CC BY
68
Обмен опытом
А.Л. Фроленко1, А.И. Смолягин2
1 Областная детская клиническая больница, Оренбург
2 Оренбургская государственная медицинская академия
Влияние р-каротина на иммунный статус детей с удаленным тимусом
Контактная информация:
Фроленко Анна Львовна, заведующая отделением кардиоревматологии Областной детской клинической больницы Оренбурга, главный внештатный специалист, детский кардиолог Минздравсоцразвития Оренбургской области Адрес: 460000, Оренбург, ул. Рыбаковская, д. 3, тел.: (83532) 57-20-05, e-mail: [email protected] Статья поступила: 13.09.2011 г., принята к печати: 11.10.2011 г.
Оперативное лечение врожденных пороков сердца (ВПС) нередко сопровождается частичным или полным удалением тимуса, что связано с доступом к сердцу. Проведение тимэктомии может приводить к различным нарушениям функционирования иммунной системы. В исследовании приняли участие 43 ребенка в возрасте от 3 до 6 лет, оперированных по поводу ВПС и перенесших частичную или тотальную тимэктомию. Иммунный статус определялся по тестам 1-го и 2-го уровня через 1 и 2 года после операции. Курсы приема /3-каротина положительным образом повлияли на изменения иммунного статуса детей, перенесших тимэктомию, что предполагает наличие иммуномодулируюшего эффекта у исследуемого препарата и применение его как неспецифического средства, влияющего на иммунную систему у детей.
Ключевые слова: дети, тимэктомия, 3-каротин, врожденные пороки.
ВВЕДЕНИЕ
Современная кардиохирургия предусматривает коррекцию врожденных пороков сердца (ВПС) в раннем возрасте, что в дальнейшем обеспечивает оптимальное развитие ребенка. Несмотря на совершенствование хирургической техники, анестезиологии и методов искусственного кровообращения, на внедрение в клиническую практику мощных антибактериальных препаратов, послеоперационные инфекционные осложнения значительно ухудшают результаты оперативного лечения [1, 2]. Перестройка гемодинамики, которая у оперированных больных может наблюдаться в течение дли-
тельного времени даже при отсутствии дополнительных факторов риска, переносится пациентами очень тяжело [3]. Иммунодепрессивное влияние самого кардиохирургического вмешательства обоснованно связывается с операционной травмой, общей анестезией, искусственным кровообращением, кровопотерей, влиянием антибиотиков, гормонов и нестероидных противовоспалительных средств на иммунную систему [4, 5]. Однако сведения о характере иммунодефицита у пациентов с ВПС остаются немногочисленными и зачастую противоречивыми [6-8]. Оперативное лечение ВПС нередко сопровождается частичным или полным удалением
A.L. Frolenko1, A.I. Smolyagin2
1 Regional Pediatric Hospital, Orenburg
2 Orenburg State Medical Academy
^-carotene influence on immune status of children after thymectomy
Surgical treatment of congenital heart disease is quite often accompanied by total or partial resection of thymus, due to heart access. Thymectomycan lead to various immunological abnormalities. 43 children aged 3 to 6 years, operated due to congenital heart disease with partial or total thymectomy, took part in the research. Immunological status was measured using tests of 1 and 2 levels after 1 and 2 years from the surgery. f-carotene treatment had positively influenced on changes in immunological status of children that underwent thymectomy, and that proposes immunomodulating activity of the medication under consideration and its use as a nonspecific immunomodulator in children.
Key words: children, thymectomy, f-carotene, congenital malformations.
тимуса, связанным с доступом к сердцу. Необходимость хирургического лечения в большом проценте случаев ВПС приводит к увеличению числа детей, которым проведена тимэктомия или резекция вилочковой железы. Наиболее выражено влияние тимуса у детей в возрасте 3-6 мес [9]. Проведение полной или частичной тимэк-томии в этом возрасте может привести к различным нарушениям функционирования иммунной системы. В литературе встречаются лишь единичные сообщения об изменениях иммунного статуса у детей после тимэк-томии, проведенной в ходе кардиологической операции [10, 11]. Указанные работы свидетельствуют об отрицательном влиянии тимэктомии у детей на последующее функционирование иммунной системы. Отмечено, что удаление тимуса в первые три месяца жизни приводит к снижению численности и функциональной активности Т клеток и уменьшению эффективности иммунной защиты в детском возрасте [12]. Уменьшение общего числа Т клеток происходит на протяжении первого года после тимэктомии [13]. В то же время после тимэктомии регистрируется усиление пролиферации нативных Т клеток, что свидетельствует об активизации гомеостатических процессов в этой клеточной популяции [14]. Тимэктомия может рассматриваться одновременно как инструмент анализа и как воздействие, последствия которого необходимо оценивать и изучать.
Некоторые исследователи считают, что частые послеоперационные осложнения при хирургическом лечении ВПС и тяжесть их течения на фоне иммунологической недостаточности требуют проведения целенаправленной иммунокорригирующей терапии на этапах хирургического лечения [15, 16]. Вместе с тем дифференцированный выбор иммунокорригирующих препаратов, их эффективность в различных ситуациях, возникающих после хирургического вмешательства у больных, оперированных по поводу ВПС, во многом остаются дискуссионными. р-каротин обладает свойствами иммуностимулятора, повышая иммунный потенциал организма, независимо от вида антигенов при первичном и вторичном экспериментальном иммунодефиците [17]. Веторон для детей — комплексный препарат, содержащий р-каротин, витамины С и Е; обладает иммуностимулирующей и антиоксидантной активностью, оказывает также противовоспалительное, адаптогенное действие, способствует нормализации липидного обмена и более быстрой регенерации поврежденных слизистых оболочек.
Целью данной работы стала оценка влияния поливитаминного препарата на показатели иммунного статуса у детей, перенесших тимэктомию или резекцию вилочковой железы во время операции по поводу ВПС.
Обмен опытом
100
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование включено 43 ребенка — 24 девочки и 19 мальчиков в возрасте от 3 до 6 лет (средний возраст 3,6 ± 2,0 года), оперированных по поводу ВПС в НИИ ССХ им. А. Н. Бакулева. В протоколах операций были указания на тимэктомию или резекцию вилочковой железы. Иммунный статус определяли через 1 год после операции. Затем участников исследования разделили на две подгруппы: в 1-ю (п = 23) были включены дети, получавшие апробируемый поливитаминный препарат (ежедневно по 0,2 мл однократно в течение 3 недель с повторением курса приема через 6 мес), во 2-ю (п = 20) пациенты, не получавшие каких-либо иммунотропных препаратов.
Через 1 год от начала терапии всем пациентам проводилось повторное исследование иммунного статуса. Оно включало определение показателей состояния клеточного и гуморального иммунитета. Оценку фагоцитарной активности сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови проводили микроскопически с использованием в качестве фагоцитирующих клеток лейкоцитов крови, а в качестве объектов фагоцитоза — тест-культуры золотистого стафилококка (штамм 209Р, ГКИ им. Л. А. Тарасевича). Рассчитывали процент фагоцитирующих клеток (фагоцитарный показатель, ФП) и среднее число фагоцитированных бактерий на клетку (фагоцитарный индекс, ФИ). Функциональную активность нейтрофилов периферической крови изучали в тесте восстановления нитросинего тетразолия по методу
В. В. Меньшикова (1987). Субпопуляционный состав лимфоцитов ^3+, CD4+, CD8+, CD19+) изучали в реакции иммунофлуоресценции с использованием моноклональ-
ных антител («Сорбент», Москва). В сыворотке крови определяли концентрацию иммуноглобулинов (Ig) A, M и G методом радиальной диффузии с использованием изоти-поспецифических антител производства Нижегородского НИИ вакцин и сывороток. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) исследовали в реакции преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (Panreao Quimica SA).
Математическая обработка данных проведена с использованием методов вариационной статистики. При сравнении количественных признаков в сравниваемых группах использовали непараметрический t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Статистическую обработку результатов исследования проводили в программном пакете Statistica (StatSoft, Inc.).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ иммунограммы у детей в возрасте от 3 до 6 лет после тимэктомии выявил в целом ряд однонаправленных изменений независимо от прошедшего после операции времени (табл.). Прежде всего необходимо отметить, что у детей через 1 год после операции по сравнению со здоровыми детьми выявлено уменьшение числа лейкоцитов, относительного содержания СD3+, СD4+ лимфоцитов, а также абсолютного числа СD3+, СD19+ клеток. Аналогичным было уменьшение фагоцитарного показателя. Напротив, у большинства обследуемых детей наблюдали повышение уровня ЦИК, содержания IgG. После курса приема Веторона для детей, через 2 года после операции, улучшились показатели клеточного и гуморального иммунитета:
Таблица. Иммунологические показатели у детей в возрасте 3-6 лет после тимэктомии
Иммунологические показатели Группа сравнения (n = 20), M ± m Основная группа (n = 23), M ± m
Лейкоциты (109/л) 8,46 ± 0,26 6,80 ± 0,40
Лимфоциты (%) 60,35 ± 5,80 52,6 ± 3,20
Лимфоциты (109/л) 5,16 ± 4,90 4,80 ± 0,30
СЭ3+ (%) 60,40 ± 1,41 47,10 ± 2,10
СЭ3+ (109/л) 2,83 ± 0,18 2,40 ± 0,10
СЭ4+ (%) 42,49 ± 1,10 38,10 ± 1,10
СЭ8+ (%) 20,00 ± 0,77 19,50 ± 0,98
СЭ19+ (%) 22,51 ± 0,97 22,80 ± 1,90
СЭ19+ (109/л) 1,12 ± 0,07 1,00 ± 0,10
ФП (%) 50,69 ± 1,80 45,90 ± 1,30
ФИ (%) 4,31 ± 0,18 4,20 ± 0,50
1ёА (г/л) 0,72 ± 0,03 1,00 ± 0,18
1ёМ (г/л) 0,86 ± 0,55 1,00 ± 0,08
№(г/л) 8,12 ± 0,30 9,30 ± 0,20
ЦИК (Е/р) 34,44 ± 2,41 51,20 ± 5,10
Примечание. ФП — фагоцитарный показатель; ФИ — фагоцитарный индекс; ЦИК — циркулирующий иммунный комплекс.
повысился по отношению к группе сравнения уровень абсолютного и относительного числа СD3+ лимфоцитов, относительного содержания СD4+, СD19+, фагоцитарного показателя, снизился уровень ЦИК. В группе детей, не принимавших иммуностимулирующие препараты, через 2 года после операции увеличилось число лейкоцитов по сравнению с пациентами основной группы, но снизился уровень СD19+, повысилось содержание ЦИК. Таким образом, несмотря на большой срок после оперативного вмешательства (2 года), показатели клеточного иммунитета ухудшились, что может свидетельствовать о возможном истощении функции тимуса и необходимости проведения иммунокорригирующей терапии таким детям. При сравнении показателей иммунограмм через 1 и 2 года после операции у детей, не получавших иммуностимулирующие препараты, выявлено повышение относительного содержания СD3+, уменьшение уровня ^0, отмечен более высокий уровень ЦИК. Механизмы фармакологического эффек-
та p-каротина в сочетании с витаминами С и Е могут быть связаны с антипролиферативной и проапоптоти-ческой активностью, выявленной in vitro в отношении лимфоцитов, и торможением функциональной активности тромбоцитов, а также оптимизацией перекисного окисления липидов [18, 19].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сведения о функционировании вилочковой железы человека in vivo практически отсутствуют. Представленный материал следует рассматривать в качестве попытки приблизиться к оценке полноценности функционирования тимуса в живом организме. Прием Веторона для детей положительным образом повлиял на изменения иммунного статуса детей, перенесших тимэктомию. Это предполагает наличие иммуномодулирующего эффекта у препарата и позволяет применять его как неспецифическое средство, оказывающее влияние на иммунную систему у детей, в том числе с удаленным тимусом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Дегтярева Е. А. Значение «нехирургических» факторов в улучшении результатов хирургического лечения врожденных пороков сердца. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1996. — 25 с.
2. Mayhall C. G., Labm V. A., Arsler N. Ventriculostomy-related infections A prospective epidemiological study // New Engl. — 1987; 67: 206-209.
3. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Подзолков В. П., Артюхин Е. А. Интервенционное лечение тахикардий у пациентов после операций гемодинамической коррекции врожденных пороков сердца // Вестник аритмологии. — 2010; 60: 29-36.
4. Черкасов Н. С. Клинико-иммунологические и биохимические проявления поражения миокарда при заболеваниях сердца у детей раннего возраста. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1993. — 39 c.
5. Манев В., Григоров М., Пенкова К. и др. Исследование некоторых показателей клеточного иммунитета у детей с ревматическими пороками сердца // Иммунология. — 1991; 2: 52-54.
6. Лукьянова Т. Н., Вишневская С. М., Могилевский Э. Б. и др. Клеточный и гуморальный иммунитет у больных, оперированных по поводу тетрады Фалло // Грудная хирургия. — 1988; 5: 44-46.
7. Нестерова И. В. Принципы проведения иммунореабилитации у детей с вторичными иммунодефицитными состояниями // Вопросы охраны материнства и детства. — 1992; 2: 93-100.
8. Минков И. П., Подгорная Т. Г. Прогнозирование врожденных пороков сердца и сосудов на основе их иммуногенетической характеристики // Кардиология. — 1990; 30 (7): 80-82.
9. Weerkamp F., de Haas E. F. E., Naber B. A. E. et al. Age-related changes in the cellular composition of the thymus in children // J. Allergy Clin. Immunology. — 2005; 115 (4): 834-840.
10. Смолягин А. И., Фроленко А. Л., Донецкова А. Д., Ярилин А. А. Функциональные последствия тимэктомии у детей: численность, субпопуляционный состав лимфоцитов и содержа-
101
ние эксцизионных колец // Иммунология. — 2010; 31 (6): 289-294.
11. Tamer T., Arzu T., Caner A. еt al. How does neonatal thymectomy effect on the immune system // Acta Сardiol. — 2004; 59 (5): 511-513.
12. Brearley S., Gentle T. A., Baynham M. I. et al. Immunodeficiency following neonatal thymectomy in man // Clin. Exp. Immunol. — 1987; 70: 322-327.
13. Wells W. J., Parkman R., Smogorzewska E., Barr M. Neonatal thymectomy: does it effect immune function? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998; 115: 1041-1046.
14. Prelog M., Keller M., Geiger R. et al. Thymectomy in early childhood: significant alterations of the CD4 (+) CD45RA (+) CD62L (+) T cell compartment in later life // Clin. Immunol. — 2009; 130: 123-132.
15. Винницкий Л. И., Миронова Е. В., Бунятян К. А., Инвияева Е. В. Коррекция вторичной иммунной недостаточности как способ профилактики гнойно-септических осложнений после операций с искусственным кровообращением // Анестезиология и реаниматология. — 2000; 5: 46-49.
16. Гусейнов А. З. Иммунотерапия раневой инфекции // Вестн. новых мед. технологий. — 1995; 2 (3-4): 89-92.
17. Утешев Д. Б. Изучение влияния p-каротина на некоторые звенья иммунного воспаления в эксперименте. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Купавна, 1999. — 46 с.
18. Плаксин В. А. Влияние синтетического p-каротина на клинико-иммунологические параметры часто болеющих детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Архангельск, 1998. — 23 с.
19. Даниличева И. В. Сравнительная клинико-иммунологическая характеристика специфической иммунотерапии поллинозов водно-солевыми аллергенами из пыльцы тимофеевки в сочетании с p-каротином и аскорбиновой кислотой. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1997. — 23 с.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 5
