CC BY
35
гипердинамический вариант, который формируется в ответ на гиперметаболизм, характерный для септического процесса. Больные с высоким сердечным выбросом и низким периферическим сопротивлением наиболее угрожаемые по развитию септического шока с прогностически неблагоприятным исходом, что требует дальнейшего изучения вариантов коррекции этих нарушений как при поступление больного, так в ходе анестезии и интенсивной терапии, не забывая о том, что инфузионная терапия, респираторная поддержка, фармакологические препараты также по разному изменяют условия функционирования гемодинамики [2].
Список используемой литературы:
1. Астахов А.А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы Кентавр) // Челябинск. 1996 - т.1. - С. 174.
2. Иванов Г.Г. //Анестезиология и реаниматология - 1996. - № 5.- С. 10-12.
3. Интенсивная терапия. Пер. с англ. /Под ред. А.И. Мартынова - М: ГЭОТАР Медицина, 1998 С. 639.
4. Bonne R.C. //JAMA -1992.-Vol.268. - P. 3452-3455.
Влияние повторного оперативного вмешательства при перитоните на летальность
Сачко А.А.
ГКП «Костанайская областная больница», Республика Казахстан, г. Костанай. Кафедра факультетской хирургии (зав. - проф. Бордуновский В.Н.) ГБОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии Минздравсоц-развития РФ»
Введение
Значительную роль, как причины смерти, так и других неблагоприятных исходов лечения перитонитов, играет исходное состояние больного и тяжесть хирургического вмешательства [6]. Разумеется, личный опыт хирурга очень важен для принятия клинического решения. Однако ни один врач не обладает достаточным практическим опытом, чтобы распознать все трудноуловимые, быстро протекающие, взаимодействующие процессы, которые имеют место у больных перитонитом.
Начиная с 1952 года и до настоящего времени, предпринимаются попытки обеспечить количественный подход к оценке тяжести состояния больных: шкалы APACHE II [7], SAPS [8], Манхеймский перитониальный индекс [9], а также к прогнозированию повторных оперативных вмешательств: прогностический индекс релапаротомии [10], индекс брюшной полости [6]. Количественный результат дает более достоверное доказательство, позволяет оценить ошибку [4].
Однако редко удается с помощью названных выше шкал прогнозировать индивидуальный клинический исход. Можно лишь судить о вероятности того или иного исхода. Поэтому в настоящее время существует необходимость использование шкал максимально приближенных к индивидуальной оценки тяжести состояния пациента и риска релапаротомии.
Цель исследования
Изучить возможность применения шкал, для индивидуальной оценке тяжести состояния и вероятности повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное когортное исследование с анализом 187 историй болезни пациентов с перитонитом, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней ЧелГМА, на базе ГКБ № 10 г. Челябинска. Средний возраст пациентов 48+0,5 (16-81) лет, среди них 54,5% мужчин. Причины развития перитонита представлены на рис.1.
Согласно полученным данным, среди причин развития перитонита доминировали: прободение опухоли толстой кишки, деструктивные формы аппендицита и травмы живота. Местный перитонит был диагностирован у 46 (25%) пациентов, соответственно распространенная форма перитонита у 142 (75%) больных. Показатель летальности в изучаемой госпитальной категории достигал 25%.
В зависимости от количества хирургических вмешательств и исхода все пациенты разделены на восемь групп (табл. 1).
Оценка тяжести состояния больных проводилась по шкале
Оценка риска повторных оперативных вмешательств пациентов с перитонитом
Проведено ретроспективное когортное исследование с анализом 187 историй болезни пациентов с перитонитом. Средний возраст пациентов 48+0,5 (16-81) лет, среди них 54,5% мужчин. Оценка тяжести пациентов проводилась по шкале APACHE II, тяжести органных нарушений по шкале SOFA, тяжести интраабдоминальной инфекции по Манхейм-скому перитониальному индексу, прогностическому индексу релапаротомии и индексу брюшной полости. Результат исследования показал, что оптимальным в выборе тактики хирургического лечения распространенного перитонита является определение тяжести состояния пациента по шкале APACHE II и тяжести абдоминального патологического процесса с помощью индекса брюшной полости.
APACHE II [7], а органных дисфункций по шкале SOFA [11]. Вероятность повторных оперативных вмешательств оценивалась с помощью Манхеймского перитониального индекса (МПИ) [9], пороговое значение которого составляет 26 баллов [5]. Наряду с МПИ вероятность релапаротомий оценивалась подсчетом прогностического индекса релапаротомии (ПИР). В случае значения суммы менее 10 баллов, вероятность реоперации составляет 8%, а при сумме 15 и более баллов 100% пациентов должны быть оперированы повторно [10]. Кроме того, риск повторных оперативных вмешательств также документировался с помощью расчета индекса брюшной полости (ИБП), пороговой величиной которого была сумма равная 12 баллам [2].
Статистическая обработка материала проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. Относительный риск релапаротомий рассчитывался как отношение числа повторно оперированных больных к числу пациентов, не подвергшихся релапаротомии в изучаемой выборке. При оценке тяжести изучаемой госпитальной популяции был применен анализ дожития Каплана - Мейера в интервале 5, 10, 28 сутки от начало заболевания, как отношение числа выживших к числу наблюдавшихся больных к началу интервала [9]. Эффективность изучаемых шкал определялась размером площади под характерологической кривой соотношения чувствительности и специфичности данной шкалы [9]. Достоверность изменения изучаемых показателей определялось методом углового преобразования Фишера. Корреляционный анализ проводился по общепринятой системе с применением таблицы корреляции Спирмена [3].
Результаты и обсуждение
Все пациенты в изучаемой выборке были стратифицированы
102
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
по тяжести состояния и выраженности органных нарушений (табл.2).
Согласно полученным данным тяжесть состояния больных возрастает в зависимости от формы перитонита, коррелирует с частотой релапаротомий и исходом заболевания. Исключением явился лишь результат сравнения полученных данных в 6-ой (умершие пациенты с распространенным перитонитом и 2-3 релапа-ротомиями) и 7-ой (выжившие пациенты с распространенным перитонитом, оперированные более трех раз) группах, где не было получено достоверных различий в оценке тяжести состояния пациентов. Оценка по шкале SOFA коррелировала с исходом заболевания. В 4,6,8 группах с неблагоприятным исходом сумма баллов по этой шкале была достоверно выше, чем в группах выживших пациентов.
В зависимости от количества релапаротомий был рассчитан относительный риск наступления летального исхода и проведено сравнение с вероятным показателем летальности, определяемым по шкале APACHE II, в процентном отношение (табл. 3).
В группах умерших пациентов с одной и более трех повторных операций реальный относительный риск наступления летального исхода практически совпал с расчетным показателем летальности. В группе больных с 2-3 релапаро-томиями расхождение составило не более 4%. Кривые дожития Каплана - Мейера представлены на рисунке 2, из данных которого видно, что 28 дневная выживаемость была выше у пациентов с одной повторной операцией в сравнение с аналогичным показателем у пациентов, оперированных два и более раз.
На следующем этапе исследования все пациенты были оценены по специализированным в отношении перитонита шкалам (табл. 3). Оценить риск вероятности повторных операций с помощью МПИ, согласно полученным данным, оказалось невозможно в связи с отсутствием корреляции между результатами расчета этого индекса и ре-
/■ 22,5
□ Прободение опухоли толстой кн<и
□ О аппендицит
□ Травма живота
□ абсцесс бр.полости
□ Прободная язва
□ Кишечная непрхолимость
□ Несостоятельность анастомоза
□ Гинекологические заболевания
□ №зентериальный тромбоз
□ О.холецистит
Причины развития перитонита у изучаемой популяции больных
Рисунок 2. Кривые дожития больных в зависимости от релапаротомий
альным количеством релапаротомий у исследуемых групп больных. Однако величина МПИ коррелировала с исходом заболевания (г=0,87+0,02).
Прогностические возможности ПИР так же оказались ограниченными. Не было получено корреляции величины ПИР с количеством релапаротомий в группах выживших больных с распространенным перитонитом (3,5,7 группы). И лишь достоверное изменение значений ПИР было получено при сравнении этого показателя у выживших пациентов с 2-3 реопера-циями (5 группа) и умерших больных с аналогичным количеством повторных операций (6 группа). Кроме того, достоверные изменения в величине ПИР были
зафиксированы в 7 и 8 группах (больные, оперированные более трех раз с различным исходом).
Значение индекса брюшной полости имело высокую прямую корреляционную связь с количеством релапаротомий у исследуемой госпитальной популяции (г=0,88+0,03). С увеличением суммы баллов ИБП возрастал риск повторных оперативных вмешательств. Результата измерения площади под кривой соотношения чувствительности и специфичности указывает на высокую прогностическую возможность ИБП (АШ = 0,92 + 0,023).
В настоящее время продолжает быть дискутабельным вопрос о преимуществах и недостатках релапаротомии «по требованию» и «по программе». Каждая точка зрения под-
Таблица 1. Характеристика групп больных с перитонитом, включенных в исследования (п=187)
Группы Форма перитонита абс (%) Количество релапаротомий Исход заболевания
1 местный 46 (25) - выздоровление
2 распространенный 17 (9) - выздоровление
3 распространенный 25 (34) 1 выздоровление
4 распространенный 17 (9) 1 умерли
5 распространенный 37 (19,7) 2-3 выздоровление
6 распространенный 13 (7) 2-3 умерли
7 распространенный 17 (9) более 3 выздоровление
8 распространенный 15 (7,9) более 3 умерли
Таблица 2. Результат стратификации больных по тяжести состояния и числу органных нарушений (п=187)
Группы Оценка по шкале APACHE II, баллы Оценка по шкале SOFA, баллы
1 7,4 + 0,4 0,4 + 0,1
2 8,4 + 0,2* 1,3 + 0,4
3 12,5 + 0,4* 1,8 + 0,2
4 17,4 + 0,6* 4,6 + 0,4*
5 23,8 + 0,4* 1,6 + 0,2*
6 16 + 0,8* 4,3 + 0,1*
7 16,9 + 0,9 1,9 + 0,2*
8 19,9 + 0,4* 3,6 + 0,3*
1имечание: * разница показателей достоверна в сравнение с предыдущей группой (p<0,05)
25
20
15
120
100
S 80
60
40
20
0
Таблица 3. Сравнения рассчитанного относительного риска с реальным показателем летального исхода
Группы ОР Диагностический интервал Разница с расчетным по APACHE II показателем летальности, %
4 0,68 95%; 0,72 - 0,64; р=0,03 - 1%
6 0,35 68%; 0,45 - 0,25; р = 0,06 - 4%
8 0,9 95% 1,3 - 0,5; р = 0,01 0%
Таблица 4. Стратификация пациентов в зависимости от результата оценки по перитониальным шкалам
Группы МПИ, баллы ПИР, баллы ИБП, баллы
1 13,7 + 2,4 3,9 + 0,4 8,2 + 0,8
2 20,6 + 0,3* 5,1 + 1,5 9,5 + 0,3
3 21,8 + 1,2 6,2 + 0,6 16,3 + 0,4*
4 27,0 + 3,5 10,3 + 1,6 18,6 + 0,5*
5 19,2 + 2,3 10,8 + 1,6 19,7 + 0,1
6 28,3 + 0,1* 20,0 + 0,1* 23,0 + 0,3*
7 19,2 + 0,5* 13,3 + 0,5* 25,0 + 0,2*
8 30,1 + 0,8* 20,0 + 0,8* 25,1 + 0,3
имечание. * разница показателей достоверна в сравнение с предыдущей группой (р<0,05)
тверждается достаточным количеством исследований, которые в XXI веке не привели к определенному консенсусу разных хирургических школ. Выбор тактики хирургического лечения и режимов этапного оперативного вмешательства должен быть строго индивидуальным. Необходима объективная оценка тяжести состояния больного и тяжести самого перитонита. Хирургическое лечение должно использоваться в строгом соответствии с ожидаемой пользой и тяжестью операционной травмы, чтобы достичь позитивных результатов [1].
Выводы:
1. Тактика лечения перитонита должна быть основана на индивидуальной оценке больного.
2. Оптимальным в выборе тактики хирургического лечения распространенного перитонита является определение тяжести состояния пациента по шкале APACHE II и тяжести абдоминального патологического процесса с помощью индекса брюшной полости.
3. Увеличение количества релапаротомий более трех повышает риск наступления летального исхода, соответственно, уменьшает показатель 28 дневной выживаемости.
Литература
1. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита //Анналы хирургии 2009. - № 4. - С. 5-10.
2. Савельев В. С., Филимонов М.И., Подачин П.В. и др. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните //Анналы хирургии 1998. - № 6. - С. 32-36.
3. Сергеенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭОТАР «Медицина», 2000.
- 256с.
4. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология М.: «Медиа Сфера» 1998. - 352 с.
5. Billing A., Frohlich D, Schdberg F. W The peritonitis Study group. Prediction of outcome using the Mannheim Peritonitis index in 2003 patients //Brit. J. Surg. 1994. - Vol. 81, № 2- Р. 209-213.
6. Buck N. The report of a confidentional Enquiry into Preoperative Deaths // J. Clint. Anaesth. - 2008. - № 1- С. 55-56.
7. Knaus W.A., Sun V., Nyston P. -O, Wagner D.P. Evaluation of definition for sepsis //Chest. - 1992. - Vol. 101.- P. 1656-1662.
8. Le Gall J.R., Lemeshow S, Saulmer F.A. New Simplified Acute Physiology Score based on a European //JAMA. - 1984. - Vol. 270.-P. 2957-2963.
9. Linder M. Manheim Peritonitis index // JAMA. - 1992.- Vol. 330: 2876- 2882.
10. Pusajo J.E. Postoperative intraabdominal requiring reoperation // Arch. Surge. - 1993. - Vol. 128, № 2. - P. 218-228.
11. Vincent J.-L. The SOFA to describe organ dysfunction failure // Intensive Care Med. - 1996. - Vol. 22, № 5. -P. 707-710.
Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений
Шевченко А.Н.
КГП « Костанайская областная больница»
Кровотечения во время беременности, родов и раннем послеродовом периоде являются одной из ведущих причин материнской смертности. В большей мере это относится к массивной кровопотере (более 25-30% ОЦК), обусловливающей развитие геморрагического шока.
Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений должна учитывать:
- реологические, гемостатические свойства крови и кислотно-основное состояние беременных;
- степень участия компенсаторно-приспособительных реакций на кровопотерю;
- влияние инфузионно-трансфузионных сред на волеми-ческие, реологические и гемостатические свойства крови и кислотно-основное состояние.
При неосложненном течении беременности к моменту родов волемические сдвиги выражаются гиперволемической гемоди-люцией: прирост ОЦК 1000-1200 мл на 80% за счет ОЦП (800-850 мл) и на 20% за счет ОЦЭр (200-350 мл), гематокрит 30-35%. Реалогические сдвиги проявляются повышением относительной вязкости крови, снижением КОД до 22 мм рт.ст., снижением осмо-лярности на 10 мосм/л (275-280 мосм/л), повышением агрегации эритроцитов. Повышается первичный и вторичный гемостаз. Развивается компенсированный метаболический ацидоз.
При течении беременности, осложненной гестозом, железо-дефицитной анемией, предлежанием плаценты, прирост ОЦК незначителен или отсутствует. КОД ниже 22 мм.рт.ст., осмоляр-
ность ниже 275 мосм\л. Более выражено повышение относительной вязкости крови и агрегации эритроцитов. Нарушения гемостаза протекают по типу подострого или хронического ДВС-синдрома. Метаболический ацидоз уже декомпенсирован.
Кровопотеря у беременных женщин и рожениц приводит в сочетанное действие механизмы формирования приспособительных, компенсаторных и защитных реакций.
Наблюдающиеся во время беременности увеличение эластичности вен и уменьшение реакции на катехоламины снижает эффективность приспособительной реакции, компенсирующей кровопотерю до 10-15% ОЦК, за счет сужения емкостных и резистентных сосудов. Вторая приспособительная реакция -тахикардия - поддерживает адекватный минутный объем кровообращения. Эти реакции наступают при скорости кровопотери 20-50 мл\мин. Третья реакция - гиперкоагуляция - стремится уменьшить объем кровопотери.
Компенсаторная реакция в виде спазма прекапиллярных сфинктеров приводит к восполнению кровопотери от 10 до 20% ОЦК за счет аутогемодилюции. В первые 2 часа в сосудистое русло из тканей поступает только вода и электролиты, а в последующие сутки ещё и белки. Эта реакция наступает при скорости кровопотери до 20 мл\мин. При массивной кровопотере (более 30% ОЦК) приспособительные и компенсаторные реакции не состоятельны.
Улучшение реологии крови может быть связано с уменьшением относительной вязкости крови, повышением КОД, дезагре-
