CC BY
26
ВЛИЯНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОГРАММЫ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ
Опалева Н. В., Полевиченко Е. В
Областная детская больница, гематологическое отделение, г. Ростов-на-Дону; Ростовский государственный медицинский университет, кафедра детских болезней №1, г. Ростов-на-Дону.
Современные программы лечения, применяемые в онкопедиатрии, позволяют излечить 60-70% пациентов, однако, возникновение побочных эффектов и осложнений существенно ухудшает результаты лечения и качество жизни излеченных больных. Высокая частота инфицирования вирусом гепатита В (от 29 до 76% по данным разных авторов) у детей с онкогематологическими заболеваниями (ОГЗ) возникает в связи с массивной трансфузионной нагрузкой на фоне глубокой иммуносупрессии, вынуждает делать перерывы в лечении, что увеличивает риск развития рецидива ОГЗ, и может привести летальному исходу из-за формирования фиброза/цирроза печени у полностью выздоровевшего от ОГЗ ребенка. Возникает вопрос о проведении специфической профилактики ВГВ на самом раннем этапе ОГЗ до начала гемотрансфузий, однако длительные цитопенические состояния показателей периферической крови у детей с ОГЗ, обусловленные как основным заболеванием, так и проводимой полихимиотерапией ставят под вопрос эффективность вакцинации этой группы детей против ВГВ. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) в связи с его лидирующей частотой и использованием унифицированных протоколов терапии представляет собой идеальную модель среди ОГЗ детского возраста для изучения эффективности вакцинопрофилактики ВГВ. Изучение влияния показателей гемограммы у детей с ОЛЛ на результаты вакцинопрофилактики ВГВ является актуальной задачей.
Цель работы: изучение взаимосвязи показателей гемограммы с эффективностью вакцинации против ВГВ у детей с ОЛЛ на фоне программной ПХТ. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находятся 83 ребенка с ОЛЛ в возрасте 1-15 лет с момента поступления в стационар, в динамике проведения программной ПХТ по протоколу ОЛЛ-БФМ-90М и в течение пяти лет после завершения лечения. Все 83 пациента были серонегативными при поступлении на маркеры ВГВ, до момента госпитализации никому из них вакцинопрофилактика ВГВ на педиатрическом участке не проводилась (данное исследование выполнено в 19972001 годах). Всем детям проведен полный курс вакцинопрофилактики ВГВ рекомбинантной дрожжевой вакциной «Энджерикс-В» («Smith Kline Beecham», Великобритания) по схеме 0, 1, 2, 6, 12 месяцев (вакцинации V1, V2, V3, V4, V5 соответственно) удвоенной дозой - 20 мкг HBsAg детям до 10 лет, 40 мкг детям старше 10 лет с 1-2 дня поступления в стационар. Гемограмма пациентов изучалась в дни проведения каждой из пяти вакцинаций. Серологическое исследование сыворотки крови на наличие маркеров ВГВ (HBsAg, anti-HBsAg, HBeAg, anti-HBeAg, anti-HBcIgG, anti-HBcIgM) проводилось методом ИФА на приборе Elisa-Processor II фирмы "Behring" с тест-системами производства НПО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) при поступлении детей в стационар (до начала вакцинации), через 6 месяцев от начала лечения и вакцинации, через 3-4 месяца после завершения курса вакцинации. Определение концентрации anti-HBsAg проводилось методом ИФА на том же приборе с тест-системами НПО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) перед каждой вакцинацией и через 3-4 месяца после завершения курса вакцинации. Рассматривались индивидуальная иммуногенная эффективность (ИИЭ) вакцинации, определяемая по показателю концентрации anti-HBsAg (в мМЕ/мл) у каждого ребенка через 3-4 месяца после завершения вакцинации и индивидуальная защитная эффективность (ИЗЭ), определяемая в аналогичные сроки как факт предотвращения у каждого ребенка инфекции ВГВ. Оценивалась корреляция в группе вакцинированных между ИИЭ вакцинации каждого ребенка и абсолютным количеством лейкоцитов (х109/л), нейтрофилов (х109/л), лимфоцитов (х109/л) у него в дни вакцинаций, а также корреляция между ИЗЭ и аналогичными показателями гемограммы. Контрольную группу составили 82 ребенка с ОЛЛ, также получавшие лечение по протоколу ОЛЛ-БФМ-90М, серонегативные на маркеры ВГВ при поступлении и не получавшие до и после установления диагноза ОЛЛ вакцинопрофилактику ВГВ. Статистическая обработка материалов проводилась на PC Intel Pentium III с использованием пакета «Статистика» (Stat Soft ver. 6.0, Inc. 2003). Корреляционный анализ проводился методом Спирмена c оценкой коэффициента корреляции r, который считался достоверным при p<0,05.
Результаты исследования. Средний показатель концентрации anti-HBsAg в группе вакцинированных через 3-4 месяца после завершения курса вакцинации составил 35,1±5,8 мМЕ/мл, что превышает серопротективный уровень 10 мМЕ/мл. Через 3-4 месяца после завершения полного курса вакцинопрофилактики серонегативными на HBsAg и/или HBeAg были 61 (73,5%) вакцинированных и в эти же сроки 46 (56,1%) невакцинированных против ВГВ детей (p<0,05). Таким образом, защитная эффективность вакцинации в группе, определяемая как процент вакцинированных лиц, у которых предотвращено путем вакцинации наличие в крови антигенов вируса гепатита В, оказалась достаточно высокой (73,5%), а количество серонегативных на HBsAg и/или HBeAg больных основной группы достоверно превышало таковое в контрольной группе невакцинированных. При анализе корреляционных связей между абсолютными показателями лейкоцитов, гранулоцитов, лимфоцитов и эффективностью вакцинации против ВГВ получены следующие результаты: Таблица 1
Коэффициенты корреляции (КК) между абсолютными показателями лейкоцитов, гранулоцитов, лимфоцитов на этапах вакцинации детей с ОЛЛ против ВГВ и эффективностью вакцинации
Этапы вакцинаци и КК с ИИЭ вакцинации КК с ИЗЭ вакцинации
Лейкоциты
V! 0,05 0,12
V2 0,09 0,03
V3 0,28* 0,04
V4 0,38* 0,10
V5 0,36* 0,44*
Гранулоциты
V1 0,04 0,13
V2 0,01 0,01
V3 0,05 0,15
V4 0,26* 0,10
V5 0,37* 0,48*
Лимфоциты
V1 0,20 0,07
V2 0,29* 0,22
V3 0,42* 0,07
V4 0,51* 0,10
V5 0,33* 0,32*
Примечание: * - р<0,05.
Как видно из таблицы 1, корреляционные связи между абсолютными показателями лейкоцитов, гранулоцитов, лимфоцитов и ИИЭ вакцинального процесса имеют тенденцию к увеличению от VI к V5. При этом корреляционные связи между всеми рассматриваемыми показателями гемограммы и ИИЭ оцениваются как слабые положительные на этапе VI и умеренные положительные с достоверными коэффициентами корреляции на этапах V4-V5. Кроме того, из всех трех изучавшихся показателей гемограммы абсолютное количество лимфоцитов наиболее часто (на этапах V2-V5) и наиболее сильно (КК от 0,29 до 0,51) коррелировало с ИИЭ, что заставляет придавать абсолютному числу лимфоцитов наибольшее значение в день проведения вакцинации. Корреляционные связи между абсолютными значениями лейкоцитов, гранулоцитов, лимфоцитов и ИЗЭ были слабыми положительными на этапах VI, V2, V3 и V4 и достоверно умеренными положительными только на этапе V5. Обращает на себя внимание тот факт, что ИЗЭ начинает достоверно умеренно коррелировать с рассматриваемыми показателями гемограммы гораздо позже, чем ИИЭ - только на этапе V5, в то время как ИИЭ демонстрировала достоверные умеренные корреляции с некоторыми показателями гемограммы уже на этапе V2, V3 и V4. Таким образом, из двух изученных нами показателей эффективности проводимой вакцинопрофилактики ВГВ - иммуногенной и защитной, иммуногенная эффективность вакцинации в большей степени коррелирует с показателями периферической крови. Выводы.
1. Вакцинопрофилактика ВГВ у детей с ОЛЛ вакциной «Энджерикс-В» по схеме 0, 1, 2, 6, 12 месяцев удвоенной дозой, проводимой с первых дней поступления ребенка в стационар, эффективна.
2. Выполнение первой вакцинации против ВГВ при поступлении ребенка в стационар в дебюте ОЛЛ возможно независимо от абсолютных показателей лейкоцитов, гранулоцитов и лимфоцитов.
3. В дальнейшем у детей с ОЛЛ в дни плановых вакцинаций против ВГВ на поздних этапах (особенно на этапе V5) необходим обязательный учёт абсолютных показателей лейкоцитов, гранулоцитов и лимфоцитов для достижения более высокой эффективности вакцинации.
