CC BY
17
Новый метод лечения резистентной артериальной гипертензии посредством симпатической денервации почечных артерий
В. Л. Коробка, А. В. Хрипун, М. В. Малеванный, Я. В. Куликовских, Д. В. Лавник, Е. П. Фоменко, В. В. Чистякова; ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются первой причиной смертности российского населения — 56,8% всех смертей. В Указе Президента РФ от 07.05.12 №598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» среди прочих содержится поручение снизить смертность от болезней системы кровообращения до 649,4 случая на 100 тысяч населения к 2018 году (по данным Росстата, в 2010 году данный показатель составил 805,9 случая на 100 тысяч человек). Важность проблемы борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями подтверждается тем, что снижение смертности от болезней системы кровообращения является одним из целевых индикаторов развития здравоохранения до 2020 года. Актуальность проблем, связанных с современным состоянием медицинской помощи больным с заболеванием органов кровообращения, обусловлена сохраняющейся устойчивой тенденцией высоких показателей заболеваемости и смертности населения.
Артериальная гипертензия является одним из главных факторов риска, определяющим прогноз заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в мире и нашей стране [1—4]. По результатам исследования Global Burden Disease 2000 Study, в 2000 году артериальная гипертензия стала причиной смерти 7,6 миллиона человек и причиной потери трудоспособности у 92 миллионов человек [5]. По прогнозам, при сохранении имеющейся тенденции роста количества больных с неконтролируемой артериальной гипертензией их число к 2025 г. может увеличиться до 1,56 миллиарда человек [6].
В настоящее время доказана связь между величиной артериального давления (АД) и поражением органов-мишеней, развитием сопутствующих патологий и осложнений [7, 8]. В эру доказательной медицины не вызывает сомнений необходимость достижения у пациента целевого уровня АД, который определяется индивидуально с учетом риска развития cердечно-сосудистых осложнений [9, 10].
Однако, несмотря на все достижения медикаментозной терапии в лечении артериальной гипертензии, достичь целевых показателей АД удается только у 25—40% больных. В развитых странах число пациентов с нормальным уровнем давления, как правило, не превышает трети всех больных, принимающих антигипертензивную терапию. В России, по данным Министерства здравоохранения РФ, этот показатель составляет 8,3% для мужчин и 13,4% — для женщин [1]. Многие годы единственным способом нормализовать АД у больных с истинной резистентной артериальной гипертензией было назначение полифармакотерапии с одновременным использованием 4—6 и более препаратов. Однако такая тактика лечения нередко приводила к развитию серьезных побочных эффектов.
Принимая во внимание распространенность артериальной гипертензии, невысокую эффективность медикаментозного лечения по достижению целевых значений АД, а также тот факт, что повышение уровня АД на каждые 20 мм рт. ст. для систолического АД
Рис. 1. Селективная ангиография правой почечной артерии до проведения денервации.
или на 10 мм рт. ст. для диастолического АД увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в два раза [11], очень важным и актуальным является поиск новых, более эффективных и безопасных способов лечения артериальной гипертензии.
Успехи инновационных малоинвазивных высокотехнологичных рентгенэндоваскулярных методов в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний широко признаны и активно применяются во всем мире. В последние годы в клиническую практику активно внедряется рентгенэдоваскулярное лечение резистентной артериальной гипертензии посредством целенаправленного локального физического воздействия на структуры симпатической нервной системы почек, которая играет одну из ключевых ролей в формировании артериальной гипертензии и поддержании ее резистентности. Данная процедура называется «симпатическая денервация почечных артерий» и проводится в рентгеноперационной. Рентгенэдоваскулярный хирург под местной анестезией осуществляет пункцию бедренной артерии, затем с помощью специального аблационного катетера, который под рентген-контролем устанавливается в почечные артерии, проводит кратковременные точечные нагревания (радиочастотная аблация) в различных местах стенки почечной артерии (рис. 1 —3). При этом термическом воздействии происходит разрушение нервных сплетений, проходящих в толще стенки почечных артерий. По окончании аблации катетер удаляется, а место пункции бедренной артерии закрывается специальным устройством. Продолжительность данной процедуры занимает от 30 до 40 минут.
Первые клинические исследования продемонстрировали снижение симпатической активности после радиочастотной аблации почечных артерий. Радиочастотная
симпатическая денервация почек способствовала прогрессирующему и стабильному снижению системного АД — от 161/107 мм рт. ст. до 141/90 мм рт. ст. через 1 месяц и до 127/81 мм рт. ст. через год после выполнения вмешательства [12]. Результаты, полученные в многоцентровых исследованиях Symplicity HTN-1 и рандомизированном сравнительном исследовании Symplicity HTN-2, превзошли ожидания врачей, продемонстрировав высокую антигипертензивную эффективность метода: АД после процедуры снижалось на 20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/14, 32/14 и 24/19 мм рт. ст. через 1, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев соответственно. Эффект от денервации оказался результативнее применения многих суммарных комбинаций фармакологических препаратов.
Более того, эффект симпатической денервации почечных артерий не ограничивается только снижением АД. У процедуры много других перспективных направлений, которые находятся в настоящее время на этапе изучения. В ходе клинических исследований оказалось, что прерывание почечных афферентных импульсов оказывает положительный эффект в отношении не только снижения АД, но и течения других патофизиологических процессов, вызванных хронической симпатической гиперактивностью. Например, было отмечено уменьшение гипертрофии левого желудочка и снижение симпатически обусловленной инсулинорезистентности после де-нервации, что, в свою очередь, приводит к снижению вероятности манифестации таких сердечнососудистых осложнений, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и сахарный диабет.
В настоящее время продолжается набор пациентов в проспективный мультицентровой глобальный регистр ренальной денервации Symplicity, в который планируют включить 5000 человек. В рамках протокола будет изучено влияние ренальной денервации не только на АД, но и на течение таких заболеваний, как сахарный диабет, ХСН, хроническая болезнь почек, синдром обструк-тивного апноэ во сне.
Необходимо подчеркнуть, что ренальная денервация не позволяет полностью отказаться от антигипертензив-ных препаратов, но на фоне их приема можно достичь целевого АД, иногда удается уменьшить количество или дозы препаратов. Эффект процедуры нарастает с течением времени и становится максимальным через 6 месяцев после вмешательства. Согласно имеющимся данным, эффект денервации сохраняется по меньшей мере на протяжении трех лет.
В 2014 году впервые в Ростовской области процедура симпатической денервации почечных артерий была внедрена в клиническую практику Областного сосудистого центра ГБУ РО «РОКБ». К ноябрю 2014 года процедура проведена уже 10 пациентам. Возраст пациентов варьировал в диапазоне 54—67 лет, 60% из них были женщины. Все пациенты в течение длительного времени страдали резистентной артериальной гипертензией с систолическим АД выше 180 мм рт. ст. Резистентной считали такую артериальную гипертензию, при длительном лечении которой посредством одновременного назначения трех и более антигипертензивных лекарственных препаратов различных классов, включая диуретики, не удавалось достичь целевого АД 140/90 мм рт. ст. и менее. При этом все лекарственные препараты принимались пациентами длительно и в оптимальных терапевтических дозах. Также до вмешательства все пациенты были обследованы на выявление возможных причин повышения АД. У всех пациентов под местной
№1 (42) • 2015 МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
Рис. 2. Селективная ангиография правой почечной артерии в момент позиционирования аблационного катетера для проведения денервации.
Фр 7" ЛП +
■ 7Е7ЗД
НМ
1ЛФЧ1 ФВ
■Г>А Г О ъ - : «I
Н1
^ ■¡111*7 1(Т
УЛ 5-1I
Рис. 3. Селективная ангиография правой почечной артерии после проведения денервации. Отсутствуют какие-либо структурные изменения почечной артерии после денервации с сохранением физиологичного кровотока.
анестезией была выполнена билатеральная радиочастотная аблация почечных артерий. В интра- и послепро-цедуральном периоде каких-либо осложнений не наблюдалось. После процедуры у всех пациентов отмечается тенденция к снижению АД.
Заключение
Лечение больных с резистентной артериальной гипер-тензией является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины в целом, и кардиологии в частности. В настоящее время медикаментозная терапия артериальной гипертензии имеет ограниченные возможности, чтобы кардинально изменить тактику ведения данных пациентов. Внедрение инновационных методов лечения, таких как радиочастотная симпатическая денервация почечных артерий, позволит улучшить результаты лечения больных с резистентной артериальной
гипертензией и тем самым снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В перспективе процедура денервации позволит оказывать помощь пациентам с такими состояниями, как сахарный диабет, ХСН, хроническая болезнь почек, синдром обструктивного апноэ во сне и др., на что мировое медицинское сообщество возлагает большие надежды.
Литература
1. Тимофеева Т. Н., Деев А. Д., Шальнова С. А. и др. Аналитическая справка об эпидемиологической ситуации по АГ в 2008 году и ее динамике с 2003 по 2008 год по трем проведенным мониторингам // Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - М., 2009. - С. 3.
2. Рипп Т. М., Мордовин В. Ф., Пекарский С. Е. и др. Симпатическая денервация почечных артерий для лечения резистентной гипертензии, ультразвуковой контроль безопасности метода // Артериальная гипертензия. -2013. - Т. 19. - №2.
3. Stokes J., Kannel W., Wolf P. et al. Blood pressure as risk factor for cardiovascular disease. The Framingham Study — 30 years of follow-up // Hypertension. — 1989. — Vol. 13 (Suppl. 1). - Р. 13-18.
4. Шальнова С. А., Деев А. Д., Оганов Р. Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваск. тер. и профилакт. - 2005. - Т. 4. - №1. - С. 4-9.
5. Lawes C. M., Vander Hoorn S., Rodgers A. International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-
related disease 2001 // Lancet. - 2008. - Vol. 371. -№9623. - P. 1513-1518.
6. Kearney P. M., Whelton M., Reynolds K. at al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data // Lancet. -2005. - Vol. 365. - №9455. - P. 217-223.
7. Erdine S., Ari O., Zanchetti A. et al. ESH-ESC guidelines for the management of hypertension // Herz. - 2006. -Vol. 31. - №4. - P. 331-338.
8. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. at al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // Hypertension. - 2009. - Vol. 27. - №11. - P. 2121-2158.
9. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Hypertension. - 2007. - Vol. 25. -№6. - P. 1105-1187.
10. Cuspidi C., Sala C., Negri F. et al. Prevalence of left ventricular hypertrophy in hypertension: an updated review of echocardiography studies // Hum. Hypertens. - 2012. -Vol. 26. - №6. - P. 343-349.
11. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Agespecific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. - 2002. - Vol. 360. -№9349. - P. 1903-1913.
12. Schlaich M. P., Sobotka P. A., Krum H. et al. Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension // Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361. - №9. - P. 932-934.
ФУТЛЯР ДЛЯ МЕДКОМПЛЕКТА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ: ФМ-3, ФМ-5, ФМ-7
Материал — кожа искусственная или натуральная; масса 1,8—2,5 кг
ФМ-3 — 450x240x260 мм; ФМ-5 — 360x215x230 мм; ФМ-7 — 380x140x250 мм
СУМКА СПАСАТЕЛЯ-САНИТАРА (САНДРУЖИННИКА): СМ-1, СМ-1м
Материал — водоотталкивающая ткань
СМ-1 — 380x2160x260 мм; СМ-1м — 300x125x200 мм
СУМКА ДЛЯ МЕДКОМПЛЕКТА СРЕДНЕГО И МЛАДШЕГО МЕДПЕРСОНАЛА: СМ-2, СМ-3 Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка; 330x190x190 мм
СМ-2 с планшетами для хирургических инструментов и вкладыш-ампульница на 16 гнезд; СМ-3 с ампулярием на 40 гнезд и планшетом для режущих инструментов ' СУМКА ВРАЧА ДЛЯ НАБОРА 1-Й ПОМОЩИ: СМ-4, СМ-5 Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка; 285x100x215 мм СМ-4 — 2 съемных планшета на 28 ампул; СМ-5 — 3 съемных планшета на 45 ампул
' СУМКА ПОД ШТАТИВЫ ДЛЯ ПРОБ КРОВИ И БАКАНАЛИЗОВ: СПШ-1, СПШ-2, СПШ-3, СПШ-4, СЛС Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка
СПШ-1 — на 80 гнезд, 280x255x150 мм; СПШ-2 — на 30 гнезд, 230x155x175 мм; СПШ-3 — на 120 гнезд, 500x240x200 мм; СПШ-4 — на 80 гнезд, пробирки высокие 290x260x220 мм; СЛС — на 10 гнезд, 160x110x230 мм ' СУМКА ДЛЯ ПЕРЕНОСКИ ЛАБОРАТОРНОГО ИНВЕНТАРЯ: СЛ-1, СЛ-2, СЛ-3 Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка
СЛ-1 со сменным вкладышем, 410x185x280 мм; СЛ-2 — 320х150ж300; СЛ-3 с плечевым ремнем, 410х185х320 ' РЮКЗАК СПАСАТЕЛЯ-ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА): РМ-2 с вкладышем, РМ-3 без вкладыша Материал — водоотталкивающая ткань, 370x250x470 мм
' ФУТЛЯР-УКЛАДКА ДЛЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: УМСП-01-Пм, УМСП-01-П, УМСП-01-Пм/2, УМСП-01-М
Материал — высокопрочный хладо- и теплостойкий пищевой пластик
УМСП-01-Пм — 440x252x330 мм; УМСП-01-П — 520x310x390 мм; УМСП-01-Пм/2 — 440х252х340 мм УМСП-01-М — материал — алюминиевый сплав, масса 3,9 кг, 441x220x295 мм АМПУЛЯРИЙ: АМ-72 (на 72 ампулы); АМ-120 (на 120 ампул) Материал — водоотталкивающая ткань, 215х155х75 мм; 330х130х70 мм ПАПКА-УКЛАДКА: ПУ-х (для хирурга), ПУ-в (для врача), ПУ-мс (для медсестры) Материал — водоотталкивающая ткань
ПУ-х — 235x125x40 мм; ПУв — 255x185x60 мм; ПУ-мс — 235х125х40 мм
' СУМКА ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) СВ, СУМКА ВЫЕЗДНОГО ВРАЧА СВВ, СУМКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ СВОП
Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка
СВ — 420х190х230 мм; СВВ — 430х215х260 мм; СВОПб — 440х205х220 мм и СВОПм — 375х205х205 мм ' СУМКА ДЛЯ ПРОЧЕГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБОРА СЛ-4 — 410х185х320 мм
ООО «ФЛАКС», 105118, г. Москва, ул. Буракова, 27, кор. 1, тел.: (495) 984-79-75, 662-92-09, www.flaksmed.ru
