Научная статья на тему 'Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки: отдаленные результаты некоторых видов первичных паллиативных операций'

Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки: отдаленные результаты некоторых видов первичных паллиативных операций Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
378
39
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АТРЕЗИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ С ДЕФЕКТОМ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ / «РЕАБИЛИТАЦИЯ» ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ / СИСТЕМНО-ЛЕГОЧНЫЙ АНАСТОМОЗ / РЕКОНСТРУКЦИЯ ПУТИ ОТТОКА ИЗ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА БЕЗ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ / РULMONARY ATRESIA / "REHABILITATION" OF PULMONARY ARTERIES / VENTRICULAR SEPTAL DEFECT / SYSTEMIC-TO-PULMONARY SHUNT / RIGHT VENTRICULAR OUTFLOW TRACT RECONSTRUCTION / CLOSURE OF THE VENTRICULAR SEPTAL DEFECT / HYPOPLASTIC PULMONARY ARTERIES

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Горбатых Юрий Николаевич, Жалнина Елена Валерьевна, Ленько Евгений Владимирович, Наберухин Юрий Леонидович

С 1999 по 2009 г. паллиативные вмешательства, направленные на «реабилитацию» легочных артерий выполнены у 66 пациентов с атрезией легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки: I группа (n = 38) системно-легочные анастомозы; II группа (n = 28) реконструкция пути оттока из правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки. Возраст пациентов был от 3 дней до 14 лет. Исходно, размеры легочных артерий не имели различий между группами (ЭхоКГ, ангиокардиография) (p>0,05). Госпитальная летальность составила 11 пациентов (16,7%). Ангиокардиография, выполненная у всех повторно госпитализированных пациентов показала двукратное увеличение размеров главных ветвей легочных артерий во II группе (индекс Nakata) (р = 0,003) и увеличение нижнедолевых ветвей легочных артерий в 1,3 раза в I группе (индекс Redy) (р = 0,02). Результаты реконструкции пути оттока из правого желудочка показывают, что данная процедура более эффективна в качестве первичного паллиативного вмешательства с целью роста гипоплазированных главных ветвей легочных артерий и повышения насыщения крови кислородом.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Горбатых Юрий Николаевич, Жалнина Елена Валерьевна, Ленько Евгений Владимирович, Наберухин Юрий Леонидович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Pulmonary atresia and ventricular septal defect: long-term results some type of preliminary palliative procedure

From 1999 to 2009, we have palliated 66 patients with pulmonary atresia and ventricular septal defect. They have been submitted to "rehabilitation" of the pulmonary arteries: group I (n = 38) received systemic-to-pul-monary shunt; group II (n = 28) underwent right ventricular outflow tract reconstruction without closure of the ventricular septal defect. The ages ranged from 3 days to 14 years. Initially, the size of the pulmonary arteries had no differences between groups (echocardiography, cardiac catheterization) (p >0.05). There were 11 hospital deaths (16.7%). Cardiac catheterization performed in all re-admitted patients revealed a twofold increase in the sizes of pulmonary arteries in group II (Nakata-index) (p = 0.003) and an increase of 1.3 times in the size of pulmonary arteries branches in group I (Redy-index) (p = 0.02). The results of right ventricular outflow tract reconstruction show that this procedure is more effective as an initial palliative procedure to facilitate the growth of hypoplastic main pulmonary arteries and to increase arterial oxygen saturation.

Текст научной работы на тему «Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки: отдаленные результаты некоторых видов первичных паллиативных операций»

Ю.Н. Горбатых, Е.В. Жалнина, Е.В. Ленько, Ю.Л. Наберухин

Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки: отдаленные результаты некоторых видов первичных паллиативных операций

ФГБУ «ННИИПК

им. акад. Е.Н. Мешалкина»

Минздравсоцразвития

России, 630055,

Новосибирск,

ул. Речкуновская, 15,

cpsc@nricp.ru

УДК 617-089.844 ВАК 14.01.26

Поступила в редакцию 4 мая 2012 г.

© Ю.Н. Горбатых,

Е.В. Жалнина,

Е.В. Ленько,

ЮЛ. Наберухин, 2012

С 1999 по 2009 г. паллиативные вмешательства, направленные на «реабилитацию» легочных артерий выполнены у 66 пациентов с атрезией легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки: I группа (n = 38) - системно-легочные анастомозы; II группа (n = 28) - реконструкция пути оттока из правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки. Возраст пациентов был от 3 дней до 14 лет. Исходно, размеры легочных артерий не имели различий между группами (ЭхоКГ, ангиокардиография) (p>0,05). Госпитальная летальность составила 11 пациентов (16,7%). Ангиокардиография, выполненная у всех повторно госпитализированных пациентов показала двукратное увеличение размеров главных ветвей легочных артерий во II группе (индекс Nakata)

(р = 0,003) и увеличение нижнедолевых ветвей легочных артерий в 1,3 раза в I группе (индекс Redy)

(р = 0,02). Результаты реконструкции пути оттока из правого желудочка показывают, что данная процедура более эффективна в качестве первичного паллиативного вмешательства с целью роста гипоп-лазированных главных ветвей легочных артерий и повышения насыщения крови кислородом. Ключевые слова: атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки; «реабилитация» легочных артерий; системно-легочный анастомоз; реконструкция пути оттока из правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки.

Существуют такие анатомические и гемо-динамические формы врожденных пороков сердца (ВПС), при которых первичная радикальная коррекция порока - невозможна, и выполнима только после ряда предварительных паллиативных вмешательств. Таковым пороком является ряд ана-томо-гемодинамических вариантов атре-зии легочной артерии (АЛА) с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) [1-3]. Одним из вариантов многоэтапной коррекции АЛА с ДМЖП является концепция «реабилитации» гипоплазирован-ных истинных легочных артерий [4-7].

При этом идеальное паллиативное вмешательство в рамках данной концепции должно обеспечить адекватный рост и развитие легочного сосудистого русла в короткие сроки и без необходимости повторных паллиативных вмешательств, а также быть простым в техническом исполнении, иметь как можно меньше интра- и послеоперационных ранних и отдаленных осложнений, нулевую летальность, а в конечном итоге привести к радикальной коррекции порока [5]. До сих пор продолжаются дискуссии об оптимальном варианте пер-

вичного паллиативного вмешательства: открытые операции - различные варианты системно-легочных анастомозов (СЛА) [2,

5, 8, 9]; реконструкция пути оттока из правого желудочка (РПОПЖ) без пластики ДМЖП [1, 6, 10]; интервенционные процедуры: баллонная ангиопластика легочных артерий (ЛА), стентирование ЛА, транска-тетерная перфорация клапана ЛА, стентирование открытого артериального протока (ОАП) [11, 12]. Учитывая существующие особенности (низкую естественную продолжительность жизни при сложном циа-нотическом ВПС, мультивариантность подходов к хирургической коррекции, высокий риск оперативной коррекции, осложненный послеоперационный период), изучение вопроса оперативного лечения АЛА с ДМЖП имеет большое значение для повышения качества помощи пациентам педиатрической группы. Цель - выполнить сравнительный анализ клинико-лабораторного статуса и динамики развития левых отделов сердца и центрального легочного русла после выполнения двух видов открытой паллиативной коррекции: СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП у пациентов с АЛА и ДМЖП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина с 1999 по 2009 г. 66 пациентам в возрасте от 3 дней до 14 лет выполнены первичные открытые паллиативные вмешательства при АЛА с ДМЖП в объеме: I группа: СЛА - 38 (57,6%) и II группа: РПОПЖ без закрытия ДМЖП - 28 (42,4%). Исследование ретроспективное, когортное, нерандомизированное. Поскольку в данном исследовании производился статистический ретроспективный анализ уже выполненных операций, одобрения Этического комитета не требовалось.

В исследовании применялись разработанные и утвержденные медицинские технологии, каких-либо испытаний новых клинических методик, препаратов не производилось. При оценке данных в качестве основных статистических методов выбраны непараметрические критерии, так как расчеты производятся в выборках малого объема (n <100). Для анализа количественных признаков в группах использовался критерий Манна - Уитни; для качественных признаков - двусторонний вариант точного критерия Фишера, для повторных изменений - критерий Вилкок-сона. По исходной демографической и антропометрической характеристике (по полу, возрасту, росту, массе тела) группы были сопоставимы (р>0,05). Основная группа детей - 72,7% (nI = 33; nil = 15) прооперирована на первом году жизни. По результатам проведенных обследований: все пациенты относились к I или II типам по классификации J. Somerville (1970) [3]; и к типу А или В по классификации C.I. Tchervenkov, N. Roy (2000) [13]. Состояние большинства пациентов при поступлении оценивалось как тяжелое или крайне тяжелое, наиболее часто встречался 4-функцио-нальный класс (ФК) по NYHA - 59,1%, пациентов 0-I ФК не было, основными жалобами являлись цианоз и одышка в

покое, усиливающиеся при нагрузке. Исходно у пациентов, подвергшихся первичному паллиативному вмешательству, подтверждено наличие десатурации (методом пуль-соксиметрии), выявлены явления полиглобулии и полици-темии (по лабораторным данным), по которым выявлены статистически значимые различия между группами. Выявлено уменьшение размеров ЛЖ и гипоплазия центрального легочного русла в обеих группах, но при сравнении индексированных размеров левого желудочка по данным ЭхоКГ и степени развития центрального легочного русла в абсолютных и индексированных размерах на всех уровнях (по данным ангиокардиографии и ангиокардиомет-рии) не выявлено различий (р>0,09). Кратко полученные данные в сравнительном аспекте представлены в табл. 1.

Показаниями к выполнению паллиативной коррекции порока были: тяжелое соматическое состояние, выраженная десатурация, малый возраст и вес ребенка, малые размеры левых отделов сердца, гипоплазия центрального легочного русла, мультифокальный тип легочного кровотока. Спектр открытых паллиативных вмешательств СЛА (п = 38): а) модифицированный подключично-легочный анастомоз по В1а1оск-Та1^д - 30; б) анастомоз по Waterston-Cooley - 1; в) центральный СЛА с использованием протеза <^оге^ех» - 7. Десять пациентов оперированы в условиях искусственного кровообращения (ИК). РПОПЖ без закрытия ДМЖП (п = 28): а) трансан-нулярная пластика заплатой из ксено- или аутоперикарда - 19; б) двузаплатный метод - 1; в) использование кондуита в легочной позиции - 7; г) изолированная пластика выходного отдела правого желудочка - 1. Все операции РПОПЖ выполнены доступом через срединную стернотомию, в условиях гипотермического ИК, в

Таблица 1

Исходные лабораторные и инструментальные данные пациентов с АЛА и ДМЖП

Параметр I группа (n = 38) Ме, 25-75% II группа (n = 28) Ме, 25-75% р

Насыщение крови О2 (пульсоксиметрия), % 63 56-72 70 62-75 0,049

Гемоглобин, г/л 157,5 146-187 189,0 170-211 0,0008

Гематокрит, % 48,1 43,7-56,4 57,5 49,5-61,8 0,008

ЭхоКГ: ИКДО ЛЖ, мл/м2 30,3 25,6-38,2 31,3 23,9-35,1 0,53

Ангиокардиометрия I группа (n = 19) II группа (n = 19)

Индекс McGoon 1,65 1,14-2,0 1,63 1,43-1,86 0,9

Нижне-долевой индекс McGoon 1,2 1,1-1,47 1,16 1,0-1,27 0,38

Индекс Nakata, мм2/м2 197,4 110,0-261,2 136,0 116,72-212,5 0,29

Индекс Redy, мм2/м2 92,05 42,41-150,43 69,39 55,73-84,06 0,28

24 (85,71%) случаях выполнялась окклюзия аорты. Экстренные вмешательства составили 22,7% (12 пациентов из I группы и 3 пациента - из II группы).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая госпитальная летальность после первого этапа лечения составила 16,7%: 4 пациента после СЛА, 7 пациентов - после РПОПЖ. У большинства пациентов послеоперационный период протекал с осложнениями. При исследовании нелетальных случаев (п = 55) выявлено, что наиболее часто у пациентов наблюдалась сердечная недостаточность, требующая кардиотонической поддержки более 1 суток - 70,9%; дыхательная недостаточность (ИВЛ - более 1 суток) - 45,5%; почечная дисфункция -21,8%; появление геморрагической мокроты/признаков отека легкого - 18,2% (следует отметить, что у одного пациента встречалась комбинация нескольких осложнений). Статистический анализ данных свидетельствует о том, что во II группе послеоперационный период чаще протекал с явлениями сердечной недостаточности (р = 0,015).

По остальным параметрам не отмечалось значимой разницы между группами (р>0,05). Перед выпиской из стационара у всех пациентов отметилось улучшение общего

соматического состояния, уменьшение или купирование одышки, уменьшение степени цианоза. Медиана длительности госпитального периода после операции в I группе составила 14 сут., во II группе - 15 сут., без статистически значимых различий между группами (р = 0,61). При исследовании отдаленных результатов в I и II группах пациентов выявлено следующее их распределение (рис. 1).

Таким образом, из обеих групп можно выделить относительно однородные группы с достаточным количеством наблюдений - это пациенты, которым в качестве второго этапа оперативной коррекции выполнена радикальная коррекция (РК) порока (п! = 21 и пП = 15). Остальные наблюдаемые случаи являются немногочисленными, индивидуальными, гетерогенными и в дальнейшую статистическую обработку не включены.

Второй этап хирургического лечения (РК) выполняли в сроки 9-10 мес. после первичной паллиативной операции, без достоверной разницы между группами (р = 0,55). Перед радикальной коррекцией порока группы были также сопоставимы по демографическим и антропометрическим характеристикам (по полу, возрасту, росту, массе тела) (р>0,05). Распределение по тяжести состояния пациентов I и II группы представлены в схемах (рис. 2) .

Рис. 1.

Блок-схема этапов оперативных вмешательств, в том числе отмечены группы пациентов, выбывших из исследования.

Этапная коррекция АЛА с ДМЖП: путь использования истинных ЛА (n = 66)

СЛА

(разные виды): n = 38 (let = 4), выписано 34 пациента

РПОПЖ без закрытия ДМЖП: n = 28 (let = 7), выписан 21 пациент

РК: n = 21 (let = 2)

Другие виды открытых паллиативных вмешательств (СЛА, РПОПЖ): n = 4

•••■: РК: n = 1

Продолжается наблюдение / эндоваскулярная коррекция / открытая операция отложена или не показана: n = 5

Выбыли из исследования, нет информации о пациентах: n = 4

РК: n = 15 (let = 1)

Другие виды открытых паллиативных вмешательств (РПОПЖ): n = 1

РК: n = 1

Продолжается наблюдение / эндоваскулярная коррекция / открытая операция отложена или не показана: n = 0

Выбыли из исследования, нет информации о пациентах: n = 5

Рис. 2.

Схема изменения ФК (NYHA) в группах пациентов после паллиативной коррекции порока: а - распределение больных по ФК (NYHA) до СЛА и перед РК АЛА с ДМЖП (I группа, п = 21); б - распределение больных по ФК (NYHA) до РПОПЖ без закрытия ДМЖП и перед РК АЛА с ДМЖП (II группа, п = 15).

II ФК - 2 (9,5%)

III ФК - 8 (38,1%)

IV ФК - 11 (52,4%)

До I этапа Среднее: 3,43±0,68 Ме: 4 Мо: 4

25% - 3, 75% - 4

II ФК - 2 (13,3%)

III ФК - 3 (20%)

IV ФК - 10 (66,7%)

До I этапа Среднее: 3,53±0,74 Ме: 4 Мо: 4

25% - 3, 75% - 4

р = 0,006

До II этапа Среднее: 2,52±0,68 Ме: 2 Мо: 2

25% - 2, 75% - 3

р = 0,005 До II этапа

Среднее: 2,47±0,92 Ме: 2 Мо: 2

25% - 2, 75% - 3

а

б

Следует отметить, что в I группе пациентов только у одного пациента отметилось быстрое ухудшение состояния через 2 месяца после коррекции со снижением ФК со II до IV, вследствие тромбоза анастомоза. Если сравнить значение ФК перед вторым этапом хирургической коррекции между группами, то статистической разницы не выявлено (р = 0,9).

В отдаленном периоде исследованы те же клинические, лабораторные и инструментальные параметры. При сравнении насыщения крови кислородом между группами на каждом этапе диагностики выявлено, что после РПОПЖ в ранние и отдаленные сроки наблюдается более высокий уровень кислорода крови (Ме = 90% и Ме = 82%, соответственно), по сравнению с СЛА (Ме = 85% и Ме = 80% соответственно). Выявлена статистически значимая разница между группами на всех этапах обследования: до паллиативной коррекции (р = 0,045), после паллиативного этапа (р = 0,0002), в отдаленные сроки, перед РК (р = 0,049). При использовании анализа повторных изменений (критерий Вилкоксона) на каждом этапе изменения с течением времени имели статистическую значимость: в I группе р<0,003; во II группе р<0,006. Таким образом, отмечается достоверный рост насыщения крови кисло-

родом после паллиативной коррекции, а в отдаленные сроки происходит постепенная десатурация в обеих группах. При сравнении лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит) в динамике внутри каждой группы (критерий Вилкоксона) выявлено, что имеется статистически значимое снижение уровня гемоглобина и гематокрита только во II группе (после РПОПЖ без закрытия ДМЖП) (табл. 2). Стоит отметить, что перед радикальной коррекцией уровень полиглобулии и полиците-мии был сравним между I и II группами (р = 0,6 и р = 0,2).

При определении статистической значимости изменения ИКДО ЛЖ в динамике с использованием критерия Вилкоксона выявлено, что имеется статистически значимое возрастание ИКДО ЛЖ в I (Ме = 43,2 мл/м2) и во II группе (Ме = 49,5 мл/м2) (р = 0,002 в обоих случаях). При сравнении ИКДО ЛЖ и всех ангиометрических показателей между группами перед РК порока не выявлено статистически значимой разницы по всем параметрам в отдаленном периоде (р>0,1). При рассмотрении параметров роста легочного русла внутри каждой группы в динамике (до первичной операции и в отдаленном периоде, перед вторым этапом хирургической коррекции), выявлены закономерности, которые представлены в табл. 3.

Таблица 2

Сравнительные лабораторные показатели в группах пациентов

Таблица 3

Динамика размеров легочного русла за период между I и II этапами хирургической коррекции порока у пациентов I группы (п = 11) и II группы (п = 11) по данным АКГ. Представлены данные, по которым имелись статистически значимые различия (р<0,05).

А1 - диаметр стволаЛА на уровне бифуркации;

В - диаметр правой ЛА на уровне устья;

В1 - диаметр правой ЛА проксимальнее ветвления; В2 - диаметр нижнедолевой ветви правой ЛА; С - диаметр левой ЛА на уровне устья; С1 - диаметр левой ЛА проксимальнее ветвления; С2 - диаметр нижнедолевой ветви левой ЛА; нАо - диаметр нисходящей аорты на уровне диафрагмы.

Лабораторный показатель I группа (п = 21) II группа (п = 15)

(Ме, 25-75%) Перед СЛА Перед РК Перед РПОПЖ Перед РК

Гемоглобин, г/л 158 145-194 р = 0,39 159 144-180 195 180-215 р = 0,003 147 131-182

Гематокрит, % 49,8 39-70 р = 0,09 45,8 41,9-49,9 60,1 52,2-63,0 р = 0,003 42 36,5-49,2

Параметр Перед I этапом (паллиа- Отдаленные результаты пе- р (критерий

(Ме, 25-75%) тивной коррекцей) ред II этапом (РК порока) Вилкоксона)

I группа (СЛА), n = 11

А1, мм 5,95 4,4-7,8 8,6 5,2-10,7 0,008

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В, мм 5,6 4-7,5 9 7,2-12,2 0,02

В1, мм 7,9 5,1 -9,1 9,1 8,2-9,9 0,047

В2, мм 4,45 3,25-6,15 6,2 5,2-7,8 0,02

С, мм 4,6 3,7-6,4 7,9 6,7- 9,0 0,02

С1, мм 4,8 3,8-8,2 8,7 7,1-9,8 0,03

С2, мм 4,75 3,25-5,9 7,2 5,6-7,9 0,02

В/нАо 0,83 0,57-1,17 1,01 0,88- 1,43 0,01

С2/нАо 0,67 0,49-0,98 0,78 0,65-0,79 0,02

Нижне-долевой ин- 1,26 1,57 0,03

декс McGoon 0,99-1,85 1,33-1,84

Индекс Redy, мм2/м2 102,37 54,4-199,54 136,23 125,51-177,25 0,02

II группа (РПОПЖ без закрытия ДМЖП), n = 11

В1, мм 7,6 4,8-9,0 11,7 8-14 0,003

В2, мм 4,85 4-5,3 6,6 5,2-7,4 0,04

С1, мм ,5 7, - ,5 ,1 55 10,4 7,1-14 0,005

В1/нАо 0,77 0,68-1,12 1,15 0,98-1,31 0,008

С1/нАо 0,75 0,61-0,94 1,22 0,93-1,28 0,03

Индекс McGoon 1,63 1,43-1,95 2,4 2,09-2,62 0,003

Индекс Nakata, мм2/м2 147,73 116,86-191,6 309 263,65-404,59 0,003

ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении сопоставимых групп по исходным демографическим, антропометрическим характеристикам и по инструментальным данным (размеры левого желудочка, легочных артерий) выявлено, что в обеих группах после различных видов паллиативной коррекции (СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП) произошло статистически значимое повышение насыщения крови кислородом, более выраженное во II группе и снижение ФК (по NYHA). Не имелось статистически значимых различий по количеству летальных исходов в группах (р = 0,19, двусторонний критерий Фишера). В отдаленном периоде после паллиативной операции произошло статистически значимое улучшение ФК в каждой группе с течением времени, более выраженное во II группе (р = 0,005, критерий Вилкоксона). Наблюдаемые изменения насыщения крови кислородом (повышение) и уровня гемоглобина и гематокрита крови (статистически значимое снижение) после РПОПЖ без закрытия ДМЖП вероятно связаны с появлением поступления преимущественно венозной крови антеградным путем из ПЖ в легочное русло. При этом происходит увеличение доли эффективного (венозного) легочного кровотока. Тогда как при функционировании анастомоза в легочное русло поступает поток достаточно оксигенированной (смешанной) крови из артериального русла (аорта и её ветви), что не увеличивает долю эффективного легочного кровотока (в системный и легочный кровоток поступает идентично оксигенированная кровь). В связи с увеличением гемодинамической нагрузки на МКК через сформированное системно-легочное или правожелудоч-ково-легочное сообщение отмечается прирост артериального возврата в левые отделы сердца, и, как следствие, статистически значимое увеличение объемных показателей ЛЖ. При изучении динамики изменения роста ЛА по данным ангиокардиографии в I группе пациентов (после СЛА) выявлено, что имеется прирост абсолютных размеров главных легочных артерий на всех уровнях, что может свидетельствовать не только об их развитии после увеличения легочного кровотока, но и о естественном росте ЛА при увеличении возраста ребенка. При статистической обработке индексированных параметров выявлены различия преимущественно по нижнедолевым индексированным параметрам (р<0,05). Многие исследователи АЛА с ДМЖП считают, что наиболее показательным параметром роста и развития истинного легочного русла после паллиативных вмешательств являются размеры нижнедолевых ветвей главных ЛА, так как они не подвергаются деформации и стенозированию в зоне наложения швов при анастомозах и редко входят в зону спаечного процесса при выделении сосудов [3, 6, 7], что и подтверждается полученными данными в нашем исследовании. При изучении динамики изменения роста ЛА во II группе пациентов (после РПОПЖ без закрытия ДМЖП) выявлено, что имеется прирост как абсолютных, так и индексированных размеров главных легочных артерий на всех уровнях, кроме уровня устьев главных ветвей ЛА (В, В/нАо, С, С/нАо). Выяв-

ленные статистические закономерности объясняются тем, что после операции РПОПЖ часто возникают устьевые стенозы в результате развития спаечного процесса в зоне вмешательства; деформации устьев легочных артерий при продолженной пластике легочного ствола до бифуркации; за счет фиброза и/или кальциноза, имплантированной ксеноперикардиальной заплаты/кондуита; а также в случае наложения дополнительных швов в области дистального анастомоза на тонкостенные легочные артерии при хирургическом гемостазе. В данной группе пациентов стенозы на дистальном анастомозе заплаты / кондуита выявлены в 9 случаях. Но при этом, дистальные участки главных ЛА сохраняют потенцию к росту и развитию за счет прямого симметричного антеградного потока крови из ПЖ, увеличения объемной нагрузки на истинные ЛА.

Итак, паллиативные вмешательства необходимы у ряда пациентов, когда соматическое состояние и/или ана-томо-гемодинамические условия не позволяют выполнить первичную радикальную коррекцию порока. СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП приводят к улучшению соматического статуса, статистически значимому уменьшению ФК (NYHA) и увеличению насыщения крови кислородом (р<0,05). Устранение обструкции на пути оттока из ПЖ в отдаленные сроки приводит к значимому снижению уровня гемоглобина и гематокрита (р = 0,003), в отличие от формирования системно-легочного анастомоза (р>0,05) за счет создания физиологичного симметричного антеградного кровотока из венозного желудочка и увеличения доли эффективного легочного кровотока. Все виды паллиативных вмешательств приводят к развитию левых отделов сердца (увеличение ИКДО ЛЖ, р = 0,02), создают выгодные гемодинамические условия для роста ЛА, что позволяет выполнить завершающий этап лечения - радикальную коррекцию порока у большинства пациентов. После СЛА наблюдается статистически значимое увеличение индексированных размеров нижнедолевых ветвей легочных артерий и отсутствие увеличения индексированных размеров главных ветвей легочных артерий вследствие деформации ЛА на уровне фиксации шунта и спаечного процесса в зоне вмешательства. После РПОПЖ без закрытия ДМЖП появляется преимущественный рост главных ветвей легочных артерий, но отсутствует рост как абсолютных, так и индексированных размеров устьев правой и левой легочных артерий, так как прогрессируют стенотические изменения в данной зоне.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Brian W., Roger B., Mee B. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003.

V. 126. P. 694-702.

2. Mumtaz M.A., Rosenthal G., Qureshi A. et al. // Ann. Thorac. Surg.

2008. V. 85. P. 2079-2084.

3. Somerville J. // Brit. Heart J. 1970. V. 32. P. 641-651.

4. Brizard C.P., Liava'a Matthew, d'Udekemc Yves. // Semin. Thorac.

Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Ann. 2009. V. 12. P. 139-144.

5. Cotrufo M., Arciprete P., Caiaineillo G. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.

1989. V. 3 (1). P. 12-15.

6. Freedom R.M., Pongiglione G., Williams W.G. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 19S3. V. S6. P. 24-36.

7. Rome J.J., Mayer J.E., Castaneda A.R. et al. // Circulation. 1993. V. SS. (part. 1). P. 1691-169S.

S. Godart F., Cureshi S., Simcha A. et al. // Eur. Heart J. 1994. V. 15.

P. 374.

9. Gupta A., Odim J., Levi D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. P. 1746-1752.

10. Metras D., Chetaille P., Kreitmann B. et al. // Eur. J. Cardiotorax. Surg. 2001. V. 20 . P. 590-597.

11. Gibbs J.L., Rothman M.T., Rees M.R. et al. // Br. Heart J. 1992. V. 67.

P. 240-245.

12. Piehler J.M., Danielson G.K., McGoon D.C. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. V. 80. P. 552-567.

13. Tchervenkov C.I., Roy N. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 69. P. 97-105.

Горбатых Юрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФБГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Жалнина Елена Валерьевна - врач-хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФБГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Ленько Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФБГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Наберухин Юрий Леонидович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, ответственный за работу кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца детей дошкольного, школьного возраста и взрослых ФБГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.