CC BY
215
ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ И НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА НА ИСХОДЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Е.Б. Рудакова, М.А. Пилипенко, Е.В. Полторака, А.А. Лузин, О.А. Лобода, О.М. Бурова
Омская государственная медицинская академия ул. Ленина, 12, Омск, Россия, 644043
Омский центр репродуктивной медицины ул. Березовая, 5, Омск, Россия, 644012
В данной статье уделено внимание наиболее значимым факторам, влияющим на процент эффективности вспомогательных репродуктивных технологий. Произведена оценка влияния патологии эндометрия на вероятность имплантации и эффективность патогенетического лечения. Рассмотрена роль нарушений системы гемостаза при проведении экстакорпорального оплодотворения (ЭКО). Проанализирована распространенность врожденных гематогенных тромбофилий, циркуляции антифосфолипидных антител (АФА), гипергомоцистеинемии. Проведен анализ данных коагу-лограмм, агрегатограмм при коррекции нарушений в системе гемостаза. Показан динамический контроль эффективности лечения.
В рамках вспомогательных репродуктивных технологий метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) дает возможность миллионам супружеских пар испытать счастье отцовства и материнства. Ключевым моментом вспомогательных репродуктивных технологий является перенос эмбрионов (ПЭ) с последующей имплантацией бластоцисты. Преэмбрионические и ранние эмбрионические потери связаны с дефектами имплантации плодного яйца, которая представляет собой не односторонний процесс активной инвазии, а своеобразный «энзимати-ческий» обмен между бластоцистой и эндометрием, для которого необходима гормональная стимуляция и определенная зрелость эндометрия. Осуществление эффекта половых стероидных гормонов возможно только при адекватном количестве их рецепторов. На сегодняшний день хорошо известно, что успех имплантации зависит от временного соответствия между стадией развития эмбриона и периодом рецептивности эндометрия: для успешного наступления имплантации развитие эмбриона должно быть синхронно развитию эндометрия [1]. Выявлено, что при хроническом эндометрите (ХЭ), который часто остается нераспознанным, отмечаются изменения рецепторного аппарата, которыми можно объяснить нарушение процессов пролиферации функционального слоя эндометрия, неполноценность и асинхронию (с отставанием желез от стромы) секреторной трансформации [2].
На начальном, аваскулярном, этапе имплантации, который является наиболее уязвимым к действию неблагоприятных факторов (инфекционные агенты, токсины, антитела и др.), важна полноценность системы гемостаза. В условиях наличия тромбофилий (как наследственных, так и приобретенных) и вызванных ими гипофибринолиза, происходит десинхронизация локальных процессов фибрино-лиза и фибринообразования при имплантации. В такой ситуации протеаз, синте-
зируемых бластоцистой, становится относительно недостаточно, чтобы разрушить экстрацеллюлярный матрикс в эндометрии и внедриться на достаточную глубину. Если при этом имеет место и циркуляция антифосфолипидных антител (АФА), то это усугубляет ситуацию еще и тем, что сами антитела могут изменять поверхностные предимплантационные характеристики плодного яйца: как заряд, так и конфигурацию [3].
Во всех случаях отсутствия или неполноценности имплантации с дальнейшей потерей беременности имеет значение сочетанное действие различных неблагоприятных факторов, но есть необходимость выделения основных причин несостоятельности нидации плодного яйца. По результатам анализа факторов риска неэффективности ЭКО и ПЭ, нами выявлено, что ведущей причиной преэмбрио-нических потерь является ХЭ, а эмбрионических — патология системы гемостаза [4]. Задачей исследования явилось детальное изучение данных патологических изменений, методов их диагностики, лечения, контроля его эффективности и результативности методов вспомогательной репродукции после проведенного лечения.
Материалы и методы исследования. Нами было обследовано 63 пациентки, имеющие преэмбрионические и ранние эмбрионические потери после проведенных циклов ЭКО, которые были разделены на 2 группы.
Первую группу составили 42 пациентки, имеющие неудачные попытки ЭКО (преэмбрионические потери) в анамнезе, которые были обследованы с помощью клинического, морфологического (исследование пайпель-биоптатов), микробиологического (бактериоскопическое, бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам, РИФ или ПЦР на хламидии, микоплазмы, уреоплазмы, ЦМВ, ВПГ) и инструментальных методов (первая подгруппа п = 22 — трансвагинальное УЗИ, вторая подгруппа п = 20 — трансвагинальное УЗИ с доп-лерометрическим исследованием).
Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование биоптатов эндометрия с признаками ХЭ проводилось с использованием моноклональных антител («Novoсast-га», UK) к эстрогеновым (ЭР) и прогестероновым (ПР) рецепторам. Интенсивность реакции на ЭР и ПР в ядрах клеток эпителия желез и стромальных клеток оценивалась по методу гистологического счета «quickscore» [5].
На данном этапе, из группы пациенток с ХЭ, 20 пациенток вступили в повторный цикл ЭКО после проведенного комплексного этапного лечения: на I этапе проводилась элиминация инфекта, II этап включал лечебные мероприятия, направленные на восстановление морфофункционального потенциала ткани эндометрия. Такой подход направлен не только на устранение причин, вызвавших воспалительный процесс, но и на ликвидацию его последствий, включающих устранение вторичных повреждений, ишемии ткани, восстановление локальной гемодинамики, рецепторного аппарата эндометрия [6].
Наш опыт лечения пациенток с хроническим эндометритом свидетельствует об эффективности использования комплексного применения антибиотиков в сочетании с внутрматочным электрофорезом или внутриматочным введением ме-
Рудакова Е.Б. и др. Влияние патологии эндометрия и нарушений в системе гемостаза на исходы...
дицинского озона, с последующим проведением метаболической и циклической гормональной терапии. В рамках проведения этиотропной терапии нами использовались антибиотики широкого спектра действия группы полусинтетических тет-рациклинов и фторхинолонов третьего поколения: доксициклин (Юнидокс Солю-таб, таблетки 100 мг), по 1 таблетке 2 раза в день, курсом 12—14 дней, спарфлок-сацин (Спарфло, таблетки по 200 мг), в первые сутки лечения 2 таблетки, далее по 1 таблетке в сутки курсом 12—14 дней. Методикой «на трех иглах» через двух-просветный катетер мы вводили в полость матки озонированный физиологический раствор (концентрация озона 2000—4000 мкг/л) общим объемом 400—800 мл на процедуру. Процедуры проводились 1 раз в день через день, по 3—5 процедур на курс. Хорошо зарекомендовала себя методика сочетанного применения ципро-флоксацина (Ципролет, раствор для инфузий, 200 мг на процедуру), либо азитро-мицина (Сумамед, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг на процедуру) с последующим электрофорезом: электроды располагали над лоном и на поясничной области. Метаболическая терапия проводилась по следующей схеме. На первом этапе в течение 10 дней проводили внутривенные капельные инфузии препаратов: депротеинизированного гемодеривата крови телят (Актове-гин 5,0 на процедуру) через день, водного экстракта листьев артишока полевого (Хофитол 5,0 на процедуру) через день, инозитола (Рибоксин 2% — 10,0) и аскорбиновой кислоты (5% — 5,0) ежедневно.
Терапия второго этапа проводилась в течение 30 дней и включала в себя препараты: депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин, таблетки 200 мг, 2 раза в день), метионина 250 мг по 1 таблетке 3 раза в день; глутаминовой кислоты по 1 таблетке 3 раза в день, токоферола ацетата 200 мг по 1 капсуле 2 раза в день; аскорбиновой кислоты 250 мг по 1 драже 3 раза в день, вобензима по 5 таблеток 3 раза в день в течение 7 дней, затем по 3 таблетки 3 раза в день до 30 дней. С целью нормализации взаимоотношений в оси гипоталамус—гипофиз—яичники, нормализации рецепторного профиля эндометрия проводилась фазовая гормональная терапия с помощью дивигеля по 1—2 саше с 1 по 15 день и утрожеста-на с 16 по 25 день цикла. С положительным эффектом применяли препараты заместительной гормональной терапии: фемостон 1/10, фемостон 2/10.
Данным пациенткам проводился УЗИ с доплерометрией в динамике лечения и морфологический контроль (пайпель-биоптаты) поле окончания лечения.
Вторую группу составили 21 пациентка, имеющая эмбрионические потери в анамнезе. У них был проведен анализ наличия приобретенных и наследственных тромбофилий: оценивалось состояние сосудисто-тромбоцитарного (спонтанная агрегация и с использованием индукторов) и коагуляционного звеньев гемостаза (АЧТВ, ПТИ, фибриноген, РФМК, XII А-зависимый фибринолиз), наличие циркуляции волчаночного антикоагулянта (ВА) и присутствие полиморфизма генов предрасположенности к нарушениям системы свертывания крови методом ПЦР (метилентетрагидрофолатредуктаза — MTHFR, полиморфизм 677 ^^Г; фактор Лейдена — F5, полиморфизм 1691 G->A; протромбин (Б2), полиморфизм 20210 G->A; ингибитор активатора плазминогена — PAI-1, полиморфизм 675 5G->4G).
Группу контроля составили 10 пациенток с нормально протекающей беременностью после ЭКО, перешагнувших эмбрионический порог (10 недель гес-тации), им также был проведен анализ наличия вышеупомянутого полиморфизма генов и обследовано состояние системы гемостаза.
С целью исследования значимости коррекции нарушений в системе гемостаза для предотвращения эмбрионических потерь пациенткам, вновь вступающим в цикл ЭКО (п = 14), проводилась терапия соответственно выявленным изменениям под контролем гемостазиограмм [3].
При активации внутрисосудистого свертывания, наличия тромбинемии и нормальном уровне антитромбина III назначались низкомолекулярные гепа-рины (фраксипарин 0,3 мл или клексан 0,2 мл подкожно 1 раз в сутки) под контролем коагулограмм, развернутого анализа крови (контроль количества тромбоцитов для исключения риска возможной гепарин-индуцированной тромбоцито-пении).
В случае наличия тромбинообразования ф-димер, превышающий пороговые значения) применялась лечебная доза низкомолекулярных гепаринов (фраксипа-рин 0,6 мл или клексан 0,4 мл подкожно 1 раз в сутки).
При выявлении гиперагрегации назначался кардио-магнил 75 мг. У этих пациенток через 10 дней после начала лечения антиагрентами проводился контроль агрегации тромбоцитов для исключения аспиринорезистентности. В случаях выявления аспиринорезистентности продолжалось лечение кардио-магнилом для проявления его ЦОГ-независимых эффектов и добавлялся клопидогрель 75 мг для коррекции гиперагрегации.
Всем пациенткам назначались препараты ПНЖК, витамины группы В, препараты фолиевой кислоты (4 мг при наличии мутации MTHFR, сопровождающейся гипергомоцистеинемией, в остальных случаях — 0,4 мг).
Результаты исследования и обсуждение. В первой группе пациенток на основании клинико-аппаратного обследования, без использования УЗДГ, ХЭ был заподозрен в 55% случаев, при использовании УЗДГ — в 75%.
Морфологически ХЭ был выявлен у 36 женщин (86%) — у 19 в первой подгруппе и 17 во второй. У всех пациенток с диагнозом ХЭ, поставленным клини-ко-аппаратным методом, диагноз был подтвержден морфологически.
В связи тем, что морфологический метод является «золотым стандартом диагностики» хронического эндометрита, можно говорить о том, что чувствительность клинико-аппаратных методов диагностики составила 63% при 100% специфичности без использования доплерометрии, в то время как при дополнении клинико-аппаратного метода доплерометрическим исследованием — 88% чувствительность, 100% специфичность.
Была выявлена статистически значимая более высокая эффективность проведения УЗИ, дополненного доплерометрией для диагностики ХЭ, по сравнению с использованием изолированно ультразвукового метода (точный критерий Фишера, p < 0,05).
Из числа пациенток с морфологически подтвержденным ХЭ у 76% при микробиологическом исследовании содержимого полости матки был выявлен возбудитель инфекционного процесса (Б. fecalis — 20%, S.epidermidis — 28%, Staphylo-
Рудакова Е.Б. и др. Влияние патологии эндометрия и нарушений в системе гемостаза на исходы...
coccus spp. — 16%, U. urealyiticum — 24%, ВПГ — 12%, ЦМВ — 8%, в большинстве случаев наблюдались ассоциации микроорганизмов). У 24% пациенток проведенное исследование не позволило выявить возбудителя, что может свидетельствовать, с одной стороны, о недостаточной чувствительности методик, а с другой, о том, что инфект, запустив воспалительный процесс мог элиминироваться из организма.
В процессе комплексного лечения пациенток с хроническим эндометритом наблюдался регресс клинической симптоматики, нормализация ультразвуковой и доплерометрической картины.
При контрольном морфологическом исследовании пайпель-биоптатов после окончания лечения выявлена нормализация морфологической структуры и ре-цепторного статуса эндометрия у всех пациенток.
Эффективность циклов ЭКО после проведенного лечения составила 60% (из 20 женщин беременность наступила у 12), что выше среднего уровня эффективности лечения методами ВРТ.
Во второй группе пациенток, проходивших комплексное гемостазиологиче-ское обследование, были выявлены следующие нарушения: у 90% пациенток наблюдалась активация внутрисосудистого свертывания крови, умеренная тромбин-емия с повышением концентрации РФМК выше порогового значения; у 52% — наличие внутрисосудистого фибринолиза; у 62% — гиперагрегация спонтанная и с индукторами во всех разведениях.
При обследовании пациенток на наличие приобретенных и наследственных тромбофилий выявлено присутствие той или иной ее формы или их сочетаний у 91%: у 24% обнаружена циркуляция ВА, у 33% выявлена гетерозиготная мутация MTHFR, у 5% — гомозиготная мутация PAI-1, у 29% пациенток наблюдалось сочетание мутаций по генам наследственных форм тромбофилий. У всех пациенток с наличием как гомо-, так и гетерозиготной мутации MTHFR отмечалась гипергомоцистеинемия.
В группе контроля ни у одной пациентки не было обнаружено циркуляции ВА, у 1 пациентки выявлена гетерозиготная мутация MTHFR, не сопровождающаяся гипергомоцистеинемией. Таким образом, врожденные и наследственные тромбофилии встречались достоверно чаще в группе женщин с эмбриони-ческими потерями (точный критерий Фишера, p < 0,05).
Благодаря проводимой терапии, позволившей скорректировать гемостазиоло-гические нарушения, из 14 пациенток беременность наступила у 10 (71%), доносили беременность до срока жизнеспособного плода 9 человек (64%).
Выводы.
С целью повышения результативности ВРТ необходимо расширение спектра обследования пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе перед проведением повторной попытки.
Требуется активное выявление ХЭ клиническими, инструментальными (УЗИ, дополненное доплерометрией) и морфологическим методами. Лечение пациенток с ХЭ должно быть комплексным. В связи с инвазивностью морфологического исследования эндометрия и достаточно высокой чувствительностью клинико-аппа-ратного метода исследования при дополнении его УЗДГ, для контроля эффектив-
ности лечения можно ограничиться проведением УЗИ с доплерометрией и только в сомнительных случаях необходима биопсия эндометрия.
В связи с высокой встречаемостью тромбофилий, как наследственных, так и приобретенных, всем пациенткам с неудачами ЭКО, особенно имеющим эмб-рионические потери, необходимо расширенное обследование системы гемостаза: коагулограмма, агрегатограмма, ВА, наследственные тромбофилии. Своевременная коррекция и наблюдение в динамике за состоянием в системе гемостаза позволяет пациенткам благоприятно выносить беременность.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Агаджанова Л. Эндометриальные пиноподии как маркеры имплантации человека // Проблемы репродукции. — 2004. — № 3.— С. 6—11.
[2] Рудакова Е.Б., Лобода О.А., Полторака Е.В и др. Патология гемостаза и хронический эндометрит, как причины неудач и эмбрионических потерь при ЭКО // Вестник уральской медицинской академической науки. — 2008. — № 2. — С. 59—60.
[3] Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии: руководство для врачей / Под ред. А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. — М.: Триада-Х, 2008. — 152 с.
[4] Сметник В.П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. — М.: Медицинское информационное агенст-во, 2005. — 632 с.
[5] Демидов В.Н., Демидов Б.С., Марченко Л.А. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии // Акушерство и гинекология. — 1993. — № 4. — С. 21—27.
[6] Кулаков В.И., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит // Гинекология. — 2005. — Т. 11. — № 5. — С. 5— 8.
INFLUENCE OF PATHOLOGY OF ENDOMETRIUM AND VIOLATIONS IN THE SYSTEM OF HEMOSTASIS ON THE ENDS OF AUXILIARY GENESIAL TECHNOLOGIES
E.B. Rudakova, M.A. Pilipenko, E.V. Poltoraka, A.A. Lusin, O.A. Loboda, O.M. Burova
Omskaya state medical academy Lenin str., 12, Omsk, Russia, 644043
Omskiy center of genesial medicine Berezovaya str., 5, Omsk, Russia, 644012
In this article attention is spared to the most meaningful factors, wich influence on the percent of efficiency of auxiliary genesial technologies. The estimation of influence of pathology of endometritis is produced on probability of implantation and efficiency of nosotropic treatment. The role of violations of the hemostasiological system is considered during the in vitro fertilization. Prevalence of innate thrombophilias, circulations of antiphospholipidies antibodies (AFA) hyperhomocistieinemia are analysed. The analysis of these coagulograms is conducted, the analysis of agretogograms, when the correction of violations in the system of hemostasis is finished, is contucted as well. Dynamic control of efficiency of treatment is rotined.
