CC BY
97
УДК 616.379-008.64:617.586-002.3-06-089
к.А. кОрЕйБА12
казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Центр «Диабетическая стопа» г. Казани, 420127, г. Казань, ул. максимова, д. 34/24
Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений нейропатической формы синдрома диабетической стопы
корейба константин Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, заведующий Центром, тел. +7-917-259-47-47, e-mail: korejba_k@mail.ru
В статье описан комплекс патогенетического лечения синдрома диабетической стопы, включающий консервативные и хирургические этапы. Разработанная методика с 2012 г. применяется у пациентов с диагностированной диабетической полинейропатией и уровнем поражения тканей по Wagner 2-3. Это позволило существенно уменьшить не только количество органоуносящих операций и осложнений у данного контингента больных, но и сократить время стационарного лечения.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, инфузионная терапия, биопластический материал «коллост», лечение нейропатических язв.
K.A. KOREYBA12
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2«Diabetic Foot» Center, 34/24 Maksimov Str., Kazan, Russian Federation, 420127
Surgical treatment of pyonecrotic complications of the neuropathic form of diabetic foot syndrome
Koreyba KA — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, Head of the «Diabetic Foot» Center, tel. +7-917-259-47-47, e-mail: korejba_k@mail.ru
The article describes a complex of pathogenic treatment of the diabetic foot syndrome, including conservative therapy and surgical treatment. The proposed scheme has been used since 2012 for patients with diagnosed poly-neuropathy and the degree of tissue lesions 2-3 by Wagner scale. It allowed to significantly reduce the average time of in-hospital stay and significantly reduce the amount of operative mutilation and recurrences.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, infusion therapy, bioplastic material ««collost», treatment of neuropathic ulcers.
Согласно данным Международной федерации диабета (IDF) на 01.01.2016 г. в России зарегистрировано 12,1 млн больных сахарным диабетом. Согласно статистическим данным у 25% больных сахарным диабетом развивается синдром диабетической стопы. 85% случаев трофических язв у больных синдромом диабетической стопы заканчиваются органоуносящими операциями нижних конечностей. Анализируя данные Центра «Диабетическая стопа» г. Казани, в 2010 г. количество больных с раневыми дефектами, соответствующими глубине поражения тканей W1, W2 (по классификации Wagner от 1979 г.), составляло 35,8% от общего числа госпитализированных больных с синдромом диабетической стопы, в 2012 г. — 48,9%, в 2014 г. — 53,1%. Установлено, что в 75% наблю-
дений основной причиной развития СДС является диабетическая нейропатия (ДН) [1], причиной которой могут быть разнообразные метаболические и сосудистые нарушения. Гипергликемия при СДС играет основополагающую роль как в формировании ангиопатии, так и нейропатии. Микроангио-патии, поражая vasa nervorum, ухудшают течение ДН. Патология костно-суставного «аппарата» стопы представляет непосредственную «угрозу» в формировании язвенно-некротических процессов, в частности, гангрены стопы [2].
Анализируя патогенетические механизмы образования раневого дефекта мягких тканей нижних конечностей, становится понятным, что при синдроме диабетической стопы нарушается взаимоотношение белковых фракций (дезорганизация коллагена),
'5 (97) сентябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 35
имеющее огромное значение в течении репаратив-но-пролиферативной фазы раневого процесса. Нарушается физиологическое течение раневого процесса, происходит хронизация язвенного дефекта и, как результат, — появление раневой кахексии, — в следствии нарушения синтеза факторов роста, изменения процессов аккумуляции коллагена, дезорганизации миграции и пролиферации фибро-бластов. Изменяется последовательность процессов заживления от миграции клеток, перестройки экстрацеллюлярного матрикса до ремоделирования тканей. Это происходит на фоне снижения количества нервных волокон, изменения локальной гемодинамики. Таким образом, эффективная репарация невозможна. Кроме того, важную роль в заживлении раневых дефектов играет уровень матрикс-ных металлопротеаз. Они существенно замедляют формирование коллагена. Отмечается их высокий уровень у больных с СДС. В силу этого, интеграция кожных трансплантантов у больных с СДС составляет 36%.
Отсутствует единый подход к общему и местному этиотропному лечению раневых дефектов мягких тканей при СДС. Наибольшие трудности возникают при лечении в случае присоединения вторичной инфекции и развития восходящего гнойно-некротического процесса. Прогноз в данном случае чаще бывает неблагоприятным как в отношении сохранения нижней конечности, так и качества жизни пациента. Терапия язвенно-некротических дефектов нижних конечностей у больных с СДС, вызванных ишемизацией тканей, кардинально отличается от таковой при наличии нейротрофиче-ского поражения. Известно, что при доминировании ишемии у подобного контингента больных главной составляющей лечения является реконструктивное вмешательство на артериях нижних конечностей. В большинстве наблюдений после проведения ре-васкуляризации процесс очищения и регенерации раневой поверхности протекает относительно благоприятно. К настоящему времени вопросы терапии нейропатических язв требуют некоторого уточнения. Это тем более важно, так как в данном случае ведущей терапевтической проблемой является не только купирование нейропатии, но и, вызванной поражением пе^ит vasorum, микроангиопатии.
В последнем случае лечение может носить затяжной характер и сопровождаться различными осложнениями.
Известно, что течение хронического раневого процесса при СДС характеризуется большой продолжительностью, чрезвычайной сложностью, высокой стоимостью лечения и неоднозначностью терапевтического прогноза. К сожалению, стандартные методы терапии не всегда позволяют достичь быстрой регенерации мягких тканей нижних конечностей [3].
Цель исследования — разработать комплексное лечение комплексное лечение трофических нейро-патических язв у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Материал и методы исследования
Согласно рекомендациям экспертных групп Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета [4], Национальным стандартам оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом, нами (Центр «Диабетическая стопа», г. Казань) был разработан и в 2012 году внедрен в клиническую практику новый способ лечения нейротрофи-ческих язв нижних конечностей у больных с СДС. Патент на изобретение №2549459 от 30.03.2015 г. (РОСПАТЕНТ ФГУ ФИПС РФ).
Как видно из таблицы 1, гендерный и возрастной состав пациентов, включенных в исследование, был репрезентативен. Соответственнен был и уровень поражения тканей (по классификации Wagner F.W., 1981) на фоне диагностированной диабетической периферической полинейропатии.
Разработанная методика включает следующие этапы: I. Консервативная медикаментозная терапия; II. Хирургическое лечение с применением имплантации современного биоматериала «кол-лост», созданного на основе коллагена I типа; III. Завершающая терапия: продолжение медикаментозной коррекции ДН с применением современных интерактивных повязок, иммобилизации нижней конечности повязкой типа Total Contact Cast до завершения эпителизации и в дальнейшем использования пациентом ортопедической «диабетической» обуви.
Таблица 1.
Характеристика пациентов, включенных в исследование
Показатели Годы
2010 2011 2012 2013 2014
Средний возраст (лет) (М±т) мужчины (n=497) 61,57±1,66 Min 40 Max 81 62,47±1,35 Min 32 Max 87 62,56±1,34 Min 31 Max 86 64,01±0,80 Min 29 Max 89 62,45±0,81 Min 39 Max 90
женщины (n=698) 68,8±1,43 Min 44 Max 87 68,43±1,14 Min 35 Max 90 69,22±1,07 Min 35 Max 89 71,16±0,72 Min 41 Max 89 68,70±0,67 Min 28 Max 89
Итого стационарно пролеченных пациентов(п) 96 164 179 336 420
Диагностированная ДН (п) 21 34 57 88 300
Уровень поражения при ДН (п) W2 28 68 92 156 182
W3 13 20 22 30 31
х
Основные лекарственные препараты, применяемые в консервативной терапии СДС: производные тиоктовой кислоты, обладают антиоксидантным действием и регулируют углеводный и липидный обмен, улучшая аксональную проводимость нейронов (уровень доказательности А) — по данным экспертной комиссии по изучению диабетической нейропатии Европейской ассоциации по изучению СД (NEURODIAB) и 8-го Международного симпозиума по ДН [4]; габапентин обладает анальгези-рующим действием, восстанавливает пораженное нервное волокно, улучшая проводимость нервных импульсов (уровень доказательности А) — по данным экспертной комиссии по изучению диабетической нейропатии при Европейской ассоциации по изучению СД (NEURODIAB) и 8-го Международного симпозиума по ДН [4]; сулодексид является анти-коагулянтным, фибринолитическим, антиадгезивным, ангиопротективным и гиполипидемическим лекарственным средством [5].
На первом этапе лечения производили введение производных тиоктовой кислоты (октолипен) из расчета 600 мг внутривенно на 200,0 раствора NaCl 0,9% медленно капельно в течение 10-14 дней, затем перорально по 1800 мг/сутки в течение 2 недель в дозе 600 мг; витамины группы В1, В6 назначались внутривенно на 10,0 раствора NaCl 0,9% по 2 мл в течение 10 дней, затем перорально нейро-тропные витамины содержащие тиамина гидрохлорид, пиридоксина гидрохлорид и цианокобаламин в соотношении 100 мг:100 мг:2 мкг соответственно по 1 таблетки 3 раза/сутки (курс лечения до 2-х месяцев); габапентин назначался однократно из расчета 300 мг на ночь в течение 10 дней, затем по 300 мг на ночь при появлении паресте-зий в икроножных мышцах и стопах (курс лечения — до 30 дней); сулодексид из расчета 600 ЛЕ на 200,0 физ. раствора вводился внутривенно капельно в течение 10 дней, затем по 250 ЛЕ per os двукратно в сутки (курс лечения до 2-х месяцев).
II этап. На 3-5 сутки после начала консервативной терапии (I этап) для очищения раневой поверхности применялась ультразвуковая гидрохирургическая обработка дефекта мягких тканей, что позволило селективно удалить фрагменты не-кротизированной ткани, гнойно-фибринозного налета, девитализированные ткани с микрофлорой и раневой биопленкой. Длительность заживления ран зависела от раневого дефекта. Биопленка является так называемым «микробным сообществом», состоящим из клеток, прикрепленных к поверхности или друг к другу, заключенным в матрикс, синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ. Бактерии составляют 5-35% массы биопленки, а ее большую часть — межбактериальный матрикс, представляющий собой сли-зисто-полимерный слой, вырабатываемый сразу после адгезии, состоящий из липополисахаридов, протеогликанов, гликопротеидов, эндополисаха-ридов, аналогичных веществу клеточной стенки, гликокаликса и капсул бактерий.
По данным нашего Центра в 2010-2014 гг. в анализируемых посевах раневого отделяемого больных с синдром диабетической стопы были обнаружены: Staphylococcus aureus ssp. aureus; 37,9%, Staphylococcus aureus; 21,6%, Enterococcus faecalis; 12%, Escherichia coli; 11,6%, Enterococcus faecium; 6,3%, Грам+аэробные и факультативно анаэробные, 3,2% и др., что подтверждают результаты зарубежных исследований [6].
Механическая некрэктомия осуществлялась при помощи ультразвуковых аппаратов («Sonoca 180» — ультразвуковой диссектор-аспиратор с генератором 25кГц фирмы «Soring GmbH», Германия; АУЗХ-001-01-«Ф0ТЕК» — аппарат кавитационный ультразвуковой хирургический компании «Фотек», РФ, г. Екатеринбург), где в качестве жидкости для обработки ран был использован слабый раствор местного анестетика (раствор новокаина 0,5% в дозе 50,0-200,0 в зависимости от площади дефекта тканей). Преимуществом подачи местного анестетика являлся эффект аппликационной анестезии и отсутствие, в силу этого, необходимости проведения инфильтрационного обезболивания области дефекта с введением анестетика в паравульнар-ные ткани или проведения общего обезболивания. После дебридмента раневой поверхности проводили имплантацию биопластического материала в паравульнарные и вульнарные ткани раны на основе нативного коллагена I типа — «коллост». «Коллост» — это биологический препарат, полученный из кожи крупного рогатого скота, обработанной таким образом, что эпидермис, жировая клетчатка и все дермальные клетки были удалены, без нарушения коллагеновой матрицы, лишенной чужеродной антигенной структуры, создавая неиммуногенный инертный материал. Введение биоматериала «коллост» в виде 7% или 15% геля осуществлялось на фоне «чистого раневого поля» на «выходе» иглы, создавая так называемый тоннель, заполняемый данным веществом [7].
III этап. После имплантации биоматериала «коллост» для создания оптимальной физиологичной среды в раневом дефекте и стимуляции процессов регенерации, раневая поверхность была закрыта современным гидроколлоидным перевязочным материалом. Для профилактики вторичной инфекции мы комбинировали наложение гидроколлоидных повязок с атравматическими повязками, содержащими ионы Ag, начиная с 5-7 дня после имплантации биоматериала. После имплантации перевязки больным проводились с частотой 1 раз в 35 дней. Продолжительность пребывания больных в круглосуточном стационаре зависела от характера течения раневого процесса. Перевод больных на амбулаторное наблюдение осуществлялся на 3-5-7 сутки с момента имплантации биоматериала «коллост» при условии иммобилизации по методике Total Contact Cast. Все обследованные пациенты продолжали получать комплексную терапию по описанной выше методике на фоне имплантации биоматериала «коллост».
Таблица 2.
Динамика времени пребывания пациентов на стационарном лечении
Год 2010 2011 2012 2013 2014
Среднее время пребывания в стационаре 17,74±1,14 18,21±1,2 15,29±1,14 14,656±0,45 12,13±0,37
Рисунок 1.
Соотношение уровней ампутаций (%) нижних конечностей в Центре «Диабетическая стопа» г. Казани
Рисунок 2.
Частота обращаемости пациентов в Центр «Диабетическая стопа» г. Казани
I V I I III!
■ пер вн. □ повто..
20%
2010 2011 2012 2013 2014
Результаты
Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что при применении биоматериала «коллост» эпителизация раневого дефекта была не только от «периферии к центру» как при физиологичном течении раневого процесса, но и от «центра к периферии», в местах введения в рану нативного коллагена I типа. Этот фактор предопределил увеличение относительной скорости заживления раневого дефекта (РБН). Относительная скорость заживления ран была рассчитана по формуле Р*БН=(1^1^0)*100%, где S1 — площадь язвы через определенное количество дней после имплантации биоматериала, S0 — первоначальная площадь язвы [8]. Начало «островковой» эпите-лизации раневого дефекта у обследованных пациентов наблюдалась на 10,3±2,8 сутки. Через 1420 дней после начала лечения в гранулирующих ранах отсутствовали признаки воспаления или отторжения пластического биоматериала, с эпите-лизацией в точках имплантации. Ни в одном из наблюдаемых нами случае применения биопластического материала «коллост» не было отмечено гипертрофического рубцевания. Динамика изменения времени пребывания на специализированном стационарном лечении представлена в таблице 2.
Как видно из данных таблицы 2, предложенная методика позволяет сократить среднее время пребывания больного с синдромом диабетической стопы на стационарном лечении.
Выявлена следующая закономерность: с увеличением частоты использования в клинической прак-
тике комплексного лечения с применением разработанных нами методов консервативной терапии и использованием биопластического материала при закрытии длительно незаживающих раневых дефектов уменьшалось количество органоуносящих операций на нижних конечностях на уровне стоп и пальцев (рис. 1).
Клинический пример Рисунок 3.
Больной Д., 78 лет. Поступил в Центр «Диабетическая стопа» с Ds: Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, Ш5, диабетическая гангрена левой стопы, диабетическая ангиопатия, ХАН 4 ст. левой нижней конечности. Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный, тяжелое течение, декомпенсация. 4-е сутки после ампутации 1 пальца левой стопы, с резекцией 1 плюсневой кости на уровне средней трети, вскрытия гнойно-некротических очагов футлярных пространств левой стопы, некрэктомии. 3-е сутки после рентгенэндоваскулярной ангиопластики левой нижней конечности
Рисунок 4.
Больной Д., 78 лет, 4 сутки после обращения в Центр «Диабетическая стопа». Интраопераци-онная имплантация биоматериала «Коллост», после гидрохирургической ультразвуковой обработки раневой поверхности, экзартикуля-ции 2-го пальца левой стопы
Заключение
В результате проведенного исследования были сделаны следующие выводы:
1. Лечение раневых дефектов мягких тканей у пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы целесообразно начинать практически с самого начала, т.е. с этапа диагностики данного заболевания с учетом минимизации сроков ее проведения;
2. В процессе лечения пациентов с нейропати-ческой формой синдрома диабетической стопы необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента для скорейшего предотвращения возможных осложнений;
3. Установлено, что механическая некрэктомия с использованием ультразвуковой гидрохирургической обработки раневой поверхности нижней конечности является наиболее эффективным методом лечения в отношении синдрома диабетической стопы;
4. Показано, что применение биопластического материала «Коллост» у пациентов с нейропатиче-ской формой синдрома диабетической стопы увеличивает скорость заживления раневого дефекта, что привело к уменьшению количества органоуно-сящих операций со стороны нижних конечностей в среднем на 15,7-32,6%;
5. Применение биопластического материала «Коллост», созданного на основе нативного коллагена I типа, при лечении больных нейропатической формой СДС, позволило в среднем на 20% сократить время пребывания пациентов в круглосуточном профильном стационаре;
6. Внедренная нами в клиническую практику методика позволила на 13,4-18,5% снизить количество повторных обращений в специализированные хирургические стационары пациентов СД с язвенными дефектами нижних конечностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Токмакова А.Ю. Диабетичекая дистальная полиневропатия: патогенез, клиника, диагностика, принципы терапии // Материалы конференции. — М., 2001. — С. 20-32.
2. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: клинические рекомендации
Рисунок 5.
Больной Д., 78 лет. 35-е сутки после обращения в Центр «Диабетическая стопа». Ds: Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, Ш2, диабетическая ангиопатия, ХАН 2а ст. левой нижней конечности. Эпителизация раны
(под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой) / И.И. Дедов, М.В. Ше-стакова, Г.Р. Галстян, О.Р. Григорян и др. // Сахарный диабет. — 2015. — Т. 18, №1S (спецвыпуск). — С. 1-112.
3. Зайцева Е.Л. Влияние терапии отрицательным давлением на репаративные процессы в мягких тканях нижних конечностей у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы / Е.Л. Зайцева, Л.П. Доронина, Р.В. Молчков, И.А. Воронкова и др. // Сахарный диабет. — 2014. — №3. — С. 113-121.
4. Tesfaye S. Vascular risk factors and diabetic neuropathy / S. Tesfaye, N. Chaturvedi, E.M. Simon // The New England journal of medicine. — 2005. — Vol. 352 (4). — P. 341-350.
5. Справочник VIDAL 2015 «Лекарственные препараты в России». Издание 21-е / Под ред. Е.А. Толмачевой. — 2015. — 1480 c.
6. Alejandro I. Target driven antibiotic therapy using peripherally inserted central catheter (PICC) lines in the management of foot infection as outpatient treatment / I. Alejandro, O. Shitta-Bey, M. Bates [et al] // XII. Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. — Bratislava, Slovakia, 2014. — P. 52.
7. Корейба К.А. Биопластические материалы на основе нативного коллагена I типа при лечении больных с синдромом диабетической стопы / К.А. Корейба, А.Р. Минабутдинов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2014. — №10. — С. 83-87.
8. Gorobeiko M. The effectiveness of ultrasound debridement for topical treatment of wounds without active infection at a critical ischemia in diabetic foot syndrome/ M. Gorobeiko, M. Svyrydov // XII. Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. — Bratislava, Slovakia, 2014. — P. 53.
9. Галстян Г.Р. Клинико-экономическое обоснование стоимости квоты на лечение пациентов с синдромом диабетической стопы / Г.Р. Галстян, С.В. Сергеева, В.И. Игнатьева [и др.] // Сахарный диабет. — 2013. — №3. — С. 71-83.
10. Lavery L.A. Diabetic Foot Syndrome: Evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort / L.A. Lavery, D.G. Armstrong, R.P. Wunderlich [et al.] // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26 (5). — P. 1435-1438.
11. Singh N. Preventing foot ulcers in patients with diabetes / N. Singh, D.G. Armstrong, B.A. Lipsky // JAMA. — 2005. — Vol. 293. — P. 217-228.
