CC BY
83
УДК 618.177-089.888.11-06
г.р. АБРАМЯН
Республиканский институт репродуктивного здоровья, перинатологии, акушерства и гинекологии РА, 0078, Армения, г. Ереван, ул. Маркаряна, д. 6/2
Клиническое значение выявления антифосфолипидных антител и генетической тромбофилии у пациенток с неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения
Абрамян Гоар Размиковна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. (+37410) 34-18-83, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты обследования 354 пациенток с бесплодием в программе ВРТ, у которых определялись мутации полиморфизма генов тромбофилии, уровень гомоцистеина АФА. Показано, что генетические и приобретенные дефекты системы гемостаза в отсутствие коррекции способствуют неудачам ЭКО. Применение противотромботических препаратов (низкомолекулярного гепарина и аспирина), при подготовке и во время проведения ЭКО, позволяет уменьшить число неудач наступления беременности при ВРТ и повысить их эффективность.
Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), беременность, тромбофилия, неудачи ЭКО, антифосфолипидные антитела, генетическая тромбофилия, гипергомоцистеинемия.
G.R. ABRAMYAN
Republican Institute of Reproductive Health, Perinatology, Obstetrics and Gynecology of the Republic of Armenia, 6/2 Markaryana Str., Erevan, the Republic of Armenia, 0078
Clinical significance of detection of antiphospholipid antibodies and genetic thrombophilia in patients with failed attempts of in vitro fertilization
Abramyan G.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, tel. (+37410) 34-18-83, e-mail: [email protected]
The article presents the results of a study of 354 patients suffering from the infertility at ART who had mutation of thrombophilia genes polymorphism, level of homocysteine AFA. It is demonstrated that the genetic and acquired defects of a hemostasis system in the absence of correction promote failures of IVF. Application of the antithrombotic drugs (low molecular heparin and aspirin), by preparation and during IVF, allows to reduce the number of failures of pregnancy at ART and to increase the efficiency.
Key words: in vitro fertilization (IVF), pregnancy, thrombophilia, failures of IVF, antiphospholipid antibodies, genetic thrombophilia, hyperhomocysteinemia.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) на сегодняшний день — широко применяемый метод решения проблемы бесплодия как мужского, так и женского, не поддающихся лечению другими способами. Наиболее часто ЭКО применяется при непроходимости маточных труб у женщины или их отсутствии; при неясных причинах бесплодия, при снижении общего количества сперматозоидов, либо нарушениях их подвижности у мужчин.
История метода ЭКО начинается в 1944 г., когда J. Rock и M. Melkin впервые добились развития в пробирке 2-х клеточного эмбриона. Позднее, в 1978 г. английские ученые Роберт Эдвардс и Патрик Стептоу произвели ЭКО женщине, не имевшей маточных труб, в результате чего родился первый в мире ребенок, зачатый в «пробирке». В России впервые метод ЭКО и ПЭ был внедрен в 1986 г. в Научном Центре Акушерства Гинекологии и Перинаталогии РАМН [1-3].
Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ПЭ), относятся к высокотехнологичным методам медицины.
Техника этих процедур детально отработана, что позволяет с успехом применять ее практически во всех специализированных клиниках лечения бесплодия. Число проводимых циклов ЭКО растет с каждым годом, как в нашей стране, так и за рубежом.
Популярность ЭКО возрастает. Так, в США за 2012 год, по данным исследования Общества Репродуктивных технологий (БДЯТ), с помощью этой процедуры были рождены более 61000 младенцев. Дети эКо составили 1,5% из всех детей, рожденных в США за этот год. За десятилетие число проведенных циклов ЭКО увеличилось более чем на 50% [4]. Доля детей, рожденных после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в нашей стране, в 2012 году составила 0,84%. В регистре ВРТ Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ) за 2012 год зафиксирована информация о 62760 циклах ВРТ, что примерно составляет 90% проведенных циклов на территории РФ [5].
Однако результативность пока остается невысокой. Всего лишь только у 30-40% женщин [6-8]. Зачастую требуется несколько попыток, чтобы зародыши прижились в матке и плод начал развиваться. Но и наступление беременности не гарантирует ее благополучное завершение. Большинство исследователей указывает на высокую частоту осложнений беременности, наступившей в результате ЭКО, среди которых невынашивание, преэклампсия, фето-плацентарная недостаточность.
По мнению ряда авторов, неудачи экстракорпорального оплодотворения могут быть связаны с повышенной склонностью к свертыванию крови [9-13]. Последняя обуславливается рядом причин — ятрогенной (тромбогенностью самой медицинской технологии), частым наличием у женщин, нуждающихся в ЭКО, тех или иных факторов тромбо-генного риска, а также генетически обусловленной или приобретенной тромбофилией — повышенной склонностью к внутрисосудистому свертыванию крови или нарушениями в системе фибринолиза [9, 14].
Одной из причин неудач ЭКО и, вероятно, бесплодия могут быть часто выявляемые органоспеци-фичные и органонеспецифичные аутоантитела [15, 16], в том числе антифосфолипидные, антитела к хорионическому гонадотропину человека.
Наступление беременности при экстракорпоральном оплодотворении зависит, по меньшей мере, от двух составляющих: функциональной полноценности эмбриона на стадии бластоцисты и рецеп-тивности эндометрия, которые по современным представлениям являются определяющими в достижении оптимальных условий имплантации [17, 18].
С точки зрения возникновения беременности, а также последующего ее развития, имплантация — наиболее важный этап программы ЭКО. В то же время этот этап и наиболее уязвимый. Имплантация представляет собой сложный процесс молекулярных и клеточных взаимодействий, регулируемых аутокринными и паракринными факторами, включающий гормональные взаимодействия, образование пиноподий, изменения состояния локального иммунитета, активности факторов системы гемостаза, аутоиммунные реакции, формирование окна имплантации. Не все механизмы, участвующие в этом процессе достаточно глубоко изучены. В то же вре-
мя сложность процесса подразумевает возможность его нарушения на различных этапах и под влиянием различных причинных факторов.
В последнее десятилетие активно изучается роль системы гемостаза в развитии акушерских осложнений. Наиболее широко в этом аспекте обсуждается проблема репродуктивных потерь. Многочисленными исследованиями доказана роль материнской тромбофилии в привычном невынашивании беременности [18-20]. Показана также связь с такими распространенными формами акушерской патологии как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия, синдром задержки внутриутробного роста плода, антенатальная гибель плода [21].
Генетически детерминированная патология системы гемостаза, по данным ряда исследователей, является ведущей самостоятельной причиной ранних эмбрионических потерь, что заставляет обратить пристальное внимание на ее роль в ранних этапах процесса репродукции [10, 22].
Наступление беременности сопровождается изменением функционирования системы гемостаза в форме слабой локальной активации свертывания в маточном сосудистом русле с повышенным синтезом фибриногена и других факторов свертывания в сочетании со слабым снижением уровня естественных ингибиторов свертывания крови.
Депозиция фибрина (интра- и эксраваскулярная) является частью физиологического процесса при имплантации плодного яйца и инвазии трофобласта в области плацентарного ложа. Регуляция фибрино-лиза определяется активностью активаторов плаз-миногена, уровнем синтеза и секреции ингибитора активатора плазминогена и их взаимодействием.
В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активации плазмино-гена типа 1 (РД1-1), тканевого фактора и снижение уровня активаторов плазминогена тканевого ^-РД) и урокиназного типов (и-РА), металлопротеаз ма-трикса и вазоконстриктора — эндотелина 1. Эти физиологические механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса направлены на предотвращение образования геморрагии при дальнейшей инвазии трофобласта [23, 24].
Бластоциста со своей стороны, синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типа и протеазы, необходимые для разрушения экс-трацеллюлярного матрикса в процессе имплантации. Их излишний синтез регулируется хориониче-ским гонадотропином. В процессе «дозированного» разрушения матрикса под действием ферментов, выделяемых бластоцистой, клетки эндометрия, которые содержат определенное количество экстра-васкулярного фибрина, не фагоцитируются, а как бы «отвергаются» посредством «контактного инги-бирования».
Десинхронизация локальных процессов фибрино-лиза и фибринообразования на этапе имплантации при нарушениях в системе гемостаза, например, в условиях гипофибринолиза (как результата полиморфизма гена РА1-1, или других причин), может быть причиной нарушения внедрения бластоцисты на достаточную глубину и определять неудачный исход ЭКО [13, 21].
Эндотелиально-гемостазиологические взаимодействия, определяющие инвазию трофобласта, имплантацию, формирование плаценты и ее даль-
АПЛЕРГОЛОГИЯ. иммунология. пульмонологи
нейшее функционирование объективно нарушаются при тромботической тенденции и в случае генетических дефектов свертывания (дефицита протеина С, протеина S, АТ III, мутации фактора V Leiden, мутация протромбина, дефицит гепарин-кофактора II, дефицит протромбина, плазминогена, фактора XII, дисфибриногенемия, синдром липких тромбоцитов и др.) [18, 25].
Стимуляция суперовуляции и последующий перенос эмбрионов в полость матки сопровождается усилением прокоагулянтных свойств сосудистого эндотелия, явлениями гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свертывания крови. Эти изменения возникают независимо от применяемой схемы стимуляции и даже в отсутствие осложнений (синдрома гиперстимуляции яичников). Присутствие у пациентки дополнительных факторов, предрасполагающих к повышению активности системы гемостаза (генетически обусловленных или приобретенных) увеличивают выраженность гиперкоагуляции, нарушая адекватность имплантации оплодотворенной яйцеклетки, трансформации спиральных артерий и плацентации, клиническим проявлением которой становятся неудачи ЭКО.
Нарушение адекватности имплантации оплодотворенной яйцеклетки, трансформации спиральных артерий и плацентации, вследствие тромбофилии, как известно, создает патогенетическую основу ге-стационных осложнений и репродуктивных потерь в форме невынашивания беременности, преэкламп-сии, фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного роста плода, преждевременной отслойки плаценты, антенатальной гибели плода, в том числе и программе ЭКО.
Мы изучили частоту и структуру тромбофилии у пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО.
Были обследованы 354 пациентки с бесплодием, обратившихся в отделение вспомогательных репродуктивных технологий с целью лечения бесплодия методом ЭКО. У 228 из этих женщин программа ЭКО проводилась впервые (I группа), 126 пациенток уже имели от 1 до 9 неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения в анамнезе (II группа). Возраст пациенток был от 23 до 45 лет.
Спектр определяемых мутаций и полиморфизмов включал мутации:
• FV Leiden (G1691A);
• протромбина G20210A;
• MTHFR (C677T);
и полиморфизмы:
• PAI-1 («675 4G/4G», «675 4G/5G»);
• фибриногена «455 G/A»;
• тромбоцитарных рецепторов GP 1а «807 C/T» и GP IIIa «1565 Т/С»;
• ангиотензин-превращающего фактора «I/D»; «D/D»;
• рецептора к ангиотензину II «1166А/С»;
• тканевого активатора плазминогена «I/D».
Полученные результаты оценивались с данными
обследования 50 здоровых женщин с самопроизвольно наступившей беременностью с неосложнен-ным течением (контрольная группа) и 50 пациенток с наступившей после ЭКО беременностью (группа сравнения). Показанием для применения ВРт в группе сравнения служил мужской фактор бесплодия.
Критериями генетической тромбофилии были:
— наличие мутации FV Leiden, протромбина, их комбинации или комбинации с полиморфизмами генов;
— 3 или более гомозиготные формы полиморфизма генов;
— 5 или более гетерозиготных полиморфизма генов.
Наиболее распространенными формами генетических тромбофилических мутаций у обследованных пациенток оказались полиморфизм гена PAI-1 (69,2%), мутация гена MTHFR C677T (62,1%), полиморфизм «I/D» в гене тканевого активатора плазминогена (59,0%), полиморфизм гена фибриногена «455 g/a» (29,7%), полиморфизм тромбо-цитарного гликопротеина GP !а «807 G/Т» (45,8%).
Реже выявлялись полиморфизм гена ангиотен-зин-превращающего фактора «I/D» (21,8%), полиморфизм рецептора к ангиотензину II «1166 А/С» (14,7%), полиморфизм тромбоцитарного гликопротеина GP Ша «1565 T/C» (25,4%), мутации FV Leiden (2,8%) и протромбина G20210A (0,5%).
Мутации присутствовали чаще в гетерозиготной форме. В ряде случаев пациентки имели более 1-2 мутаций и полиморфизмов, что позволяло говорить о генетически обусловленной тромбофилии.
Была отмечена более высокая частота выявления генетических тромбофилических мутаций и полиморфизмов у женщин, имевших в анамнезе неудачные попытки ЭКО (p<0,05).
Особенностями генетической тромбофилии, выявленной у пациенток и I, и II группы были высокая распространенность дефектов системы фи-бринолиза (полиморфизмы «675 4G/4G» и «675 4G/5G» гена PAI-1, полиморфизм «I/D» в гене тканевого активатора плазминогена и полиморфизм гена фибриногена «455 G/A») и частое их сочетание.
В контрольной группе и группе сравнения указанные генетические мутации и полиморфизмы выявлялись достоверно реже (p<0,05) (рис. 1).
Сочетания указанных мутаций имели более половины всех пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО. У 54,4% женщин с бесплодием полиморфизм гена PAI-1 выявлялся сочетано с полиморфизмом «I/D» в гене тканевого активатора плазминогена, у 23,7% женщин — с полиморфизмом гена фибриногена, у 22,4% выявлялись все три полиморфизма одновременно.
Выявленные генетически предопределенные нарушения фибринолиза, таким образом, позволяют объяснить неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения у обследованных нами женщин, а также потери плода в анамнезе, в том числе на преэмбрионической и ранней эмбрионической стадии у пациенток с вторичным бесплодием.
Из других часто выявляемых генетических тром-ботических мутаций, у пациенток с бесплодием и неудачами эКо, следует отметить мутацию гена MTHFR C677T, присутствующую у 59,6% в I группе и 66,7% женщин II группы, чаще в гетерозиготной форме.
Генетический дефект фермента (метилентетра-гидрофолатредуктазы) обмена аминокислоты го-моцистеина является одной из причин гиперго-моцистеинемии — состояния, ассоциированного с сосудистой и тромботической патологией.
Повышенный уровень гомоцистеина оказывает прямое токсическое действие на эндотелий сосудов. Вследствие этого усиливается тромбоцитарная адгезия, отложение липопротеидов низкой плотности в стенке артерии, активируется коагуляцион-ный каскад, нарушается нормальный баланс окислительно-восстановительных реакций [4].
Рисунок 1.
Частота полиморфизмов генов РА1-1,1-РА и фибриногена в исследуемых группах
В последние годы гипергомоцистеинемия рассматривается как фактор, приводящий к дефектам имплантации зародыша, бесплодию и невынашиванию беременности [26], а также повышенного риска целого ряда акушерских осложнений, таких, как преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная смерть плода, тромбозы и тромбоэмболии. В нашем исследовании гипергомоцистеинемия была выявлена у 23,4% женщин, во всех случаях в сочетании с генетическими мутациями и полиморфизмами.
Присутствие у пациенток полиморфизмов генов тромбоцитарных гликопротеинов (GP 1а «807 G/Т» и GP 111а «1565 T/C»), ангиотензин-превращающего фактора «I/D» и рецептора к ангиотензину Ii «1166 А/С, вероятно, также может влиять на эффективность ЭКО.
Полиморфизм «I/D» гена АПФ способствует гипо-фибринолизу, ведущему к нарушению имплантации эмбриона через «усиление» превращения ан-гиотензина I в ангиотензин II, который повышает продукцию PAI-1 эндотелиальными и гладкомышеч-ными клетками. Этот эффект АПФ осуществляется через рецепторы АПФ 1-го типа: ангиотензин II превращается в ангиотензин IV, который действует на специфические рецепторы (АТ-^-рецепторы), результатом чего является повышение уровня PAI-1 и снижение уровня NO. Кроме того, АПФ способствует снижению продукции t-PA и NO посредством инактивации брадикинина, который является источником t-PA и NO.
Частота тромбофилических мутаций, обладающих высокой степенью тромбогенности, в частности, мутации FV Leiden, в группе пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО была невысокой. Мутация FV Leiden обнаружена у 1,8% пациенток в I группе и у 4,8% во II группе, во всех случаях в гетерозиготной форме. Мутация протромбина G20210A была выявлена у 0,8% женщин, что статистически незначимо.
Среди множества гетерогенных причин тромбо-филических состояний и тромбозов важнейшее место занимает антифосфолипидный синдром (АФС). По обобщенным данным мировой литературы, с 1997 г. АФС лидирует среди всех причин тромбозов и является главной причиной приобретенных форм тромбофилии [25].
АФС описан как синдром, ассоциированный с различными артериальными и венозными тромбозами и тромбоэмболическими осложнениями. В акушерской практике АФС выявляется у пациенток с невынашиванием беременности, повторными потерями плода и широким спектром другой акушерской патологии, в основе патогенеза которых предполагаются тром-ботические механизмы: ПОНРП, фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, HELLp-синдром, преэклампсия с атипичным и тяжелым течением [14, 18].
В основе этого синдрома лежит развитие аутоиммунной реакции к широко распространенным в организме фосфолипидным детерминантам, присутствующим на мембранах большинства клеток (тромбоцитов, эндотелиоцитов, клеток нервной ткани и пр.) [25].
Тромбофилия, обусловленная АФС, является приобретенной, может существовать на протяжении длительного времени и осложнять течение других патологических состояний [25].
Патогенез практически всех клинических проявлений АФС, включая акушерские осложнения, универсален и осуществляется через нарушение микроциркуляции, гемостаза и патологию сосудистой стенки.
В последние годы описаны нетромботические эффекты антифосфолипидных антител (АФА), способствующие нарушению непосредственно имплантации:
• изменение адгезивных характеристик предим-плантационного эмбриона через взаимодействие АФА с клетками эмбриона;
• повреждение трофобласта активированным комплементом;
• снижение глубины инвазии трофобласта в результате связывания АФА с эндотелием материнских сосудов и нарушением взаимодействия трофо-бласт — эндотелий за счет изменения экспрессии молекул адгезии трофобласта (фа1 + ^а5 интегри-нов);
• аномальное формирование трофобласта в результате непосредственного связывания с АФА;
• нарушение слияния синцития;
• подавление продукции хорионического гонадо-тропина [27].
аллергология. иммунология. пульмонологи
Таким образом, АФА напрямую и опосредовано влияют на процесс имплантации и ранние эмбриони-ческие стадии: усиливают протромботические механизмы посредством повышения экспрессии и синтеза РА1-1, тканевого фактора и десинхронизируя процессы фибринолиза и фибринообразования, что может вести к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта. В такой ситуации протеаз, синтезируемых бластоцистой, становится относительно недостаточно, чтобы разрушить экс-трацеллюлярный матрикс в эндометрии и внедриться на достаточную глубину [18].
Кроме того, АФА напрямую взаимодействуют с син-цитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибиру-ют межклеточное слияние клеток трофобласта, могут влиять на секрецию гормонов эмбриона и плаценты и изменять поверхностные характеристики предим-плантационного эмбриона: заряд и/или конфигурацию.
А с момента установления маточно-плацентарного кровотока, факт которого можно констатировать с 21-го дня после овуляции, когда ворсины трофобласта уже достаточно васкулизированы, возможен активный контакт с циркулирующими в плазме матери АФА [15].
Проявляться нарушения, связанные с циркуляцией АфА, могут, начиная с момента зачатия, на всех сроках беременности.
В нашем исследовании циркуляция АФА была выявлена у 31,6% пациенток с бесплодием, планирующих беременность с помощью ЭКО, и 41,3% пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе. Среди выявляемых анти-фосфолипидных антител высокий процент составили антитела к р2-гликопротеину I (1д G, 1д М, 1д А) и к аннексину V (1д G и 1д М), которые были выявлены у 29,4 и 23,0% пациенток II группы соответственно. Антитела к кардиолипину IgG/M определялись только у 8,7% (20,8% АФА-положительных женщин), что ставит под сомнение информативность определение их без выявления антител к кофакторам фосфоли-пидов.
Изолированно АФА были выявлены только у 5,6% пациенток, в остальных случаях — комбинированно с генетическими тромбофилическими мутациями и полиморфизмами (34,8%) и гипергомоцистеинемией.
У 23,8% женщин с неудачами ЭКО циркуляция АФА выявлялась комбинированно с полиморфизмом РА1-1, у 12,7% — с полиморфизмом «-455G/A» в гене фибриногена, у 19,8% — полиморфизмом «ДО» в гене тканевого активатора плазминогена, у 17,5% — полиморфизмом «ДО» в гене ангиотензин-превраща-ющего фермента, у 24,6% — полиморфизмом «807 G/T» тромбоцитарного рецептора Gp 1а.
Особенностью генетической и обусловленной циркуляцией АФА тромбофилии является ее скрытое течение до воздействия дополнительных «си-нергичных» факторов. Одним из таких факторов для пациенток программы ЭКО, вероятно, является гормональная стимуляция овуляции. Мы наблюдали более выраженную активацию коагуляционного каскада наряду с повреждением системы фибрино-лиза (исследование проводилось через 6 недель после начала стимуляции) у 72,8% пациенток I группы (р<0.05).
Для индукции суперовуляции использовались стандартные протоколы (классический длинный протокол, протокол с антагонистами). Наступление беременности диагностировали с помощью ультразвукового исследования на 21-е сутки после переноса эмбриона [9].
Результатом проведенного первого цикла ВРТ (ЭКО/ИКСИ) в этой группе стало наступление беременности у 12,3% пациенток. Наступление беременности после первого цикла стимуляции овуляции произошло у 22,6% женщин без генетических тромбофилических полиморфизмов, циркуляции АФА и гиперкоагуляции и у 8,4% женщин с тромбо-филией и гиперкоагуляцией.
Проведение патогенетической терапии, основу которой составили противотромботические препараты (низкомолекулярный гепарин и аспирин) способствовала значительному улучшению показателей гемостазиограммы, после чего проводился второй цикл стимуляции овуляции программы ЭКО.
Эффективность второго цикла ВРТ (ЭКО/ИКСИ) после проведенной патогенетической терапии составил 34,2%. Беременность наступила у 31,3% пациенток с тромбофилией и гиперкоагуляцией и у 41,9% без тромбофилии.
Таким образом, после коррекции показателей системы гемостаза процент наступления беременности у пациенток с тромбофилией и гиперкоагуляцией возрос в 3,5 раза.
После третьего цикла ВРТ (ЭКО/ИКСИ) на фоне продолжения патогенетической терапии и нормализации показателей гемостазиограммы беременность наступила у 40,9% пациенток с тромбофилией и гиперкоагуляцией и 22,6% пациенток без тромбо-филии. Эффективность третьего цикла составила с общем 35,9% (рис. 2).
Частота наступления беременности при применении ВРТ составила 82,5%. Беременность не наступила после трех попыток ЭКО/ИКСИ, несмотря на проведенную терапию, у 17,5% всех женщин (19,3% с тромбофилией и гиперкоагуляцией и 12,9% без нарушений гемостаза и тромбофилии).
Положительное влияние противотромботической терапии на результат ЭКО подтверждал патогенетическую роль тромбофилии в неудачах ЭКО. Это позволило провести эффективную патогенетически обоснованную с учетом выявленной генетической тромбофилии и циркуляции АФА подготовку к программе ЭКО пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе, основу которой составили препараты низкомолекулярного гепарина, аспирин, которые назначались в фертильном цикле, в процессе стимуляции овуляции. За сутки до планируемой пункции препарат отменяли с последующим продолжением терапии через 12 ч. после подсадки эмбрионов. Доза препарата НМГ определялась в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов и веса женщины.
Частота наступления беременности в первом цикле ЭКО у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе после проведенной терапии составила 37,3% (47 женщин).
Успешное наступление беременности во II группе, несмотря на наличие генетической тромбофи-лии и циркуляции антифосфолипидных антител, мы объясняем вовремя начатой терапией.
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о патогенетической роли тромбофилии, обусловленной генетическими мутациями и полиморфизмами и циркуляцией АФА в патогенезе неудач ЭКО. В то же время целенаправленная про-тивотромботическая профилактика способствовала повышению эффективности повторных ЭКО.
С нашей точки зрения, все пациентки с неудачными попытками ЭКО, а также с отягощенным акушерским анамнезом (репродуктивные потери), отя-
Рисунок 2.
Частота наступления беремености после 3-х попыток ЭКО
гощенным семейным тромботическим анамнезом должны подвергаться скринингу на скрытую тром-бофилию (антифосфолипидные антитела и генетические формы). Выявление тромбофилии и гиперкоагуляция является показанием к применению противотромботических препаратов (низкомолекулярного гепарина и аспирина) с целью оптимизации программы ЭКО и повышения ее эффективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьева О.А., Корсак В.С. История создания и основные принципы технологии ЭКО // Пробл. репрод. — 1997. — №1. — С. 46-50.
2. Китаев Э.М. Из истории ЭКО в Росс. Часть I // Пробл. репрод. — 2002. — №4. — С. 5-12.
3. Кулаков В.И., Леонов Б.В. (ред.). Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): Руководство для врачей. — 2-е изд., доп. — М: МИА, 2004. — 782 с.
4. Джамолова Н.Г., Макацария А.Д. Гипергомоцистеинемия и фолатдефицитные состояния // Российский форум «Мать и дитя», 6-й: Материалы. — М., 2004. — С. 69.
5. Момот А.П., Лыдина И.В., Борисова О.Г. и др. // Пробл. репрод. — 2012. — 6 (18). — С. 47-55.
6. Вартанян Э.В., Охтырская Т.А., Яворовская К.А. и др. // Пробл. репрод. — 2010. — 2. — С. 53-57.
7. Nyboe Andersen A., Goossens V., Bhattacharya S. end The European IVF-monitoring (EIM) Consortium, for the European.
8. Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) // Hum. Reprod. — 2009. — 6 (24). — P. 1267-1287.
9. Момот А.П. // Проблемы репродукции. — 2014. — 3-4 (2021). — C. 24-26.
10. Di Nisio M., Rutjes A.W., Ferrante N. et al. Thrombophilia and outcomes of assisted reproduct ion technologies: a systematic review and metaanalysis // Blood. — 2011. — 118. — 10. — P. 2670-2678.
11. Inge M.W., Ebish M.S.,Chris M.G. et al. Review of the role of the plasminogen activator system and vascular endothelial growth factor in subfertility // Fertil Steril. — 2008. — 90. — 6. — P. 2340-2350.
12. Middeldorp S. Pregnancy failure and heritable thrombophilia // Semin Hematol. — 2007. — 44. — P. 93-97.
13. Ramsay M. Normal hematological changes during pregnancy and the puerperium // The Obstetric Hematology Manual / ed by
S. Pavord, B. Hunt. — New York: Cambridge University Press, 2010. — P. 3-12.
14. Sa-Ra Lee, Eun-Joo Park, Sung-Hoon Kim et al. Influence of antiphospholipid antibodies on pregnancy outcome in women undergoing in vitro fertilization and embryo transfer // Am. J. Reprod. Immunol. — 2007. — 57. — P. 34-39.
15. Джанджгава Ж.Г. Клиническое значение выявления тромбофилии у пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2005. — 120 с.
16. Пилипенко М.А. Значение тромбофилии в формировании ранних эмбрионических потерь при проведении экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Омск, 2009. — 135 с.
17. Амирова А.А., Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. // Пробл. репрод. — 2010. — 1. — С. 68-74.
18. Тромбофилия как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности / В.О. Бицадзе и соав. — М., 2012.
19. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — Триала-Х, 2002.
20. Michaeleen Doucleff IVF Baby Boom: Births From Fertility Procedures Hit New High [Электронный ресурс] // Режим доступа: https://www.ivfschool.ru/news/deti_eko_v_ssha.html, свободный.
21. Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Хизроева Д.Х. и др. Тромбофилия как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности // Практическая медицина. — 2012. — №5 (60). — С. 22-29.
22. Охтырская Т.А., Яворовская К.А., Шуршалина А.В., Назаренко Т.А. Имплантационные потери в программах ЭКО: роль наследственной и приобретенной тромбофилии (обзор литературы) // Пробл. репрод. — 2010. — 2. — С. 53-57.
23. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy // Thromb Res. — 2004. — №5-6 (114). — P. 409-414.
24. Choi J.W., Pai S.H. Tissue plasminogen activator levels change with plasma fibrinogen concentrations during pregnancy // Ann. Hematol. — 2002. — №11 (81). — P. 611-615.
25. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противо-тромботическая терапия в акушерской практике. — М.: Триада-Х, 2003. — 904 с.
26. Bulent Berker, Cemil Kaya, Rusen Aytac, Hakan Satiroglu Homocystein concentrations in follicular fluid are associated with poor oocyte and embryo qualiti es in polycystic ovary syndrome patients undergoing assisted reproduction // Hum. Reprod. — 2009. — 24. — P. 2293-2302.
27. Хизроева Д.Х. Патогенез и профилактика разнообразных клинических проявлений антифосфолипидного синдрома в акушерской практике: дис. ... докт. мед. наук. — М., 2014.
