CC BY
55
Земляной А.Б., Зеленина Т.А., Шнейдер О.В.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
Земляной А.Б.1, Зеленина Т.А.2, Шнейдер О.В.3 УДК: 617.586+616-002.3/.4+616.379-008.64
1 Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
2 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
3 РНИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург
Резюме
В исследование включено 62 больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, поступивших на отделение гнойной хирургии городской больницы № 14 (г. Санкт-Петербург) по экстренным показаниям для хирургического лечения. У пациентов на фоне полирезистентных микроорганизмов чаще выполнялись ампутации (X2 = 3,09; p = 0,07), риск малых ампутаций возрастал в 1,8 раз. Только больным с полирезистентными возбудителями потребовались дополнительные операции в стационаре (хирургические обработки и высокие ампутации).
Через 2 недели после операции у 61,1% больных с полирезистентыми возбудителями гнойно-некротического процесса размер ран оставался прежним, либо уменьшился менее, чем на 20%, либо требовались дополнительные операции X=3,47; p = 0,06). Риск неудовлетворительного заживления возрастал в 3,4 раза.
В исследовании продемонстрирована связь полирезистентных возбудителей инфекционного процесса у больных СДС с риском незаживления ран, ампутаций и ранней инвалидизации.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, полирезистентные возбудители, малые ампутации, заживление послеоперационных ран.
Введение
Сахарный диабет (СД) является одной из самых распространенных и инвалидизирующих эндокринных патологий [1; 3; 5]. Вместе с повсеместным ростом заболеваемости увеличивается и число поздних осложнений СД, среди которых синдром диабетической стопы (СДС) - наиболее калечащее и инвалидизирующее осложнение [1; 4; 6; 10; 11; 12]. СДС встречается, по данным разных авторов, у 4-30% больных СД [8; 11; 12]. С присоединением инфекции развиваются гнойно-некротические формы СДС, зачастую приводящие к ампутации стопы или нижней конечности. В многочисленных исследованиях продемонстрирована связь инфекционного процесса у больных СДС с риском незаживления ран, ампутаций, ранней инвалидизации и смертности [4; 6; 9; 15; 17; 18].
Возбудители инфекционного процесса у больных с СДС многообразны, зачастую это ассоциации грам-положительных и грамотрицательных аэробов, а также анаэробов [4; 5; 6; 10; 13; 14; 15; 16].
Наличие полирезистентных микроорганизмов (ПРМ) ассоциировано с высоким риском персистенции инфекции, потери конечности и ранней смертности [13; 17; 18; 20]. Однако данные о преобладании ПРМ у больных СДС противоречивы. Распространенность ПРМ среди больных СДС зависит от выбора популяции для исследования, предшествующих госпитализаций, операций, длительности инфекционного процесса [14; 15; 16; 19]. В отечественных и зарубежных клинических рекомендациях по выбору эмпирической антибактериальной терапии
INFECTIOUS COMPLICATIONS OF DIABETIC FOOT SYNDROME. SIGNIFICANCE OF MULTIDRUG RESISTANT BACTERIA
Zemlyanoy A.B., Zelenina T.A., Shneider O.V.
We included in the study 62 neuropathic diabetic inpatients with deep foot infection who had required surgical operations in the level of foot and had been hospitalized at the diabetic foot surgery department of City Hospital № 14. The risk of primary minor amputations was significantly high in patients with multidrug resistant bacteria (in 1.8 times more in comparing with other patients (X2 = 3,09; p = 0,07)). We found delay of postsurgical wound healing and/or additional operations in 61.1% patients with multidrug resistant infection after 2 weeks of hospitalization (X2 = 3,47; p = 0,06). In these patients the risk of wound healing delay was in 3,4 times more in comparing with patients with non-multidrug resistant infection.
The multidrug resistant bacteria should expect in most of neuropathic diabetic patients (75%) with deep foot infection, who have required minor amputations. The delay of wound healing presented in more than 60% patients with multidrug resistant bacteria.
Keywords: diabetic foot syndrome, multidrug resistant bacteria, minor amputations, postsurgical wound healing.
наличие СД зачастую не рассматривается, как фактор риска ПРМ, проводить специфическое бактериологическое исследование рекомендуется не всем больным, а в тех случаях, когда отсутствует эффект от традиционной терапии [1; 5; 7; 9; 19]. С другой стороны, имеются данные о том, что в стационарах до 70% назначаемой врачами эмпирической антибактериальной терапии не соответствует возбудителям инфекции, что способствует формированию антибиотикорезистентности. Часто отсутствует концепция индивидуализации выбора эмпирической антибиотикотерапии, опираясь на данные анамнеза больного, тяжесть его состояния, сопутствующие заболевания, мониторинга возбудителей в данном регионе, тяжесть и глубину инфекционного процесса [7; 9; 18; 19; 20].
Цель: Определить значение полирезистентных микроорганизмов в развитии инфекционного процесса и его неблагоприятных исходов у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
Материалы и методы
В исследование включено 62 больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, поступивших на отделение гнойной хирургии городской больницы № 14 (г. Санкт-Петербург) по экстренным показаниям для хирургического лечения. Всем пациентам в первые сутки госпитализации выполнены оперативные вмешательства: вскрытие, дренирование гнойного очага или ампутации в пределах стопы в зависимости от глубины поражения. После операции пациенты получали в ста-
Земляной А.Б., Зеленина Т.А., Шнейдер О.В. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
ционаре комплексное хирургическое лечение по единым стандартам. Базисная терапия включала антибактериальную терапию (цефтриаксон), инфузионную терапию, ежедневные перевязки с раствором хлоргексидина.
Микробиологические исследования проводились по общепринятой методике в лаборатории клинической микробиологии ФГБУ «РНИИТО» им. Вредена МЗ России (г. Санкт-Петербург) и включали выделение, оценку аэробной микрофлоры из биоптатов гнойного очага и определение чувствительности микрофлоры к основным группам антимикробных средств с помощью стандартных дисков. Биопсии послеоперационных ран выполняли с помощью скальпеля после механической очистки раны в день операции и на 14 день госпитализации в стационар. Материал помещался в стерильный контейнер со специальной средой (агар-агар) и в течение 1 часа доставлялся в лабораторию.
В исследование не вошли больные в критическом состоянии, с тяжелой соматической патологией и клинически значимой ишемией нижних конечностей. Статистический анализ выполнен с помощью программы STATISTICA v. 10, количественные переменные представлены как средняя ± ошибка средней, применялись непараметрические методы (критерий Манна-Уитни), X2 для качественных переменных.
Результаты исследования
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Средний возраст пациентов 57,8±1,99 лет, длительность СД 2 типа 10,4±1,0 лет (Табл. 1).
Всем больным выполнены операции на стопе: 26 ампутаций в пределах стопы, 36 некрэктомий без ампутаций. Ампутации на уровне стопы достоверно чаще выполнялись больным с нейроишемической формой СДС (х2 = 5,03; p = 0,02).
Глубина раны до сухожилия или капсулы сустава (Wagner 1, 2) была у 42 пациентов (67,7%), глубина раны до кости или сустава (Wagner 3) была у 20(32,3%) больных (Табл. 2).
Тяжелая инфекция была у 45(72,6%) больных. Тяжесть инфекционного процесса характеризовалась обильным ростом микроорганизмов в 75,8% (47/62) случаях. Ассоциации микроорганизмов выделены у 58% (36/62) пациентов.
Через 2 недели лечения в стационаре площадь послеоперационных ран составила 13,2±2,49 см. Выраженность инфекционного процесса по шкале PEDIS 3 (тяжелая инфекция) сохранялась у 69,4% пациентов (43/62). Дополнительные операции за это время понадобились 4 больным (2 некрэктомии и 2 ампутации на уровне голени). Ампутации на уровне голени выполнены двум пациенткам. В обоих случаях прогрессирование гнойно-некротического процесса потребовало проведения высоких ампутаций.
Микробиологическая характеристика послеоперационных ран
Как было указано выше, у больных СДС инфекционный процесс изначально носил выраженный, распространенный характер, с обильным ростом микроорганизмов,
Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов
параметры Больные с гнойно-некротическими формами СДС (n = 62)
Возраст, года 57,8±1,99
Соотношение м/ж 38/14
Длительность СД 2 типа, года 10,4±1,0
Форма нейропатическая 40(64,5%)
СДС нейроишемическая 22(35,5%)
Типы некрэктомия 36(58%)
операции ампутации в пределах стопы 26(42%)
Табл. 2. Клиническая и микробиологическая характеристика послеоперационных ран у больных СДС
параметры Больные с гнойно-некротиче-
скими формами СДС (n = 62)
исходно Через 2 недели
Площадь раны, см2 16,7±2,57 13,2±2,49
Глубина повреждения, 1 6 (9,7%)
шкала Wagner-Armstrong 2 36 (58%)
3 20 (32,3%)
Степень инфицирования 2 17 (27,4%) 19(30,6%)
(PEDIS), количество 3 37 (59,7%) 43(69,4%)
больных 4 8 (12,9%) 0(0%)
Степень обсемененности Обильная 47(75,8%) 42(67,7%)
Умеренная 15(24,2%) 16(25,8%)
Количество 0 0(0%) 4(6,5%)
микроорганизмов 1 26(41,9%) 16(25,8%)
2 16(25,8%) 24(38,7%)
3 16(25,8%) 14(22,5%)
4 4(6,5%) 4(6,5%)
более половины случаев обусловленный их ассоциациями. Из взятых в работу 62 раневых биоптатов высеяно 122 микроорганизма. Микробный пейзаж ран характеризовался присутствием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Грамположительные микроорганизмы преобладали: в 70,5% (86/122) выделены грамположительные возбудители; в 29,5% грамотрицательные (36/122). Всего определено 16 видов микроорганизмов.
Среди грамположительных микроорганизмов преобладал Staphylococcus aureus (30,3%; 37/122). Затем по частоте встречаемости следовали Enterococcus faecalis (17,2%; 21/122), коагулазонегативные стафилококки (CNS) (9,8%; 12/122 посевов), Corynebacterium (8,2%; 10/122), Streptococcus (4,9%; 6/122). Среди коагулазонега-тивных стафилококков определяли Staphylococcus epider-midis в 4,9% (6/122) случаев, Staphylococcus simulans в 4,1% (5/122), а Staphylococcus haemoliticus в 0,8% (1/122). Среди стрептококков - Streptococcus agalactiae встречался в 2,5% (3/122), а Streptococcus constelatus в 1,6% случаев.
Энтеробактерии составили большую часть грамотрицательных микроорганизмов (17,2%; 21/122), затем по частоте встречаемости следовали Acinetobacter baumanii (9,8%; 12/122) и Pseudomonas aerugenosae (2,5%; 3/122). Среди энтеробактерий чаще всего определялся Proteus mirabilis, затем - Enterobacter cloacae, E. coli, Klebsiella pneumo-
Земляной А.Б., Зеленина Т.А., Шнейдер О.В.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
niae и Citrobacter freundii (8,2% (10/122); 4,1% (5/122); 3,3% (3/122); 0,8% (1/122) и 0,8% (1/122) соответственно).
У больных с нейропатической формой СДС среди возбудителей инфекционного процесса преобладали грамположительные кокки - Staphylococcus aureus и Enter-ococcus faecalis (60% (24/40) и 40% (16/40) соответственно), тогда как у больных с нейроишемической формой СДС грамположительные кокки встречались реже (41% (9/22) и 23% (5/22) послеоперационных ран соответственно, X2 = 1,93; p = 0,16). Однако в случаях нейроишемической формы СДС отмечена тенденция к увеличению встречаемости грамположительных палочек Corynebacterium (27% (6/22) послеоперационных ран), а также грамотрицатель-ных микроорганизмов - энтеробактерий (31,8% (7/22)) по сравнению с нейропатической (12,5% (5/40) и 15% (6/40) соответственно, х2 = 1,9; p = 0,17).
Анализ резистентности выявил, что частота встречаемости MRSA составил 42% случаев с устойчивостью к оксоциллину, ципрофлоксацину, цефалоспоринам, гентамицину, клиндамицину. Все микроорганизмы были чувствительны к ванкомицину и линезолиду. Corynebac-terium полирезистентных штаммов - 85,7%; Acinetobacter baumanii - 71,1% резистентных к ципрофлоксоцину и кар -бапенемам, 42,9% резистентных к карбапенемам; Proteus mirabilis резистентных к ципрофлоксоцину 87,5%.
У пациентов на фоне полирезистентных микроорганизмов чаще выполнялись ампутации ^ = 3,09; p = 0,07), риск малых ампутаций возрастал в 1,8 раз. Только больным с полирезистентными возбудителями потребовались дополнительные операции в стационаре (хирургические обработки и высокие ампутации).
Через 2 недели после операции у 61,1% больных с по-лирезистентыми возбудителями гнойно-некротического процесса размер ран оставался прежним, либо уменьшился менее 20%, либо требовались дополнительные операции (х2 = 3,47; p = 0,06). Риск неудовлетворительного заживления возрастал в 3,4 раза.
Выводы
1. Полирезистентные микроорганизмы выделяются у большинства больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, потребовавших выполнение малых ампутаций.
2. Значительная распространенность резистентной к антибиотикам микрофлоры делает эмпирическую антибиотикотерапию часто неэффективной и требует проведения обязательного микробиологического мониторинга.
3. Отсутствие динамики раневого процесса должно быть сопряжено прежде всего с неэффективностью купирования инфекционного процесса обусловленной наличием или появлением в ране резистентных микроорганизмов.
4. Полирезистентные микроорганизмы являются фактором риска ампутаций у больных с синдромом диабетической стопы.
Литература
1. Баккер, К., Апельквист, Дж., Липски, Б.А. и соавт. Руководство и документы Международной рабочей группы по диабетической стопе 2015 г. по профилактике и лечению заболеваний стопы при диабете: достижение доказательного консенсуса (сокращенная русскоязычная версия)// Раны и раневые инфекции Т. 3, № 2. 2016, C. 59-71.
2. Ворохобина, Н.В., Зеленина, Т.А., Петрова, Т.М. Влияние метода оперативного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на частоту рецидивирования, риск повторных ампутаций и выживаемость // Инфекции в хирургии. - Москва , 2009. Т. 7, № 4. С. 39-44.
3. Дедов, И.И., Омельяновский, В.В., Шестакова, М.В., Авксентьева, М.В., Игнатьева, В.И. Сахарный диабет как экономическая проблема в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2016. Т. 19, № 1. С. 30-43.
4. Дедов, И.И., Шестакова, М.В., Галстян, Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION)// Сахарный диабет. 2016. Т. 19, № 2. С. 104-112.
5. Дибиров, М.Д., Гаджимурадов, Р.У., Лебедев, В.В., Терещенко, С.А. Выбор антибактериальной терапии в лечении гнойных осложнений синдрома диабетической стопы.// Инфекции в хирургии. Т. 11, № 2. 2013.
6. Зеленина, Т.А., Горлинская, Е.Е., Ворохобина, Н.В., Земляной, А.Б. Особенности возбудителей гнойно-некротического процесса у больных с синдромом диабетической стопы. // Вестник национального медико-хирургического центра им. И.И. Пирогова. 2012. Т. 7, № 2. С. 78-80.
7. Насер, Н.Р., Шляпников, С.А. Принципы выбора схемы эмпирической антибактериальной терапии в условиях растущей антибиотикорезистентности. Проблема «сложного пациента» // Инфекции в хирургии. Т. 12, № 1. 2014. C. 23-27.
8. Светухин, А.М., Земляной, А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы // tons. Med. 2002; 4(10) : 537-44.
9. Светухин, А.М., Земляной, А.Б., Блатун, Л.М. Особенности инфекционного процесса и тактика антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Сборник лекций для врачей // Под ред. М.Б. Анциферова «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поражения нижних конечностей у больных с сахарным диабетом». М., 2003.
10. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: Российские национальные рекомендации. М., 2009. 90 с.
11. Boulton, A.J., Vinik, A.I., Arezzo, J.C. Diabetic Neuropathies. Diabetes Care 2005, 28: 956-962.
12. Brownlee, M. :The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism. Diabetes 2005, 54: 1615-1625.
13. Demetriou, M., Papanas, N., Panagopoulos, P., Panopoulou, M., Maltezos, E. Antibiotic Resistance in Diabetic Foot Soft Tissue Infections: A Series From Greece. // Int J Low Extrem Wounds. 2017 Dec; 16(4): 255-259. doi: 10.1177/1534734617737640. Epub 2017 Nov.
14. Ertugrul, B.M., Lipsky, B.A., Ture, M., Sakarya, S. Risk Factors for Infection with Pseudomonas aeruginosa in Diabetic Foot Infections. // J Am Podiatr Med Assoc. 2017 Nov; 107(6): 483-489. doi: 10.7547/15-167.
15. Kateel, R., Augustine, A.J., Prabhu, S., Ullal, S. et al. Clinical and microbiological profile of diabetic foot ulcer patients in a tertiary care hospital. // Diabetes Metab Syndr. 2018 Jan - Mar; 12(1): 27-30. doi: 10.1016/j.dsx.2017.08.008. Epub 2017 Aug 26.
16. Li, X., Qi, X., Yuan, G., Ju, S. et al. Microbiological profile and clinical characteristics of diabetic foot infection in northern China: a retrospective multicentre survey in the Beijing area // J Med Microbiol. 2018 Feb; 67(2): 160-168. doi: 10.1099/jmm.0.000658. Epub 2018 Jan 2.
17. Ndosil, M., Wright-Hughes, A., Brown, S., Backhouse, M. et. al. Prognosis of the infected diabetic foot ulcer: a 12-month prospective observational study // Diabet. Med. 35, 78-88 (2018).
18. Saltodlu, N., Ergonul, O., Tulek, N., Yemisen, M. et al. Influence of multidrug resistant organisms on the outcome of diabetic foot infection // International Journal of Infectious Diseases 70 (2018); Р. 10-14.
19. Yee Gyung Kwak, Seong-Ho Cho, Tark Kim et. al. Clinical Guidelines for the antibiotic treatment for community-acquired skin and soft tissue i nfection .//Infect Chemother 2016; 49 (4): 301-325.
20. Xiaoying Xie, Yunwen Bao, Lijia Ni, Dan Liu et. al. Bacterial profile and antibiotic resistance in patients with diabetic foot ulcers in Guangzhou, Southern China: focus on the differences among different Wagner's grades, IDSA/IWGDF grades, and ulcer types.//Inte-rnational Journal of Endocrinology Volume 2017, article ID 8694903, 12 pages https://doi. org/10.1155/2017/8694903.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
e-mail: nmhc@mail.ru
