CC BY
25
VII Scientific and Practical Conference of Young Scientists "The Future of Children's Orthopedics and Reconstructive Surgery" in English
пациентам этой группы выполнено 296 хирургических процедур (1-й этап — 118, 2-й этап — 128, 3-й этап и более — 50) в период с 1992 по 2016 г. Возраст детей на момент операции в среднем составил 6,75 ± 3,13 года (от 3 до 16 лет). Согласно системе классификации крупных моторных навыков GMFcS распределение пациентов по уровням было следующее: II уровень — 4 пациента (10 %); III уровень — 17 пациентов (42,5 %); IV уровень — 19 пациентов (47,5 %).
Эффективность хирургической коррекции оценивали при помощи визуального метода по двум наиболее часто используемым шкалам — Шкале наблюдения походки (observational Gait Scale — oGS) [3] и Эдинбургской шкале визуальной оценки походки (Edinburgh Visual Gait Score — EVGS) [4].
результаты и обсуждение
Результаты были изучены в сроки от 3 до 10 лет. В группе одномоментного лечения среднее улучшение по шкале oGS составило 6,28 ± 1,98 балла, а по шкале EVGS — 7,7 ± 2,6 балла. Средний койко-день в этой группе равнялся 16,7 ± 8,33. Дополнительная хирургическая коррекция в группе одномоментного лечения во время периода наблюдения потребовалась 8 пациентам. В группе этапного лечения среднее улучшение по шкале oGS составило 3,2 ± 2,1 балла, а по шкале EVGS — 3,1 ± 2,5 балла. Средний койко-день в этой группе равнялся 26,1 ± 9,8.
McGinley в 2011 г. [5], Thomason в 2013 г. [6] и Lamberts в 2016 г. [7] описали положительный эффект SEMLS. Несмотря на то что в нашем исследовании были использованы другие показатели эффективности лечения, полученные результаты свидетельствуют о значительном улучшении функциональных возможностей в отдаленном периоде.
Заключение
Одномоментная многоуровневая коррекция деформаций меняет сложившийся патологический стереотип костно-мышечного баланса конечностей. Это позволяет значительно улучшить двигательную активность ребенка, устранить тяжелые контрактуры суставов и обеспечить адекватный уход за ним как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения. Одномоментная многоуровневая коррекция позволяет получить объективно лучшие функциональные результаты в сравнении с этапной коррекцией и значительно сокращает время пребывания ребенка в стационаре.
литература
1. o'Shea TM. Diagnosis, treatment, and prevention of cerebral palsy. Clin Obstet Gynecol. 2008;51(4):816-844.
2. Rang M. cerebral palsy. Ed. By R. Morrissy. Lovell and Winter's pediatric orthopaedics. 3rd ed. philadelphia: JB Lippincott co; 1990. p. 465-506.
3. Boyd R, Graham HK. objective measurement of clinical findings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy. Eur J Neurol. 1999;6(Supp. 14):23-35.
4. Tzikalagia T, Ramdharry G. using the Edinburgh Visual Gait Score to assess gait in children with cerebral palsy: A feasibility evaluation. International Journal of Therapy and Rehabilitation. 2017;24(10):419-426.
5. McGinley JL, Dobson F, Ganeshalingam R, et al. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2012;54(2):117-145.
6. Thomason p, Selber p, Graham HK, et al. Single Event Multilevel Surgery in children with bilateral spastic cerebral palsy: a 5 year prospective cohort study. Gait Posture. 2013;37(1):23-31.
7. Lamberts Rp, Burger M, du Toit J, Langerak NG. A systematic review of the effects of single-event multilevel surgery on gait parameters in children with spastic cerebral palsy. PLoS One. 2016;11(10):e0164686.
влияние патологических переломов на течение доброкачественных опухолей и опухолеполобных заболеваний длинных костей скелета у детей
© В.А. Горелов, А.А. Снетков, П.А. Горелова
ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва
В статье проведен анализ лечения 82 пациентов за период с 2000 по 2019 г. в возрасте от 5 до 18 лет с патологическими переломами длинных костей скелета вследствие доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний. На базе отделения детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» всем пациентам проводили комплексное обследование и оперативное лечение. Изучена клинико-рентгенологическая картина и выявлены особенности течения патологических переломов при доброкачественных опухолях и опухолеподобных заболеваниях у детей.
■ Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery. Volume 8. Supplement. 2020
VII научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке «Будущее детской ортопедии и реконструктивной хирургии»
influence of pathological fractures on the course of benign tumors and tumor-like diseases of long skeleton bones in children
© V.A. Gorelov, A.A. Snetkov, P.A. Gorelova
Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics, Moscow, Russia
The article analyzes the treatment of 82 patients for the period from 2000 to 2019, aged from 5 to 18 years old with pathological fractures of the long bones of the skeleton due to benign tumors and tumor-like diseases. On the basis of the Department of Pediatric Bone Pathology and Adolescent Orthopedics, Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics, all patients underwent a comprehensive examination and surgical treatment. The clinical and radiological picture was studied as well as the features of the course of pathological fractures in benign tumors and tumor-like diseases in children.
введение
Одной из актуальных проблем детской костной патологии является лечение пациентов с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями. Патологические переломы — грозные осложнения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей, нередко меняющие клинико-рентгенологическую картину основного заболевания, тем самым затрудняющие диагностику и лечение пациентов [1-3]. Частота встречаемости патологических переломов у пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями, по данным различных авторов, колеблется от 3 до 70 % [4]. Наиболее часто переломы встречаются при кистах костей — 50-60 %. При неостеогенных фибромах переломы возникают в 35-40 % случаев, при хрящевых опухолях — в 20-30 %, при фиброзной дисплазии — в 50 %, при остеофиброзной дисплазии (болезни Кампа-наччи) — в 30 %, при гигантоклеточных опухолях — в 15-40 % [5].
Цель — рассмотреть способы лечения патологических переломов длинных костей у детей и подростков при доброкачественных опухолях и опухолеподобных заболеваниях скелета.
материалы и методы
Материалом исследования послужили данные о лечении пациентов с паталогическими переломами при доброкачественных опухолях и опухолеподобных заболеваниях в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова». В период с 2000 по 2019 г. в отделении прооперированы 82 пациента в возрасте от 5 до 18 лет с паталогическими переломами длинных костей
вследствие аневризмальной кисты — 19, солитар-ной кисты — 24, неостеогенной фибромы — 7, фиброзной дисплазии — 20, остеофиброзной дис-плазии — 2, гигантоклеточной опухоли — 3, болезни Олье — 6, гемангиомы — 1. Из них больных мужского пола было 51, женского — 30. Дополнительную фиксацию пластиной выполняли в 29 случаях, аппарат внешней фиксации применяли в одном случае, в 51 случае прибегали к тугой пластике на осевом трансплантате с гипсовой повязкой. Пластику пострезекционного дефекта трансплантатом проводили во всех случаях. Из них аутотрансплантат использовали в 7 случаях, в комбинации с аллотрансплантатом — в трех случаях. Перфоост применяли в 24 случаях, а замороженные кортикальные трансплантаты — в 31 случае. Комбинированную аллопластику выполняли в 16 случаях, пластику пострезекционного дефекта в комбинации с фиксацией пластиной — в 21 случае.
На базе испытательной лаборатории медицинских изделий и материалов ФГБУ «НМИЦ ТО Н.Н. Приорова» был проведен эксперимент, целью которого являлась сравнительная характеристика прочностных свойств нативной кости без кортикального дефекта и нативной кости с кортикальным дефектом при физиологических нагрузках.
В ходе эксперимента установлено, что прочностные свойства образцов нативной кости с кортикальным дефектом и без него значительно различаются. Прочность при сжатии образцов с дефектом составляет 6,93 кН, а без дефекта — 9,99 кН. Разница — 30 %. Прочность при изгибе образцов с дефектом равна 3,18 кН, а без дефекта — 4,78 кН. Разница — 33,47 %. Полученные данные применяли в клинической практике.
VII Scientific and Practical Conference of Young Scientists "The Future of Children's Orthopedics and Reconstructive Surgery" in English
Выбор тактики лечения зависел от локализации, нозологии, размеров патологического очага и возраста пациента, также учитывали наличие смещения костных отломков.
результаты и обсуждение
Результаты лечения прослежены в сроки от года до 9 лет. Результаты лечения оценивали с учетом онкологических и ортопедических критериев. Критериями оценки результатов являлись наличие жалоб, отсутствие рецидива заболевания, признаки консолидации патологического перелома, функционирование оперированной конечности.
Переломы консолидировались через 2,5-3 мес. с момента операции. Применение накостного остеосинтеза позволяло отказаться от внешней иммобилизации и начать раннюю активизацию пациента, приступить к ранней разработке движений в суставах оперированной конечности, что в свою очередь способствовало уменьшению сроков стационарного лечения и облегчало уход за больным.
Сроки удаления металлоконструкций зависели от нозологии патологического процесса. При фиброзной и остеофиброзной дисплазиях, в силу характера течения заболевания, металлоконструкции оставляли с целью профилактики возникновения патологических переломов в отдаленном послеоперационном периоде. В остальных случаях металлоконструкции удаляли после интеграции трансплантатов в материнскую кость.
Многие авторы выделяют возможные риски, способствующие возникновению патологических переломов, и советуют применять металлоостео-синтез пораженного сегмента [6].
Так, например, В.П. Морозов с помощью компьютерного моделирования показал, что костный дефект размером более 73 длины окружности диа-физа и более 74 длины кости ослабляет прочность кости настолько, что при обычных физиологических нагрузках на конечность может возникнуть патологический перелом в зоне дефекта, в связи с чем необходимо прибегать к дополнительной фиксации или значительно ограничивать функцию конечности [7].
В свою очередь при лечении пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями Л.М. Куфтырев с соавторами отдают предпочтение внутрикостной резекции очага деструкции с последующей свободной аутопластикой из крыла подвздошной кости и фиксацией аппаратом Илизарова [8].
Для предотвращения перелома и заживления костных кист у подростков, а также стабилизации и заживления патологических переломов после пункционной биопсии используют канюлирован-ные винты [9] или внутрикостные стержни Эде-ра, позволяющие избежать внешней иммобилизации [10].
При хондромах фаланг кистей и стоп А.В. Иванов предлагает выполнять экскохлеацию или резекцию опухоли, замещать дефект ауто- или аллотрансплантатами с металлоостеосинтезом мини-пластинами [11].
Заключение
Таким образом, в каждом случае лечения детей с опухолями и опухолеподобными заболеваниями, течение которых осложнено патологическими переломами, необходим дифференцированный подход. Лечение зависит от характера, локализации перелома, а также возраста пациента и нозологической принадлежности основного заболевания, которое должно быть подтверждено морфологически.
Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-0000393 К (18-00-00123).
литература
1. Волков М.В. Болезни костей у детей. — М.: Медицина, 1974. — 559 с.
2. Снетков А.И., Батраков С.Ю., Морозов А.К., и др. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей у детей / под ред. акад. РАН С.П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 346 с.
3. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. — М.: Медицина, 2001. — 638 с.
4. Эль-Ажаб И.А. Патологические переломы длинных костей при опухолях и опухолеподобных заболеваниях у взрослых: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Центр. Науч.-исслед. ин-та травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — М., 2002. — 19 с.
5. Тарасов А.Н. Лечебная тактика при патологических переломах (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. — 2009. — № 2. — С. 150-156.
6. Махсон А.Н. О концепции адекватной хирургии применительно к больным с опухолями плечевого и тазового поясов конечностей // Первый интернациональный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. — М., 1997. — С. 3-4.
7. Морозов В.П., Петрова Е.Г. Оперативное лечение детей с доброкачественными опухолями
Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery. Volume 8. Supplement. 2020
VII научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке «Будущее детской ортопедии и реконструктивной хирургии»
и опухолеподобными заболеваниями длинных трубчатых костей // Новости хирургии. — 2012. — Т. 20. — № 5.
8. Куфтырев Л.М., Болотов Д.Д. Способ лечения ки-стозного поражения дистального эпиметафиза бедренной кости // Гений ортопедии. — 2003. — № 2. — С. 88-90.
9. Chuo CY, Fu YC, Chien SH, et al. Management strategy for unicameral bone cyst. Kaohsiung J Med Sci. 2003;19(6):289-95.
10. Givon U, Sher-Lurie N, Schindler A, Ganel A. Titanium elastic nail-a useful instrument for thet-reatment of simple bone cyst. J Pediatr. Orthop. 2004;24(3):317-318.
11. Иванов А.В., Волыков П.Г., Плотников Г.А., Арда-шев И.П. Оперативное лечение энхондром кисти с использованием мини-имплантатов Synthes, Швейцария // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. — Новосибирск, 2002. — Т. 2. — С. 219-220.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ С МИННО-ВЗРЫВНЫМ РАНЕНИЕМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
© М.А. Дворникова, Н.В. Никонов, А.О. Агаянц
ГБУЗ города Москвы «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии», Москва
Пациентке с открытым огнестрельным переломом правого бедра было проведено длительное многоэтапное хирургическое лечение, направленное на восстановление длины утраченного костного сегмента правого бедра, с комбинированным применением интрамедуллярного металлоостеосинтеза и компрессионно-дистракцион-ных спицестержневых аппаратов внешней фиксации. На этапах подготовки к реконструктивным операциям выполняли вакуумную терапию ран, благодаря чему удалось в короткие сроки перевести раневой процесс в фазу репарации и снизить количество анестезиологических пособий на перевязках. Вышеуказанное лечение позволило полностью восстановить длину бедренной кости в относительно короткие сроки и начать раннюю реабилитацию с полной осевой нагрузкой на пострадавшую конечность.
SPECIALIZED SURGICAL TREATMENT OF A PATIENT
WITH MINE EXPLOSION INJURY OF THE LOWER EXTREMITIES
© M.A. Dvornikova, N.V. Nikonov, A.O. Agayants
Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma, Moscow, Russia
A patient with an open gunshot fracture of the right thigh underwent a long-term multi-stage surgical treatment aimed at restoring the length of the lost bony segment of the right thigh with the combined use of intramedullary metal osteosynthesis and compression-distraction wire-pin devices of external fixation. At the stages of preparation for reconstructive operations, vacuum treatment of wounds was performed, due to which it was possible to quickly transfer the wound process to the repair phase and reduce the number of anesthetic benefits in dressings. The above treatment made it possible to completely restore the length of the femur in a relatively short time and to begin early rehabilitation with full axial load on the affected limb.
Введение
В последнее десятилетие проблема минно-взрывной травмы приобрела особое значение в связи с участившимися во всем мире террористическими актами, вооруженными конфликтами с широким использованием современных боеприпасов взрывного действия. На сегодняшний день хирургическое лечение пациентов с огнестрельными ранениями конечностей достаточно
хорошо представлено в военно-полевой хирургии и применяется в местах боевых действий. Однако в мирное время такие травмы представляют огромную сложность для хирургов обычных стационаров при выборе стратегии и тактики лечения в первую очередь из-за отсутствия должного опыта. Особенно редко хирургам приходится иметь дело с такими травмами у пациентов детского возраста [1-3].
