CC BY
22
ВЛИЯНИЕ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»
И НАЦИОНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ НА РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВИЗУАЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
А.В. Важенин, Е.А. Журавлев, А.С. Доможирова, С.А. Михайлова, Д.А. Важенина, И.А. Важенин
ГЛПУ Челябинский окружной клинический онкологический диспансер
Клиническая база ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий
Проблемная научно-исследовательская лаборатория ЮЦНЦ РАМН
«Радиационная онкология», г.Челябинск
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Важенин Андрей Владимирович,
д-р мед. наук, профессор, член-кор. РАМН, главный врач ЧОКОД, 454087, Россия, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42, тел. 8 (351) 232-78-77, e-mail: [email protected]
В работе проводится оценка результатов маммографического скрининга, выполняемого в рамках ПНП «Здоровье», и его влияние на факторы, определяющие здоровье населения. Проведено ретроспективное исследование первичных, больных. РМЖ до и после начала работы ПНП «Здоровье». Полученные данные свидетельствуют об увеличении выявляемости ранних, стадий и «минимального» РМЖ после внедрения программ диспансеризации в рамках ПНП «Здоровье». Показано, что при оценке эффективности скрининговых мероприятий в РФ нельзя напрямую экстраполировать результаты исследований эффективности, проведенные в зарубежных, странах. В связи с большим потенциалом изменения немедицинских, факторов заболеваемости подобные программы скрининга в РФ в большей степени повлияют на улучшение здоровья, чем это произойдет в странах ЕС.
Ключевые слова: приоритетный национальный проект «Здоровье», скрининг, рак молочной железы.
INFLUENCE OF THE PRIORITY OF THE NATIONAL PROJECT «ZDOROVIE» AND NATIONAL ONCOLOGICAL PROGRAM ON
EARLY MALIGNANT NEOPLASMS DETECTION OF VISUAL BODY SITES
A.V. Vazhenin, A.S. Domozhirova, S.A. Mikhailova, E.A. Zhuravlev, D.A.Vazhenina, I.A. Vazhenin
Chelyabinsk Regional Clinical Oncology Dispensary Ural Russian Scientific Center of Roentgen radiology Southern-Ural Scientific Center, RAMS Chelyabinsk State Medical Academy
This work implements an evaluation of the results of mammographic screening, conducted in terms of the priority national project (PNP) "Zdorovie", and its influence on the public health detecting factors. A retrospective study of newly-admitted patients with breast cancer before and after launching the PNP "Zdorovie" was carried out. The finding indicates an increase in early stage and minimal breast cancer detection after introducing dispensary programs in terms of PNP "Zdorovie". The research showed that the performance evaluation of screening campaigns in the Russian Federation cannot be extrapolated from
the results of performance evaluation, conducted in foreign countries. In consideration of high change potential of non-medical morbidity factors, such screening campaigns can contribute to the public health improvement more than in the EU countries.
The key words: priority national project "Zdorovie", screening, breast cancer.
В структуре смертности населения России злокачественные новообразования (ЗНО) занимают второе место (13,8%) после болезней сердечнососудистой системы (57,1%), опередив травмы и отравления (11,8%). Онкологические заболевания в России характеризуются высокой долей смертей в течение 1 года после установления диагноза (рак легкого - 56%, рак желудка - 55%) и высокими показателями запущенности. Так, рак молочной железы (РМЖ) (визуальная локализация) выявляется в III и IV стадиях в 36,5%, что свидетельствует о низкой ранней выявляемости этих заболеваний [8].
При этом опухоли визуальных локализаций наиболее доступны раннему выявлению. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ №135 от 19 апреля 1999 года, к ЗНО визуальных локализаций относятся опухоли нижней губы, кожи, полости рта, щитовидной железы, молочной железы, шейки матки, прямой кишки [1,6].
РМЖ является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Реальные успехи в лечении и снижении смертности от РМЖ определяет доля первой стадии заболевания, поэтому основные усилия должны быть направлены на разработку и оптимизацию форм и методов ранней диагностики РМЖ. Так, за последние 10-15 лет отмечается снижение смертности от РМЖ в странах, где внедрены общенациональные программы маммографического скрининга [3,4,8].
С 2006 года в России в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» (ПНП «Здоровье») были повсеместно внедрены программы дополнительной диспансеризации населения и углубленных медицинских осмотров, включающие обязательную маммографию обследуемых женщин. В рамках пНп «Здоровье» в 2009 году была запущена Национальная онкологическая программа. За весь период с 2000 по 2009 гг. количество маммографических аппаратов в Челябинской области увеличилось в два раза. Количество проведенных с профилактической целью маммограм по сравнению с периодом 2000-2002 гг. увеличилось в три раза.
Целью настоящего исследования явилась оценка результатов маммографического скрининга, выполняемого в рамках ПНП «Здоровье», и его влияние на факторы, в большей степени определяющие здоровье населения - образ жизни и социально-
ÜJÜCÜ
зсоса
2ÜÜQÜ
экономическое положение системы здравоохранения и населения.
Оценка результатов скрининга на РМЖ осуществлялась путем сравнения по удельному весу различных стадий рака, контингентов больных с опухолями молочных желез, впервые выявленных в Челябинской области, поступающих для оперативного лечения в стационары ГЛПУ Челябинский областной клинический онкологический диспансер (ГЛПУ ЧОКОД) и клинику ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава). Среди пациенток клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава также оценивалась доля больных с «минимальным» раком. Термин «минимальный рак» был предложен Н^аПадег (1971) с целью стандартизации и сравнимости результатов скрининга в различных центрах, под которым подразумеваются опухоли размером 1 см и менее. Для сравнения были взяты два 3-летних временных «среза» - до и после внедрения ПНП «Здоровье»: период с 2000-2002 гг. и с 2007-2009 гг.
Материал исследования составил банк данных о пациентках, прошедших лечение в ГЛПУ ЧОКОД и клинике ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава за 2000-2002 и 2007-2009 гг. Данные об оснащенности маммографическими аппаратами и количестве проведенных маммографических исследований были получены из Формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» за период с 2000 по 2009 гг. по Челябинской области.
На рис. 1 показана динамика оснащенности маммографами и увеличение количества проведенных маммографий в Челябинской области. Количество маммографов с 2006 по 2009 годы увеличилось
гооо
Mill
iOK
¿001
¿ас*
EMS
?«i7
reo?
( ктичаскоР wwj
- 190 1ППВ Pi
Рис. 1. Количество маммографических исследований и маммографов с 2000 по 2009 гг. в Челябинской области в абсолютных числах
в два раза (16,5 на 1 млн. населения, в среднем по РФ эта цифра составляет 3,7). Количество маммог-рамм, проведенных с профилактической целью, с 2006 года увеличилось в 12 раз [3].
За период с 2000 по 2002 гг. было пролечено 1044 женщины с диагнозом рак молочной железы. Распределение РМЖ по стадиям было следующее: I стадия - 122 случая (12%), I-II стадия (суммарно) - 572 (55%), «минимальный» РМЖ был выявлен в 8 случаях (0,8%).
За период с 2007-2009 гг. в двух клиниках было пролечено 1507 пациенток. Распределение по стадиям было следующим: I стадия - 262 (17%), I и II ст. (суммарно) - 983 (65%), «минимальный» рак молочной железы был выявлен в 36 случаях (2,4%).
Сравнивая полученные результаты, можно сказать, что по сравнению с первым периодом произошло увеличение пролеченных больных РМЖ на 44%. Это связано с повышением общей заболеваемости РМЖ, т.к. вследствие раннего обнаружения в 1-м раунде скрининга «концентрируются» многие случаи РМЖ из будущих лет.
На рис. 2 показан сравнительный анализ удельного веса больных РМЖ по стадиям. Удельный вес пациенток с I стадией увеличился с 12 до 17%, I-II стадии - с 55 до 65%, доля «минимального» РМЖ увеличилась с 0,8 до 2,4%.
Рис. 2. Изменение удельного веса больных с I-II стадиями РМЖ за периоды 2000-2002 и 2007-2009 гг., (в %)
Таким образом, мероприятия в рамках ПНП «Здоровье» в Челябинской области привели к увеличению выявляемости М! стадий и «минимального» РМЖ. Доля I стадии увеличилась на 5%, I-!! стадий (суммарно) - на 10%, доля выявленного «минимального» рака увеличилась в 3 раза.
В то же время, по данным других авторов и исследований, в том числе зарубежных, эффективность рутинного маммографического скрининга пациенток в возрасте от 40 до 49 лет является сомнительной. В США в 2009 году Агентство по исследованиям в области здравоохранения и качества жизни (AHRQ) выпустило клинические рекомендации,
в которых выступает против рутинного скрининга на РМЖ женщин в возрасте от 40 до 49 лет. Основой для таких заявлений послужил систематический обзор 8 открытых рандомизированных исследований, проведенных в период с 1986 по 2006 гг.
Для оценки влияния ПНП «Здоровье» на здоровье населения и применимости результатов зарубежных исследований необходимо дать характеристику двум важным факторам здоровья населения в РФ: образу жизни граждан и социально-экономическому состоянию системы здравоохранения. Воздействие образа жизни на здоровье в 2-2,5 раза выше, чем влияние других факторов. Так, около 40% случаев заболеваний ЗНО можно предотвратить путем модификации образа жизни населения и снижения влияния факторов риска. Существует прямо пропорциональная зависимость ожидаемой продолжительности жизни и общего коэффициента смертности от подушевых государственных расходов на здравоохранение в диапазоне от 0 до 22 500 рублей в год (в РФ в 2007 году в среднем эта цифра составила 8 655 рублей в год).
По данным литературы, для 20% населения РФ затруднительно обращаться за медицинской помощью по финансовым причинам. При минимальных финансовых нормативах (ниже, чем в развитых странах в 2,5 раза) Программы государственных гарантий более чем в 65% субъектов РФ не были исполнены. Увеличение размеров личных расходов населения сопровождается сокращением обращений за медицинской помощью. Этот международный опыт подтверждается результатами социологических исследований,проведенных Фондом общественного мнения. Половина наших сограждан (52%) предпочитают лечиться самостоятельно, обращаясь за медицинской помощью лишь в самом крайнем случае («было настолько плохо, что нужна была срочная помощь»), В Челябинской области 70% опрошенных заявили, что в последний месяц при наличии проблем со здоровьем они прибегали к самолечению. При этом 72% опрошенных готовы пройти диспансеризацию по месту работы [7].
Большое значение имеет политика государства в области разделения ответственности между государством, работодателем и населением. Так, в Германии, если пациенты своевременно проходят консультации и обследования по поводу РМЖ, толстого кишечника и шейки матки, то их личные доплаты в программы ОМС могут быть сокращены на 20%.
В конечном итоге, и финансовое обеспечение системы здравоохранения, и влияние общественного здравоохранения на образ жизни граждан оценивается за рубежом в рамках национальной политики по управлению качеством медицинской помощи (КМП). В РФ в федеральных законах отсутствуют указания о ежегодной публикации отчета деятельности системы здравоохранения с учетом
анализа удовлетворенности пациентов, нет единой Концепции управления КМП. По большинству показателей, используемых при оценке зарубежных систем здравоохранения, РФ отстает от стран ЕС и США, а некоторые показатели вообще не рассчитываются. Таким образом, в РФ по сравнению со странами ЕС и США, значительно ниже как уровень финансирования здравоохранения, так и контроль качества оказания медицинских услуг. Поведение населения, с одной стороны, определяется недостатком финансирования здравоохранения и критическим уровнем личных расходов на здоровье, с другой стороны - отсутствием сбалансированного разделения ответственности за здоровье между государством, работодателем и гражданами.
Вышеперечисленные факты позволяют по-иному взглянуть на исследования некоторых авторов, которые дают пессимистичную оценку эффективности маммографического скрининга. ПНП «Здоровье» является тем директивным мероприятием, которое снижает действие фактора низкой доступности медицинской помощи и нежелания граждан заниматься своим здоровьем. В РФ смертность от РМЖ увеличивается (в ЕС снижается) и превышает средний показатель в ЕС. В 35 регионах России одногодичная летальность превышает запущенность более чем на 10%. Таким образом, даже если обсуждать воздействие на здоровье граждан только прямого эффекта маммографического скрининга с целью выявления РМЖ на ранних стадиях, следует иметь в виду, что в странах с развитой рыночной экономикой дополнительная диспансеризация в виде скрининга на РМЖ может не иметь такого эффекта по сравнению со странами, где есть резервы роста в этом направлении. Подобные программы скрининга в РФ в боль-
шей степени повлияют на улучшение здоровья, чем это произойдет в странах ЕС [2,3,5].
Таким образом, ПНП «Здоровье» и Национальная онкологическая программа в существующих социально-экономических условиях развития системы здравоохранения способствуют раннему выявлению злокачественных новообразований визуальных локализаций.
Список литературы
1. Семиглазов В.Ф. Нургазиев К.Ш., Арзуманов А.С. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика). - Алматы, 2001.
2. Семиглазов В.Ф. Семиглазов В.В., Клецель А.Е. Инвазивные и неинвазивные опухоли молочной железы. - СПб., 2005. - С. 349.
3. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы. Профилактика, выявление, лечение. - СПб., 1992. - С. 80-144.
4. Тесленко В.Р., Журавлев А.Л., Гуревич М.А. Здоровье населения города Челябинска в ходе реализации ПНП "Здоровье". - Челябинск, 2009. -С. 20-21.
5. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение Россиии. Что надо делать? Научное обоснование "Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года". - М., 2010.
6. Чиссов В.И., Старинский В.В., Мамонтов А.С. Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения РФ. - М., 2009. - С. 20.
7. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 году. - М., 2010. - С. 10
8. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность). - М., 2010. - С. 130.
