CC BY
43
Ю.Н. Горбатых, Е.В. Жалнина, Е.В. Ленько, Ю.Л. Наберухин
Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки: отдаленные результаты некоторых видов первичных паллиативных операций
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
УДК 617-089.844 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 4 мая 2012 г.
© Ю.Н. Горбатых,
Е.В. Жалнина,
Е.В. Ленько,
ЮЛ. Наберухин, 2012
С 1999 по 2009 г. паллиативные вмешательства, направленные на «реабилитацию» легочных артерий выполнены у 66 пациентов с атрезией легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки: I группа (n = 38) - системно-легочные анастомозы; II группа (n = 28) - реконструкция пути оттока из правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки. Возраст пациентов был от 3 дней до 14 лет. Исходно, размеры легочных артерий не имели различий между группами (ЭхоКГ, ангиокардиография) (p>0,05). Госпитальная летальность составила 11 пациентов (16,7%). Ангиокардиография, выполненная у всех повторно госпитализированных пациентов показала двукратное увеличение размеров главных ветвей легочных артерий во II группе (индекс Nakata)
(р = 0,003) и увеличение нижнедолевых ветвей легочных артерий в 1,3 раза в I группе (индекс Redy)
(р = 0,02). Результаты реконструкции пути оттока из правого желудочка показывают, что данная процедура более эффективна в качестве первичного паллиативного вмешательства с целью роста гипоп-лазированных главных ветвей легочных артерий и повышения насыщения крови кислородом. Ключевые слова: атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки; «реабилитация» легочных артерий; системно-легочный анастомоз; реконструкция пути оттока из правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки.
Существуют такие анатомические и гемо-динамические формы врожденных пороков сердца (ВПС), при которых первичная радикальная коррекция порока - невозможна, и выполнима только после ряда предварительных паллиативных вмешательств. Таковым пороком является ряд ана-томо-гемодинамических вариантов атре-зии легочной артерии (АЛА) с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) [1-3]. Одним из вариантов многоэтапной коррекции АЛА с ДМЖП является концепция «реабилитации» гипоплазирован-ных истинных легочных артерий [4-7].
При этом идеальное паллиативное вмешательство в рамках данной концепции должно обеспечить адекватный рост и развитие легочного сосудистого русла в короткие сроки и без необходимости повторных паллиативных вмешательств, а также быть простым в техническом исполнении, иметь как можно меньше интра- и послеоперационных ранних и отдаленных осложнений, нулевую летальность, а в конечном итоге привести к радикальной коррекции порока [5]. До сих пор продолжаются дискуссии об оптимальном варианте пер-
вичного паллиативного вмешательства: открытые операции - различные варианты системно-легочных анастомозов (СЛА) [2,
5, 8, 9]; реконструкция пути оттока из правого желудочка (РПОПЖ) без пластики ДМЖП [1, 6, 10]; интервенционные процедуры: баллонная ангиопластика легочных артерий (ЛА), стентирование ЛА, транска-тетерная перфорация клапана ЛА, стентирование открытого артериального протока (ОАП) [11, 12]. Учитывая существующие особенности (низкую естественную продолжительность жизни при сложном циа-нотическом ВПС, мультивариантность подходов к хирургической коррекции, высокий риск оперативной коррекции, осложненный послеоперационный период), изучение вопроса оперативного лечения АЛА с ДМЖП имеет большое значение для повышения качества помощи пациентам педиатрической группы. Цель - выполнить сравнительный анализ клинико-лабораторного статуса и динамики развития левых отделов сердца и центрального легочного русла после выполнения двух видов открытой паллиативной коррекции: СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП у пациентов с АЛА и ДМЖП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина с 1999 по 2009 г. 66 пациентам в возрасте от 3 дней до 14 лет выполнены первичные открытые паллиативные вмешательства при АЛА с ДМЖП в объеме: I группа: СЛА - 38 (57,6%) и II группа: РПОПЖ без закрытия ДМЖП - 28 (42,4%). Исследование ретроспективное, когортное, нерандомизированное. Поскольку в данном исследовании производился статистический ретроспективный анализ уже выполненных операций, одобрения Этического комитета не требовалось.
В исследовании применялись разработанные и утвержденные медицинские технологии, каких-либо испытаний новых клинических методик, препаратов не производилось. При оценке данных в качестве основных статистических методов выбраны непараметрические критерии, так как расчеты производятся в выборках малого объема (n <100). Для анализа количественных признаков в группах использовался критерий Манна - Уитни; для качественных признаков - двусторонний вариант точного критерия Фишера, для повторных изменений - критерий Вилкок-сона. По исходной демографической и антропометрической характеристике (по полу, возрасту, росту, массе тела) группы были сопоставимы (р>0,05). Основная группа детей - 72,7% (nI = 33; nil = 15) прооперирована на первом году жизни. По результатам проведенных обследований: все пациенты относились к I или II типам по классификации J. Somerville (1970) [3]; и к типу А или В по классификации C.I. Tchervenkov, N. Roy (2000) [13]. Состояние большинства пациентов при поступлении оценивалось как тяжелое или крайне тяжелое, наиболее часто встречался 4-функцио-нальный класс (ФК) по NYHA - 59,1%, пациентов 0-I ФК не было, основными жалобами являлись цианоз и одышка в
покое, усиливающиеся при нагрузке. Исходно у пациентов, подвергшихся первичному паллиативному вмешательству, подтверждено наличие десатурации (методом пуль-соксиметрии), выявлены явления полиглобулии и полици-темии (по лабораторным данным), по которым выявлены статистически значимые различия между группами. Выявлено уменьшение размеров ЛЖ и гипоплазия центрального легочного русла в обеих группах, но при сравнении индексированных размеров левого желудочка по данным ЭхоКГ и степени развития центрального легочного русла в абсолютных и индексированных размерах на всех уровнях (по данным ангиокардиографии и ангиокардиомет-рии) не выявлено различий (р>0,09). Кратко полученные данные в сравнительном аспекте представлены в табл. 1.
Показаниями к выполнению паллиативной коррекции порока были: тяжелое соматическое состояние, выраженная десатурация, малый возраст и вес ребенка, малые размеры левых отделов сердца, гипоплазия центрального легочного русла, мультифокальный тип легочного кровотока. Спектр открытых паллиативных вмешательств СЛА (п = 38): а) модифицированный подключично-легочный анастомоз по В1а1оск-Та1^д - 30; б) анастомоз по Waterston-Cooley - 1; в) центральный СЛА с использованием протеза <^оге^ех» - 7. Десять пациентов оперированы в условиях искусственного кровообращения (ИК). РПОПЖ без закрытия ДМЖП (п = 28): а) трансан-нулярная пластика заплатой из ксено- или аутоперикарда - 19; б) двузаплатный метод - 1; в) использование кондуита в легочной позиции - 7; г) изолированная пластика выходного отдела правого желудочка - 1. Все операции РПОПЖ выполнены доступом через срединную стернотомию, в условиях гипотермического ИК, в
Таблица 1
Исходные лабораторные и инструментальные данные пациентов с АЛА и ДМЖП
Параметр I группа (n = 38) Ме, 25-75% II группа (n = 28) Ме, 25-75% р
Насыщение крови О2 (пульсоксиметрия), % 63 56-72 70 62-75 0,049
Гемоглобин, г/л 157,5 146-187 189,0 170-211 0,0008
Гематокрит, % 48,1 43,7-56,4 57,5 49,5-61,8 0,008
ЭхоКГ: ИКДО ЛЖ, мл/м2 30,3 25,6-38,2 31,3 23,9-35,1 0,53
Ангиокардиометрия I группа (n = 19) II группа (n = 19)
Индекс McGoon 1,65 1,14-2,0 1,63 1,43-1,86 0,9
Нижне-долевой индекс McGoon 1,2 1,1-1,47 1,16 1,0-1,27 0,38
Индекс Nakata, мм2/м2 197,4 110,0-261,2 136,0 116,72-212,5 0,29
Индекс Redy, мм2/м2 92,05 42,41-150,43 69,39 55,73-84,06 0,28
24 (85,71%) случаях выполнялась окклюзия аорты. Экстренные вмешательства составили 22,7% (12 пациентов из I группы и 3 пациента - из II группы).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Общая госпитальная летальность после первого этапа лечения составила 16,7%: 4 пациента после СЛА, 7 пациентов - после РПОПЖ. У большинства пациентов послеоперационный период протекал с осложнениями. При исследовании нелетальных случаев (п = 55) выявлено, что наиболее часто у пациентов наблюдалась сердечная недостаточность, требующая кардиотонической поддержки более 1 суток - 70,9%; дыхательная недостаточность (ИВЛ - более 1 суток) - 45,5%; почечная дисфункция -21,8%; появление геморрагической мокроты/признаков отека легкого - 18,2% (следует отметить, что у одного пациента встречалась комбинация нескольких осложнений). Статистический анализ данных свидетельствует о том, что во II группе послеоперационный период чаще протекал с явлениями сердечной недостаточности (р = 0,015).
По остальным параметрам не отмечалось значимой разницы между группами (р>0,05). Перед выпиской из стационара у всех пациентов отметилось улучшение общего
соматического состояния, уменьшение или купирование одышки, уменьшение степени цианоза. Медиана длительности госпитального периода после операции в I группе составила 14 сут., во II группе - 15 сут., без статистически значимых различий между группами (р = 0,61). При исследовании отдаленных результатов в I и II группах пациентов выявлено следующее их распределение (рис. 1).
Таким образом, из обеих групп можно выделить относительно однородные группы с достаточным количеством наблюдений - это пациенты, которым в качестве второго этапа оперативной коррекции выполнена радикальная коррекция (РК) порока (п! = 21 и пП = 15). Остальные наблюдаемые случаи являются немногочисленными, индивидуальными, гетерогенными и в дальнейшую статистическую обработку не включены.
Второй этап хирургического лечения (РК) выполняли в сроки 9-10 мес. после первичной паллиативной операции, без достоверной разницы между группами (р = 0,55). Перед радикальной коррекцией порока группы были также сопоставимы по демографическим и антропометрическим характеристикам (по полу, возрасту, росту, массе тела) (р>0,05). Распределение по тяжести состояния пациентов I и II группы представлены в схемах (рис. 2) .
Рис. 1.
Блок-схема этапов оперативных вмешательств, в том числе отмечены группы пациентов, выбывших из исследования.
Этапная коррекция АЛА с ДМЖП: путь использования истинных ЛА (n = 66)
СЛА
(разные виды): n = 38 (let = 4), выписано 34 пациента
РПОПЖ без закрытия ДМЖП: n = 28 (let = 7), выписан 21 пациент
РК: n = 21 (let = 2)
Другие виды открытых паллиативных вмешательств (СЛА, РПОПЖ): n = 4
•••■: РК: n = 1
Продолжается наблюдение / эндоваскулярная коррекция / открытая операция отложена или не показана: n = 5
Выбыли из исследования, нет информации о пациентах: n = 4
РК: n = 15 (let = 1)
Другие виды открытых паллиативных вмешательств (РПОПЖ): n = 1
РК: n = 1
Продолжается наблюдение / эндоваскулярная коррекция / открытая операция отложена или не показана: n = 0
Выбыли из исследования, нет информации о пациентах: n = 5
Рис. 2.
Схема изменения ФК (NYHA) в группах пациентов после паллиативной коррекции порока: а - распределение больных по ФК (NYHA) до СЛА и перед РК АЛА с ДМЖП (I группа, п = 21); б - распределение больных по ФК (NYHA) до РПОПЖ без закрытия ДМЖП и перед РК АЛА с ДМЖП (II группа, п = 15).
II ФК - 2 (9,5%)
III ФК - 8 (38,1%)
IV ФК - 11 (52,4%)
До I этапа Среднее: 3,43±0,68 Ме: 4 Мо: 4
25% - 3, 75% - 4
II ФК - 2 (13,3%)
III ФК - 3 (20%)
IV ФК - 10 (66,7%)
До I этапа Среднее: 3,53±0,74 Ме: 4 Мо: 4
25% - 3, 75% - 4
р = 0,006
До II этапа Среднее: 2,52±0,68 Ме: 2 Мо: 2
25% - 2, 75% - 3
р = 0,005 До II этапа
Среднее: 2,47±0,92 Ме: 2 Мо: 2
25% - 2, 75% - 3
а
б
Следует отметить, что в I группе пациентов только у одного пациента отметилось быстрое ухудшение состояния через 2 месяца после коррекции со снижением ФК со II до IV, вследствие тромбоза анастомоза. Если сравнить значение ФК перед вторым этапом хирургической коррекции между группами, то статистической разницы не выявлено (р = 0,9).
В отдаленном периоде исследованы те же клинические, лабораторные и инструментальные параметры. При сравнении насыщения крови кислородом между группами на каждом этапе диагностики выявлено, что после РПОПЖ в ранние и отдаленные сроки наблюдается более высокий уровень кислорода крови (Ме = 90% и Ме = 82%, соответственно), по сравнению с СЛА (Ме = 85% и Ме = 80% соответственно). Выявлена статистически значимая разница между группами на всех этапах обследования: до паллиативной коррекции (р = 0,045), после паллиативного этапа (р = 0,0002), в отдаленные сроки, перед РК (р = 0,049). При использовании анализа повторных изменений (критерий Вилкоксона) на каждом этапе изменения с течением времени имели статистическую значимость: в I группе р<0,003; во II группе р<0,006. Таким образом, отмечается достоверный рост насыщения крови кисло-
родом после паллиативной коррекции, а в отдаленные сроки происходит постепенная десатурация в обеих группах. При сравнении лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит) в динамике внутри каждой группы (критерий Вилкоксона) выявлено, что имеется статистически значимое снижение уровня гемоглобина и гематокрита только во II группе (после РПОПЖ без закрытия ДМЖП) (табл. 2). Стоит отметить, что перед радикальной коррекцией уровень полиглобулии и полиците-мии был сравним между I и II группами (р = 0,6 и р = 0,2).
При определении статистической значимости изменения ИКДО ЛЖ в динамике с использованием критерия Вилкоксона выявлено, что имеется статистически значимое возрастание ИКДО ЛЖ в I (Ме = 43,2 мл/м2) и во II группе (Ме = 49,5 мл/м2) (р = 0,002 в обоих случаях). При сравнении ИКДО ЛЖ и всех ангиометрических показателей между группами перед РК порока не выявлено статистически значимой разницы по всем параметрам в отдаленном периоде (р>0,1). При рассмотрении параметров роста легочного русла внутри каждой группы в динамике (до первичной операции и в отдаленном периоде, перед вторым этапом хирургической коррекции), выявлены закономерности, которые представлены в табл. 3.
Таблица 2
Сравнительные лабораторные показатели в группах пациентов
Таблица 3
Динамика размеров легочного русла за период между I и II этапами хирургической коррекции порока у пациентов I группы (п = 11) и II группы (п = 11) по данным АКГ. Представлены данные, по которым имелись статистически значимые различия (р<0,05).
А1 - диаметр стволаЛА на уровне бифуркации;
В - диаметр правой ЛА на уровне устья;
В1 - диаметр правой ЛА проксимальнее ветвления; В2 - диаметр нижнедолевой ветви правой ЛА; С - диаметр левой ЛА на уровне устья; С1 - диаметр левой ЛА проксимальнее ветвления; С2 - диаметр нижнедолевой ветви левой ЛА; нАо - диаметр нисходящей аорты на уровне диафрагмы.
Лабораторный показатель I группа (п = 21) II группа (п = 15)
(Ме, 25-75%) Перед СЛА Перед РК Перед РПОПЖ Перед РК
Гемоглобин, г/л 158 145-194 р = 0,39 159 144-180 195 180-215 р = 0,003 147 131-182
Гематокрит, % 49,8 39-70 р = 0,09 45,8 41,9-49,9 60,1 52,2-63,0 р = 0,003 42 36,5-49,2
Параметр Перед I этапом (паллиа- Отдаленные результаты пе- р (критерий
(Ме, 25-75%) тивной коррекцей) ред II этапом (РК порока) Вилкоксона)
I группа (СЛА), n = 11
А1, мм 5,95 4,4-7,8 8,6 5,2-10,7 0,008
В, мм 5,6 4-7,5 9 7,2-12,2 0,02
В1, мм 7,9 5,1 -9,1 9,1 8,2-9,9 0,047
В2, мм 4,45 3,25-6,15 6,2 5,2-7,8 0,02
С, мм 4,6 3,7-6,4 7,9 6,7- 9,0 0,02
С1, мм 4,8 3,8-8,2 8,7 7,1-9,8 0,03
С2, мм 4,75 3,25-5,9 7,2 5,6-7,9 0,02
В/нАо 0,83 0,57-1,17 1,01 0,88- 1,43 0,01
С2/нАо 0,67 0,49-0,98 0,78 0,65-0,79 0,02
Нижне-долевой ин- 1,26 1,57 0,03
декс McGoon 0,99-1,85 1,33-1,84
Индекс Redy, мм2/м2 102,37 54,4-199,54 136,23 125,51-177,25 0,02
II группа (РПОПЖ без закрытия ДМЖП), n = 11
В1, мм 7,6 4,8-9,0 11,7 8-14 0,003
В2, мм 4,85 4-5,3 6,6 5,2-7,4 0,04
С1, мм ,5 7, - ,5 ,1 55 10,4 7,1-14 0,005
В1/нАо 0,77 0,68-1,12 1,15 0,98-1,31 0,008
С1/нАо 0,75 0,61-0,94 1,22 0,93-1,28 0,03
Индекс McGoon 1,63 1,43-1,95 2,4 2,09-2,62 0,003
Индекс Nakata, мм2/м2 147,73 116,86-191,6 309 263,65-404,59 0,003
ОБСУЖДЕНИЕ
При сравнении сопоставимых групп по исходным демографическим, антропометрическим характеристикам и по инструментальным данным (размеры левого желудочка, легочных артерий) выявлено, что в обеих группах после различных видов паллиативной коррекции (СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП) произошло статистически значимое повышение насыщения крови кислородом, более выраженное во II группе и снижение ФК (по NYHA). Не имелось статистически значимых различий по количеству летальных исходов в группах (р = 0,19, двусторонний критерий Фишера). В отдаленном периоде после паллиативной операции произошло статистически значимое улучшение ФК в каждой группе с течением времени, более выраженное во II группе (р = 0,005, критерий Вилкоксона). Наблюдаемые изменения насыщения крови кислородом (повышение) и уровня гемоглобина и гематокрита крови (статистически значимое снижение) после РПОПЖ без закрытия ДМЖП вероятно связаны с появлением поступления преимущественно венозной крови антеградным путем из ПЖ в легочное русло. При этом происходит увеличение доли эффективного (венозного) легочного кровотока. Тогда как при функционировании анастомоза в легочное русло поступает поток достаточно оксигенированной (смешанной) крови из артериального русла (аорта и её ветви), что не увеличивает долю эффективного легочного кровотока (в системный и легочный кровоток поступает идентично оксигенированная кровь). В связи с увеличением гемодинамической нагрузки на МКК через сформированное системно-легочное или правожелудоч-ково-легочное сообщение отмечается прирост артериального возврата в левые отделы сердца, и, как следствие, статистически значимое увеличение объемных показателей ЛЖ. При изучении динамики изменения роста ЛА по данным ангиокардиографии в I группе пациентов (после СЛА) выявлено, что имеется прирост абсолютных размеров главных легочных артерий на всех уровнях, что может свидетельствовать не только об их развитии после увеличения легочного кровотока, но и о естественном росте ЛА при увеличении возраста ребенка. При статистической обработке индексированных параметров выявлены различия преимущественно по нижнедолевым индексированным параметрам (р<0,05). Многие исследователи АЛА с ДМЖП считают, что наиболее показательным параметром роста и развития истинного легочного русла после паллиативных вмешательств являются размеры нижнедолевых ветвей главных ЛА, так как они не подвергаются деформации и стенозированию в зоне наложения швов при анастомозах и редко входят в зону спаечного процесса при выделении сосудов [3, 6, 7], что и подтверждается полученными данными в нашем исследовании. При изучении динамики изменения роста ЛА во II группе пациентов (после РПОПЖ без закрытия ДМЖП) выявлено, что имеется прирост как абсолютных, так и индексированных размеров главных легочных артерий на всех уровнях, кроме уровня устьев главных ветвей ЛА (В, В/нАо, С, С/нАо). Выяв-
ленные статистические закономерности объясняются тем, что после операции РПОПЖ часто возникают устьевые стенозы в результате развития спаечного процесса в зоне вмешательства; деформации устьев легочных артерий при продолженной пластике легочного ствола до бифуркации; за счет фиброза и/или кальциноза, имплантированной ксеноперикардиальной заплаты/кондуита; а также в случае наложения дополнительных швов в области дистального анастомоза на тонкостенные легочные артерии при хирургическом гемостазе. В данной группе пациентов стенозы на дистальном анастомозе заплаты / кондуита выявлены в 9 случаях. Но при этом, дистальные участки главных ЛА сохраняют потенцию к росту и развитию за счет прямого симметричного антеградного потока крови из ПЖ, увеличения объемной нагрузки на истинные ЛА.
Итак, паллиативные вмешательства необходимы у ряда пациентов, когда соматическое состояние и/или ана-томо-гемодинамические условия не позволяют выполнить первичную радикальную коррекцию порока. СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП приводят к улучшению соматического статуса, статистически значимому уменьшению ФК (NYHA) и увеличению насыщения крови кислородом (р<0,05). Устранение обструкции на пути оттока из ПЖ в отдаленные сроки приводит к значимому снижению уровня гемоглобина и гематокрита (р = 0,003), в отличие от формирования системно-легочного анастомоза (р>0,05) за счет создания физиологичного симметричного антеградного кровотока из венозного желудочка и увеличения доли эффективного легочного кровотока. Все виды паллиативных вмешательств приводят к развитию левых отделов сердца (увеличение ИКДО ЛЖ, р = 0,02), создают выгодные гемодинамические условия для роста ЛА, что позволяет выполнить завершающий этап лечения - радикальную коррекцию порока у большинства пациентов. После СЛА наблюдается статистически значимое увеличение индексированных размеров нижнедолевых ветвей легочных артерий и отсутствие увеличения индексированных размеров главных ветвей легочных артерий вследствие деформации ЛА на уровне фиксации шунта и спаечного процесса в зоне вмешательства. После РПОПЖ без закрытия ДМЖП появляется преимущественный рост главных ветвей легочных артерий, но отсутствует рост как абсолютных, так и индексированных размеров устьев правой и левой легочных артерий, так как прогрессируют стенотические изменения в данной зоне.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Brian W., Roger B., Mee B. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003.
V. 126. P. 694-702.
2. Mumtaz M.A., Rosenthal G., Qureshi A. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2008. V. 85. P. 2079-2084.
3. Somerville J. // Brit. Heart J. 1970. V. 32. P. 641-651.
4. Brizard C.P., Liava'a Matthew, d'Udekemc Yves. // Semin. Thorac.
Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Ann. 2009. V. 12. P. 139-144.
5. Cotrufo M., Arciprete P., Caiaineillo G. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
1989. V. 3 (1). P. 12-15.
6. Freedom R.M., Pongiglione G., Williams W.G. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 19S3. V. S6. P. 24-36.
7. Rome J.J., Mayer J.E., Castaneda A.R. et al. // Circulation. 1993. V. SS. (part. 1). P. 1691-169S.
S. Godart F., Cureshi S., Simcha A. et al. // Eur. Heart J. 1994. V. 15.
P. 374.
9. Gupta A., Odim J., Levi D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. P. 1746-1752.
10. Metras D., Chetaille P., Kreitmann B. et al. // Eur. J. Cardiotorax. Surg. 2001. V. 20 . P. 590-597.
11. Gibbs J.L., Rothman M.T., Rees M.R. et al. // Br. Heart J. 1992. V. 67.
P. 240-245.
12. Piehler J.M., Danielson G.K., McGoon D.C. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. V. 80. P. 552-567.
13. Tchervenkov C.I., Roy N. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 69. P. 97-105.
Горбатых Юрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФБГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Жалнина Елена Валерьевна - врач-хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФБГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Ленько Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФБГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Наберухин Юрий Леонидович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, ответственный за работу кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца детей дошкольного, школьного возраста и взрослых ФБГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
