CC BY
112
УДК 639.3.034.2:616.831-005.6 Г.Р. АБРАМЯН
Республиканский институт репродуктивного здоровья, перинатологии, акушерства и гинекологии РА, 0078, Армения, г. Ереван, ул. Маркаряна, д. 6/2
Профилактика тромбозов в программах вспомогательных репродуктивных технологий
Абрамян Гоар Размиковна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. (+37410) 37-18-83, e-mail: [email protected]
Повышенный риск тромботических осложнений при применении вспомогательных репродуктивных технологий в значительной степени связан с генетически обусловленной и приобретенной тромбофилией. Мы изучили частоту генетических тромбофилических мутаций и полиморфизмов, циркуляции антифосфолипидных антител (АФА) и гипергомоцистеинемии у 228 пациенток, которым проводилась стимуляция овуляции (I группа), и у 126 пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе (II группа), планирующих беременность с применением ВРТ. Гоуппа сравнения включала 80 пациенток, показанием к ЭКО у которых был мужской фактор бесплодия. Тромбофилия была выявлена у 29,8 % пациенток I группы, у 52,4 % пациенток во II группе и 11,3 % в группе сравнения. Показано, что определение степени риска тромбофилических осложнений позволяет подготовить пациентку к ЭКО профилактическим применением противотромботических препаратов и предупреждать тромботические осложнения.
Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), тромботические осложнения, тромбофилия, ан-тифосфолипидные антитела, генетическая тромбофилия, гипергомоцистеинемия.
G.R. ABRAMYAN
Republican Institute of Reproductive Health, Perinatology, Obstetrics and Gynecology of the Republic of Armenia, 6/2 Markaryana Str., Yerevan, the Republic of Armenia, 0078
Prophylaxis of thrombosis in programs of assisted reproductive technologies
Abramyan G.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. (+37410) 37-18-83, e-mail: [email protected]
The increased risk of thrombotic complications at assisted reproductive technologies is deeply related to genetically predefined and acquired thrombophilia. We studied the frequency of genetic thrombophilic mutations and polymorphisms, the circulation of antiphospholipid antibodies (AFA), and hyperhomocysteinemia in 228 patients with the stimulated ovulation (group I) and 126 patients with a history of IVF failure (group II) who planned pregnancy with assisted reproductive technologies. The comparison group included 80 patients, the indication for IVF in which was the male factor of infertility. Thrombophilia was detected in 29.8% of patients in group I, in 52.4% of patients in group II and 11.3% in the comparison group. It is shown that risk evaluation of thrombophilic complications allows the patient to be prepared for IVF with the preventive use of antithrombotic drugs, also to be prevented thrombotic complications.
Key words: in vitro fertilization (IVF), thrombotic complications, thrombophilia, antiphospholipid antibodies, genetic throm-bophilia, hyperhomocysteinemia.
Тромботаческие осложнения являются наиболее серьезными, потенциально смертельными осложнениями вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Их частота, согласно мировым данным, невысока (0,08-0,11 %) [1], однако тяжесть последствий определяет важность профилактики как стратегического подхода в оптимизации исходов ВРТ.
Повышенный тромботический риск у пациенток программы ЭКО связан с самой процедурой: применение высоких доз гормональных препаратов с целью получения максимального количества хороших эмбрионов для переноса и криоконсервации вызывает выброс сверхфизиологических уровней эстради-ола, что ассоциируется с прокоагулятивными изме-
144 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (108) сентябрь 2017 г.
нениями в системе гемостаза. Стимуляция овуляции сопровождается повышением ряда циркулирующих факторов свертывания крови: фактора V, фибриногена, фактора фон Виллебранда. Одновременно выявляется повышение маркеров активации системы гемостаза — фрагментов протромбина 1+2, Д-димера и нарушение функций эндогенной антикоагулянтной системы (снижение уровней естественных антикоагулянтов — антитромбина III и протеина S) [2]. Отмечено повышение концентрации плазминогена, снижение уровня ингибитора а2-плазмина и повышенные концентрации фибрина/фибриногена (Д-димер) и усиление гиперкоагуляции после назначения ХГЧ [3].
Присутствие рецепторов для половых гормонов на сосудистых перицитах свидетельствует о возможном прямом действии половых стероидов на сосудистую стенку, вызывающем дилатацию периферических вен и снижение скорости кровотока. В условиях повышения циркулирующих факторов свертывания крови замедление кровотока и стаз, которые согласно триаде Вирхова являются одним из факторов, способствующих тромбозу, также увеличивают тромботический риск. У пациенток программы ЭКО концентрация эстрадиола в сыворотке прямо коррелирует с «высвобождением» тканевого фактора, которое происходит не только из адвентиции сосудистой стенки, но и из циркулирующих моноцитов. Активированные гранулоциты и тромбоциты многократно увеличивают продукцию FVII циркулирующими моноцитами. Это свидетельствует о том, что в условиях повышенных концентраций стероидных гормонов при ЭКО, активация коагуляционного каскада, требующая «кооперации» TF с FVII и Ca2+, может происходить и без повреждения сосудистой стенки. В результате риск тромботических осложнений у пациенток в 10 раз выше и составляет 2-3 случая на 10 000 женщин в год [4, 5].
Еще более высокий риск тромботических осложнений имеют пациентки с синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ) — состоянием, возникающим при избыточной ответной реакции на экзогенно вводимые гонадотропины. Его симптомы определяются степенью тяжести: от легкого недомогания до развития острого респираторного дистресс-синдрома почечной недостаточности и тромбозов.
СГЯ сопровождается гемоконцентрацией и более выраженными изменениями в системе гемостаза: большим повышением фибриногена, Д-димера, комплексов тромбин-антитромбин и F1+2, снижением уровня прекалликреина и тканевого фактора [6], причем эти изменения сохраняются в течение нескольких недель после завершения стимуляции.
При наступлении беременности у женщин с синдромом гиперстимуляции яичников гиперстимуляция сохраняется в течение 3 недель после начала СГЯ при сохраняющемся низком уровне протеина S. У пациенток с СГЯ и неудачами эКо отмечаются более высокие уровни Д-димера и ТАТ. Отметим, что несмотря на индуцируемое женскими стероидными гормонами гиперкоагуляционное состояние, вероятно, реализуется оно в форме тромбозов только при наличии дополнительных факторов риска, которые у пациенток программы ЭКО нередко присутствуют. Это и возраст (пациентками программы ЭКО часто являются женщины позднего репродуктивного возраста), и присутствие хронических соматических патологий, синдрома поликистозных яичников, метаболического синдрома, и имеющаяся генетическая и приобретенная предрасположенность к тромбозам, которая в некоторых случаях может быть патогенети-
| АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ
чески связана с бесплодием пациентки и неудачами ЭКО в анамнезе.
Нарушение функции естественных антикоагулянтов и развитие резистентности к активированному протеину С на фоне стимуляции овуляции представляет особый риск тромботических осложнений у пациенток с мутацией FV Leiden и антифосфолипидным синдром, у которых уже исходно имеется резистентность к активированному протеину С, определяющая фоновое повышение риска тромбоэмболических осложнений [3].
Гормональная стимуляция суперовуляции при проведении программы ЭКО является мощным активирующим фактором запуска процесса патогенетического микротромбообразования в условиях уже имеющегося гиперкоагуляционного сдвига. Наличие недиагно-стированных процессов активации внутрисосудисто-го свертывания крови перед проведением программы ЭКО является предрасполагающим фактором развития синдрома гиперстимуляции яичников и тромбозов.
С СГЯ связаны до 70 % тромбозов, возникающих при ВРТ. По данным А.К. Rao et al., 2005, тромбоэмбо-тические осложнения при синдроме гиперстимуляции яичников развиваются у 1 из 128 женщин, т. е. риск ВТЭ возрастает в 20-30 раз по сравнению с общей популяцией [7].
Внедрение в клиническую практику и популяризация ВРТ способствовали увеличению и числа тромботических осложнений, ассоциированных с ЭКО, которых на сегодняшний день известно более 1 тыс. случаев.
Особенностью описанных тромбозов является преобладание нетипичной их локализации: поражение глубоких вен верхних конечностей, подключичных, внутренних яремных, что противоречит классическому илеофеморальному тромбозу глубоких вен слева, характерному для беременных.
Преобладание указанных тромбозов при ВРТ отмечено W.S. Chan, J.S. Ginsberb, 2006 г., объясняется уникальной дренажной системой лимфатических сосудов с высоким уровнем абдоминальной жидкости, содержащей эстрогены, поступившей через грудной лимфатический проток. Данная анатомическая предрасположенность вызывает наблюдаемую при этом гемоконцентрацию, активацию коагуляции, особенно в условиях беременности и потенциально существующей тромбофилии [2].
В описанных случаях тромбоза при экстракорпоральном оплодотворении в трети случаев тромбоэм-болический эпизод произошел у женщин, у которых беременность не наступила, а время наступления тромбоза значительно превышало ожидаемый период тромбоза, составив в среднем 40 дней после переноса эмбриона и 27 дней после индукции овуляции. Отличительно, что клиническая манифестация венозных тромбозов происходила от нескольких дней до недель после разрешения синдрома гиперстимуляции. Реже наблюдались артериальные тромбозы, которые манифестировали приблизительно через 10,5 дней после переноса эмбриона и 8,2 дня после введения ХГЧ в циклах индукции овуляции. По данным исследователей, у 41 % женщин, у которых были венозные тромбозы, выявлялась тромбофилия, что соответствует общему уровню тромбофилии у женщин с подтвержденными венозными тромбоэмболиями. В случаях артериальных тромбозов тромбофилия наблюдалась реже (19 %).
Тромбофилия, генетически детерминированная и приобретенная, обусловленная, в частности, цирку-
ляцией антифосфолипидных антител или гипергомо-цистеинемией, представляется наиболее серьезным фактором риска тромбоза при ЭКО.
С целью оптимизировать противотромботическую профилактику у пациенток программы ЭКО с учетом степени риска тромботических осложнений, мы изучили частоту генетической и приобретенной тромбо-филии у пациенток с бесплодием, которым проводилась стимуляция овуляции в рамках программы ЭКО (I группа, n =228) и у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе (II группа, n =126), планирующих беременность с применением ВРТ. Результаты сравнивались с данными, полученными при обследовании пациенток, показанием к ЭКО у которых был мужской фактор бесплодия (группа сравнения, n =80).
Всем проводилось развернутое гемостазиоло-гическое исследование (АЧТВ, тромбоэластогра-фия, ТАТ, Д-димер, оценка агрегации тромбоцитов, функционирование системы протеина С, PAI-1, АТ-Ш, протеин С) в динамике.
Генетические формы тромбофилии диагностировались методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Определялись мутации FV Leiden (G1691 А), протромбина G2021OA, MTHFR (C677T), полиморфизмы генов PAI-1 («675 4G/4G», «675 4G/5G»), фибриногена «455 G/A», тромбоцитарных рецепторов GP 1а «807 С/Т» и GP Ша «1565 Т/С», ангиотензин-превращающего фактора «I/D»; «D/D», рецептора к ангиотензину II «1166А/С», тканевого активатора плазминогена «I/D».
Спектр выявляемых антифосфолипидных антител включал волчаночный антикоагулянт, антикар-диолипиновые антитела к кофакторам (протеину С, протеину S, 02-гликопротеину I, аннексину V и антитромбину). Концентрации АФА (IgA, IgG, IgM) определялись иммуноферментным методом (Stago, Asserachrom АРА). Средними считались титры 20-40 GPlU/ml; высокими — 40 GPlU/ml. Уровень гомоци-стеина в плазме крови определялся иммуноферментным методом.
Для установления диагноза тромбофилии были использованы критерии, разработанные международной комиссией на конференции в Израиле (Air Travel and Health, Эилат, Израиль, 9-12 ноября 2006 г.) в составе А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе и В. Brenner: наличие антифосфолипидных антител, мутаций FV Leiden, протромбина G20210A, гипергомоцистеи-немии, их комбинации; трех и более гомозиготных полиморфизмов генов тромботической направленности, пяти и более гетерозиготных генетических тромботических полиморфизмов.
Результаты
Тромбофилия была диагностирована у 29,8 % пациенток I группы: у 24,1 % генетическая, у 16,7 % обусловленная циркуляцией АФА, у 11,0 % — их сочетание, у 14,5 % гипергомоцистеинемией. Отмечена большая частота тромбофилии у пациенток с бесплодием неясного генеза (п=69) в сравнении с теми, у кого причинами бесплодия были другие факторы: трубный, трубно-перитонеальный, эндокринный, эндометриоз (46,4 % и 22,6 % соответственно). Генетические формы тромбофилии имели 40,6 % пациенток с бесплодием неясного генеза, циркуляцию АФА — 30,4 %>, их сочетание — 24,6 %>, гипергомоцистеинемию — 21,7 %. В группе сравнения тромбофилия диагностирована у 11,3 % женщин (генетическая у 6,3 %, циркуляция АФА у 7,5 %, их сочетание у 2,5 %, гипергомоцисте-инемия у 1,3 %).
У 72,8 % пациенток I группы проведение гормональной стимуляции овуляции сопровождалось выраженными отклонениями показателей гемостаза. У 48,2 % еще до начала управляемой стимуляции яичников было выявлено снижение фибринолитической активности крови, у 24,6 % в середине цикла ЭКО, за 2-3 дня до пункции фолликулов яичника — признаки гиперкоагуляции. В каждом случае гиперкоагуляции принималось решение о назначении противотромбо-тических препаратов (низкомолекулярный гепарин, аспирин).
В группе пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе тромбофилия была выявлена в 57,2 %: генетические формы составили 44,4 %, циркуляция АФА 42,1 %, сочетание генетических форм и циркуляции АФА 34,1 %, гипергомоцистеинемия 23,0 %.
Полученные данные позволяют рассматривать пациенток с бесплодием неясного генеза и с неудачами ЭКО в анамнезе как имеющих повышенный риск тромботических осложнений при проведении ЭКО. Следует отметить, 34,4 % пациенток с бесплодием неясного генеза и неудачами ЭКО в анамнезе указали на тромботические осложнения и тромбоассо-циированные заболевания в анамнезе у ближайших родственников. В целом по I группе этот показатель составил 21,1 %.
Проведение стимуляции суперовуляции сопровождалось развитием синдрома гиперстимуляции яичников у 11 (4,8 %) пациенток I группы, среди которых 5 (8,8 %) пациенток были с тромбофилией, которым противотромботическая профилактика не проводилась. 6 (54,5 %) пациенток с СГЯ были с наступившей в результате ЭКО беременностью.
Синдром гиперстимуляции яичников ни в одном случае не был тяжелой формы. У 7 (63,6 %) пациенток протекал в легкой форме и не потребовал проведения медикаментозной коррекции. У 4 (36,4 %) был средней степени тяжести. В этих случаях отмечались более выраженные отклонения показателей системы гемостаза: повышение ТАТ (8,7 ± 1,73 г/л), Д-димера (1,6 ± 0,8 мкг/мл), фибриногена (4,9 ±1,8 г/л), снижение показателя Антитромбина iIl (74,3 ± 2,5 %») и активности протеина С по данным «Парус-теста» (0,61 ± 0,42 НО), более выраженная агрегация тромбоцитов (р < 0,05), чем в целом по группе и в группе сравнения.
В зависимости от выраженности нарушений реологических свойств крови и системы гемостаза пациенткам с СГЯ проводилась терапия, направленная на коррекцию возникших нарушений, что способствовало улучшению состояния пациенток и уменьшению отклонений лабораторных показателей.
Но, несмотря на проводимую терапию, в одном случае на фоне уменьшения выраженности признаков СГЯ у пациентки с наступившей в результате ЭКО беременностью и СГЯ средней тяжести развился тромбоз подключичной вены справа. При дополнительном исследовании у пациентки было выявлено незначительное повышение уровня гомоцистеина и носительство патологической гомозиготы полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1). Вероятно, присутствие этого генетического дефекта системы фибринолиза и повышенный уровень гомоцистеина определили условия для реализации гиперкоагуляции на фоне гормональной нагрузки и развития синдрома гиперстимуляции в тромбоз.
Учитывая наличие тромбофилии, которая могла создавать неблагоприятный фон для развития более выраженных нарушений системы коагуляции, с началом стимуляции суперовуляции и способствовать
146 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (108) сентябрь 2017 г.
развитию тромботических осложнений, важную роль при ведении пациенток II группы занимала медикаментозная подготовка к программе ЭКО с применением противотромботических препаратов.
Результаты гемостазиологического исследования у 36,5 % пациенток этой группы до начала противо-тромботической профилактики характеризовались повышенной агрегационной активностью тромбоцитов, что могло быть обусловлено наличием циркулирующих АФА и высокой распространенностью полиморфизма тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов, высоким уровнем PAI-1, вероятно, вследствие полиморфизма гена PAI-1, дисфункцией протеина С по данным теста глобальной оценки системы протеина С («Парус»-тест, Технология-Стандарт), о которой свидетельствовало снижение НО (нормализованное отношения), более высокие уровни молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ и Д-Димер), чем в группе сравнения (р<0,05).
Противотромботическая профилактика проводилась с учетом параметров системы гемостаза, дифференцированно в зависимости от формы тромбофилии и степени ее выраженности. Применялся препарат низкомолекулярного гепарина (эноксапарин), который назначался начиная с фертильного цикла и применялся в процессе стимуляции овуляции. Доза подбиралась индивидуально с учетом уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов и веса женщины. В зависимости от агрегационной активности тромбоцитов параллельно назначались минидозы аспирина 50-75 мг 1 раз в сутки.
Всем женщинам назначались витамины, полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3) и антиоксидан-ты. Пациенткам с мутацией MTHFR C667T и гиперго-моцистеинемией обязательным было дополнительное назначение фолиевой кислоты (4 мг/сут) и витаминов группы В.
Следуя международным рекомендациям по применению НМГ в программах стимуляции овуляции, для сведения к минимуму геморрагических осложнений во время забора яйцеклетки, в дни процедуры пункции яичников и подсадки эмбрионов инъекция НМГ не проводилась; противотромботическая профилактика НМГ возобновлялась через 12 часов после процедуры. В случае подтверждения наступления беременности профилактическая антикоагулянтная терапия продолжалась.
Проведение противотромботической профилактики с применением низкомолекулярного гепарина (наряду с витаминотерапией и аспирином) способствовало улучшению гемостазиологических показателей: нормализовало уровни молекулярных маркеров тром-бофилии (ТАТ, Д-Димер) и агрегационной активности тромбоцитов; отмечено увеличение коэффициента НО, что свидетельствовало о положительной динамике в функционировании системы протеина С по данным «Парус»-теста. В меньшей степени изменялся уровень PAI-1 (достоверного снижения не отмечено).
У пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе, применяющих НМГ на фоне проводимой стимуляции овуляции в рамках ЭКО, наблюдались меньшие отклонения параметров гемостаза в сторону гиперкоагуляции, чем у пациенток I группы и группы сравнения. Уровни маркеров тромбофилии на фоне проводимой про-тивотромботической профилактики были ниже, чем в группе сравнения.
Беременность наступила у 49 из 126 пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе (38,9 %). Пациенткам с тромбофилией терапия низкомолекулярным гепарином в профилактической дозе проводилась в не-
| АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ
прерывном режиме в течение всей беременности с контролем эффективности и коррекцией дозы на основании динамики уровня молекулярных маркеров тромбофилии (комплексов ТАТ и Д-димера); аспирин применялся в зависимости от агрегационной активности тромбоцитов.
При наличии у пациентки отдельных генетических тромбофилических мутаций и полиморфизмов вопрос о необходимости гепаринопрофилактики и ее длительности решался индивидуально с учетом показателей гемостазиограммы. Противопоказанием (временным) к применению НМГ были кровянистые выделения из половых путей, признаки отслойки участка плаценты или ворсин хориона по данным УЗИ.
Все беременные получали витамины для беременных; фолиевую кислоту (у пациенток с гипергомоци-стеинемией не менее 4 г/сутки в качестве базисной терапии + витамины В6, В12); полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3, омега-6).
Проведение длительной терапии с применением противотромботических препаратов и витаминов в постоянном режиме способствовало благоприятному течению беременности, наступившей в результате ЭКО у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе. У 28 женщин беременность протекала без осложнений, что составило 57,1 %. Рождением живых детей завершились 43 (87,8 %) беременности. Тромбозов не было.
Таким образом, при планировании ЭКО необходим индивидуальный подход к каждой пациентке, тщательный анализ анамнестических данных, позволяющий определиться со степенью тромботического риска при проведении процедуры ЭКО, необходимостью дополнительного обследования на тромбо-филию. В группе риска тромботических осложнений следует рассматривать пациенток с бесплодием неясного генеза, неудачами ЭКО в анамнезе, имеющих отягощенный тромботический личный и/или семейный анамнез.
В целях оптимизации профилактики тромбозов пациенток, планирующих беременность методами экстракорпорального оплодотворения, следует обследовать на тромбофилию и проводить противо-тромботическую профилактику; у пациенток с тром-бофилией начиная с фертильного периода, при проведении стимуляции суперовуляции, после переноса эмбриона и в течение беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chan W.S. A review of upper extremity deep vein thrombosis in pregnancy: unmasking the 'ART' behind the clot / W.S. Chan, J.S. Ginsberg // J Thromb Haemost. - 2006 Aug. - Vol. 4, № 8. -P. 1673-7.
2. Бицадзе В.О. Тромбоэмболические осложнения, связанные с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Синдром гиперстимуляции яичников / В.О. Бицадзе, СВ. Акиньшина, М.Д. Андреева, А.Д. Макацария // Практическая медицина, 2013. — № 07(76). — С. 20-31.
3. Хизроева Д.Х. Антифосфолипидный синдром и неудачи экстракорпорального оплодотворения / Д.Х. Хизроева // Практическая медицина, 2013. — №06(75). — С. 154-160.
4. Chan W.S., Dixon M.E. The «ART» of thromboembolism: a review of assisted reproductive technology and thromboembolic complications / W.S. Chan, M.E. Dixon // Thromb Res. — 2008. — Vol. 121, № 6. — R 713-26.
5. Nelson Sm. Venous thrombosis during assisted reproduction: novel risk reduction strategies / Sm. Nelson // Thromb Res. — 2013. — Vol. 131, Suppl. 1. — S1-S3.
6. Kodama H. Status of the coagulation and fibrinolytic systems in ovarian hyperstimulation syndrome / H. Kodama, J. Fukuda, H. Karube et al. // Fertil Steril. — 1996 Sep. — Vol. 66, № 3. — P. 417-24.
7. Rao A.K. Subclavian vein thrombosis following IVF and ovarian hyperstimulation: a case report / A.K. Rao, U. Chitkara, A.A Milki. // Hum Reprod. — 2005 Dec. — Vol. 20, № 12. — Р. 3307-12.
