CC BY
19
100
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
Оценка системы кровообращения у больных с хирургическими инфекциями, осложненными сепсисом
Сачко А. А.
КГП «Костанайская областная больница», Республика Казахстан, г. Костанай.
Кафедра факультетской хирургии (зав. - проф. Бордуновский В.Н.) ГБОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ».
В последнее десятилетие широкое признание получила воспалительная теория развития сепсиса, которая оказалась универсальной для патофизиологической концепции и других критических состояний (экламсии, тяжелой черепно-мозговой травмой, острого респираторного дистресс-синдрома). Хотя ведущим в клинике и танатогенезе сепсиса является все же синдром гемодинамических нарушений [3].
Цель исследования
Найти особенности изменений системы кровообращения у больных с различными по этиологии вариантами тяжелого хирургического сепсиса.
Таблица 2. Показатели гемодинамики больных с тяжелым сепсисом.
Материалы и методы
В исследование включены 410 больных, у которых ** течение хирургического заболевания осложнилось *** тяжелым сепсисом, верифицированным по критери- **** ям, предложенным R.S. Bone (1992). Все пациенты ***** были сопоставимы по возрасту и сопутствующей патологией, а так же по тяжести состояния, которая по шкале SAPS была оценена более 12 баллов, а по шкале SOFA более 17 баллов.
Гемодинамика изучалась методом импендансометрии по технологии, предложенной А. А. Астаховым (1994). От удара к удару сердца за 500 ударов оценивалось состояние пяти показателей кровообращения: HR - частоты сердечных сокращений, SV - ударного объема сердца, СО - сердечного выброса, EF - фракции выброса и ТОЕ - амплитуды реоволны периферических сосудов. Регистрация показателей кровообращения осуществлялось до начала анестезии, оперативного лечения и интенсивной терапии.
Статистическая обработка полученных данных проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. Величина статистически значимых различий определялось по критерию Стьюдента (р < 0,05).
Причина развития тяжелого сепсиса у изучаемой совокупности больных представлена в таблице №1.
Причины тяжелого сепсиса HR уд/мин SV мл СО л/мин EF % ТОЕ мом
Гнойный медиастинит 103 ±4,2 48 ±1,1 4,9 ±0,2 61,6 ±0,2 76,2 ±2,2
Эмпиема плевры 82±0,4 * 58,6±0,2 * 4,8±0,2 66±0,2 * 42±1,1 *
Флегмона мягких тканей 114,6±2,9 ** 56,2±3,4 6,4±0,15 */** 61,8±0,2 ** 46,2±1,1 *
Гнойный перитонит 102,8±0,6 **/*** 62,4±1,0 */** 6,3±0,1 */** 66,7±0,8 *** 46,8±0,1 */**
Панкреонекроз 94,4±0,3 **/***/**** 74±0,1 */**/***/**** 6,9±0,2 */** 66±0,2 */*** 51±0,8 */**/***/****
Урогенный сепсис 92±0,1 */**/ ***/****/***** 55±0,2 */**/ ****/***** 5±0,2 ***/ ****/***** 66±0,3 */*** 20±0,3 */**/ ***/****/*****
Таблица 1. сиса.
Нозологические причины развития хирургического сеп-
№ Нозологические причины Абс. %
1 Гнойный перитонит 117 28,5
2 Эмпиема плевры 78 19,2
3 Флегмона мягких тканей 68 16,6
4 Панкреонекроз 57 13,9
5 Гнойный медиастинит 55 13,4
6 Урогенный сепсис 35 8,4
Наиболее частой причиной развития у изучаемой группы хирургических больных тяжелого сепсиса явилась внутрибрюшная инфекция, осложненная гнойным перитонитом. В совокупности с панкреонекрозом данная группа больных составила 42,4% от всего количества пациентов.
В ходе исследования были выявлены определенные различия в показателях, характеризующих состояние системы кровообращения у больных с тяжелым сепсисом (таблица №2).
различия достоверны в сравнение с 2 группой (р<0,05) различия достоверны в сравнение с 3 группой (р<0,05) различия достоверны в сравнение с 4 группой (р<0,05) различия достоверны в сравнение с 5 группой (р<0,05)
Согласно данным в представленной таблице, больных с тяжелым сепсисом можно разделить на 2 группы в зависимости от величины сердечного выброса. В первую группу вошли пациенты с нормодинамическим вариантом кровообращения. Данный вариант гемодинамики был отмечен у 168 (41%) больных с гнойным медиастинитом, эмпиемой плевры, урогенным сепсисом. Вторая группа образована из 242 (59%) больных с гипердинамическим вариантом кровообращения. Это пациенты с флегмоной мягких тканей, гнойным перитонитом, панкрео-некрозом.
Внутри выделенных групп также были отмечены достоверные различия в значениях некоторых показателей гемодинамики. В первой группе у пациентов с гнойным медиастенитом отмечены достоверно более низкие величины ударного объема сердца и более высокие амплитуды периферического сопротивления в сравнение с аналогичными показателями у больных с эмпиемой плевры и урогенным сепсисом. У пациентов последней названной группы регистрировалась выраженная вазоконстрикция.
Гемодинамический профиль больных второй группы характеризовался определенной однородностью изменений. И лишь у пациентов с панкреонекрозом отмечены достоверно высокие величины ударного объема сердца и соответственно меньше тахикардия в сравнение с аналогичными показателями у больных с гнойным перитонитом и флегмоной мягких тканей.
В ранний послеоперационный период септический шок развился у 127 (31%) пациентов, из них умерло 80 (63%). При ретроспективном ранжирование умерших больных по исходному гемодинамическому профилю получены следующие данные. Наибольший процент пациентов с неблагоприятным исходом имели до операции гипердинамический вариант кровообращения. Из 80 умерших больных у 58 (72,5 %) был исходно высокий сердечный выброс и низкое периферическое сопротивление.
Таким образом, в группе больных с хирургическими инфекциями наиболее частой причиной тяжелого сепсиса является внутрибрюшная инфекция. Доминирующим вариантом кровообращения у изучаемой совокупности больных явился
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
101
гипердинамический вариант, который формируется в ответ на гиперметаболизм, характерный для септического процесса. Больные с высоким сердечным выбросом и низким периферическим сопротивлением наиболее угрожаемые по развитию септического шока с прогностически неблагоприятным исходом, что требует дальнейшего изучения вариантов коррекции этих нарушений как при поступление больного, так в ходе анестезии и интенсивной терапии, не забывая о том, что инфузионная терапия, респираторная поддержка, фармакологические препараты также по разному изменяют условия функционирования гемодинамики [2].
Список используемой литературы:
1. Астахов А.А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы Кентавр) // Челябинск. 1996 - т.1. - С. 174.
2. Иванов Г.Г. //Анестезиология и реаниматология - 1996. - № 5.- С. 10-12.
3. Интенсивная терапия. Пер. с англ. /Под ред. А.И. Мартынова - М: ГЭОТАР Медицина, 1998 С. 639.
4. Bonne R.C. //JAMA -1992.-Vol.268. - P. 3452-3455.
Влияние повторного оперативного вмешательства при перитоните на летальность
Сачко А.А.
ГКП «Костанайская областная больница», Республика Казахстан, г. Костанай. Кафедра факультетской хирургии (зав. - проф. Бордуновский В.Н.) ГБОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии Минздравсоц-развития РФ»
Введение
Значительную роль, как причины смерти, так и других неблагоприятных исходов лечения перитонитов, играет исходное состояние больного и тяжесть хирургического вмешательства [6]. Разумеется, личный опыт хирурга очень важен для принятия клинического решения. Однако ни один врач не обладает достаточным практическим опытом, чтобы распознать все трудноуловимые, быстро протекающие, взаимодействующие процессы, которые имеют место у больных перитонитом.
Начиная с 1952 года и до настоящего времени, предпринимаются попытки обеспечить количественный подход к оценке тяжести состояния больных: шкалы APACHE II [7], SAPS [8], Манхеймский перитониальный индекс [9], а также к прогнозированию повторных оперативных вмешательств: прогностический индекс релапаротомии [10], индекс брюшной полости [6]. Количественный результат дает более достоверное доказательство, позволяет оценить ошибку [4].
Однако редко удается с помощью названных выше шкал прогнозировать индивидуальный клинический исход. Можно лишь судить о вероятности того или иного исхода. Поэтому в настоящее время существует необходимость использование шкал максимально приближенных к индивидуальной оценки тяжести состояния пациента и риска релапаротомии.
Цель исследования
Изучить возможность применения шкал, для индивидуальной оценке тяжести состояния и вероятности повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное когортное исследование с анализом 187 историй болезни пациентов с перитонитом, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней ЧелГМА, на базе ГКБ № 10 г. Челябинска. Средний возраст пациентов 48+0,5 (16-81) лет, среди них 54,5% мужчин. Причины развития перитонита представлены на рис.1.
Согласно полученным данным, среди причин развития перитонита доминировали: прободение опухоли толстой кишки, деструктивные формы аппендицита и травмы живота. Местный перитонит был диагностирован у 46 (25%) пациентов, соответственно распространенная форма перитонита у 142 (75%) больных. Показатель летальности в изучаемой госпитальной категории достигал 25%.
В зависимости от количества хирургических вмешательств и исхода все пациенты разделены на восемь групп (табл. 1).
Оценка тяжести состояния больных проводилась по шкале
Оценка риска повторных оперативных вмешательств пациентов с перитонитом
Проведено ретроспективное когортное исследование с анализом 187 историй болезни пациентов с перитонитом. Средний возраст пациентов 48+0,5 (16-81) лет, среди них 54,5% мужчин. Оценка тяжести пациентов проводилась по шкале APACHE II, тяжести органных нарушений по шкале SOFA, тяжести интраабдоминальной инфекции по Манхейм-скому перитониальному индексу, прогностическому индексу релапаротомии и индексу брюшной полости. Результат исследования показал, что оптимальным в выборе тактики хирургического лечения распространенного перитонита является определение тяжести состояния пациента по шкале APACHE II и тяжести абдоминального патологического процесса с помощью индекса брюшной полости.
APACHE II [7], а органных дисфункций по шкале SOFA [11]. Вероятность повторных оперативных вмешательств оценивалась с помощью Манхеймского перитониального индекса (МПИ) [9], пороговое значение которого составляет 26 баллов [5]. Наряду с МПИ вероятность релапаротомий оценивалась подсчетом прогностического индекса релапаротомии (ПИР). В случае значения суммы менее 10 баллов, вероятность реоперации составляет 8%, а при сумме 15 и более баллов 100% пациентов должны быть оперированы повторно [10]. Кроме того, риск повторных оперативных вмешательств также документировался с помощью расчета индекса брюшной полости (ИБП), пороговой величиной которого была сумма равная 12 баллам [2].
Статистическая обработка материала проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. Относительный риск релапаротомий рассчитывался как отношение числа повторно оперированных больных к числу пациентов, не подвергшихся релапаротомии в изучаемой выборке. При оценке тяжести изучаемой госпитальной популяции был применен анализ дожития Каплана - Мейера в интервале 5, 10, 28 сутки от начало заболевания, как отношение числа выживших к числу наблюдавшихся больных к началу интервала [9]. Эффективность изучаемых шкал определялась размером площади под характерологической кривой соотношения чувствительности и специфичности данной шкалы [9]. Достоверность изменения изучаемых показателей определялось методом углового преобразования Фишера. Корреляционный анализ проводился по общепринятой системе с применением таблицы корреляции Спирмена [3].
Результаты и обсуждение
Все пациенты в изучаемой выборке были стратифицированы
