CC BY
49
УДК 618.256-005.2
ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В ЦИКЛЕ ЭКО И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ
1Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул 2Гематологический научный центр Минздрава России, г. Барнаул 3Министерство здравоохранения Алтайского края, г. Барнаул 4Алтайский краевой клинический перинатальный центр, г. Барнаул
Момот А.П.1'2, Молчанова И.ВЛ2А4, Цывкина Л.П.1
Для решения проблемы бесплодия широко используется экстракорпоральное оплодотворние (ЭКО), неудачи которого связываются с рядом причин, в том числе с нарушениями в системе гемостаза. В данной работе проведен анализ факторов риска неудач ЭКО до и после терапевтической коррекции избыточной генерации тромбина и гипофибринолиза.
Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, беременность, генерация тромбина, гипофи-бринолиз, гепаринопрофилактика, вазокомпрессия.
In vitro fertilization (IVF) is widely used for the solvation of infertility problem. Its failures are connected with a number of reasons including disorders of the hemostatic system. In terms of the current study, there were analyzed risk factors of IVF failures before and after the therapeutic correction of excessive generation of thrombin and hypofibrinolysis.
Key words: extracorporal fertilization, pregnancy, thrombin generation, hypofibrinolysis, heparin prevention, vasocompression.
Сегодня вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и прежде всего экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбрионов (ПЭ), интраплазматическое введение сперматозоидов (ИКСИ), донорство ооцитов (ДО) из уникальных для нашей страны превратились почти в рутинные, осуществляемые в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Техника этих процедур отработана очень детально и с успехом применяется в центрах ВРТ по всей стране. В 2015 году, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в нашей стране проведено 37 664 цикла ВРТ в рамках программы ОМС, что на 12 137 циклов больше, чем в 2012 г. Широкое внедрение ВРТ, достаточно высокий уровень квалификации репродуктологов и эмбриологов позволили не только увеличить число циклов, проведенных в целом по стране, но и повысить их эффективность до 32-33% [3, 4].
При этом следует признать, что увеличение числа циклов и накопление врачебного опыта привело к лавинообразному нарастанию информации о проблемах ВРТ, в т.ч. и в региональных центрах, к которым относится и Краевой центр сохранения и восстановления репродуктивной функции в г. Барнауле. Центр был создан в 2009 г. при поддержке губернатора Алтайского края А.Б. Карлина. Центр сделал доступным для населения высокотехнологичный способ преодоления бесплодия, так как его финансирование изначально осуществлялось за счет краевого бюджета. Государствен-
ная форма работы данного центра позволила накопить бесценный опыт и в дальнейшем безболезненно перейти на работу по ОМС, увеличив объемы в четыре раза, с 300 до 1200 циклов в год. При этом, несмотря на ежегодное увеличение эффективности ВРТ, вопрос этот до сих пор стоит остро.
Известно, что беременность во многом зависит от двух составляющих - функционально полноценного эмбриона на стадии бластоцисты и рецептивности эндометрия, которые, по современным представлениям, являются определяющими в достижении оптимальных условий имплантации, и что многие механизмы, вовлеченные в этот процесс (гормональные взаимодействия, образование пиноподий, состояние локального иммунитета, аутоиммунные реакции, комплекс молекулярных и клеточных взаимодействий, регулируемых пара- и ауто-кринными факторами, формирование окна имплантации), еще не изучены достаточно глубоко [1, 2, 8, 9, 13]. Логично предположить, что имплантация является наиболее уязвимым этапом программы ЭКО/ИКСИ и ПЭ как с точки зрения возникновения беременности, так и ее вынашивания на ранних этапах. Безусловно, во всех случаях отсутствия или неполноценной имплантации с дальнейшей потерей беременности имеет значение сочетанное действие различных неблагоприятных факторов. Как ни парадоксально это звучит, но факторами, нарушающими процессы имплантации и способствующими ранним потерям беременности после ЭКО, большинство авторов считают при-
менение препаратов - индукторов суперовуляции, которые создают предпосылки для прерывания беременности наряду с высоким уровнем содержания фолликулостимулирующего гормона, изменение гормонального фона, явления гиперкоагуляции в результате проведения мероприятий, направленных на созревание фолликулов [5, 6, 7].
Среди упорных научных поисков роли тром-бофилии в формировании акушерско-гинеко-логической патологии не вызывает сомнения факт, что стимуляция суперовуляции в цикле ЭКО является фактором тромбогенного риска, способствуя развитию гиперкоагуляционного синдрома, который лабораторно подтверждается увеличением фактора фон Виллебранда, V и VIII факторов, фибриногена, усиливается резистентность АРС- (активированный протеин С), на фоне снижения активности основных физиологических антикоагулянтов - антитромбина, протеинов С и S. [10, 11, 12.]. Однако научных исследований, устанавливающих влияние этих гемостезиологических изменений на рецептивные свойства эндометрия и в конечном итоге на исходы экстракорпорального оплодотворения, очень немного. Но и в этих работах не предлагается диагностических маркеров, с четкими, клинически значимыми параметрами сдвигов в системе гемостаза, которые так важны для практической деятельности врачей центров репродукции. Поэтому до сих пор вопрос коррекции изменений в системе гемостаза, возникших на фоне стимуляции суперовуляции, остается открытым и спорным, что послужило мотивом для собственных исследований, проведенных сотрудниками Алтайского филиала «Гематологический научный центр» Минздрава России и «Алтайского государственного медицинского университета».
Материалы и методы
Нами были изучены изменения в коагуляци-онном гемостазе и фибринолитические свойства у 163 пациенток с трубно-перитониальным бесплодием, которым было показано ЭКО. Параметры включения:
1. Трубно-перитониальный фактор бесплодия.
2. Возраст до 35 лет.
3. В анамнезе 1-2 неудачные попытки ЭКО.
4. Идентичный протокол проведения стимуляции суперовуляции (длинный протокол с использованием диферелина (0,1 мг) или декапептила (0,1) и гонадотропинов (пурегон 150-250 МЕ или гонала 225 МЕ) Все пациентки получали прогестерон (дюфастон) с момента пункции фолликулов 30 мг в сутки, с момента переноса эмбриона 40 мг в сутки.
5. Эмбрионы хорошего качества (класс А и Б).
Параметры исключения:
1. Патология репродуктивной системы, меняющая рецептивные свойства эндометрия (врожденные аномалии развития, опухолевые и гиперпластические процессы, аденомиоз).
2. Тяжелая соматическая патология (системные, эндокринные, аутоиммунные заболевания).
3. Сниженный овариальный резерв.
4. Сочетанный фактор бесплодия (мужской, эндокринный).
Это были молодые пациентки, без особых проблем со здоровьем, как репродуктивным, так и соматическим, при этом каждая из них имела в анамнезе неудачную попытку ЭКО.
При выборе методов исследования гемостаза мы использовали современные, общепризнанные и широко вошедшие в клиническую практику маркеры тромботической готовности, отражающие состояние как коагуляционного гемостаза, так и фибринолитической активности. Однако мы учли тот факт, что разные факторы тромбогенного риска приводят к нарушениям на различных этапах коагуляцион-ного каскада и фибринолиза и этот процесс сопровождается появлением в крови маркеров, специфических только для данного вектора активации системы гемостаза, что зачастую затрудняет интерпретацию этих данных.
Данное обстоятельство послужило мотивацией для использования в нашем исследовании принципиально новых интегральных тестов, позволяющих оценить конечный этап свертывания крови. К таким тестам относится тест-генерации тромбина (ТГТ) - пиковая концентрация тромбина нмоль/л и эндогенный тромбиновый потенциал (ЭТП) (нмоль х мин) Универсальность его заключается в том, что он отражает различные механизмы активации гемостаза, как коагуляционного, так и клеточного, которые совместно неизбежно приводят к тромбинемии.
Фибринолитическую активность крови мы оценивали с помощью индекса активирующей фибринолиз способности эндотелия (индекс АФСЭ, %), который рассчитывался по соотношению активности тканевого активатора плаз-миногена и его ингибитора, времени лизиса сгустка.
Исследование гемостаза проводили трижды, до начала стимуляции суперовуляции, перед пункцией фолликулов и в день сдачи ХГЧ.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования выяснено, что изменения показателей гемостаза на фоне стимуляции суперовуляции выявлены у 114 пациенток (70%), низкая фибринолити-ческая активность до вступления в цикл - у 36
пациенток (22%), признаки гиперкоагуляции -у 78 пациенток (48%)
При этом из приведенных данных в таблице 1 видно, что стимуляция суперовуляции вызывает увеличение генерации тромбина и практически не влияет на параметры фибриноли-
тической активности плазмы. Наши данные полностью согласуются с выводами, опубликованными в 2012 г. Westerlund, который считает, что фибринолитическая активность имеет индивидуальные особенности в каждом конкретном случае [14].
Таблица 1
Динамика показателей гемостаза и фибринолиза (М+SD) при проведении суперовуляции и переноса эмбриона в полость матки (п=163)
Показатель 1 точка наблюдений 2 точка наблюдений 3 точка наблюдений
ЭТП, нмоль/ мин. 1461,2±81,6 Р1-2<0,001 1849,3±89,2 Р2-3<0,001 1891,4±53,5 Р1-3<0,001
ПКТ, нмоль/л 310,1+23,1 Р1-2<0,001 382,4±19,5 Р2-3<0,001 375,6±25,2** Р1-3<0,001
№А, активность, ед./мл 0,30±0,16 Р1-2>0,5 0,33±0,15 Р2-3>0,5 0,31±0,15 Р1-3>0,5
РА1-1, активность, ед./мл 2,40±1,13 Р1-2>0,5 2,50±1,22 Р2-3>0,5 2,44±1,98 Р1-3>0,5
Индекс АФСЭ, % 12,5±3,1 Р1-2>0,5 13,2±4,2 Р2-3>0,5 12,7±3,6 Р1-3>0,5
Время лизиса сгустка, мин 9,4±3,0 Р1-2>0,5 8,7±3,3 Р2-3>0,5 10,1±3,5 Р1-з>0,5
Примечание: * - в ** - то же, Рк <0,01 данной таблице достоверность различий по сравнению с контрольными показателями - Рк <0,05;
При проведении корреляционного анализа между обнаруженными сдвигами системы гемостаза и неудачными попытками ЭКО выяснено, что установлена высокая корреляционная связь избыточной генерации тромбина
судистой стенки с неудачными исходами ЭКО. Коэффициент корреляции (по Спирмену) составил соответственно: 0,88 (Р<0,002) и 0,67 (Р<0,02) (табл. 2).
Оценка информативности изменений исследуемых параметров гемостаза к неудачным исходам ЭКО
Показатель Коэффициент корреляции (Р - достоверность)
на 1-й точке наблюдений на 2-й точке наблюдений
ЭТП, нмольхмин 0,03 (0,26) 0,79 (0,001)
ПКТ, нмоль/л 0,08 (0,44) 0,88 (0,002)
Уровень плазминогена, % - 0,31 (0,23) - 0,24 (0,31)
Время лизиса сгустка, мин 0,71 (0,01) 0,66 (0,02)
№А, активность, ед/мл 0,60 (0,02) 0,52 (0,01)
РА1 1, активность, ед/мл 0,51 (0,01) 0,47 (0,02)
Индекс АФСЭ, % 0,67 (0,02) 0,53 (0,01)
Далее нами были определены пороговые значения этих тестов, имеющие отношение к неудачам ЭКО. Оказалось, что беременность не наступает при увеличении эндогенного тромбинового потенциала на фоне стимуляции суперовуляции свыше 1900 нмольхмин и ПКТ более 360 нмольхл (таблЗ). Неудачами ЭКО завершается у пациенток со сниженной фибринолитической активностью сосудистой стенки по расчетному индексу АФСЭ менее 11% (табл. 3). На основании полученных объективных лабораторных критериев мы сформировали группы женщин, нуждающихся в терапевтической коррекции изменений гемокоагуляции. У пациенток с высокой генерацией тромбина мы использовали низкомолекулярные гепари-ны, у женщин с нарушенным фибринолизом применяли вазокомпрессионную терапию. При сочетании этих изменений использовали комбинированную терапию. В своем центре сохранения и восстановления репродуктивной функ-
и
ции мы применили эти методы лечения у 98 женщин, вступающих в цикл ЭКО, и сравнили исходы вспомогательных репродуктивных технологий с группой женщин, состоящей из 154 пациенток, с идентичными изменениями гемостаза, но не получивших предложенной терапии.
В ходе исследования было определено, что применение низкомолекулярного гепарина, начиная со следующего дня после пункции фолликулов, приводит к закономерному снижению интенсивности теста генерации тромбина, Похожую динамику имела и пиковая концентрация тромбина.
Аналогичные результаты получены и у пациенток с сочетанной терапией гепарином и ва-зокомпрессией. У женщин, прошедших такую терапию, нормализовывались показатели, отражающие как скорость образования фибрина, так и фибринолитическую активность плазмы крови и сосудистой стенки.
В итоге установлено, что все виды предпринятого нами лечения снижают риск негативного исхода ЭКО. Снижение относительного риска (RRR) при применении гепаринотера-пии составило больше 25%, что соответствует явному клиническому эффекту. В частности, обоснованное назначение низкомолекулярного гепарина при высокой генерации тромбина способствует снижению числа случаев неблагоприятных исходов экстракорпорального оплодотворения на 33%. При комбинировании профилактических доз низкомолекулярного гепарина с вазокомпрессией в случае соче-танных нарушений гемостаза и фибриноли-за относительный риск составил больше 50%, что указывает на выраженный клинический эффект. В этой клинической группе наблюдалось снижение числа неудач в цикле ЭКО почти на 40%.
Таблица 3
Факторы, способствующие неудачам наступления беременности в цикле ЭКО (n=163)
Признак Неудача ЭКО (n=107) Удача ЭКО (n=56) ОШ (0,95% ДИ*) P
Абс % абс %
2. ЭТП свыше 1900 нмоль/мин (на 2-й точке наблюдений) 73 68,2 4 7,1 27,9 (9,33-83,4) <0,00001
3. ПКТ более 360 нмоль/л (на 2-й точке наблюдений) 74 69,1 5 8,9 22,8 (8,36-62,5) <0,00001
5. Время лизиса сгустка более 12 мин (на 1-й точке наблюдений) 69 64,5 5 8,9 18,5 (6,81-50,3) <0,000001
6. Индекс АФСЭ менее 11% (на 1-й точке наблюдений) 62 57,9 6 10,7 11,5 (4,53-29,1) 0,00005
9. Мутация гена FII (G/А, А/А) 3 2,8 0 0 3,78 (0,19-74,5) 0,319
11. Гипоплазия эндометрия 11 10,3 3 5,3 2,02 (0,54-7,57) 0,383
12. Неудачная попытка ЭКО в анамнезе 20 18,7 6 10,7 1,91 (0,72-5,08) 0,260
13. Гомоцистеин в крови более 15 мк-моль/л (на 1-й точке наблюдений) 22 20,5 7 12,5 1,81 (0,72-4,54) 0,280
16. Сочетание полиморфизмов MTHFR (G/А, А/А) и PAI-I (G/А, А/А) 26 24,3 9 16,0 1,67 (0,72-3,87) 0,315
18. Полиморфизм гена PAI-I (G/А, А/А) 42 39,2 20 35,7 1,16 (0,59-2,27) 0,735
20. Гиперфибриногенемия более 5,0 г/л (на 2-й точке наблюдений) 14 13,0 7 12,5 1,05 (0,39-2,78) >1,00
21. Уровень D-димеров более 500 нг/мл (на 2-й точке наблюдений) 19 17,7 10 17,8 0,99 (0,42-2,31) >1,00
26. Полиморфизм гена MTHFR (G/А, А/А) 30 28,0 23 41,0 0,55 (0,28-1,10) 0,113
27. Мутация гена FV Leiden (G/A) 1 0,9 1 1,7 0,51 (0,03-8,45) >1,00
Таблица 4
Влияние использованных методов коррекции гемостатических и фибринолитических реакций на эффективность ЭКО
Способы терапевтического воздействия
Гепаринопрофилактика Курс ППК
Сочетанное воздействие
Нуждающиеся в лечении, но не прошедшие его (подгруппы 1.2 и 2.2.4; n=154) Абс. Из них забере-кол-во менели
64 4 6,2
48 7 14,6
42 3 7,1
Нуждающиеся в лече-нии и пролечившиеся (подгруппы 2.2.1, 2.2.2 и 2.2.3; n=98)
%
Абс. кол-во 38 23 37
Из них забеременели 15 10 17
%
39,5 43,5 45,9
Эффективность различных методов терапии у женщин в цикле ЭКО
Способы терапевтического воздействия Гепаринопрофилактика Курс ППК
Гепаринопрофилактика в сочетании с курсом ППК
Список литературы
ARR 0,27 0,31
0,55
NNT
3.7 3,2
1.8
OR 0,22 0,19
0,24
Показатель CI 95% (RRR) 0,52-0,92 0,44-0,94
0,23-0,60
CI 95% (OR) 0,07-0,69 0,05-0,65
0,02-0,22
Таблица 5
RRR% 31 35
63
и эмбрионических потерь при экстракор-
1. Агаджанова Л. Эндометриальные пинопо-дии как маркеры имплантации человека. Пробл. репрод. 2004; 3: 6-11.
2. Бурлеев В. А., Кузмичев Л. Н., Щетинина Н. С. и др. Состояние молекулярного имплан-тационного окна: роль в исходах ЭКО (обзор литературы. Пробл. репрод. 2009; 6: 24-27.
3. Вартанян Э.В., Айзикович И.В., Антонов А.Р. Причины неудач ЭКО (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2010; 3: 5761.
4. Корсак В. С. ВРТ в России. Отчет за 2007 год. Пробл. репрод. 2009; 6: 14-15.
5. Макаров О. В., Керчелаева С. Б., Озолиня Л. А. Приобретенные и наследственные факторы тромбофилии в развитии осложнений беременности. Москва, 2006.
6. Макацария А. Д., Долгушина Н. В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипид-ный синдром и синдром потери плода. М.: Триада-Х, 2008.
7. Пилипенко М. А. Значение тромбофилии в формировании ранних эмбрионических потерь при проведении экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: Автореф. дисс... канд. мед. наук. Омск, 2009.
8. Полетаев А.Б. Иммунофизиология и иммунопатология (избранные главы). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.
9. Ранние сроки беременности (2-е изд., испр. и доп.). Под ред. В. Е. Радзинского, А.
A. Оразмурадова. М.: Status Praesens, 2009.
10. Рудакова Е. Б., Лобода О. А., Полторака Е.
B. и др. Патология гемостаза и хронический эндомиометрит как причина неудач
поральном оплодотворении // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2008. № 2 (20). С. 59-60.
11. Рудакова Е. Б., Полторака Е. В., Лузин А. А. и др. Возможности повышения результативности вспомогательных репродуктивных технологий. Вестник НГУ. 2009; 7(2): 20-24.
12. Рудакова Е. Б., Полторака Е. В., Пилипен-ко М. А., Лобода О. А. Роль хронического эндометрита и тромбофилии в формировании преэмбрионических и эмбриони-ческих потерь. Сб. тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Ам-булаторно-поликлиническая практика — платформа женского здоровья». М., 2009. 1: 33-34.
13. Светлаков А. В., Ямакова М. В., Егорова А. Б., Михуткина С. В. Молекулярно-биоло-гические аспекты имплантации у человека и животных. Пробл. репрод. 2002; 2: 16-28.
14. Westerland E, Henriksson P., Wallen H., Hovatta O., Rodriguez-Wallberg K., Antovic A. Detection of a procoagulable state during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization with global assays of haemostasis. Thromb. Res. 2012; 46(4): 417-425.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Момот Андрей Павлович, д.м.н., профессор, научный руководитель лаборатории гематологии ЦНИЛ Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656045, г.Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689-800 Email: xyzan@yandex.ru
