CC BY
20
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМ МЕТОД УЛУЧШЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА
Е.А. Гирев, О.А. Орлов, В.В. Резяпкин
ГБОУ ВПО
«Пермская государственная медицинская кадемия им. Е.А. Вагнера», ГУЗ «Пермский краевой онкологический диспансер»
Гирев
Евгений Альбертович -e-mail: [email protected].
В Пермском краевом онкологическом диспансере у 50 больных при хирургическом лечении рака желудка применен новый инструментальный метод улучшения операционного доступа. Е.А. Гиревым, В.В. Ферапонтовым предложено использование нового ранорасширителя (патент на изобретение № 2363401 от 10.08.2009 г.), который является дальнейшим техническим развитием широко известного и принятого в хирургической практике ранорасширителя М.З. Сигала. В конструкции нового ранорасширителя обращали особое внимание на идентичность и взаимозаменяемость деталей с предыдущими поколениями ранорасширителей. Такой подход позволяет сохранить техническую преемственность, легко модернизировать существующий ранорасширитель М.З. Сигала с минимальными затратами при максимальном улучшении качества операционного доступа во время хирургической операции.
Ключевые слова: ранорасширитель, операционный доступ, рак, желудок.
The new instrumental method of the improvement of operative approach was used with 50 patients of Perm Regional Oncological Dispensary in case of surgical treatment of gastric cancer. E.A. Girev and V.V. Ferapontov introduced the new retractor (patent for invention № 2363401, 10.08.2009). This retractor is the further technical development of well-known in surgical practice retractor by M.Z. Sigal. The special attention in the construction of the new retractor is paid to the identity and interchangeability of details with previous generations of retractors. This approach allows to preserve technical succession, to modernize the retractor by M.Z. Sigal with minimum expenses and maximum improvement of quality of operative approach during surgical operation.
Key words: retractor, operative approach, cancer, stomach.
ВВЕДЕНИЕ
Развитие хирургии рака желудка (увеличение объемов и длительности оперативных вмешательств, развитие оперативных методик, техники мобилизации желудка, лимфо-диссекции) стимулирует совершенствование инструментальных методик для создания операционного доступа к оперируемым органам, в частности желудку [1, 2, 3]. Принцип аппаратной коррекции, сформулированный М.З. Сигалом, продолжает быть актуальным [2]. Он заключается в том, что фиксация разобщенных отводящих механизмов происходит за пределами операционной раны - к планке операционного стола.
Известен опыт использования дополнительных зеркал и других технических приспособлений к ранорасширителю М.З. Сигала [4] (патент на изобретение № 2147840 от 27.04.2000 г. Авторы: Е.А. Гирев, В.В. Ферапонтов)(РГФ 1) [5,6]. Применение дополнительных зеркал приводит к отведению не только края операционной раны передней брюшной стенки, но и внутренних органов (печени). Длительная эксплуатация дополнительных зеркал в Пермском онкологическом диспансере подтверждает их эффективность. Использование одного дополнительно зеркала помогает отводить только правую долю печени, тогда как при работе в области абдоминального отдела пищевода возникает необходимость отводить и левую долю печени.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С целью решения этой проблемы Е.А. Гиревым, В.В. Ферапонтовым предложено использование нового ранорасширителя (патент на изобретение № 2363401 от 10.08.2009 г.) (РГФ 2) [7], который является дальнейшим техническим развитием широко известного и принятого в хирургической практике ранорасширителя М.З. Сигала. В конструкции нового ранорасширителя обращали особое внимание на идентичность и взаимозаменяемость деталей с предыдущими поколениями ранорасширителей. Такой подход позволяет сохранить техническую преемственность, легко модернизировать существующий ранорасширитель М.З. Сигала с минимальными затратами при максимальном улучшении качества операционного доступа во время хирургической операции.
Предлагаемый ранорасширитель (рис.) состоит из кронштейна, закрепленного к боковой планке операционного стола зажимным винтом, который надежно фиксирует стойку (1). Стойка (1) имеет две продольные лыски для предотвращения её проворачивания вокруг своей оси. Верхний конец стойки имеет форму шестигранника, на который установлена шарнирная опора (3) с пазами. В шарнирную опору (3) установлен винт (4) с крючками (6, 7) и приводным штурвалом (5). На шестигранник стойки установлена дополнительная консоль (2) с шарнирной опорой (8) и фиксатором
47 меля® ^ь № 1 (4) апрель 2012
МЕДИНА ЛЬ
ХИРУРГИЯ
положения (11). Шарнирная опора (8) выполнена заодно с карданом, через который пропущен винт (9) с размещенным на нем приводным штурвалом (10). На конце винта (9) имеется шаровой цанговый шарнир (12) с фиксатором положения (13) и устройством быстрой замены крючков (14). Для замены крючок (15) имеет открытый паз со стопорным отверстием.
При проведении операции на органах верхнего этажа юшной полости к планке операционного стола слева и права от пациента при помощи зажимного винта устанавли-ют стойку (1). На стойку (1) устанавливают дополнительную консоль (2), которая фиксируется в наиболее удобном положении при помощи шестигранного сечения стойки. Положение шарнирной опоры (8) фиксируется фиксатором положения (11). Через кардан шарнирной опоры (8) пропускается винт (9), на другой конец которого крепится устройство быстрой замены крючков (14) с фиксатором положения (13). Для создания лучшего качества доступа в глубине операционной раны по ходу оперативного вмешательства меняется угол положения крючка (15) во всех плоскостях при помощи зажимной цанги относительно шарового шарнира (12) и фиксатором положения (13). Регулировка по глубине крючка (15) решается его сменой. Для замены крючка (15) хирург нажатием на устройство замены (14) вынимает крючок (15) и меняет его на крючок необходимой глубины, фиксируя стопорным отверстием в устройстве замены (14). При необходимости стойку (1) устанавливают с противоположной стороны операционного стола и пациента.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - провести сравнительный анализ результатов использования у 50 больных ранорасши-рителя РГФ 1 и РГФ 2. Пациенты делились на подгруппы -основную и сравнения. Метрические показатели «окна» операционной раны определялись у больных исследуемых групп до и после установки консоли (2), винтом (9) и крючком (15) (рис.). После лапаротомии у основной группы больных измерялась длина, ширина, глубина операционной раны. С целью объективной оценки качества операционного доступа с помощью различных типов ранорасшири-телей использовали показатель (1_), предложенный М.З. Сигалом (1988), глубина операционной раны, угол операционного действия (УОД) и угол наклонения оси операционного действия (УНООД), предложенный А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954) [8]. Показатель 1_ использовали как ориентир для объективной оценки качества операционного доступа, созданного при помощи различных видов рано-расширителей. В частности, при верхнесрединной лапаротомии показатель измеряли относительно точки в области угла желудка в средней трети тела по малой кривизне. Ориентировались на показатель 1_ и во время измерений глубины операционной раны у пациентов. После завершения формирования операционного доступа с использованием РГФ 1 при операциях на желудке проводились измере-
ния длины, ширины, глубины «окна» операционной раны. В правом подреберье или в правом верхнем углу операционной раны брюшная стенка отводилась штатным зеркалом шириной 82 мм с дополнительным зеркалом. В левом верхнем углу операционной раны ставилось зеркало шириной 110 мм. Ширина зеркал была одинаковой в основной (РГФ 1) и подгруппе сравнения (с использованием консоли (2), винта (9) и крючка (15)). Длина операционной раны (ДОР) измерялась стерильной металлической линейкой по средней линии, вдоль лапаротомного разреза. Ширина (ШОР) - перпендикулярно средней линии и в середине длины операционной раны. Глубина раны (ГОР) измерялась в точке по средней линии в верхнем крае лапаратомной раны при гастрэктомии (при контроле величины 1_=0). УНООД определяли относительно направления оси операционного действия (ООД), которая являлась биссектрисой угла операционного действия (УОД), вершина которого находилась в тех же точках, что и при измерении показателя 1_. Те же измерения проводились у пациентов после завершения формирования операционного доступа при установке РГФ 2.
РИС.
Сформированный операционный доступ при операции по поводу рака желудка.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Авторы статьи располагают опытом применения нового ранорасширителя на базе хирургического отделения Пермского краевого онкологического диспансера с 2007 года при 50 операциях по поводу рака желудка.
При использовании РГФ 2 в основной группе несколько уменьшалась глубина операционной раны (см. таблицу № 1). В основной группе увеличивался УОД и УНООД относительно такового в группе сравнения (р<0,05), что, соответственно, вело к улучшению качества операционного доступа и облегчало действия хирурга.
УНООД при использовании РГФ1 в предыдущих исследованиях (Гирев Е.А., 2006г.)[9] аналогичен результатам, полученным в группе сравнения. 56,30±0,33 против 56,31±0,25. В основной группе УНООД больше, чем при
48 МЕШфААЬ № 1 [4) апрель 2012
логичном предыдущем исследовании инструментальных методик улучшения операционного доступа.
ТАБЛИЦА
Метрические показатели «окна» операционной раны
Группы наблюдения ДОР ШОР ГОР УОД УНООД
Основная группа 135,23±2,81 152,14±3,05 63,02±2,07 101,38±2,26 57,41±0,28
Группа сравнения 154,07±2,87 139,09±3,10 64,52±1,99 р=0,5 94,79±2,29 р=0,05 56,31±0,25 р=0,01
ВЫВОДЫ
Применение предложенного ранорасширителя позволяет улучшить хирургический доступ, повысить его качество.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И., Б.Е. Полоцкий, И.С. Стилиди, М.Д. Тер-Ованесов. Идеология расширенных операций по поводу рака желудка. Вестник Московского онкологического общества. 2003. № 1 (494). С. 2-3.
2. Сигал М.З., Ф.Н. Ахметзянов. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань: Татарское книжное издательство, 1991. 360 с.
3. Хвастунов Р.А., О.В. Широков, А.Ю. Шерешков, Т.Б. Бегретов Расширенные D-3-хирургические вмешательства при раке желудка. Современная онкология. 2004. Т. 6. № 1. С. 24-29.
4. Пат. 302111 СССР. МПК А 61B 17/02. Расширитель-подъемник реберных дуг./Сигал М.З., А.И. Лисин - №1414043/31 - 16; заявл. 12.03.1970; опубл. 28.04.1971// Бюл. 1971. 2 с.
5. Пат. 2147840 Российская Федерация. МПК7 А 61 В 17/02 Ранорасширитель / Гирёв Е.А., В.В. Ферапонтов; Заявитель и патентообладатель Гирев Е.А. -заявл. 16.06.97; опубл. 20.08.02// Бюл. 2000. № 12. 4 с.
6. Гирёв Е.А., В.В.Ферапонтов, М.Л.Черняев и др. Технические приспособления к ранорасширителю Сигала при операциях на органах брюшной полости. Хирургия. 2002. № 4. С. 26-28.
7. Пат. 2363401 Российская Федерация. МПКА61В 17/02 Ранорасширитель/ Гирев Е.А., В.В. Ферапонтов, О.А. Орлов; Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава - № 2008104256; заявл.4.02.2008; опубл. 10.08.2009// Бюл. № 22. 6 с.
8. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Ленинград.: МЕДГИЗ. Ленинградское отделение, 1954. С. 9-29.
9. Гирёв Е.А. Инструментальные методы улучшения операционного доступа при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2006. С. 10-16.
49 меди@ \ь № 1 (4) апрель 2012
