CC BY
56
Н.В. Ершова, О.С. Янулевич, Г.В. Павличев, А.Ю. Подоксенов, В.И. Варваренко, Е.В. Кривощеков, А.А. Соколов, И.А. Ковалёв
Влияние операционного доступа на развитие легочной артерии после выполнения системно-легочного шунта у пациентов с врожденными пороками сердца и унивентрикулярной гемодинамикой
ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, 634012, Томск, ул. Киевская 111 А, [email protected]
УДК 616.124.6-007.21 ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию 17 марта 2014 г.
© Н.В. Ершова, О.С. Янулевич, Г.В. Павличев,
A.Ю. Подоксенов,
B.И. Варваренко, Е.В. Кривощеков, А.А. Соколов, И.А. Ковалёв, 2014
В статье представлены результаты оценки развития легочной артерии в зависимости от операционного доступа у детей с врожденными пороками сердца и унивентрикулярной гемодинамикой после выполнения системно-легочного шунта. В исследование включено 23 пациента, которым до операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза была проведена ангиопульмонография и оценены индексы развития легочной артерии: индекс Nakata и Reddy, отношение McGoon. Получены данные, что срединная продольная стернотомия обеспечивает более адекватное развитие легочных артерий и не нарушает архитектонику сосудов легких по сравнению с пациентами, которым выполнен системно-легочный шунт из боковой торакотомии.
Ключевые слова: врожденный порок сердца; единственный желудочек сердца; индекс развития легочной артерии; системно-легочный шунт.
Главной особенностью врожденных пороков сердца с унивентрикулярной гемодинамикой является наличие функционально единственного желудочка сердца, который обеспечивает как системное, так и легочное кровообращение [1]. В связи с невозможностью выполнения радикальной коррекции порока всем пациентам проводится гемодинамическая коррекция, в основе которой лежит этапное хирургическое лечение, направленное на адаптацию сердечно-сосудистой системы к обходу «правого сердца» [2]. Одним из условий для успешной гемодинамической коррекции и фактором, снижающим риск неблагоприятного прогноза, являются достаточный размер легочных артерий и сохраненная архитектоника сосудов легочного русла [3]. В период новорожденности детям с обедненным легочным кровотоком накладывается системно-легочный шунт, который не только устраняет гипоксемию, но и стимулирует рост гипоплазированных ветвей легочной артерии [4]. Однако после операции аорто-легоч-ного шунтирования имеется риск развития окклюзии просвета шунта, стеноза и деформации легочной артерии в месте анастомоза [5]. Цель исследования - оценить состояние
легочного артериального русла после операции системно-легочного шунта у пациентов с функционально единственным желудочком сердца.
Материал и методы
В исследование включено 23 пациента с функционально единственным желудочком сердца (ФЕЖС) в возрасте от 3 мес. до 10 лет, Ме = 0,84 (0,62-1,26), и массой тела от 3,4 до 34 кг, Ме=8,53 (Щ: 7,4-10), поступившие в ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН для проведения операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДКПА). Были представлены следующие анатомические варианты ФЕЖС: атрезия трикуспидального клапана - 5 (21,7%); двуприточный левый желудочек - 4 (17,5%); синдром гипоплазии левых отделов сердца - 4 (17,5%); несбалансированная форма атриовентрикулярной коммуникации - 3 (13,1%); атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой - 2 (8,7%); двуприточный правый желудочек - 1 (4,3%); атрезия митрального клапана - 1 (4,3%); аномалия Эбштейна -1 (4,3%); двойное отхождение сосудов от правого желудочка с некоммитированным дефектом межжелудочковой перегородки -
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
11
1 (4,3%), множественные дефекты межжелудочковой перегородки - 1 (4,3%). Пациентам в период новорожденное™ из-за обедненного легочного кровотока был выполнен системно-легочный шунт - модифицированный Блелока -Тауссига шунт (МБТШ). У 1 (4,3%) пациента дополнительно проведено хирургическое устранение обструкции легочного венозного возврата. Для МБТШ использовался протез «Gore-tex», выбор размера шунта зависел от веса пациента: 5 мм при весе более 4 кг, 4 мм для младенцев с весом от 2,5 до 4,0 кг, 3 мм при весе менее 2,5 кг. В ходе исследования пациенты были разделены на две группы в зависимости от оперативного доступа, из которого был выполнен МБТШ: 1-я группа (n = 16) - МБТШ был выполнен из срединной стернотомии, 2-я группа (n = 7) - из боковой торакотомии.
В работе оценивались данные пульсоксиметрии, уровень гемоглобина и эритроцитов в периферической крови. Перед операцией ДКПА для оценки архитектоники сосудистого русла легких и расчета индексов развития легочных артерий проводилась ангиопульмонография. Оценивали индекс Nakata, отношение McGoon и индекс Reddy по следующим формулам:
Индекс Nakata = (LPA2 + RPA2) х 3,14/(4 х BSA), где LPA - диаметр устья левой ветви легочной артерии, мм; RPA - диаметр устья правой ветви легочной артерии, мм; BSA - площадь поверхности тела, м2. В норме индекс Nakata равен 330±30 мм2/м2.
Отношение McGoon = (LPA + RPA)/нАо, где LPA - диаметр устья левой ветви легочной артерии, мм; RPA - диаметр устья правой ветви легочной артерии, мм; нАо -диаметр аорты над диафрагмой, мм. В норме отношение McGoon должно быть не менее 1,8.
Для оценки состояния периферического легочного русла оценивался индекс Reddy = (LLLA2 + RLLA2) х 3,14/ (4 х BSA), где LLLA - диаметр левой нижнедолевой легочной артерии, мм; RLLA - диаметр правой нижнедолевой легочной артерии, мм. BSA - площадь поверхности тела, м2. В норме индекс Reddy равен 120±30 мм2/м2.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 8.0 for Windows. Количественные показатели представлялись в виде Me (25-75%Q), где Me - медианное значение показателя, а 25-75%Q -интерквартильный разброс, а также среднего со стандартным отклонением (m±SD). Нормальность законов распределения числовых показателей проверяли при помощи критерия Колмогорова - Смирнова. Для сравнения данных, которые подчинялись закону нормального распределения, использовали t- критерий Стьюдента. В противоположном случае достоверность различий количественных признаков проверяли при помощи U-критерия Манна - Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
При анализе показателя насыщения крови кислородом у пациентов 1 -й группы он составлял от 68 до 83%, в то время как во 2-й группе наблюдалась более низкая сатурации кислорода в крови - от 64 до 70%. В 1-й группе у детей
уровень гемоглобина колебался от 126 до 171 г/л, гема-токрит от 39,7 до 54,1%. Во 2-й группе гемоглобин составлял от 140 до 211 г/л, гематокрит от 49,2 до 60,3%. Средние значения насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии, а также гемоглобина в периферической крови и уровня гематокрита представлены в табл. 1.
Как видно из таблицы, у пациентов с МБТШ, выполненным из боковой торакотомии, отмечается достоверно более низкий показатель насыщения кислорода в крови (р<0,001), что сопровождается компенсаторным увеличением уровня гемоглобина (p = 0,033) и повышением уровня гематокрита.
У пациентов, которым МБТШ был выполнен из срединной стернотомии, индекс Nakata составил от 247 до 620 мм2/м2, индекс Reddy от 160 до 440 мм2/м2, отношение MсGoon от 1,7 до 2,33. В группе пациентов, прооперированных из боковой торакотомии, индекс Nakata составил от 100 до 268 мм2/м2, индекс Reddy от 63 до 140 мм2/м2, отношение MсGoon от 0,9 до 1,6. Проведен сравнительный анализ индексов развития легочной артерии между пациентами двух групп, результаты представлены в табл. 2.
Анализируя полученные данные, можно констатировать, что у пациентов с МБТШ из боковой торакотомии индексы развития легочных артерий ниже нормы и достоверно отличались от аналогичных показателей индексов у пациентов, прооперированных из срединной стернотомии, у которых индекс Reddy и Nakata, а также отношение McGoon соответствовали нормальным значениям. Также при ангиопульмонографии у 6 (86%) пациентов, которым МБТШ был выполнен из боковой торакотомии, выявлена окклюзия верхнедолевой легочной артерии.
После проведенного обследования всем пациентам выполнен ДКПА по методике, принятой в НИИ кардиологии (патент на изобретение № 2405465, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.12.2010), без летальных исходов. У 7 (30,4%) пациентов, которым системно-легочного шунт был выполнен из боковой торакотомии, дополнительно проводилась пластика легочной артерий.
Обсуждение
Сравнению результатов выполнения системно-легочных шунтов через боковую торакотомию и срединную стернотомию посвящено множество статей [6-9]. Традиционным подходом к выполнению системно-легочного шунта считалась боковая торакотомия. При сравнении двух доступов для выполнения шунтов A. Shauq и др. установили, что срединная стернотомия ассоциирована с более длительным пребыванием на ИВЛ и большими дозами инотропных препаратов [9]. Однако это можно объяснить более тяжелой группой пациентов, которым выполнялась стернотомия.
В настоящее время выбор хирургического доступа смещается в сторону срединной стернотомии, позволяющей избежать компрессии одного из легких, что встречается при торакотомии. Это особенно важно для новорож-
12
Врожденные пороки сердца
Таблица 1 Показатель 1-я группа (n = 16) 2-я группа (n = 7) Р
Лабораторные Сатурация кислорода в крови, % 77,46±4,7 67±2,3 р<0,001
показатели у пациентов Гемоглобин, г/л 151,7±13,9 163,8±7,1 p = 0,033
с системно-легочным Гематокрит, % 45,1 ±1,6 47,2±1,3 Р = 0,35
шунтом
Таблица 2
Характеристика индексов развитияЛА
упациентов с системно- Отношение 1^ооп 1,93 (1,8-2) 1,4 (1,3-1,54) <0,001 легочным шунтом .........................................................................................................................................................................
Показатель 1 -я группа (n = 16) 2-я группа (n = 7) р
Индекс Nakata, мм2/м2 340 (280-363) 220 (184-230) <0,001
Индекс Reddy, мм2/м2 272 (200-300) 110 (98-130) <0,001
денных пациентов, которые не всегда способны выдержать компрессию легкого во время процедуры. Кроме того, срединный доступ обеспечивает лучшую визуализацию сосудов, что повышает безопасность самой процедуру [8].
При срединном доступе хирург получает возможность расположить дистальный конец шунта ближе к бифуркации, обеспечивая тем самым равные потоки в обе легочные артерии, что создает условия для их равномерного развития. Также расположение анастомоза в области бифуркации способствует наиболее оптимальному выполнению пластики легочной артерии во время наложения ДКПА. Отмечено, что при шунтах, выполненных из боковой торакотомии, существует неравномерность легочного кровотока и несимметричное развитие легочных сосудов [10]. В нашем исследовании пациенты с системно-легочным шунтом из боковой торакотомии помимо неравномерного развития легочных артерий имели достоверно более низкие индексы развития ЛА по сравнению с группой пациентов, которые в период новорожденности были прооперированы из срединной стернотомии.
Стенозы и деформации легочных артерий после выполнения системно-легочных шунтов могут осложнить выполнение последующих этапов гемодинамической коррекции. Вероятность их развития при боковой торакотомии намного выше [12]. Наши результаты показали, что выполнение системно-легочного шунта из боковой торакотомии в 85,7% приводит к развитию стеноза или окклюзии верхнедолевой легочной артерии, что значительно нарушает архитектонику легочного русла.
Потенциальной проблемой стернотомии может быть риск осложнений, связанных с рестеронотомией при последующих операциях. Мы считаем, что эти риски преувеличены, так как в нашей серии пациентов с единственным желудочком, при повторных стернотомиях, мы не наблюдали повреждения сердца или магистральных сосудов. Таким образом, рестернотомия не сопровождается увеличением числа осложнений. Одним из преимуществ также является косметический эффект. Поскольку все этапы гемодинамической коррекции выполняются с помощью одного доступа, остается только один послеоперационный рубец [11].
S. Talwar и др. отмечают, что при срединной стернотомии меньше возникает проблем, связанных со стенозами ветвей легочной артерии, повреждений диафрагмального нерва, появляется возможность легко выполнить перевязку артериального протока, а также менее выраженно формирование коллатеральных сосудов от грудной клетки к легким и развитие сколиоза [6].
У пациентов с системно-легочным шунтом из боковой торакотомии более выраженная степень гипоксемии и изменения реологических свойств крови, что увеличивает риск развития тромбоза шунта. Создание системно-легочного шунта из боковой торакотомии сопровождается деформацией легочного русла, его недостаточным развитием и в большинстве случаев вызывает окклюзию ветвей легочной артерии со стороны наложения шунта, что повышает риск осложнений для выполнения операции ДКПА. Таким образом, выполнение аорто-легочного шунта из срединной стернотомии сохраняет целостность легочного русла, обеспечивает оптимальный и равномерный рост ЛА, создает хороший косметический эффект, улучшая результаты гемодинамической коррекции врожденной пороков сердца с унивентрикулярной гемодинамикой.
Список литературы
1. Горбатых Ю.Н., Хапаев Т.С., Наберухин Ю.Л. и др. // Сибирский медицинский журнал. 2007. Т. 22. № 2. С. 93-97.
2. Lee J. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. V. 24. P. 716-722.
3. Tanoue Y. et al. // Inter. Card. Thorac. Surg. 2007. V. 6 (1). P. 97-101.
4. Gill C.C., Moodie D.S., McGoon D.C. // J. Thorac. Cardivasc. Surg. 1977. V. 73. P. 436-442.
5. Ceresnak S.R., Quaegebeur J.M. Pass R.H. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 86. P. 583-587.
6. Talwar S., Kumar M.V., Muthukkumaran S. et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2014. V. 18 (3). P. 371-375.
7. Odim J. et al. // Circulation. 1995. V. 92. P. 256-261.
8. Alkhulaifi A.M, Lacour-Gayet F., Serraf A. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 69 (5). P. 1499-1504.
9. Shauq A. et al. // Heart Lung Circ. 2010. V. 19 (8). P. 460-464.
10. Kandakure P. et al. // Asian. Card. Thorac. Ann. 2010. V. 18 (4). P. 368-372.
11. McKenzie E.D., Khan M.S., Samayoa A.X. et al. // J. Am. Coll. Surg. 2013. V. 216 (4). P. 699-704.
12. Scheurer M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. V. 52 (1). P. 52-59.
