CC BY
9Влияние приверженности к терапии пациентов с пятилетним анамнезом перенесенного инфаркта миокарда на прогноз течения ишемической болезни сердца
В. А. Сафроненко, А. И. Чесникова, А. В. Хрипун; Кафедра внутренних болезней с основами общей физиотерапии №1ГБОУ ВПО «РостГМУ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
Патология системы кровообращения в течение многих лет возглавляет статистику смертности населения как в России, так и во всем мире [1]. Следует отметить, что наибольший вклад как в структуру болезней системы кровообращения, так и в структуру смертности населения вносит, безусловно, ишемическая болезнь сердца (ИБС). Продолжает расти и заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ), при этом пациенты с ИМ в анамнезе составляют одну из наиболее проблемных категорий среди всех больных ИБС. У выживших сохраняется высокий риск повторной сосудистой катастрофы: 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих шести лет переносят второй ИМ [2]. В России ежегодно регистрируется около 860 смертей от ИБС на 10 тысяч населения, и самая распространенная причина — острый инфаркт миокарда (ОИМ) [3]. Именно поэтому одной из важнейших задач на сегодняшний день является разработка эффективных методов вторичной профилактики ИБС и повышения приверженности пациентов к терапии [4].
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 164 пациента с пятилетним анамнезом перенесенного ИМ, 77,9% из них составляли мужчины. Средний возраст больных — 55,23±1,65 лет. Все пациенты, включенные в исследование, в 2005—2006 годах находились на лечении в Областном сосудистом центре ГБУ РО «РОКБ» по поводу ИМ. Анализ архива историй болезней показал, что в 69,6% случаев выявляли первичный ИМ, в 24,4% — повторный ИМ, у 6% пациентов во время стационарного лечения развился рецидивирующий ИМ. В 36,3% случаев регистрировали ИМ без Q-зубца, в 63,7% — крупноочаговый ИМ.
Коронароангиографию выполнили 71,4% пациентов. Реперфузионная терапия проводилась в 72,3% случаев. При этом в 67,5% случаев было выполнено чрезкожное коронарное вмешательство, в 4,8% случаев — системная тромболитическая терапия. Всем пациентам при выписке из стационара была назначена оптимальная медикаментозная терапия, включавшая антиагрегантную терапию, бета-адреноблокаторы, статины и блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) — схема «АВСD». Согласно современным рекомендациям, препараты этих групп способствуют снижению риска развития повторного ИМ и улучшению прогноза у больных, перенесших ИМ [5].
Для анализа течения ИБС и оценки приверженности к терапии была разработана специальная анкета. Отвечая на ее вопросы, пациенты сообщали о факторах риска, сопутствующей патологии, произошедших с ними сердечно-сосудистых событиях в период с 2005—2006 по 2010—2011 годы, а также указывали регулярность приема лекарственных препаратов после перенесенного ИМ и их дозы. К 2010—2011 годам в связи со сменой
места жительства из исследования выбыло 2,4% пациентов. В зависимости от приверженности к терапии все пациенты были разделены на 2 группы. Пациенты, приверженные в течение пяти лет к терапии, включавшей антиагреганты, бета-адреноблокаторы, статины и блокаторы РААС, составили 1-ю группу (п=76; 46,3%). Пациенты, не приверженные к данной терапии, составили 2-ю группу (п=88; 53,7%).
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием программы Statistica 8.0. Описание изучаемых параметров производили путем расчета средних выборочных значений и стандартного отклонения M±SD. При сравнении долей (%) применяли критерий х2 Пирсона. Достоверность различий между группами оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Достоверными считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования показали, что пятилетняя летальность в исследуемой группе составила 22,1%, в том числе в течение первых двух лет после перенесенного ИМ умерли 37,8% пациентов, а наибольшая смертность (62,2%) приходилась на период от трех до пяти лет после ИМ (р=0,036). Следует отметить, что достоверно больший процент смертельных исходов выявлен в группе пациентов, не приверженных к терапии: в 1-й группе — 14,5%, во 2-й группе — 29,5% (р=0,007). Фатальный ИМ явился ведущей причиной смерти (30,8%) в группе пациентов, не приверженных к терапии «АВСD», что на 12,6% больше по сравнению с группой пациентов, регулярно принимавших данную терапию. У 23,1% пациентов, не получавших адекватной медикаментозной терапии, причиной смерти являлся инсульт, в 15,4% случаев — внезапная смерть. Необходимо отметить, что в группе пациентов, приверженных к терапии «АВСD», фатальный инсульт и внезапная сердечная смерть регистрировались в одинаковом количестве случаев (18,2%), что достоверно не отличалось от частоты встречаемости у пациентов, не приверженных к терапии.
Особый интерес вызвал анализ частоты развития повторных сердечно-сосудистых событий в течение пятилетнего наблюдения. Так, было отмечено, что в группе пациентов, не приверженных к терапии, повторный ИМ развивался на 3,1% чаще — по сравнению с группой пациентов, приверженных к терапии «АВСD». Следует отметить, что у пациентов, нерегулярно принимавших комбинированную терапию, в 2/3 случаев развитие повторного ИМ и инсульта заканчивалось летальным исходом, в то время как в группе пациентов, регулярно принимавших данную терапию, фатальный инсульт развивался в 1/3 случаев, а фатальный ИМ — в 1/4 случаев.
гшт j
Кроме того, анализ течения ИБС показал, что в группе пациентов, не приверженных к терапии, к концу исследования достоверно увеличился процент встречаемости пациентов со стабильной стенокардией (на 31,8%), чего не было отмечено в группе пациентов, регулярно принимавших рекомендованные препараты. Данный факт, безусловно, объясняется прогрессированием атеро-склеротического поражения коронарных артерий у больных, нерегулярно принимавших четырехкомпонентную терапию.
Частота развития гемодинамически значимых нарушений ритма за пять лет наблюдения в обеих группах была сопоставима.
Важно отметить, что в течение пяти лет после перенесенного ИМ 12,1% пациентов была проведена ко-ронароангиография и 14,5% пациентов в отдаленном периоде выполнены чрезкожные коронарные вмешательства. Следует подчеркнуть, что достоверной разницы между группами по количеству проведенной коронароангиографии и последующей реваскуляриза-ции выявлено не было.
Большое внимание было уделено динамике встречаемости факторов риска за пятилетний период наблюдения
(табл. 1). Так, отмечено достоверное увеличение (на 19,3%; р=0,003) случаев выявления артериальной гипертензии у пациентов, не приверженных к терапии в течение пяти лет. Согласно патогенетическим механизмам развития АГ, данная ситуация может быть объяснима отсутствием должного медикаментозного влияния на симпато-адреналовую систему и РААС, повышенная активность которых, безусловно, приводит к развитию и прогрессированию АГ.
Заслуживает внимания тот факт, что независимо от приверженности к терапии в обеих группах пациентов к 2010—2011 годам наблюдения гиперхолестеринемия встречалась в 100% случаев (р^0,042, р2=0,012), что может быть обусловлено, с одной стороны, нерегулярным приемом статинов (или полным его отсутствием), а с другой стороны — приемом препаратов в недостаточной терапевтической дозе.
Следует отметить, что к пятому году наблюдения выявлено достоверное прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) в группе пациентов, не приверженных к четырехкомпонентной терапии. Так, увеличилась частота встречаемости ХСН 11А стадии на 21% (р=0,041) и уменьшилась частота выявления
Таблица 1
Сравнительная характеристика пациентов с пятилетним анамнезом перенесенного ИМ в зависимости от приверженности к терапии
Показатели, % 1 группа: приверженные к терапии «АВСО» (п=76) 2 группа: не приверженнь «АВСО» (п=88) е к терапии рз
20052006 гг., % 20102011 гг., % р1 20052006 гг., % 20102011 гг., % р2
Наследственность 60,8 39,2 0,295
СД 17,1 23,7 0,461 12,5 20,46 0,263 0,854
АГ 80,3 90,8 0,065 63,6 82,9* 0,003 0,118
Гиперхолестеринемия 94,7 100* 0,042 93,2 100* 0,012 1,0
Стабильная стенокардия 38,15 50 0,141 40,9 72,7*° 0,000 0,002
ХСН I стадии 23,7 9,2* 0,016 28,4 2,3* 0,000 0,066
ХСН IIA стадии 53,9 67,1 0,097 48,9 69*° 0,041 0,037
ХСН 11Б стадии 13,15 15,8 0,644 13,6 23 0,092 0,129
ХСН III стадии 5,3 7,9 0,512 3,4 7 0,749 0,503
ХСНIФК 10,5 2,6* 0,049 11,4 0 - 0,455
ХСН II ФК 50 64,5 0,071 30,6 13,6*° 0,006 0,042
ХСН III ФК 43,4 50 0,329 38,6 57,9*° 0,010 0,035
ХСН IV ФК 5,3 7,9 0,731 2,3 7 0,147 0,230
Нет ХСН 6,6 - - 7,95 - - 1,0
Нестабильная стенокардия,% 6,6 12,5 0,202
Повторный ИМ, % 10,5 13,64 0,543
Инсульт, % 7,9 9,09 0,784
Гемодинамически значимые нарушения ритма, % 18,4 18,2 0,968
КАГ, % 1,3 2,3 0,627
ЧКВ, % 2,6 4,6 0,515
АКШ, % 2,6 1,14 0,476
Примечание: р1, р2 - достоверность различий внутри группы; * - р1, р2 <0,05; р3 - достоверность различий между группами, ° - р3 <0,05.
№1 (38) • 2014
www.akvarel2002.ru
ХСН I стадии на 26,1% (р=0,000). Кроме того, в данной группе достоверно реже встречались пациенты с ХСН I ФК и II ФК (на 11,4% и 17% соответственно) и чаще — больные с ХСН III ФК (на 19,3%, р=0,010). При анализе течения ХСН в группе пациентов, приверженных к терапии «АВСD», к концу периода наблюдения отмечены лишь достоверное уменьшение количества пациентов с ХСН I стадии в 2,5 раза (р=0,016) и тенденция к увеличению числа пациентов с ХСН НА стадии на 13,2% (р=0,097), а также достоверное уменьшение частоты встречаемости ХСН I ФК в 4 раза (р=0,049) и тенденция к увеличению числа больных с II ФК на 14,5% (р=0,071). По всей вероятности, более выраженное прогресси-рование ХСН у больных, не приверженных к терапии, обусловлено прогрессированием ишемии миокарда, артериальной гипертензии и, как следствие, более выраженными структурно-функциональными изменениями сердца в условиях повышенной активности ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем.
Выводы
По результатам проведенного исследования выявлена низкая приверженность пациентов с пятилетним анамнезом инфаркта миокарда к терапии, включавшей антиагреганты, бета-адреноблокаторы, статины и блокаторы РААС, которая рекомендована для улучшения прогноза (46,3%). В группе пациентов, не приверженных к данной комбинированной терапии, отмечался достоверно более высокий процент летальности,
в том числе в связи с повторным инфарктом миокарда, а также наблюдалось увеличение количества пациентов с артериальной гипертензией, стабильной стенокардией и прогрессированием хронической сердечной недостаточности по сравнению с соответствующими показателями у пациентов, приверженных к терапии в течение пятилетнего периода наблюдения.
Литература
1. Савченко А. П., Руденко Б. А. Клиническая эффективность эндоваскулярных технологий при лечении ишемической болезни сердца // Кардиологический вестник. — 2008. — Т. 3 (XV). — №1. — С. 5—11.
2. Бубнова М. Г. Предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с факторами риска с позиции доказательной медицины // Кардиосоматика. — 2011. — №1. — С. 44—51.
3. Воробьева И. И., Васильева Е. Ю., Шпектр А. В. Оптимальная тактика амбулаторного ведения больных после перенесенного инфаркта миокарда // Креативная кардиология. — 2010. — №2. — С. 40—51.
4. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А. Д. Кэмма, Т. Ф. Лю-шера, П. В. Серриуса; пер. с англ. под ред. Е. В. Шлях-то. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1480 с.
5. Рекомендации Европейского общества кардиологов «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» (пересмотр 2012 г.). — 84 с.
ФУТЛЯР ДЛЯ МЕДКОМПЛЕКТА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ: ФМ-3, ФМ-5, ФМ-7
Материал — кожа искусственная или натуральная; масса 1,8—2,5 кг
ФМ-3 — 450x240x260 мм; ФМ-5 — 350x215x230 мм; ФМ-7 — 380x140x250 мм
СУМКА СПАСАТЕЛЯ-САНИТАРА (САНДРУЖИННИКА): СМ-1, СМ-1м
Материал — водоотталкивающая ткань
СМ-1 — 380x2150x250 мм; СМ-1м — 300x125x200 мм
СУМКА ДЛЯ МЕДКОМПЛЕКТА СРЕДНЕГО И МЛАДШЕГО МЕДПЕРСОНАЛА: СМ-2, СМ-3
Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка; 330x190x190 мм
СМ-2 с планшетами для хирургических инструментов и вкладыш-ампульница на1В гнезд; СМ-3 с ампулярием на 40 гнезд и планшетом для режущих инструментов ' СУМКА ВРАЧА ДЛЯ НАБОРА 1-Й ПОМОЩИ: СМ-4, СМ-5 Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка; 285x100x215 мм СМ-4 — 2 съемных планшета на 28 ампул; СМ-5 — 3 съемных планшета на 45 ампул
' СУМКА ПОД ШТАТИВЫ ДЛЯ ПРОБ КРОВИ И БАКАНАЛИЗОВ: СПШ-1, СПШ-2, СПШ-3, СПШ-4, СЛС
Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка
СПШ-1 — на 80 гнезд, 280x255x150 мм; СПШ-2 — на 30 гнезд, 230x155x175 мм; СПШ-3 — на 120 гнезд, 500x240x200 мм; СПШ-4 — на 80 гнезд, пробирки высокие 290x250x220 мм; СЛС — на 10 гнезд, 150x110x230 мм ' СУМКА ДЛЯ ПЕРЕНОСКИ ЛАБОРАТОРНОГО ИНВЕНТАРЯ: СЛ-1, СЛ-2, СЛ-3 Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка
СЛ-1 со сменным вкладышем, 410x185x280 мм; СЛ-2 — 320x150x300; СЛ-3 с плечевым ремнем, 410x185x320 ' РЮКЗАК СПАСАТЕЛЯ-ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА): РМ-2 с вкладышем, РМ-3 без вкладыша
Материал — водоотталкивающая ткань, 370x250x470 мм
' ФУТЛЯР-УКЛАДКА ДЛЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: УМСП-01-Пм, УМСП-01-П, УМСП-01-Пм/2, УМСП-01-М
Материал — высокопрочный хладо- и теплостойкий пищевой пластик
УМСП-01-Пм — 440x252x330 мм; УМСП-01-П — 520x310x390 мм; УМСП-01-Пм/2 — 440x252x340 мм УМСП-01-М — материал — алюминиевый сплав, масса 3,9 кг, 441x220x295 мм АМПУЛЯРИЙ: АМ-72 (на 72 ампулы); АМ-120 (на 120 ампул) Материал — водоотталкивающая ткань, 215x155x75 мм; 330x130x70 мм ПАПКА-УКЛАДКА: ПУ-х (для хирурга), ПУ-в (для врача), ПУ-мс (для медсестры) Материал — водоотталкивающая ткань
ПУ-х — 235x125x40 мм; ПУв — 255x185x50 мм; ПУ-мс — 235x125x40 мм
' СУМКА ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) СВ, СУМКА ВЫЕЗДНОГО ВРАЧА СВВ, СУМКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ СВОП
Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка
СВ — 420x190x230 мм; СВВ — 430x215x250 мм; СВ0П6 — 440x205x220 мм и СВОПм — 375x205x205 мм ' СУМКА ДЛЯ ПРОЧЕГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБОРА СЛ-4 — 410х185х320 мм
ООО «ФЛАКС», 105118, г. Москва, ул. Буракова, 27, кор. 1, тел.: (495) 984-79-75, 662-92-09, www.flaksmed.ru
