CC BY
24
Original data
УДК 616.379-008.64-06
ВЛИЯНИЕ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Н. В. Ворохобина1, Т. А. Зеленина1, Н. Р. Белеванцева1, А. Б. Земляной2, А. А. Зеленин3 ТОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава 2Институт хирургии им. А. В. Вишневского Российской академии медицинских наук, 3Московский государственный технический университет гражданской авиации, Россия
THE INFLUENCE OF CHRONIC DIABETIC COMPLICATIONS ON WOUNDS PROCESS IN PATIENTS WITH SUPPURATIVE FORMS OF DIABETIC FOOT
N. V. Vorokhobina1, T. A. Zelenina1, N. R. Belevantseva1, A. B. Zemlyanoy2, A. A. Zelenin3
1St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, institute of surgery named after A. V. Vishnevskiy of Russian Academy of Medical Science,
3Moscow State Technical University of Civil Aviation, Russia
© Коллектив авторов, 2011 г.
Обследовано и пролечено 102 амбулаторных больных с ранами после оперативного лечения по поводу гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Оценены сроки заживления послеоперационных ран и факторы, влияющие на них. Помимо местных факторов, выраженная сенсомоторная и автономная нейропатия увеличивали риск инфицирования в 1,5 раза и ухудшали прогноз заживления. Профилактика, своевременное выявление и лечение поздних осложнений сахарного диабета позволяют снизить риск развития синдрома диабетической стопы и улучшить прогноз лечения.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, полинейропатия, раневой процесс.
We had investigated and treated 102 out-patients with diabetic foot tissue loss and postoperative unclosed wounds. The time of wound healing and influenced factors were found. Apart from local factors, severe sensor-motor neuropathy and autonomic neuropathy increased risk of infection and delayed of wound healing. Prevention, early diagnosis and treatment of chronic diabetic complications allow decreasing risk of diabetic foot tissue loss and improving wound healing.
Keywords: diabetic foot tissue loss, diabetic neuropathy, wound process.
Введение. Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний. В мире насчитывается более 285 млн больных СД, и по самым оптимистичным прогнозам это число должно удвоиться к 2030 году [1, 2].
Наряду с этим растет и количество поздних осложнений СД. Наиболее распространенным осложнением СД, приводящим к ранней инвали-дизации и смертности этих больных, является синдром диабетической стопы (СДС), а наиболее тяжелым его исходом — ампутация нижних конечностей [3]. С проблемами этих больных нередко приходится сталкиваться врачам поликлиник и врачам общей практики. Язвы стоп встречаются у 5-15% больных СД [4]. Присоединение инфекции приводит к развитию гнойно-некротического процесса, который более чем в 70% слу-
чаев заканчивается ампутацией нижней конечности. Особенно высок риск ампутации у пациентов, уже перенесших оперативное лечение СДС [5, 6]. Вместе с тем, в половине случаев повторных ампутаций они выполняются в связи с рецидивом инфекции на месте открытых ран после ранее проведенных операций [6].
Известно, что больные СД и полинейропатией имеют риск инфицирования послеоперационных ран в 5 раз больше, чем больные СД без нейропа-тии, а способствуют инфицированию ран снижение (вследствие полинейропатии), местного иммунитета и местной реакции на повреждение [7, 8].
В данном исследовании мы оценили влияние поздних осложнений СД (сенсомоторной и автономной полинейропатии) на течение раневого процесса, прогноз и скорость заживления ран
Оригинальное научное исследование
у больных с гнойно-некротическими формами СДС после оперативного лечения, разработали рекомендации для улучшения результатов лечения этой категории больных.
Материалы и методы. За период с октября 2009 по ноябрь 2010 гг. обследовано и пролечено 102 амбулаторных больных СД 2-го типа, с ранами после различных оперативных вмешательств на уровне стопы по поводу гнойно-некротических осложнений СДС. Работа выполнена на базе ГУЗ городская больница № 14 (Санкт-Петербург).
Во всех случаях было выполнено комплексное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование для выявления тяжести СД, наличия и выраженности его поздних осложнений и сопутствующих заболеваний. В первую очередь оценивали поражение нижних конечностей. Выраженность дистальной диабетической сен-сомоторной нейропатии определяли на основании клинико-неврологического осмотра с применением шкалы нейропатической дисфункции [9]. Состояние макрососудистого русла оценивали пальпацией артерий нижних конечностей, а также по данным УЗДГ и величины лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). В исследование вошли только больные без сосудистых нарушений, приводящих к критической ишемии нижних конечностей (ЛПИ > 0,5; стеноз артерий голени и стопы < 50%) [10].
Поражение вегетативной нервной системы определяли на основании кардиоваскулярных тестов Ewing et al. (соотношение интервалов RR на выдохе и вдохе во время глубокого дыхания, соотношение максимального и минимального 30 : 15 интервалов RR, а также динамика АД во время ортостатической пробы, проба Вальсаль-вы, проба с динамометром). Спонтанный артериальный барорефлекс рассчитывали кросс-корреляционным методом [11].
Оценивали площадь поверхности раны, глубину вовлечения тканей, наличие инфекции (клинически и микробиологически). Все пациенты получали стандартное лечение согласно международным рекомендациям для больных с СДС [12].
Срок заживления послеоперационной раны определяли как время от обращения в центр за амбулаторной специализированной помощью до полного заживления раны.
Статистическая обработка результатов проведена с использованием прикладной программы Statistica 8.0 в среде Windows с применением непараметрических методов, критерия Манн— Уитни для несвязанных пар наблюдений, Вил-коксона для связанных пар наблюдений, корреляционного анализа, регрессионного анализа,
метода построения классификационных деревьев. Результаты представлены в виде средней и стандартной ошибки среднего (М ± т). Статистически значимыми были различия р < 0,05, доверительный интервал (ДИ) взят с вероятностью 0,95.
Результаты и их обсуждение. Возраст пациентов составил 58,6 ± 1,06 лет, соотношение мужчин и женщин — 56/46. Длительность СД была 11,5 ± 1,02 лет. Ампутации на уровне стопы выполнены у 52 больных, у 50 проведена хирургическая обработка гнойного очага.
Исходная площадь раневой поверхности была 13,8 ± 1,80 см2 (от 0,05 до 78,54 см2). Срок заживления ран значительно различался, и составил 12,7 ± 1,55 недель. К 12 неделям зажило 58 ран (56,9%; 95% ДИ 47-67%), к 24 неделям — 75 (73,5%; 95% ДИ 70-78%), к 48 неделям — 88 (86,3%; 95% ДИ 84-88%). У двух больных раны зажили после некросеквестрэктомии, одна пациентка умерла до наступления заживления раны по причине острой сердечно-сосудистой патологии. Таким образом, не зажило 11 (10,8%; 95% ДИ 8-13%) ран, и во всех этих случаях был диагностирован остеомиелит.
Используя метод построения классификационных деревьев, мы выделили ряд факторов, которые влияли на сроки заживления послеоперационных ран у больных с СДС. Ими оказались, в первую очередь, местные факторы: наличие инфекции, остеомиелит, площадь раневой поверхности более 10 см2, расположение раны в зоне наибольшей механической нагрузки (передний отдел стопы, подошвенная поверхность), а также время существования раны после выписки из стационара до оказания специализированной помощи более 9 недель [13].
Что касается остальных факторов, то ни компенсация и длительность самого СД, ни наличие и выраженность таких его осложнений как диабетическая нефропатия, ишемическая и гипертоническая болезнь не вносили существенный вклад в прогноз заживления послеоперационных ран, впрочем, как и пол и возраст больных.
Относительно компенсации СД следует заметить, что все исследуемые параметры отражали состояние углеводного и липидного обмена на протяжении длительного периода времени, до 3 месяцев; кроме того, оценивались при первичном обращении в центр, зачастую, на фоне воспалительного процесса. Однако при сравнении значений гликозилированного гемоглобина спустя 12 недель лечения существенных различий выявлено не было (НЬА1с% 8,6 ± 0,21 исходно и 7,8 ± 0,27 спустя 3 месяца; р = 0,11).
Original data
Что же касается значения нефропатии у больных с СДС, относительно сохранная почечная функция пациентов (скорость клубочковой фильтрации 95,9 ± 4,02 мл/мин) может объяснить и отсутствие ее влияния на процесс заживления.
Возраст и пол больных также не оказали существенного влияния на исследуемый параметр.
Иные результаты были получены при оценке роли полинейропатии в процессе заживления послеоперационных ран. Исходно выраженная дистальная диабетическая сенсомоторная ней-ропатия (5-14 баллов по шкале нейропатической дисфункции) установлена у 64 больных (62,5%; 95% ДИ 58-67%), а тяжелая (14-21 балл) — у остальных 38 (37,5%; 95% ДИ 33-42%). Во всех случаях тяжелой и выраженной нейропатии более 12 баллов раны заживали достоверно дольше (15,8 ± 2,70 недель), чем у пациентов с нейропа-тией выраженной менее 12 баллов (9,8 ± 1,55 недель, р = 0,042). Именно 12 баллов по шкале ней-ропатической дисфункции стали порогом для прогноза исхода заживления.
Относительно кардиальной автономной нейро-патии, функциональные или органические нарушения имели место у всех больных с СДС. Так, функциональная автономная нейропатия диагностирована у 42 пациентов (41,2%; 95% ДИ 3746%), а выраженные и тяжелые расстройства у оставшихся 60 больных (58,6%; 95% ДИ 5463%). Со сроками заживления послеоперационных ран оказались связаны два параметра: результаты пробы с динамометром и холодовой вазо-констрикции. В норме в ответ на сильное сжатие
динамометра отмечается подъем артериального давления не менее, чем на 10 мм рт. ст., а при выполнении холодовой пробы регистрируется снижение периферического кровотока предплечья не менее, чем на 35%. Обе пробы имеют общий патофизиологический механизм — отражают состояние симпатической эфферентной иннервации сосудистого русла. В группе больных со сроками заживления ран до 12 недель эти параметры составили 11,2 ± 1,02 мм рт. ст. и 29,9 ± 2,80% соответственно, тогда как более 24 недель заживали раны при значениях этих параметров 8,4 ± 1,55 мм рт. ст. и 18,9 ± 5,98% (р < 0,05). Больные с подъемом артериального давления менее 9 мм рт. ст. на пробу с динамометром имели риск инфицирования в 1,5 раза больше, чем остальные пациенты.
Выводы
1. Прогноз и сроки заживления послеоперационных ран у больных с СДС прежде всего зависят от местных факторов (наличие инфекции, остеомиелита, площадь раневой поверхности, локализация), а также от времени до обращения за специализированной помощью.
2. Наличие и выраженность сенсомоторной и автономной нейропатии также существенно влияют на прогноз и сроки заживления послеоперационных ран.
3. Профилактика, своевременное выявление и лечение поздних осложнений СД позволяют снизить риск развития СДС и улучшить прогноз лечения.
Литература
1. Дедов И. И. Сахарный диабет — глобальная медико-социальная проблема современности: Федеральный Справочник. — М.: Здравоохранение России, 2011. — 68 с.
2. Дедов И. И., Сунцов Ю. И., Кудрякова С. В. и соавт. Эпидемиология инсулиннезависимого сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. — 1998. — № 3. — С 45-49.
3. Удовиченко О. В., Грекова Н. М. Диабетическая стопа: Руководство для врачей. — М.: Практическая медицина, 2010. — 272 с.
4. Ziegler-Graham K, MacKenzie E. J., Ephraim P. L., Travison T. G., Brookmeyer R. Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050 // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2008. — Vol. 89. — P. 422-429.
5. Nassan S. et al. Pre- and post-operative services for the amputee with diabetes: what the health care provider needs to know to prepare and care for amputee patients. — ADA, 2007.-316 p.
6. Ворохобина Н. В., Зеленина Т. А., Петрова Т. М. Влияние метода оперативного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на частоту рецидивирования, риск повторных ампутаций и выживаемость // Инфекции в хирургии. — 2009. — № 4. — С. 39-44.
7. Lavery L., Armstrong D., Wunderlich R. Risk factors for foot infection in individuals with diabetes // Diabetes care. — 2006. — Vol. 29. — P. 1288-1293.
8. Schaper N. Fighting infections in diabetic foot ulcers — need for weapons of mass destruction // EASD: Abstract book 20-24 September 2010. — Stockholm, 2010. — P. 1167.
Оригинальное научное исследование
9. Комелягина Е. Ю. Алгоритм выявления пациентов из группы риска развития синдрома диабетической стопы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1998. — C.28.
10. Boulton A. J., Vileikyte L. The diabetic foot: the scope of the problem // J. Fam. Pract. — 2000. — Vol. 49. — P. 3-8.
11. Tesfaye S., Boulton A. J., Dyck P. J. et al.: Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments // Diabetes Care. — 2010. — Vol. 33. — P. 2285-2293.
12. Boulton A. J., Cavanagh P. R, Rayman G. The foot in diabetes. — John Wiley & Sons Ltd., 2006. — 460 p.
13. Зеленина Т. А., Белеванцева Н. Р., Ворохобина Н. В. Заживление послеоперационных ран у больных с синдромом диабетической стопы // «Алмазовские чтения 2011»: Тезисы всероссийской научно-практической конференции 19-21 мая 2011 г. — СПб., 2011. — С. 67.
Авторы:
Наталья Владимировна Ворохобина — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии им. акад. В. Г. Баранова СПбМАПО.
Татьяна Александровна Зеленина — к. м. н., доцент кафедры эндокринологии им. акад. В. Г. Баранова СПбМАПО.
Наталья Руслановна Белеванцева — аспирант кафедры эндокринологии им. акад. В. Г. Баранова СПбМАПО.
Александр Борисович Земляной — д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, Москва, Россия.
Александр Анатольевич Зеленин — к. ф.-м. н., доцент кафедры высшей математики РФ МГТУГА.
Адрес для контакта: TZelenina@mail.ru
