patients who have undergone gastrectomy, was approximately equal (in the main group - 216, 4 ± 22, 57, in the comparison group - 272 ± 26, 44, p = 0.1) and rated to the 1st class in blood loss classification(up to 750ml) But in the main group it was 55.6 ml less than in the comparison group. The number of different postoperative complications in the main group were - 4% and in the comparison group - 8%. The severity of complications in the main group was lower than in the comparison group. All cases with various complications in the main group end up witih recovery.
Using RGF-2 retractor in stomach cancer surgery improves the surgical approach quality and reduces the number of intra-and postoperative complications.
Key words: retractor, surgical access, stomach cancer, complications.
Введение
Применение ранорасширителя М.З. Сигала, А.И. Лисина [5] для формирования операционного доступа в хирургии органов брюшной полости получило заслуженную популярность среди врачей-хирургов. Простота использования, хорошая функциональность при различных видах операций, отсутствие сложных конструктивных решений выгодно отличает его от ряда зарубежных. Положительный опыт использования ранорасширителя в Пермском краевом онкологическом диспансере - более 150 операций у больных раком желудка - подтверж-
дает его высокую эффективность. Актуальный принцип аппаратной коррекции, сформулированный М.З. Сигалом заключается в том, что фиксация разобщенных отводящих механизмов происходит за пределами операционной раны - к планке операционного стола, что позволяет создать качественный операционный доступ [6]. В ходе эксплуатации нами обнаружены и некоторые негативные факторы его применения. Ра-норасширитель обеспечивает независимое смещение мягких тканей края операционной раны передней брюшной стенки и не влияет на положение печени, других анатомических образований, находящихся в зоне операции, но не попадающих в захват штатного крючка. В то же время адекватное обнажение объектов операции в значительной мере определяет возможность анатомического, абластичного, блокового удаления препарата и является профилактикой ряда осложнений. Описаны многочисленные примеры травмы печени с развитием послеоперационной клиники острой печеночной недостаточности, очагового некроза паренхимы в результате неконтролируемого давления крючком ранорасширителя [10]. Особое значение операционный доступ имеет в онкологии, где лечение злокачественных опухолей, в частности рака желудка, требует совершенствования хирургических методов путем повышения онкологического радикализма и резектабельности [3, 7, 9].
Известен опыт использования дополнительных крючков и других технических приспособлений к ранорасширителю М.З. Сигала - ранорасширитель РГФ-1, представленный на рис.1 [1].
ставленный на рис. 2. [2], который является дальнейшим техническим развитием широкоизвестного и принятого в хирургической практике ранорасши-рителя М.З. Сигала. При конструкции этого рано-расширителя учитывали идентичность и взаимозаменяемость деталей с предыдущими поколениями ранорасширителей. Такой подход позволяет сохранить техническую преемственность, легко модернизировать существующий ранорасширитель М.З. Сигала с минимальными затратами при максимальном улучшении качества операционного доступа во время хирургической операции.
Рис. 1. Операционный доступ, сформированный при помощи ранорасширителя РГФ-1
Применение дополнительных зеркал приводит к отведению не только края операционной раны передней брюшной стенки, но и печени. Однако использование одного дополнительного крючка помогает отводить только правую долю печени, тогда как при работе в области абдоминального отдела пищевода возникает необходимость отводить и левую долю органа.
Цель исследования: провести сравнительную оценку влияния ранорасширителей РГФ-1 и РГФ-2 на качество операционного доступа и результаты выздоровления больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка.
Материал и методы
Е.А. Гиревым, В.В. Ферапонтовым предложен к применению новый ранорасширитель - РГФ-2, пред-
Рис. 2. Операционный доступ, сформированный при помощи ранорасширителя РГФ-2
Предлагаемый ранорасширитель состоит из кронштейна, закрепленного к боковой планке операционного стола зажимным винтом, который надежно фиксирует стойку 1. Стойка 1 имеет две продольные лыски для предотвращения её проворачивания вокруг своей оси. Верхний конец стойки имеет форму шестигранника, на который установлена шарнирная опора 3 с пазами. В шарнирную опору 3 установлен винт 4 с крючками 6, 7 и приводным штурвалом 5. На шестигранник стойки установлена дополнительная консоль 2 с шарнирной опорой 8 и фиксатором положения 11. Шарнирная опора 8 выполнена вместе с карданом, через который пропущен винт 9 с размещенным на нем приводным штурвалом 10. На конце винта 9 имеется шаровой цанговый шарнир 12 с фиксатором положения 13 и устройством быстрой замены крючков 14. Для замены крючок 15 имеет открытый паз со стопорным отверстием.
При проведении операции на органах верхнего этажа брюшной полости к планке операционного стола слева и справа от пациента при помощи зажимного винта устанавливают стойку 1. На стойку 1 устанавливают дополнительную консоль 2, которая фиксируется в наиболее удобном положении при помощи шестигранного сечения стойки Положение шарнирной опоры 8 фиксируется фиксатором положения 11. Через кардан шарнирной опоры 8 пропускается винт 9, на другой конец которого крепится устройство быстрой замены крючков 14 с фиксатором положения 13. Для создания лучшего качества доступа в глубине операционной раны по ходу оперативного вмешательства меняется угол положения крючка 15 во всех плоскостях при помощи зажимной цанги относительно шарового шарнира 12 и фиксатором положения 13. Регулировка по глубине крючка 15 решается его сменой. Для замены крючка 15 хирург нажатием на устройство замены 14 вынимает крючок 15 и меня-
ет его на крючок необходимой глубины, фиксируя стопорным отверстием в устройстве замены 14. При необходимости стойку 1 устанавливают с противоположной стороны операционного стола.
Проведен сравнительный анализ качества операционного доступа на основе критериев, предложенных М.З. Сигалом и соавт. [6], а также А.Ю. Со-зон-Ярошевичем [8], которые включали: показатель L, глубина операционной раны (ГОР), угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНООД). Регистрировали количество и виды интраоперационных осложнений: исследовали нарушение целостности капсулы печени, наличие подкапсульных гематом, повреждений селезенки, сосудов. По окончании операции подсчи-тывалась величина интраоперационной кровопотери и распределяли на основе классификации, принятой Американской коллегией хирургов в 1982 г. [4]. Полученные величины острой кровопотери распределяли на четыре класса. Начальный ОЦК рассчитывался путем умножения «идеальной массы» на 85 мл/кг у мужчин или на 63 мл/кг у женщин. «Идеальная масса» - должный вес данного человека рассчитывается по формуле: ИМТ = (Р-152,4) х 0,91 + 50 - для мужчин (45,5 - для женщин), где Р - рост человека, ИМТ - идеальная масса тела. величина кровопотери определялась по формуле Либова: величина кровопо-тери (мл) = вес салфеток (г) х 0,54. Показатели оценивались в основной группе больных (п=25), перенесших гастрэктомию, в сравнении с больными в группе сравнения (п=25). Определялось также наличие местных и общих послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
Результаты и их обсуждение
Наш опыт применения нового ранорасширите-ля с 2007-го по 2013 год составляет 50 операций по поводу рака желудка.
При использовании РГФ-2 в основной группе пациентов уменьшалась глубина операционной ра-ныс 64,5 до 63 мм (табл. 1), увеличивались УОД -на 6,5° и УНООД - на 1° в сравнении с пациентами группы сравнения, где применялся РГФ-1, что, соответственно, свидетельствовало об улучшении качества операционного доступа.
Таблица 1
Метрические показатели «окна» операционной раны при выполнении гастрэктомии (М ± т)*
Группы наблюдения ДОР (мм) ШОР (мм) ГОР (мм) УОД (градусы) УНООД (градусы)
Основная группа 135,2 ±2,8 152,1 ±3,1 63,0±0,5 101,4± 2,2 57,41± 0,28
Группа сравнения 154,1 ±2,9 139,1 ±3,1 64,5±0,4 t=2,343 р=0,026 94,8±2,2 t=2,121 р=0,042 56,31± 0,25 t=2,931 р=0,006
* Значения t и р приводятся при статистически достоверных различиях показателей основной группы и группы сравнения.
Сокращения в таблице:
ДОР - длина операционной раны;
ШОР - ширина операционной раны;
ГОР - глубина операционной раны;
УОД - угол операционного действия;
УНООД - угол наклонения оси операционного действия.
Исследование величины кровопотери показало, что объем кровопотери не превышал 750 мл, что относится к 1-му классу. Средняя величина интра-операционной кровопотери у пациентов, перенесших гастрэктомию, была примерно равной (216,4±22,57 мл в основной группе, 272±26,44 мл в группе сравнения, р=0,1), но в основной группе она была на 55,6 мл меньше, чем в группе сравнения (рис. 3), что не имеет статистически достоверного различия (р>0,05). Это, по-видимому, связано с почти равным количеством комбинированных операций: в основной группе 5 (20%), в группе сравнения 6 (24%).
5 —|
ш
2,7
2,2 2
• 4г
Кровопотеря КГЭ КГЭ со
(мл) спленэктомией
И1гр. (ОГ) В2гр. (ГС)
Рис. 3. Средняя величина общей интраоперационной кровопотери в мл и количество комбинированных гастрэктомий, и комбинированные гастрэктомии в сочетании со спленэктомией
Количество комбинированных гастрэктомий, сочетающихся со спленэктомией, также было примерно одинаковым: 2 случая в основной группе - 8% и 1 случай в группе сравнения - 4% (табл. 2). Количество послеоперационных осложнений в основной группе было меньше, чем в группе сравнения, составив соответственно 4 и 8%.
Таблица 2
Виды хирургических вмешательств у больных
раком желудка
Виды хирургических вмешательств Группы наблюдения
1 2
Радикальная гастрэктомия абс. 19 18
% 76 72
Комбинированная гастрэктомия, из них: абс. 5 6
% 20 24
- со спленэктомией абс. 2 1
% 8 4
- с резекцией поперечно-ободочной кишки абс. 2 2
% 8 8
- с резекцией поджелудочной железы абс. 1 1
% 4 4
- с овариэктомией абс. 0 1
% 0 4
Паллиативная гастрэктомия (при наличии отдаленных метастазов) абс. 1 1
% 4 4
ВСЕГО (абс.) 25 25
Тяжесть осложнений в основной группе была ниже (табл. 3). Все случаи осложнений в исследуемых группах закончились выздоровлением.
Таблица 3
Количество ранних послеоперационных осложнений после гастрэктомии
Выводы
Применение ранорасширителя РГФ-2 при операции гастрэктомии улучшает качество операционного доступа и ведет к снижению интра- и послеоперационных осложнений.
Список литературы
1. Гирев Е.А., Ферапонтов В.В. Патент № 2147840, Российская Федерация. МПК7 А 61 В 17/02 «Ранорасширитель». Заявитель и патентообладатель Гирев Е.А. - заявл. 16.06.97; опубл. 20.08.02. Бюл. 2000. № 12. 4 с.
2. Гирев Е.А, Ферапонтов В.В., Орлов О.А. Патент № 2363401, Российская Федерация. МПКА61В 17/02 «Ранорасширитель». Заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава № 2008104256; заявл. 4.02.2008; опубл. 10.08.2009. Бюл. № 22. 6 с.
3. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Идеология расширенных операций по поводу рака желудка // Вестник Московского онкологического общества. 2003. № 1 (494). С. 2-3.
4. Заривчацкий М.Ф. Трансфузиология: Клиническое руководство / под ред. М.Ф. Заривчацкого. Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, 2014. 900 с.
5. Сигал М.З., Лисин А.И. Авторское свидетельство № 302111, 1971, 2 с.
6. СигалМ.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань: Татарское книжное издательство. 1991. 360 с.
7. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Влияние обьема лимфодиссекции на результаты лечения рака желудка // Хирургия. 2013. № 1. С. 25-33.
8. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Ленинград: МЕДГИЗ, Ленинградское отделение. 1954, С. 9-29.
9. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Рогаль М.М. Гастрэктомия с сохранением селезенки у больных раком желудка // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014. № 5. С. 28-36.
10. Lyall A., Ulaner G.A. False-positive FDG PET/
CT due to liver parenchymal injury caused by a surgical retractor // Clin. Nucl. Med. 2012. № 37(9). P. 910-1.
References
1. Girev E.A., Ferapontov VV. Pat. no. 2147840, Russian Federation. MPK7 A 61 B 17/02 «Wound Retractor». The applicant and the patent owner Girev E.A. 16.06.97, publ. 20.08.02. Bull. 2000, no12, 4 p.
2. Girev E.A., Ferapontov V.V, Orlov O.A. Pat. no. 2363401, Russian Federation. MPKA61B 17/02 «Retractor». The applicant and the patent owner Perm State Medical Academy n. a. E.A. Vagner -no. 2008104256, application 4.02.2008, published 10.08/2009. Bull. no. 22, P 6.
3. Davidov M.I., Polotskyi B.E., Stilidi I.S., Ovanesov M.D. Ideology of advanced surgery in gastric cancer. Bulletin of Moscow Cancer Society, 2003, no. 1(494), pp. 2-3.
4. Zarivchackiy M.F. Transfusiology: clinical recommendations. Ed. M.F. Zarivchackiy. Perm State Medical Academy n. a. E.A.Vagner, 2014, 900 p.
5. Segal M.Z., Lisin A.I. Certificate of authorship no. 302111, 1971, 2 p.
6. Segal M.Z., Ahmetzyanov F.N. Gastrektomiya i rezektsiya zheludka po povodu raka [Gasterectomy and gastric resection in cancer]. Kasan: Tatarskoe Publ., 1991, P. 360.
7. Skoropad VY. Berdov B.A. The impact of lymphadenectomy size on the results of gastric cancer treatment. Surgery, 2013, no. 1, pp. 25-33.
8. Sozon-Yaroshevich A.Y. Anatomo-klinicheskie obosnovaniya khirurgicheskikh dostupov k vnutrennim organam [Anatomical and clinical substantiations of surgical approaches to the internal organs]. Leningrad: MEDGIS, 1954, pp. 9-29.
9. Chernousov A.F., Khorobrykh T.V, Rogal M.M. Gasterectomy with spleen preservation in patients with gastric cancer. Surgery. Journal n. a. N.N. Pirogov, 2014, no. 5, pp. 28-36.
10. Lyall A., Ulaner G.A. False-positive FDG PET/ CT due to liver parenchymal injury caused by a surgical retractor. Clin. Nucl. Med., 2012, no. 37(9), P. 910
УДК 616.516:616.31-08
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ КОЖИ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА: РОЛЬ ПРОТЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Тородилова Е.А., 'Гилева О.С., 2Кошкин С.В., 3Халявина И.Н.
1ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), e-mail: gorodilova_e@yahoo.com
Ранние послеоперационные осложнения у больных, перенесших ГЭ Группы наблюдения
1 2
абс. % абс. %
Несостоятельность эзофаго-еюно- и брауновского анастомозов - - 1 4
Позиционная плексопатия верхне-шейного сплетения Дюшена-Эрба - - 1 4
Серома послеоперационного рубца 1 4 - -
ВСЕГО 1 4 2 8
